38. Aerztekongress Arosa · Ulcus corneae. Interdisziplinäre Verantwortung . Was bedeutet Uveitis?...

Theo Signer, CA Vista Klinik, Binningen

38. Aerztekongress Arosa

rot oder rot?

Definition • Entzündung der Bindehaut

Beschwerden

• Schwellung • Rötung • Schmerzen • Gelegentlich Juckreiz

Ursachen • Vor allem durch Viren • Selten durch Bakterien • Allergie, Trockenes Auge

Konjunktivitis

Konjunktivitis simplex

• Rötung der Bindehaut

• nicht-infektiös

• durch Zugluft, Rauch, Staub,

trockene Luft

• Besserung auf lokale

Befeuchtung

Therapie:

• FML-Neo

• Floxal

• Befeuchtung

Infektiöse Konjunktivitis

Viral?

• wässriges Sekret • Lymphknoten präaurikulär • begleitende Erkältung • rein symptomatische Behandlung

(Befeuchtung, evtl. lokal NSAR)

• Adenoviren → Epidemica (fulminant, Ansteckungsrisiko) • Herpes

Bakteriell? • verklebt, eitriges Sekret • lokale Antibiotika (Aminoglykosid,

Kombinationspräparat)

Therapie • Floxal AT • Befeuchtung

Allergische Konjunktivitis

• Häufig saisonal • Chemose • Jucken dominiert • Bei fehlenden systemischen

Symptomen:

• Lokale Mastzellstabilisatoren

• H1-Rezeptor-Antagonisten

• evtl. lokale Steroide

Therapie • Zaditen, Opatanol AT • Orales Antihistaminikum • Befeuchtung

Symptome

• Plötzliche periorbitale Rötung oder Lidschwellung und Bläschen

Therapie

• Auslösendes Agens meiden

• Kühle Kompressen, schwache lokale Steroide, Hautschutzsalben

Entzündliche Augenerkrankungen – Kontaktdermatitis

Trockenes Auge

• chronisch

• qualitativ (z.B. Meibom-Drüsen-Dysfunktion)

vs. quantitativ (z.B. Sjögren)

• oft Frauen (Menopause)

• medikamentös (B-Blocker, Antidepressiva, Ovulationshemmer)

Symptome

• Starke Schmerzen

• Photophobie

• Visusverminderung

Ursache

• Bakterien

• Viren (Herpes simplex, Herpes Zoster)

• Neurogen

• Traumatisch

• Allergie

Therapie

• Abhängig vom klinischen Bild bzw. der Ursache

• Zovirax AS 5x täglich

Keratitis

Herpeskeratitis dentritica

Begleitsymptome/-zeichen!

Visusminderung, Blendung, tiefliegende

Schmerzen, Hypopyon, Iritis?

Hornhauttrübungen

Keratitis?

Schmerzen, Lichtringe, Pupille

mittelweit, fehlende Lichtreaktion,

harter Bulbus Glaukomanfall

Klinik • Schmerzen

• Rötung

• Visusabfall wegen Trübung

• Perforationsgefahr

Häufigste Ursachen

• Bakterien (Pneumokokken, Staph. aureus)

• Herpes simplex

• Mykosen

Therapie

• Abstrich

• Abhängig vom Erreger

Ulcus corneae

Interdisziplinäre Verantwortung

Was bedeutet Uveitis?

“Uvea” (= mittlere Augenhaut)

entstammt dem Griechischen und

bedeutet “Traube”

Uveitis ist eine entzündliche

Augenkrankheit, daher die Endung

“itis”

Die Uvea besteht aus

• Aderhaut (Choroidea)

• Strahlenkörper (Ziliarkörper)

• Regenbogenhaut (Iris)

Uvea (= mittlere Augenhaut)

Dritthäufigste Erblindungsursache weltweit

In Basel Stadt und Land: 70 neue Patienten pro Jahr

Am häufigsten Patienten zwischen 20-40 Jahre, mehrheitlich Frauen

Kinder auch betroffen (5-10% aller Fälle)

• JRA (oligoarticulär, ANA+)

• Asymptomatische Uveitis (Ko alle 3 Mte, falls ANA- alle 6 Mte)

Uveitis Statistik

1. Die Netzhaut ist sehr empfindlich.

2. Das Auge ist ein völlig dicht,

abgeschlossener Raum.

Ein kleiner Infektionsherd im Auge ist viel

schwerwiegender als ein gleich grosser in

der Niere.

Warum ist eine Entzündung des Auges gefährlich?

Körpereigene Schutzmechanismen gegen Uveitis

1. Blut-Retina Schranke

2. Downregulierende Immunsystem (TGF-beta, alpha-

melanocyte-stimulating hormone, vasoactive intestinal peptide,

calcitonin gene-related peptide, macrophage migration

inhibitory factor, IL-1-receptor antagonist and free cortisol)

Immunologische Basis der Uveitis

Entstehung einer Uveitis

Zusammenbruch der Blut-

Retina Schranke

Entzündliche Faktoren zerstören

Downregulierendes Immunsystem führt zu

führt zu

Wie bemerkt man eine Uveitis selber?

