Abdominale Operationen Voraussetzungen, Vorbereitungen Semmelweis Universität Transplantation und...

Abdominale OperationenVoraussetzungen,

Vorbereitungen

Semmelweis Universität

Transplantation und Chirurgische Klinik

Semmelweis Universität

Transplantation und Chirurgische Klinik

GLIEDERUNG

• Definition• Bedingungen - Geschichte Entwicklung• Operative Indikation• Präoperative Behandlung - Risikofaktoren• Rechtliche Aspekte- Aufklärung Operative Behanglung• Operative Behandlung

– Operationeinheiten– Instrumentarium– Nahtmaterial- und Technik

OPERATION

• Operation (latein.), Handlung

• In der Medizin ist Operation ein mechanischer Eingriff seitens des Arztes (Operateurs), vorgenommen am Körper des Kranken behufs Heilung oder Linderung von Krankheiten.

• In der Regel wird die Hand des Arztes von geeigneten Instrumenten unterstützt.

CHIRURGISCHE OPERATION

• Chirurgische Operation, jede kunstmäßige Behandlung eines Verletzten od. Kranken, deren wesentlicher Theil Handverrichtung ist, also auch Anlage von Binden u. dgl.; bes. aber solche, wobei Veränderungen an den äußeren Körper selbst bewirkt werden.

Pierer's Universal-Lexikon, Band 4. Altenburg 1858, S. 53.

OPERATIVE INDIKATION

• Die operative Indikation sollte immer sehr sorgfältig gestellt weden

• Kein operativer Eingriff ist völlig risikofrei• Das operative Risiko umfaβt die Summe aller

möglichen intra-und postoperativen Komplikationen, die– Zum Tode (Letalität)– Zu bleibenden oder vorübergehenden

Gesundheitsschäden (Morbidität) führen können

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

• Den richtigen Patienten• In dem richtigen Zeitpunkt• Mit der richtigen Indikation• Mit der richtigen Methode operieren

OPERATIVE INDIKATION

Die Indikation zur Operation muβ berücksichtigen :• Diagnose• Symptome• Operationstoleranz des Patienten• Lokale Operabilität• Operationsmöglichkeiten• Alternative Therapiemöglichkeiten• Prognose

OPERATIVE INDIKATION

– Vitale Indikation- verlangt eine sofortige Operation• massive Blutungen, Organrupturen, Perforationen

– Absolute - die Erkrankung führt ohne Operation früher oder später zum Tode oder zu nicht beherrschbaren wesentlichen Funktionsausfällen• Es gibt keine alternative Therapie, zB. Dickdarmtumor

– Dringliche Indikation - ein Aufschub von Stunden in der Regel möglich• zB.Ileus

– Vitale Indikation- verlangt eine sofortige Operation• massive Blutungen, Organrupturen, Perforationen

– Absolute - die Erkrankung führt ohne Operation früher oder später zum Tode oder zu nicht beherrschbaren wesentlichen Funktionsausfällen• Es gibt keine alternative Therapie, zB. Dickdarmtumor

– Dringliche Indikation - ein Aufschub von Stunden in der Regel möglich• zB.Ileus

OPERATIVE INDIKATION

– Relative Indikation - das Risiko quo ad vitam oder quo ad functionem ohne Operation gröβer ist, als mit Operation

– zB.Cholelithiasis, Hernie

– Diagnostische Indikation: zu Erkennung oder Sicherung der Diagnose

– zB. Gewebebiopsie, Mediastinoskopie, diagnostische Laparoskopie

– Relative Indikation - das Risiko quo ad vitam oder quo ad functionem ohne Operation gröβer ist, als mit Operation

– zB.Cholelithiasis, Hernie

– Diagnostische Indikation: zu Erkennung oder Sicherung der Diagnose

– zB. Gewebebiopsie, Mediastinoskopie, diagnostische Laparoskopie

OPERATIVE INDIKATION

– Psychosoziale Indikation - medizinisch relative Indikation- Argumente für eine Operation (körperliche Entstellung mit seelischer Belastung, pflegerische Gegebenheiten)zB. Plastische-chirurgische Operationen, Anus praeternaturalis bei Anal-Inkontinenz

