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Absender
Versichertennummer
Ich beantrage die teilweise Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr
Name Geburtsdatum Zuzahlungen**)
Ich bin ledig verheiratet in eingetragender Lebens-partnerschaft lebend *)
getrennt lebend
geschieden verwitwet
*) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes **) Berücksichtigt werden ausschließlich die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen. Nicht zu berücksichtigen sind Zuzahlungen zu Zahnersatz.
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Krankenkasse (Name, Sitz)
für mich und meine Angehörigen (bitte auch Angehörige angeben, die bei einer anderen Krankenkasse versichert sind):
Ich war bereits im Vorjahr von den Zuzahlungen befreit:
Die bereits im Vorjahr nachgewiesene Dauerbehandlung der schwerwiegenden chronischen Erkrankung wird weiterhin durchgeführt.
Meine Einkommensverhältnisse und meine familiäre Situation haben sich seit dem letzten Antrag nicht verändert. Alle Angaben anlässlich meines Antrags auf Befreiung für das Jahr sind weiterhin gültig.
Bitte passen Sie meine Zuzahlungsgrenze fürlediglich um die gesetzliche Rentenerhöhung an.
Bei Rentenbeziehern:
Meine Einkommensverhältnisse – zum Beispiel weitere Einkünfte neben der Rente – und/odermeine familiäre Situation – zum Beispiel Anzahl der Angehörigen – haben sich verändert. Ichmöchte dennoch den „Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen“ stellen. Alle Einkommensnachweiseüber die Bruttoeinnahmen (ggf. einschließlich die meiner Angehörigen) füge ich bei.
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Zur Information: Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt zur Leistungsgewährung nach § 62 SGB V. Die BARMER speichert diese für 6 Jahre und löscht sie anschließend. Sie haben, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, ein Recht auf Auskunft, Berichtigung und Löschung oder Einschränkung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit.
BARMER73524 Schwäbisch Gmünd
Vorauszahlungsantrag Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen für
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit dieser Angaben. Sie können jederzeit nachgeprüft werden. Eine Änderung der Verhältnisse werde ich der BARMER unverzüglich mitteilen! Zu Unrecht bezogene Leistungen müssen zurückgezahlt werden.
Datum/Unterschrift
Ich bin tagsüber erreichbar unter Telefonummer (Angabe ist freiwillig)
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Ich beantrage erstmalig die teilweise Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen:
Ich bin bzw. die/der Familienangehörige
Die Voraussetzung, dass seit mindestens einem Jahr jeweils wenigstens eine ärztliche Behandlungwegen dieser Erkrankung je Quartal erforderlich war, ist erfüllt. Daneben wird folgende Bedingungerfüllt (Zutreffendes bitte ankreuzen):
ist schwerwiegend chronisch krank.
Es liegt eine Pflegebedürftigkeit ab dem Pflegegrad 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
Eine Kopie des Schwerbehindertenbescheides ist beigefügt.
Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich.
Ich nehme an einem „Besser-Leben-Programm“ der BARMER teil.
Meine jährlichen (Familien-) Bruttoeinnahmen für das Jahrsind auf der Folgeseite aufgeführt. Alle Einkommensnachweise über die Bruttoeinnahmen (ggf. einschließlich die meiner Angehörigen) füge ich bei.
Bitte immer ausfüllen!
Bitte buchen Sie meine Zuzahlungsgrenze ab. Sofern noch keine Einzugsermächtigung (SEPA-Mandat) vorliegt, füge ich diese dem Antrag ausgefüllt und unterzeichnet bei.
Bitte buchen Sie den Fehlbetrag bis zu meiner Zuzahlungsgrenze für mich und ggf. meine Angehörigen ab. Sofern noch keine Einzugsermächtigung (SEPA-Mandat) vorliegt, füge ich diese dem Antrag ausgefüllt und unterzeichnet bei.
Ich möchte meine Vorauszahlung überweisen. Teilen Sie mir dafür die Höhe meiner Zuzahlungsgrenze mit.
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Teilweise Befreiung von der Zuzahlung Erklärung zu den Einnahmen
Versicherte(r) Versichertennummer
Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann. Bitte vollständig ausfüllen und Belege beifügen!
Einkunftsart Versicherte(r) Ehe-/Lebenspartner*)
Anzahl Kind/er
€ € €ja nein
Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen - Gehalt, Lohn- Einmalzahlungen wie z.B. Weihnachtsgeld,
Urlaubsgeld, Prämien oder Abfindung- Geringfügige Beschäftigung- Gewinn aus selbständiger Tätigkeit gemäß
Steuerbescheid
ja nein
ja nein ja nein
€ € €ja nein ja nein
ja neinja nein ja nein ja nein
Renten und Pensionen
- Altersrente- Betriebsrente, Versorgungsbezüge oderVorruhestandsgeld
- Erwerbsminderungsrente- Hinterbliebenenrente- Pension- Rente aus privater Lebensversicherung- Unfallrente ja nein
Entgeltersatzleistungen € € €ja neinja nein ja nein ja nein ja nein
- Arbeitslosengeld- Krankengeld, Übergangsgeld oder Verletztengeld- Kurzarbeitergeld oder Insolvenzgeld- Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss- Unterhaltsgeld
Sonstiges € € €ja neinja nein
ja nein ja nein ja nein
- Arbeitslosengeld II- Miet- oder Pachteinnahmen- Sozialgeld- Unterhalt- Zinsen aus Kapitalvermögen- sonstige Einnahmen ja nein
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*) Gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes
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Absender
Datum: Versichertennummer:
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BARMER 42230 Wuppertal
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