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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
23. Repetitorium für Gynäkologie und Geburtshilfe
16.–18. September 2018
Berlin
Diagnostik und Therapie der
Frühgeburt
Andreas Nonnenmacher
Definition der Frühgeburt
• WHO Definition
• Lebendgeburt vor 37+0 SSW
Hintergrund
• Frühgeburtenrate in Deutschland bei ca. 8-9%
• Frühgeburten tragen in 77% zur
perinatalen Sterblichkeit bei
• Frühgeburt < 28SSW in 32%
perinatale Mortalität
• Frühgeburt >32 SSW in 1,3%
perinatale Mortalität
Deutsches Ärzteblatt 03/2013
Frühgeburtenrate
The European Health Report 2010
Ätiologie der Frühgeburt
Mulitfaktorielle Genese:
• aszendierende Infektion
• hypoxisch-ischämische Beeinträchtigung der
uteroplazentaren Einheit
• Mehrlingsgravidität
• Ungünstige sozioökonomische Lebensbedingungen
• Fehlbildungen von Fetus und Uterus
Pathomechanismen der Frühgeburt
Risikofaktoren der Frühgeburt
S2k-Leitlinie zur Prävention und Therapie der Frühgeburt 2019
Symptome der Frühgeburt
• Bauchschmerzen
• Rückenschmerzen
• Unterbauchschmerzen (druck nach unten)
• Menstruationsähnliche Krämpfe
• vaginale Blutung
• Blasensprung
Vorzeitige Wehen
• Definition:
– Spontane regelmäßige vorzeitige Wehentätigkeit• schmerzhaft palpable länger als 30 Sekunden dauernde Kontraktionen,
die häufiger als viermal in 30 Minuten auftreten.
– Verkürzung der funktionellen Zervixlänge (<25mm)
– und/oder Muttermundseröffnung.
S2k-Leitlinie zur Prävention und Therapie der Frühgeburt 2019
Common pathway der Wehen
S2k-Leitlinie zur Prävention und Therapie der Frühgeburt 2019
Diagnostik bei vorzeitigen Wehen
• Kardiotokografie
– Objektivierung der Kontraktionen und des fetalen Zustandes
• Vaginal Untersuchung
– mikrobiologische Abstriche (Zervix+Vagina)
– pH Bestimmung
– Biomarker Testung
• vaginalsonographische Zervixlängenmessung
• Fetale Sonographie
– Sonoanatomie, Fruchtwassermenge, fetales Wachstum, Mehrlinge
• Doppler-Sonographie
– uteroplazentare Gefäße
– fetoplazentare, fetale Gefäße
Messung der Zervixlänge
Messung der Zervixlänge
Habilitationsschrift Prof. Henrich
Biomarker Testung
Frühgeburt < 7 Tage
• Placental alpha microglobulin (PAMG-1)• keine Zervixlänge PPV 34,4% NPV 98.9%
• Zervixlänge 15-30mm PPV 69,4% NPV 97,6%
• Zervixlänge <15mm PPV 82,9% NPV 92,4%
• Fetal Fibronectin• keine Zervixlänge PPV 9,1% NPV 99,0%
• Zervixlänge 15-30mm PPV 28,8% NPV 97,2%
• Zervixlänge <15mm PPV 50,3% NPV 77,6%
• Posphorylated insulin-like growth factor-binding protein• keine Zervixlänge PPV 6,1% NPV 98,5%
• Zervixlänge 15-30mm PPV 25,4% NPV 96,1%
• Zervixlänge <15mm PPV 53,7% NPV 96,3%
Melchor, UsObGyn 2018
Antenatale Kortikosteroid Prophylaxe
• Therapie
– 12mg Betamethason i.m. mit Wiederholung nach 24h
• Indikation
– Schwangere zwischen (22)-23+5 und 33+6 SSW
– Zervixlänge <25mm symptomatische Wehen
– Zervixlänge <15mm ohne Wehen bei Einlingen
– Zervixlange <25mm ohne Wehen bei Mehrlinge
• Effektivität
– Wirkungseintritt nach ca. 8-10h, am effektivsten 24h nach
2. Gabe
• Reduktion neonataler Mortalität ca. 31%
– RDS ca. 44% IVH ca. 46% NEC
• CAVE: Infektionen, Diabetes mellitus, Lungenödem
Indikationen zur Tokolyse
• (22)-24+0 bis 34+0 Schwangerschaftswochen
• spontane regelmäßige vorzeitige Wehen
• Schmerzhaft palpable länger als 30 Sekunden dauernde
Kontraktionen, die häufiger als viermal in 30 Minuten
auftreten.
