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2018 - Kurs 219 Schilddrüse: Teil 2 – Struma nodosa, das Schilddrüsenkarzinom, technische Untersuchungen Dr. med. Til Uebel / Dr. med. Hannes Blankenfeld Interessenkonflikte: keine

Wer wir sind..

•  Til Uebel •  Niedergelassener Hausarzt seit 2002 in Ittlingen/

Neckargemünd, Diabetologe

•  Sprecher der Arbeitsgruppe Diabetes der DEGAM

•  Hannes Blankenfeld

•  Niedergelassener Hausarzt seit 2009 in München-Schwabing, Diabetologe

•  Master Public Health (LMU 2006)

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 2

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www.dr-blankenfeld.de •  Informationen

•  Weiter- und Fortbildung http://www.dr-blankenfeld.de/informationen/weiter-und-fortbildung.html

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•  die geschätzte Karzinomprävalenz bei Schilddrüsenknoten nach Daten der deutschen Krebsregister und der Prävalenz von Schilddrüsenknoten beträgt nur etwa 0.1 ‰ = 1 von 10.000 (Reiners 2005).

Die riesige Mehrzahl der Veränderungen ist benigner Genese (Paschke 2005).

•  ca. 6.700 neue SD-Karzinom-Erkrankungen/Jahr in D 2018 (RKI, Krebs in Deutschland 2013/2014, 2017)

•  ca. 720 Sterbefälle/Jahr in D 2015 (RKI, Krebs in Deutschland 2013/2014, 2017)

•  ca. 8 SD-Ca / 100.000 Deutsche pro Jahr München (1.5 Mio.): ca. 120 Ca / Jahr Ittlingen (2500): ca. 1 Ca / alle 5 Jahre

Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Fakten

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Leitlinien – Was für Leitlinien? Die Durchführung einer Sonographie empfiehlt sich bei Patienten mit klinisch auffälliger Struma, tastbaren Schilddrüsenknoten sowie bei Patienten mit multinodulärer Struma oder mit Adenopathie- oder Karzinomverdacht, ebenso bei Patienten mit sonstigem hohen Risikopotential für eine Schilddrüsenerkrankung

−  „Leitlinie“ Nuklearmedizin 2003

Warum?

Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Leitlinien

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In Spezialambulanzen gilt:

Merkmal für Malignität Sensitivität Spezifität

Mikrokalk

Fehlen des Halos

Unregelmäßiger Rand

Echoarmut

Großer Tiefendurchmesser

Gesteigerter intranodaler Blutfluss

26 – 59 %

17 – 77 %

bis 55 %

26 – 87 %

bis 32 %

54 – 74 %

85 – 95 %

38 – 85 %

bis 79 %

43 – 94 %

bis 92 %

78 – 80 %

Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Sonografie – Malignität

Frates MC et a. 2006

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Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Positiv prädiktiver Wert Sonografie

•  die geschätzte Karzinomprävalenz bei Schilddrüsenknoten 0.1 ‰ = 1 von 10.000

•  Sensitivität Sonokriterien: einzelne Kriterien 26 – 87 %

•  Spezifität Sonokriterien: einzelne Kriterien 38 – 95 %

•  Angenommen für die Sonografie insgesamt: Sensitivität 90% und Spezifität 95%

•  Wie wahrscheinlich ist es, dass ein sonografisch SUSPEKTER Knoten tatsächlich MALIGNE ist?

Positiv prädiktiver Wert

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Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Positiv prädiktiver Wert Sonografie

Knoten 100.000

99.990

10

Gesund

SD-Krebs

Prävalenz: 1 / 10.000

94.991

Spezifität: 95%

Sensitivität: 90%

9

1

4.999 + + - - Test

Test

PPW = 9 / (4999+9) = 0,0018

Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Positiv prädiktiver Wert Sonografie

Knoten 100.000

99.900

100

Gesund

SD-Krebs

Prävalenz: 10 / 10.000

94.905

Spezifität: 95%

Sensitivität: 90%

90

10

4.995 + + - - Test

Test

PPW = 90 / (4995+90) = 0,0177

Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Positiv prädiktiver Wert FNZ

•  Feinnadelzytologie: in den Niederlanden Sensitivität landesweit 57%, Cancer 2000: Sensitivität 91,8%, Spezifität 75,5%

•  Behauptung (z.B. DÄB, 2014): Sensitivität >95 % und Spezifität >95%, aber nur in Einrichtungen mit hoher Fallzahl!

