Antrag auf Erteilung einer Aircraft Maintenance Licence ... · 2. ich keine Teil-66 Lizenz für...

EASA-Form 19.1 Seite 1 von 5 10/2008

Luftfahrt-Bundesamt Luftfahrt-Bundesamt Sachgebiet T22 Sachgebiet T22 Hermann-Blenk-Str. 26 38144 Braunschweig 38108 Braunschweig

Rechtsgrundlage: VO (EG) Nr. 2042/2003 Teil-66 / Teil-145 / Teil-147 Antragsformular bitte in Druckschrift ausfüllen! Grau unterlegte Felder bitte nicht ausfüllen!

Name: Vorname: 1

Geburtsdatum: Geburtsort: 2

Staatsangehörigkeit: 3

Straße, Hausnummer: 4

Postleitzahl, Ort: 5

Telefon: Mobil: 6

Antrag auf Erteilung einer AML: Lizenznr.: 6a

Ersterteilung (1) Verlängerung (2) Erneuerung (3) zusätzliche Berechtigung (4) Löschung einer Einschränkung (5) Änderung der Anschrift (6) Grandfather Rights gemäß Teil-66.A.70 (7)

Änderung des Antrages vom

.............................................................................................

7

Teil-66 Kategorien: (siehe auch Abschlusserklärung Punkt d) zur Gültigkei t der Prüferlaubnis gem. LuftPersV)

A B1 B2 C NP-1 NP-2

Aeroplanes Turbine Aeroplanes Piston Helicopters Turbine Helicopters Piston Avionics Aircraft

- -

- -

- - - -

-

- - - - -

-

-

8

Posteingangsstempel

Antrag auf Erteilung einer Aircraft Maintenance Licence (AML) nach Teil-66 Antrag auf Erteilung einer zusätzlichen Berechtigung Antrag auf Verlängerung der Gültigkeit

EASA-Form 19.1 Seite 2 von 5 10/2008

Teil-66 (Unter-)Kategorie ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

including excluding ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9

beantragte Mustereintragungen (gemäß EASA-Musterliste) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10

Aircraft Task Rating Category A (wird vom Teil-145 Betrieb erteilt): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11

Die Tätigkeit als Certifying Staff nach Teil-66 wir d in folgendem Betrieb ausgeübt :

Firma: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Anschrift: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefon: …………………………………………………………………

Telefax: …………………………………………………………………

Email Adresse: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Teil-145 Anerkennungsnummer: ………………………………………………………………………………………………………………

12

EASA-Form 19.1 Seite 3 von 5 10/2008

Berufsausbildung

ohne Berufsausbildung fachfremde Berufsausbildung als

…………………………………………………………………………...

Ausbildungszeitraum Facharbeiter-/Gesellenbrief ausgestellt am

…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………...

technische Berufsausbildung als …………………………………………………………………………...

Ausbildungszeitraum Facharbeiter-/Gesellenbrief ausgestellt am

…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………...

luftfahrttechnische Berufsausbildung als …………………………………………………………………………...

Ausbildungszeitraum Facharbeiter-/Gesellenbrief ausgestellt am

…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………...

Technikerausbildung als …………………………………………………………………………...

Ausbildungszeitraum Ausstellung des Abschlusszeugnisses am

…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………...

technische Hochschulausbildung als …………………………………………………………………………...

Ausbildungszeitraum Ausstellung des Diplomurkunde am

…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………...

Teil-147 Ausbildung …………………………………………………………………………...

Ausbildungszeitraum Ausstellung des Lehrgangszertifikates am

…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………...

13

Beruflich ausgeübte praktische Tätigkeiten an Luftf ahrtgerät Firma: …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Anschrift: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Zeitraum: ……………………………………………………..….....………………………………………………………………………………………

LBA / Teil-145 Anerkennungsnummer: .………………………………………………………..……………………………………...

14

Beruflich ausgeübte praktische Tätigkeiten an Luftf ahrtgerät Firma: …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Anschrift: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Zeitraum: ……………………………………………………..….....………………………………………………………………………………………

LBA / Teil-145 Anerkennungsnummer: .………………………………………………………..……………………………………...

15

EASA-Form 19.1 Seite 4 von 5 10/2008

Theoretische Grundlagenprüfung

Prüfung durch das Luftfahrt-Bundesamt

Besuch einer gem. Teil-147 zugelassenen Ausbildung : ……………………………………………………………. Zeitraum: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

16

Ich beantrage die folgenden Bonuspunkte (sofern zut reffend):

Bonuspunkte für Erfahrung aufgrund der Ausbildung gemäß Teil-147

Bonuspunkte aufgrund der äquivalenten Prüfung

Entsprechende Bescheinigungen sind beizulegen.