– Prophylaktische - Zur Vermeidung spätere KrankheitenzB. Meckel Divertikel Entfernung bei Appendektomie

– Psychosoziale Indikation - medizinisch relative Indikation- Argumente für eine Operation (körperliche Entstellung mit seelischer Belastung, pflegerische Gegebenheiten)zB. Plastische-chirurgische Operationen, Anus praeternaturalis bei Anal-Inkontinenz

– Prophylaktische - Zur Vermeidung spätere KrankheitenzB. Meckel Divertikel Entfernung bei Appendektomie

PRÄOPERATIVE PHASE

Operationsplanung, Risikoabschätzung:

• Jede Operation muβ medizinisch begründet sein!!• Schweregrad der beabsichtigten Operation,

Komplikastionsquote, Letalitäsrisiko• Stadium der Erkrankung• Multimorbidität• Klare Diagnose -• „Operatio non sit gravior ipso morbo.” Die Operation soll

nicht mehr gravierend sein, als die Krankheit selbst• Zeigt die Anamnese Risiken auf?

PRÄOPERATIVE PHASE

Risikoabschätzung:• Beurteilung des Patienten• Anamnese!!!!!• Diagnose kann in

– 70 % auf Basis der Anamnese– 20% nach der körperlichen Untersuchung des

Patienten– 10% nach den laboratorischen und andere

Untersuchungen gestellt werden)• Chirurgische Anamnese: Voroperationen,

Verwachsungen (Adhäsionen)

PRÄOPERATIVE PHASE

Bei der Indikationsstellung kritisch berücksichtigen:• Diagnose, Beschwerden, Symptome• Allgemeine Operationstoleranz• Ziel der Operation • Intentionen der Operation• Lokale Operabilität• Technische Möglichkeiten• Alternative Therapien• Krankheitsprognose

OPERATIONSZIELE• Heilung oder Besserung von Krankheiten

– Befreiung von lebensdrohlichen Krankheiten (Magen-, Darm Perforation, Blutungen, Malignome)

• Beseitigung von – Fehlbildungen (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte)– Funktionsstörungen (Arterielle Verschluβkrankheit,

Frakturen)– Defekten (funktionell oder kosmetisch störende)– Schmerzen (chronische Pankreatitis)

• Die Verhütung von Krankheitskomplikationen

OPERATIONSINTENTION

• Kurativ- Heilung• Palliativ- Besserung• Symptomatisch (Ileus bei einer lokaler Inoperabilität)• Supportiv - (Tumorverkleinung)• Diagnostisch - Laparoskopie

OPERABILITÄT

Operierbarkeit

Operationsfähigkeit - Eignung eines Patienten oder einer Erkrankung; die muss durch eine Vielzahl von Untersuchungen sichergestellt werden

• Individuelle Operabilität– Eine Operation geheilt oder gebessert überstehen

• Allgemeine Operabilität, Operationstoleranz• Lokale Operabilität

Nicht alles machbare ist sinnvoll

ALLGEMEINE OPERABILITÄTOPERATIONSTOLERANZ

• Individuelle Fähigkeit einen Eingriff mit allen körperlichen und seelischen Folgen zu überstehen

• Allgemeinzustand- körperliche, geistliche, seelische Leistungsvermögen

• Alter - Leistungsreserven; hohe Lebensalter, Säuglinge, Frühgeborene, Kinder

• Risikofaktoren: reversible oder irreversible Begleitkrankheiten des Organsystems

RISIKOFAKTOREN

• Herz-Kreislauf• Atemwege• Nieren Insuffizien• Stoffwechsel, Endokrinium• Anämie, Hypopreteinämie• Infektionen• Gravidität

• Alkohol-und Drogen, Nikotin• Kontrazeptiva• Antikoagulanzien• Malignante Tumoren• Allergien• Immunsuppressive Behandlung

LOKALE OPERABILITÄT

• Lokalisation und Schweregrad des Prozesses• Histologischer Befund• Krankheitsstadium• Bezug zu Nachbarorganen• Komplikationen

Die Entscheidung sollte sich an dem Grundsatz des „Nil nocere” orientieren und vom Fall zu Fall medizinische und rechtliche Aspekte berücksichtigen