•  Wie wahrscheinlich ist es, dass ein SONOGRAFISCH SUSPEKTER Knoten, der in der Feinnadelpunktion suspekt ist, tatsächlich MALIGNE ist?

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Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Positiv prädiktiver Wert FNZ

Suspekte Knoten: 5.008

4.999

9

Gesund

SD-Krebs

4.749

Spezifität: 95%

Sensitivität: 95%

9

0

250 + + - - Test

Test

PPW = 9 / (250+9) = 0,035

•  Beim Sono-Screening entdecken Sie wesentlich seltener SD-Karzinome, als Sie Rekurrens-Paresen durch eine OP produzieren (ca. 1.5 % der OPs)!

•  Aus dem Beispiel: Sono führt zu 5009 OPs:

•  9 Karzinome, 75 Rekurrens-Paresen

•  Aus dem Beispiel: Sono+FNZ führt zu 259 OPs: •  9 Karzinome, 4 Rekurrens-Paresen

Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom OP Schaden

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•  Die allermeisten Knoten sind benigne! (nur ca. 1/10.000 bösartig)

•  Sonokriterien è Sehr viele Fehlalarme!

•  Sonokrit. + FNZ è Viele Fehlalarme!

•  Keine wahllosen FNZ!

TAKE HOME Hyperthyreose TAKE HOME SD-Knoten

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 13

•  Bei einem erniedrigten TSH-Spiegel und gleichzeitigem Vorliegen von Schilddrüsenknoten hilft eine Szintigraphie, die Funktionalität der Schilddrüsenknoten zu bestimmen.

•  Die Bewertung der Malignität des Knotens ist jedoch hiermit nicht durchzuführen!

•  Was ist mit Thyreoglobulin, Calcitonin, Sono-Kriterien der Malignität?

Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Leitlinien

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•  Thyreoglobulin •  Eignet sich ausschließlich zur Verlaufskontrolle

nach radikaler SD-OP

•  Calcitonin •  Suchmarker bei „V.a. Karzinom“ zum Erkennen des seltenen

medullären C-Zell-CA (hohe Sensitivitätm, hohe Spezifität)

•  Sono-Kriterien der Malignität •  Siehe Aussage/Tabelle zuvor

•  Szintigrafie •  eignet sich zur Differenzierung fokaler von disseminierten

Autonomien •  Keine Option Malignitätskriterien zu sichern, sinnvoll in der

Nachsorge

Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 15

•  Überdiagnostik

•  Übertherapie

•  Schaden statt Nutzen durch Schilddrüsensonografie

•  in der Hausarztpraxis,

•  bei Internisten,

•  Radiologen/Nuklearmedizinern?

•  Keine Daten oder doch?

Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Vorsicht!

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Echte Zunahme

relevanter Krebsfälle

Vom Knoten zum Schilddrüsen-Karzinom Vorsicht – Überdiagnose!

Hinweis auf Überdiagnose

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Schilddrüsen-Karzinom Epidemiologische Entwicklung

Verdacht: Erhebliche Überdiagnose-Gefahr!

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Schilddrüsen-Karzinom Überlebensraten

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Differenzierte SD-Karzinome: 10-Jahres-ÜL •  Papilläres SD-Ca 60-70% > 95 %

Follikuläres SD-Ca 20-30% > 80 %

Undifferenzierte SD-Karzinome: •  C-Zell-Karzinom 4-10% ca. 50 %

anaplastisches SD-Ca <2% nahe 0%

Schilddrüsenkarzinom differenziert vs. undifferenziert

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 20

Das Problem der Überdiagnose und Übertherapie

Ist es denn gut, wenn man Schilddrüsen-Karzinome früh entdeckt?

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 21

Das Problem der Überdiagnose und Übertherapie

Ist es denn gut, wenn man Schilddrüsen-Karzinome früh entdeckt?

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 22

Turn the Tide

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 23

•  80.000 SD-Operationen in D, davon die Hälfte totale Operationen, nur in <10% tatsächlich SD-CA

•  Sterblichkeit: 0,22% (= 176 bei 80T OPs)

•  Blutungen: 1,77% (= 1.416) •  Wiederaufnahme ins KH: 4,10% (= 3.280)

wg. Hypocalcämie

•  Logopädie nötig: 4,50% (= 3.600) •  Permanente

Stimmlippenlähmung: 1,46% (= 1.168) WIDO-Bericht 2015: Stat. Bundesamt 2013 und AOK-Daten 2010-2013

OP-Häufigkeit in Deutschland

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Leitlinienempfehlungen •  Vor OP: Calcitonin bestimmen

•  Direkte Laryngoskopie

•  Szintigraphie nur bei

−  Rezidiv-Eingriffen

−  Erniedrigtem TSH

−  V.a. retrosternale Struma

Operative Therapie der Schilddrüse

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 25

•  Kein Schilddrüsenknoten-Screening!

•  Zurückhaltende OP-Indikation

•  Thyreoglobulin NUR Tumormarker in der Verlaufskontrolle

•  Calcitonin-Bestimmung erwägen

TAKE HOME Hyperthyreose TAKE HOME SD-Knoten

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 26

•  Jod

•  L-Thyroxin

•  Mischpräparate

Therapie von SD-Knoten mit Schilddrüsenhormen?

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 27

Was tun bei Knoten? L-Thyroxin und Jod?

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Was tun bei Knoten? L-Thyroxin und Jod – LISA!

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Volumen- Reduktion: 17,3%

Signifikant!

•  zu Jod, L-Thyroxin und Mischpräparaten: Jod und L-Thyroxin verändern die SD-Knoten gar nicht, Mischpräparate faktisch auch nicht.

Ø Keine Therapie von Knoten mit SD-Medikamenten

Ø SD-Knoten ändern häufig ihre Größe!

•  keine sonografischen Kontrolle von Knoten

Therapie von SD-Knoten mit Schilddrüsenhormen?

TAKE HOME

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Die manifeste wie latente Hypothyreose geht mit höheren Cholesterinwerten einher.

Sonstige Studienevidenz – es lohnt nicht sie zu lesen!

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 31

Selbst bei euthyreoten Menschen sind höhere Spiegel an freiem Thyroxin (fT4) im Blut mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Herztod assoziiert. Chaker L et al. Thyroid Function and Sudden Cardiac Death. A Prospective Population-Based Cohort Study. Circulation 2016; 134: 713–722.

Schützt L-Thyroxin vor Herztod ?

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•  Bei Patienten mit einem TSH > 10mU/l ist ein gesteigerter Beleg für eine Progression zu einer manifesten Hypothyreose und einer Verschlechterung einer bestehenden Hyperlipidämie vorhanden. (Beastall 2006)

•  Das Risiko an einer koronaren Herzkrankheit (KHK) zu erkranken/versterben steigt mit zunehmenden TSH-Werten auch nach Adjustierung für typische KHK-Risiken. Patienten mit einer latenten Hypothyreose wiesen mit einem TSH ≥ 10 miU/l ein 1,9-fach erhöhtes Risiko gegenüber TSH < 7 auf. (Rodondi 2010)

L-Thyroxin/Jodid bei Hypothyreose

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 33

•  Die Indikation zur Hormonsubstitution (Levothyroxin) bei latenter Hypothyreose ist individuell zu stellen.

•  Ein asymptomatischer Patient mit leicht erhöhtem TSH ist nicht behandlungsbedürftig.

•  Eine Levothyroxin-Behandlung ist angebracht bei

•  TSH > 10 mU/l oder

•  Struma + TSH 5 – 10 mU/l oder

•  erhöhtem TSH (> 4,0 mU/l) und positiven Schilddrüsen-Antikörper bei Patienten mit symptomatischer latenter Hypothyreose.

L-Thyroxin/Jodid bei Hypothyreose

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Was machen wir mit den vielen L-Thyroxintabletten,

die wir jetzt nicht mehr brauchen?

Bad Orb 2018 – Schilddrüse – Kurs 2 35

•  Schlussfolgerungen: Die additive Gabe von L-Thyroxin in supraphysiologischer Dosierung zur Standardtherapie bei therapieresistenter Depression bei bipolaren Patienten ist signifikant besser antidepressiv wirksam als Placebo. Zudem konnte diese Reduktion der depressiven Symptomatik auch mit erniedrigter Hirnaktivität in Strukturen des anterioren limbischen Netzwerkes korreliert werden. Bauer M, Berman S, Stamm T et al. Levothyroxine effects on depressive symptoms and li 2016

L-Thyroxin bei therapieresistenter bipolarer Depression erwägen

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