17

Type /Task Training:

Besuch eines Teil-147-anerkannten Lehrgang

Besuch eines LBA-anerkannten Lehrgangs

Firmeninterne Einweisung /EASA Form 19.31 oder 19.32

18

Praktische Tätigkeiten am beantragten Muster: Firma: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Zeitraum: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19

Folgende Anlagen liegen dem Antrag bei:

1,73) 4,53) 2,3,63)

Geburtsurkunde1)

Berufsausbildungs-Nachweise1)

Auszug aus dem Verkehrszentralregister (im Original) Verwendungszweck: LBA, T22

Pol. Führungszeugnis; Belegart „N“ oder „O“ (im Original); Verwendungszweck: LBA, T22

Basic-Training Lehrgang mit proz. Ergebnis2)

Musterlehrgangszertifikate mit proz. Ergebnis2)

Tätigkeitsnachweis EASA-Form 19.2 (Original)

Teil-145-Authorisation Document2)

Berichte über Bonuspunkte

Lizenz (Original)

Anlagen und Bestätigungen zu Feld ...............................................................................

1)

Original oder amtlich beglaubigte Fotokopie 2)

amtlich oder vom Teil-145 Betrieb beglaubigte Fotokopie 3) Erläuterungen zu den Ziffern siehe Feld Nr. 7 auf Seite 1

20

EASA-Form 19.1 Seite 5 von 5 10/2008

Ich beantrage die Abnahme der Prüfung zum Erwerb de r Erlaubnis / zusätzlichen Berechtigung für Certifying Staff und deren Erteilung. a) Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag und den beigefügten Anlagen nach

bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht sind. Mir ist bekannt, dass bei unvollständig ausgefülltem Antrag und fehlenden Anlagen der Antrag vom LBA nicht entgegengenommen und an den Antragsteller zurückgesandt wird.

b) Mir ist ferner bekannt, dass die Kostenerhebung nach der gültigen Kostenordnung der

Luftfahrtverwaltung erfolgt. Die Gebührenpflicht entsteht mit dem Eingang des Antrags beim Luftfahrt-Bundesamt. Die für den theoretischen Teil der Prüfung entstehenden Auslagen - einschl. der Reisekosten für Mitglieder der Prüfungsräte/Sachverständige - sind in die Gebühren bereits einbezogen. Die durch den praktischen Teil der Prüfung oder Überprüfung entstehenden Auslagen werden nach Abschluss des Antrags gesondert erhoben.

c) Ich erkläre, dass Strafverfahren gegen mich nicht schweben. d) Mir ist bekannt, dass bei einer vollständigen Umschreibung aller Rechte und Pflichten der

LuftPersV in die Teil-66 Lizenz die Prüferlaubnis gem. LuftPersV ihre Gültigkeit verliert und nicht mehr verlängert werden kann.

e) Hiermit bestätige ich, dass:

1. ich keine in einem anderen Mitgliedstaat erteile Teil-66 Lizenz für Freigabe berechtigtes Personal innehabe,

2. ich keine Teil-66 Lizenz für Freigabe berechtigtes Personal in einem anderen Mitgliedstaat beantragt habe und

3. ich nie eine von einem anderen Mitgliedstaat erteilte Teil-66 Lizenz für Freigabe berechtigtes Personal innehatte, die in einem anderen Mitgliedstaat widerrufen oder ausgesetzt wurde.

f) Außerdem erkenne ich an, dass unrichtige Informationen dazu führen können, dass ich

keine Teil-66 Lizenz für Freigabe berechtigtes Personal erhalte. ______________________________________ ___ __________________________________________ Ort, Datum Unterschrift

21

Erklärung des Antragstellers Der nachfolgend unterzeichnende Antragsteller auf Erteilung einer Genehmigung für Freigabe berechtigtes Personal

Kategorie A Kategorie B1 Kategorie B2

Kategorie C Teilprüfung Kategorie A bis C Musterberechtigung

erklärt hiermit seine Bereitschaft, die Kosten für die Bearbeitung des Antrags in Höhe der wie bisher für Amtshandlungen nach Abschnitt III Ziff. 39 der Kostenverordnung der Luftfahrtverwaltung, zuletzt geändert durch Artikel 3 der Verordnung vom 10 Februar 2003, BGBL Teil 1 Nr. 7 Seite 228 ff. beschrieben, zu übernehmen . Hiernach werden in Rechnung gestellt für Freigabe berechtigtes Personal nach

a) Kategorie A 120 € b) Kategorie B 1 240 € c) Kategorie B 2 240 € d) Kategorie C 240 € e) Teilprüfung Kategorie A bis C 5/10 bis 10/10 der jeweils für die Gesamtprüfung

vorgesehenen Gebühr f) Musterberechtigung 100 bis 590 €

______________________________________ ___ __________________________________________ Ort, Datum Unterschrift

22