OPERATIONSZEITPUNKT

• Sofort - Notfall: Aneurysmaruptur, Magenperforation, Hodentorsion, Spannungspneumothorax

• Dringlich- innerhalb von Stunden nach gewissene Vorbereitung (offene Frakturen, Ileus)

• Elektiveingriff: zum Zeitpunkt der Wahl

PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG

• Psychologische Vorbereitung - Gespräch- Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient entwickeln

• Somatische Vorbereitung– OBLIGAT: – Anamnese– Status presens– Lokalbefund– Röntgen-Thorax– EKG– Laboruntersuchungen

PRÄOPERATIVE ÜBERLEGUNGEN

• Zeitdauer der geplanten Operation• Alter des Patienten• Manualität des Chirurgen • Sachliche Bedingungen der Operation

(Instrumentarium etc.)• Fähigkeit der Anästhesisten • Erreichbarkeit der Intensiv Station Betten• Erreichbarkeit der Nachsorge

PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG

• Defizit im Intravasal (IVR) und Extrazellulärraum (EZR)– Anämie Korrektion Hb 10 g%

• Dehydration- Erbrechen, Diarrhö– Verlust im dritten Raum schlecht abzuschätzen

• Ernährungszustand – – schlechter präoperativer Zustand, BMI <20-25 kg/m2

präoperative Ernährung

PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG

Infektionsprophylaxe:• Diabetiker- höheres Risiko• Septische Wunde• Antibiotika –Prophylaxe bei ausgewählten

Operationen

SPEZIELLLE ASPEKTE DER OPERATIVEN VORBEREITUNG

• Beurteilug des alten Patienten >70 Jahre

• Die Vorteile und Nachteile der Operation muss erwogen werden - Lebenserwartungen

• 25% den chirurgischen Patienten ist über 70 Jahre !!• Die häufigste Bauchchirurgische Operationen über 70

hepatobiliäre: 1/3 allen Operationen• massive gastrointestinale Blutung• Appendektomie• Dickdarm Divertikulose• Ileus wegen Tumorerkrankung

PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG• ZUSAMMENFASSEND• Beurteilung der Patienten• Beurteilung der Risiokfaktoren• Patientenuntersuchung: persönlich!!!!

• Nicht nur „operationsspezifische Untersuchung”!!!!!• Multimorbidität

• Untersuchungen:– Laboratorische– Bildgebende– Funkzionale

SPEZIELLLE ASPEKTE DER OPERATIVEN VORBEREITUNG

– Diet– Preoperative Nahrung – Nahrungkarenz:

• 8 Stunden vor Operation –feste Nahrung • 6 Stunden vor Operation – Milch, leichte Nahrung• 2-3 Stunden vor Operation - klare Flüssigkeit

VORBEREITUNG

• Am Vortag: – gründliche Reinigung– Reinigungseinlauf– Nahrungskarenz

• Am Tag: – Rasur– Venenkatheter– Urinkatheter

• Am Vortag: – gründliche Reinigung– Reinigungseinlauf– Nahrungskarenz

• Am Tag: – Rasur– Venenkatheter– Urinkatheter

• Nasogastrische Sonde

• Thrombose Prophylaxe

• Antibiotika Prophylaxe

• Krankenakte• Identifizierung der

Patienten

RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG

• Das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ist für den Bürger Deutschlands im Grundgesetz verbürgt.

• Diagnostische und therapeutische Eingriffe, die körperliche oder seelische Verletzungen hervorrufen sind rechtlich „Körperverletzungen”

• AUSNAHMEN:• Einwilligung des Kranken oder des gesetzlichen

Vertreters

RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG

• AUSNAHME:• Mutmaβliche Einwiligung• Bei fehlender Einsichtsfähigkeit ist der Arzt verpflichtet

einen notwendigen Eingriff vorzunehmen, um sich nicht der unterlassenen Hilfeleistungschuldig zu machen oder dem Vorwurf eines Tötungsdeliktes Willen auszusetzen, auch wenn dies dem vorher erklärtem Willen entgegensteht

• Tötungdelikt ist eine Straftat gegen das menschliche Leben.

RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG

• Verpflichtung zur Aufklärung über die vorgesehenen diagnostischen und therapeutischen Maβnahmen

• Diagnose• Operationsprinzip• Komplikationen• Alternative Therapien

RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG

• Aufklärungsgespräch- kann nicht durch Merkblätter ersetzt werden

• Vertrauenvolles Gespräch• Kunstfehler - ist ein Verstoβ gegen die von

Wissenschaft und Praxis anerkannten und zur Zeit des Eingriffs gültigen Regeln und Erkenntnisse der ärztlichen Kunst in Diagnose und Therapie

• Schadensersatzprozess

• Optimale Umstände

• Minimale Risiko für Infektion (Vor der Operation kürzeste Zeit im Krankenhaus verbringen)

BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN

BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONENBEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN

• Opeationseinheiten:– Operationssaal– Waschraum– Ein-und Ausleitung

• Instrumentarium• Isolation Textil/Einwegartikel• Anäesthesie Geräte• Ausgebildetes Team

– Operateur– Instrumentenschwester/Pfleger

• Opeationseinheiten:– Operationssaal– Waschraum– Ein-und Ausleitung

• Instrumentarium• Isolation Textil/Einwegartikel• Anäesthesie Geräte• Ausgebildetes Team

– Operateur– Instrumentenschwester/Pfleger

INSTRUMENTARIUM

1. Standard Instrumenten2. Specialinstrumenten (Zusammenstellung

zu „Sets”)3. Zusatzgeräten

1. Elektrokoagulationsgeräten 2. Kaltlicht3. Absaugpumpen4. Operationsmikroscope5. Bildwandler

4. Prothesen und Implantaten5. Medikamente

1. Standard Instrumenten2. Specialinstrumenten (Zusammenstellung

zu „Sets”)3. Zusatzgeräten

1. Elektrokoagulationsgeräten 2. Kaltlicht3. Absaugpumpen4. Operationsmikroscope5. Bildwandler

4. Prothesen und Implantaten5. Medikamente

STANDARDINSTRUMENTE

• Instrumente für Gewebetrennung

• Greifinstrumente

• Gewebeauseinanderhaltende Instrumente

• Bei der Blutstillung verwendete Instrumente

• Gewebevereinigende Instrumente und Materialien

• Sonderinstrumente

• Instrumente für Gewebetrennung

• Greifinstrumente

• Gewebeauseinanderhaltende Instrumente

• Bei der Blutstillung verwendete Instrumente

• Gewebevereinigende Instrumente und Materialien

• Sonderinstrumente

INSTRUMENTE FÜR GEWEBETRENNUNG

Skalpelle, Diathermiemesser, Ultraschallmesser, Scheren (Präparier-, Gefäβ-, Rippen-, Draht), Löffel, Sägen

Skalpelle, Diathermiemesser, Ultraschallmesser, Scheren (Präparier-, Gefäβ-, Rippen-, Draht), Löffel, Sägen

GREIFINSTRUMENTE

Pinzetten (anatomische, chirurgische, atrumatische),Zangen, Klemmen (Péan, Kocher), Mikulicz, Backhaus, Deschamp

Pinzetten (anatomische, chirurgische, atrumatische),Zangen, Klemmen (Péan, Kocher), Mikulicz, Backhaus, Deschamp

GEWEBEAUSEINANDERHALTENDE INSTRUMENTE

Wundhaken, stumpfe und scharfe, Roux, Langenbeck, Hohmann

Wundhaken, stumpfe und scharfe, Roux, Langenbeck, Hohmann

GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE

Nadelhalter (Mathieu, Tönis, Hegar),

Nadeln (scharf, rund, gerade, gebogen, atraumatisch) Nähapparate

Nadelhalter (Mathieu, Tönis, Hegar),

Nadeln (scharf, rund, gerade, gebogen, atraumatisch) Nähapparate

Nähapparate: das Gewebe wird durch U förmige Klammern, die sich B-förmig verformen, adaptiert

Aladár Petz - entwickelte TA-Stapler (Thoracic- Adominal)

Gerade, doppelreihige Klammernaht zum Verschluss von Magen, Darm, Bronchus, Lungenparenchym etc.