und
• funktionelle Zervixlänge <25mm
Kontraindikationen zur Tokolyse
• kindliche Indikationen zur
Schwangerschaftsbeendigung
• mütterliche Indikationen zur
Schwangerschaftsbeendigung
• Amnionifektionssyndrom
• letale Fehlbildungen des Feten
Ziel der Tokolyse
International Preterm Labor Council
• Abschluß der antenatalen Korticosteroidprophylaxe
(48h)
• In-utero Transfer in ein Perinatalzentrum
Signalwege der Uteruskontraktion
Slattery MM, Lancet 2002
Tokolytika
• Kalziumantagonisten
• Oxytocinrezeptorantagonisten
• Betaagonisten
• Indomethacin
• NO-Donatoren
• Magnesiumsulfat
Mechanismen der Tokolytika
Deutsches Ärzteblatt 3/2013
Kalziumkanalblocker
• Kalziumkanalblocker in der Schwangerschaft grundsätzlich
kontraindiziert
• Hemmen den Kalziumeinstrom und die Freisetzung von intrazellulärem
Calcium
• Off label use, keine plazebokontrollierten Studien
• Cochrane Metaanalyse von Flenady V et al. 2014
– Nifedipin signifikant besseren tokolytischen Effekt als Betaagonisten
– Maternale NW geringer
– Weniger Therpieabbrüche
– RDSrate signifikant niedriger
Kalziumkanalblocker
Cochrane-Analyse 2014
• Höhere Effizienz von Nifedipin im Vergleich zu
Betaagonisten
• Signifikant niedrigere Rate an Therapieabbrüchen in Folge
maternaler NW (13-27%)
• Schlussfolgerung:
„When tocolysis is indicated for women in preterm labour,
calcium channel blockers are preferable to other tocolytic
agents compared, mainly betamimetics.“
Kalziumkanalblocker
Cave:
• Mütterliche Hypotension
• Herzerkrankungen
• Keine Kombination mit Magnesiumsulfat
• IUGR mit verminderter fetoplazentarer Perfusion
• Einzelfälle: Lungenödem, HI, schwerer mütterlicher
Hypoxie, IUFT
Dosierung von Kalziumantagonisten
• An der Charité 3 x 20-30mg/d
• Up to Date 2019
– 20-30 mg loading dose, dann 10-20mg alle 3-8h
• ACOG
– 30mg loading dose, dann 10-20mg alle 4-6h
• Maximaldosis 180mg/d
Selektive Oxytocinantagonisten
Atosiban
• Hohe tokolytische Wirksamkeit
• Hoch signifikant niedrige Rate maternaler NW
• Sehr niedrige Therapieabbruchrate
• Kaum fetale Nebenwirkungen
• Cave: hohe Kosten (350 Euro proZyklus)
• Schlußfolgerung:
Atosiban ist das derzeit am besten dokumentierte
Evidence-based-medicine-Tokolytikum
Prostaglandinsynthesehemmer
• Indometacin
• COX-1+2 Hemmer
• Auf 48h beschränkt
• Bei Applikation <2d und SSW >32 SSW muss in
20-50 % mit einer Konstriktion des fetalen Ductus arteriosus
gerechnet werden.
• Fetale NW wie Oligohydramnion und fetale Oligurie
• Dosierung:
• oral: 50 mg, dann 25 mg alle 4-6h
• rektal: 100mg, dann 25mg alle 4-6h
• Maximaldosis 200 mg/d
NO-Donatoren
• Gleich gute Wirksamkeit wie Betaagonisten
• Therapieabbruchrate in 25% aufgrund
kardiovaskulärer Nebenwirkungen
• Kopfschmerzen 30-70%
• Schlaflosigkeit 48%
• Hypotonie mit Orthostase sowie Reflextachykardie
Betagonisten
Clinical Guidlines des Royal College
„If a tocolytic drug is used, ritrodrin no longer seems the best
choice!“
• Hohe Rate an Maternalen NW
• Therapieabbrüche in 14-16%
• Lungenödem bei 1:350
• Fetale Tachykardien in 28%
The Cochrane Database
Signifikante Verlängerung der Schwangerschaft um zwei und
sieben Tage,ohne Senkung der perinatalen Mortalität.
Anotayanonth S 2010
Magnesiumsulfat
Cochrane Review 2014
• Magnesium zur Tokolyse ineffektiv
• Lungenödem in 1%
• Fetale NW durch Akkumulation wie Verminderung
der Herztonvariabilität und fetale Atemdepression
Crowther, CA 2014
Wahl und Dauer der Tokolyse
Standard Operating Procedure
• Progesteron
• Zerklage/ TMV
• Zervixpessar
• Bettruhe
• Arbeitsbelastung und körperliche Schonung
• Bakterielle Vaginose
• Asymptomatische Bakteriurie
• Supplementierung OMEGA-3
Prävention der Frühgeburt
Prävention der Frühgeburt
• Progesteron
– belasteter Anamnese
– bei Zervixverkürzung
• Dosierung
– 200mg zur Nacht/d vaginal
Romero R, 2012
Progesteron und Mehrlinge
Romero R 2017
Prävention der Frühgeburt
• Arabinpessar
Operative Verfahren zur Prävention der
Frühgeburt
• Nach Frühgeburt und/oder Spätabort
• Früher totaler Muttermundsverschluß (FTMV)
• Cerclage
– Nach Mc Donald
E. Saling
Fazit
• Im Zentrum jeglicher Bemühungen zur Prophylaxe
und Therapie von Frühgeburtsbestrebungen steht
die Verbesserung der Chancen des Frühgeborenen
für ein möglichst komplikationsfreies Überleben.
• Es gibt kein Medikament der ersten Wahl, sondern
das effektivste und nebenwirkungsärmste Präparat
ist individuell auszuwählen.
Schleußner E, DÄ 2013
Viel Erfolg!
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