Einseitig oder beidseitig

Bei Entzündung der vorderen

Augenanteile:

• Augenrötung

• Schmerzen

• Tränenfluss

Bei Entzündung der hinteren

Augenanteile:

• Wolkensehen

• Reduzierte Sehschärfe

Visus, Augendruck, Spaltlampenuntersuchung

Ev. OCT und Fluoreszenzangiographie

Blutuntersuchung

• zB auf Tuberkulose, Syphilis und andere Bakterien, Viren,

Entzündungswerte

Zusätzliche Untersuchungen bei anderen Fachärzten

• zB von Gelenken, Haut, Lunge, Darm, Niere

Wie wird eine Uveitis diagnostiziert?

Augenrötung, Schmerzen, Tränenfluss

• Fremdkörper

• Hornhautverletzung

• Keratitis

• Uveitis

• Glaukomanfall

Mögliche Ursachen eines Vorderkammerreizes:

Unterscheidungsmerkmal der Uveitis:

Entzündungsreiz in der Vorderkammer

Akut: Plötzlicher Beginn,

Dauer weniger als 6 Wochen

Chronisch: Schleichender Beginn,

Dauer länger als 6 Wochen

Einteilung der Uveitis nach Verlauf

INTERMEDIÄRE UVEITIS Glaskörper, äussere Netzhaut

ANTERIORE UVEITIS - Iris + Ziliarkörper

PANUVEITS - Gesamtes Auge ist Entzündet

“vorderer

Abschnitt”

“hinterer

Abschnitt

POSTERIORE UVEITIS Netzhaut und Aderhaut

Einteilung nach Entzündungsort im Auge

McCannel CA, Holland GN, et al. AJO 1996; 121:35

Einteilung nach Entzündungsort im Auge

Infektiös

• Bakterien

• Viren

• Pilze

• Parasiten

Autoimmun

• Juvenile rheumatoide Arthritis

• Sarkoidose

• MS

• Bechterew

• Panarteritis nodosa

• M. Wegener

In 80% idiopathisch!!!

Einteilung nach der Ursache (Duke Elder’s) Klassifikation

Infektiöse Uveitis

Infektion “von aussen”

• Perforation eines

Hornhautulcus

• Bei intraokulärem Fremdkörper

• Postoperativ

Infektion “von innen”

• Eintritt eines Erregers über die

Blutbahn in das Auge

Bakterien

• Eitrig (Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken, Gonokokken)

• Granulomatös (Tuberkulose, Syphilis)

Infektiöse Uveitis

Eine eitrige Uveitis wird auch als Endophthalmitis bezeichnet

Das Auge füllt sich rasch mit Eiter (besteht meist aus Entzündungszellen

und Bakterien)

Infektiöse Uveitis

Viral

• Herpes simplex, Herpes

zoster

• Häufig mit IOD-Anstieg

Pilze

• Aspergillosis, Candidiasis,

• Blastomycosis

Infektiöse Uveitis

Autoimmun Uveitis

Typisch: Rotes Auge + Gelenkschmerz

Uveitis kombiniert mit rheumatischer Erkrankung

• Sarkoidose

• Rheumatoide Arthritis

• Behcet - Krankheit

• Akut oder chronisch

• Einmalig oder in Schüben

• Durch frühe Behandlung Vermeidung von Dauerschäden:

• Verwachsungen von Iris mit Linse

• Glaskörpertrübungen

• Grauer Star (=Katarakt)

• Grüner Star (=Glaukom)

• Bei Netzhautbeteiligung Erblindung

Verlauf und mögliche Folgen

• Antibiotika bei infektiöser Uveitis

• Medikamente, die den Entzündungsreiz bekämpfen

• Pred Forte AT

• Prednison Tbl

• Intravitreal Triamcinolon - Ozurdex

• Andere Immunsuppressiva

• Methotrexat

• Plaquenil (Retinotoxisch)

• TNF-alpha Blocker (cave Hauttumore, Aderhautmelanome)

• Medikamente, die die Pupille erweitern

• Scopolamin AT

• Dunkle Sonnenbrille

Therapiemöglichkeiten

Klinik

• Sehr starke Schmerzen (Auge/Kopf) mit Übelkeit ev. Erbrechen

• Rötung

• Hornhauttrübung (Sehstörung)

• Pupille entrundet

• Auge steinhart

• Ev. im Anfangsstadium farbige Ringe um Lichtquellen

Winkelblockglaukom /akutes Glaukom

Ursache

• Abfluss des Kammerwassers ist

gestört, da die Irisbasis den

Kammerwinkel blockiert

• Der Augeninnendruck steigt schnell an

Therapie

• Medikamentöse

Augeninnendrucksenkung

• Laseriridotomie, auch im Partnerauge

• Bei ausgeprägter Linsenverdickung

eventuell anschliessende

Kataraktoperation

Akutes Winkelblockglaukom

Verätzungen (Säure / Lauge)