Nähapparate: das Gewebe wird durch U förmige Klammern, die sich B-förmig verformen, adaptiert

Aladár Petz - entwickelte TA-Stapler (Thoracic- Adominal)

Gerade, doppelreihige Klammernaht zum Verschluss von Magen, Darm, Bronchus, Lungenparenchym etc.

GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE

GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE

GIA-Stapler-Gastro-Intestinal Anastomosis,

EEA-Stapler- End-End Anastomosis,

TA-55–Die Nähapparate stellen bei kritischer

Anwendung eine wertvolle Alternative zur Handnaht dar.

GIA-Stapler-Gastro-Intestinal Anastomosis,

EEA-Stapler- End-End Anastomosis,

TA-55–Die Nähapparate stellen bei kritischer

Anwendung eine wertvolle Alternative zur Handnaht dar.

GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE

GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE

VORBEREITUNGSMAβNAHMENVORBEREITUNGSMAβNAHMEN

• Lagerung• Desinfizierung des Operationsfeldes• Isolierung

• Lagerung• Desinfizierung des Operationsfeldes• Isolierung

OPERATIVE VORBEREITUNG- LAGERUNG

• Mögliche Lagerungsschäden– Nervenläsionen– Hautschäden

• durch Druck• Überstreckung• Feuchte Unterlage

ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTEABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE

• Hautinzision• Bauchwanderöffnung• Exploration• Effektive Operation

• Hautinzision• Bauchwanderöffnung• Exploration• Effektive Operation

ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTEABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE

• Anastomose • Revision der Bauchhöhle• Blutstillung• Drainage• Wundverschluβ (Peritoneum, Bauchwand,

Haut)• Verband

• Anastomose • Revision der Bauchhöhle• Blutstillung• Drainage• Wundverschluβ (Peritoneum, Bauchwand,

Haut)• Verband

Identifizierung der anatomischen Situation• Adhaesiolyse• Intraoperative Diagnostik • Intraoperative Histologie

Identifizierung der anatomischen Situation• Adhaesiolyse• Intraoperative Diagnostik • Intraoperative Histologie

EXPLORATIONEXPLORATION

• Tumor• Ulcus• Infizierte Gewebe, Organe• Nekrotische Gewebe

• Tumor• Ulcus• Infizierte Gewebe, Organe• Nekrotische Gewebe

RESEKTIONRESEKTION

REKONSTRUCTION

• Anastomose:– Gastrointestinale– Hepatobiliäre– Vaskuläre

• Bauchwand-Rekonstruction

• Blutung? • Darmverletzung? • Fremdkörper? (Bildgebende

Diagnostik!)• Drainage• Wundverschluβ – schichtweise• Verband

• Blutung? • Darmverletzung? • Fremdkörper? (Bildgebende

Diagnostik!)• Drainage• Wundverschluβ – schichtweise• Verband

REVISION AM ENDE DER OPERATIONREVISION AM ENDE DER OPERATION

• Gewebekleber:–Letzte Phase der Haemostase-

Blutstillung, Gefäβ-, Nervennaht, Parenchymeorgane Hasi törlők:

• Gewebekleber:–Letzte Phase der Haemostase-

Blutstillung, Gefäβ-, Nervennaht, Parenchymeorgane Hasi törlők:

OPERATIONSTECHNIKOPERATIONSTECHNIK

• Operations Mikroskop• Choledochoskop• Bildwandler• Laparoskopie Turm • Implantate: Hernien Rekonstruktion

• Operations Mikroskop• Choledochoskop• Bildwandler• Laparoskopie Turm • Implantate: Hernien Rekonstruktion

OPERATIONSTECHNIKOPERATIONSTECHNIK

• Drainage: Funktion: IndikatorRetention: Prophylaxe

• Nachteil: Arrosion • Blutung• Formen: Gumistreife, Penrose, Robinson,

Redon, Spül-Saug-Drainage

• Drainage: Funktion: IndikatorRetention: Prophylaxe

• Nachteil: Arrosion • Blutung• Formen: Gumistreife, Penrose, Robinson,

Redon, Spül-Saug-Drainage

DRAINAGEDRAINAGE