Beschwerden

• Schmerzen (wenig Schmerz bei massivem Befund ist ein schlechtes Zeichen)

• Visusminderung

• Rötung

• Trübe Hornhaut (Fischauge)

Ursache

• Laugen (ungelöster Kalk)

• Säuren

• Verbrennungen machen ähnliche Beschwerden

Patient mit total eingetrübter Hornhaut durch

Natronlaugen-verätzung

• Vor Ort

• Sofort spülen mit Wasser

• Betriebssanitäter oder Arzt

• Lokalanästhetikum (Novesin®, Alcaine®)

• Weiter spülen mit Ringerlactat-Lösung oder

evtl. Pufferlösung bei bekanntem pH

• So lange spülen bis pH neutral ist

• Immer bei Kalkverletzungen prüfen, ob Festkörper (Kalk)

unter den Lidern liegen (ektropionieren)

• Wichtig

• Milde bis moderate Verätzungen gehören zum Augenarzt um den

totalen Schaden am Auge zu beurteilen und die weitere Therapie

festzulegen

• Schwere Verätzung direkt ins Spital, evtl. mit Sanität

• Keine Zeit verlieren

Verätzungen (Säure / Lauge)

Fremdkörper der BH und HH

• Lokalisation

• Bindehaut, unter dem Oberlid, Hornhaut

• Beschwerden

• Schmerzen, Rötung, Visusminderung

• Massnahmen

• Nach lokaler Anästhesie Entfernung des Fremdkörpers

• Rost muss entfernt werden

• Antibiotische Salbentherapie

• Ev. Verband

Fremdkörper

Metallfremdkörper

Holzfremdkörper

Fremdkörper

wichtig

• Festsitzende, grosse

Fremdkörper nicht entfernen

• Überweisung in eine lokale

Augenklinik

Take Home Message I

Ursachen vielfältig

• oftmals unproblematisch, aber Begleitzeichen suchen!

• Therapie: Befeuchtung, Antibiotika, Antihistaminica

Zum Augenarzt sofern

• Begleitsymptome

• Kontaktlinsenträger

• keine Besserung auf befeuchtende Tropfen innert 2-3 Tagen

Schnell handeln (Minuten - Stunden)

• Perforationen

• Akuter Visusverlust mit starken Schmerzen (Schatten oder gar

nichts mehr)

• Verätzungen

Handeln (am gleichen ev. nächsten Tag)

• Rotes Auge / Schmerzen

• Fremdkörper

• Sehverminderung über Stunden bis Tage (Schwebeteilchen)

• Persistierende Doppelbilder

Take Home Message II

19.01.2011

Arbeitsunfall im Wald beim Holzhacken. Sturz RQW am Unterlid

Primärversorgung durch Hausarzt mit kutanen EKN.

23.01.2011

Notfallmässige Zuweisung durch Hausarztpraxis starke Schmerzen

Anamnese – H.H. 27.05.1939

• FVcc 0.4

• To 20mmHg appl.

• Spl. Lidschwellung +++

Rubor + Calor

Hornhaut + VBA rf, NH o.B.

• Mobilitätseinschränkung in allen Richtungen und Schmerz

• Hertel 14-117-16

• Pupillen isocor, RAPD -

• Sensibilität im Trigeminusbereich symmetrisch

Befunde OS

Prozedere

Notfall HRCT:

kein Fremdkörper

Entzündungsherd zwischen

M. rect.med./L. papyracea

Therapie

Augmentin 625mg 3x1

Prednison 50mg } durch privaten Augenarzt empfohlen

Verlauf

Rezidivierende Entzündung mit

Eiteraustritt aus Fistel im Bereich

der ehmaligen Wunde am Unterlid

Verlaufs-CT vom 23.03.2011

Verdacht auf hyperdens

transformiertes Holzstück

MRI 06.04.2011

zur besseren Darstellung

der Weichteile OP-Planung

MR-morphologisches Korrelat

eines orbitalen Fremdkörpers

extraconal, retroseptal

Zwischenbilanz

• 3-monatier Fremdkörper in Orbita

• Eintritt über Unterlid

• Aktuell zwischen L.papyracea und M.rect.med.

• rezidivierender Eiteraustritt über Fistel

• bei primärer radiologischer Diagnostik nicht entdeckter FK

• Mobilitätseinschränkung, sonst keine Ausfälle (Visus, GF, Sensibilität)

Empfehlung

• chirurgische Entfernung des FK

• Aufgrund der Lage: wurde empfohlen durch HNO

• HNO möchte Augenchirurgen im OP-Team!

OP am 10.06.2011

Durch HNO:

CT-navigationsgesteuertes Aufsuchen des FK über eine Orbitotomie

mittels Nasoziliarschnitt erfolglos

Zuhilfenahme des Augenchirurgen

Operation

Koordination!!!

DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT