Arbeitnehmererklärung zur erweiterten ... · PDF fileVorstand: Dr. Peter Seng, Sakip...

ALTE LEIPZIGER Lebensversicherung auf Gegenseitigkeit Alte Leipziger-Platz 1 · 61440 Oberursel Telefon 06171 66-00 · Telefax 06171 24434 www.alte-leipziger.de · E-Mail: leben@alte-leipziger.de

Vors. des Aufsichtsrats: Wolfgang Stertenbrink Vorstand: Dr. Walter Botermann (Vors.), Christoph Bohn (stv. Vors.), Dr. Jürgen Bierbaum, Frank Kettnaker, Wiltrud Pekarek, Martin Rohm, Udo Wilcsek (stv.) Sitz Oberursel (Taunus) · Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit Amtsgericht Bad Homburg v.d.H. HRB 1583 · USt.-IdNr. DE 114106814 Beiträge zu Lebensversicherungen unterliegen nicht der Versicherungsteuer (§ 4 Nr. 5 VersStG)

ALTE LEIPZIGER Pensionskasse Aktiengesellschaft Alte Leipziger-Platz 1 · 61440 Oberursel Telefon 06171 66-2068 · Telefax 06171 66-8816 E-Mail: pensionskasse@alte-leipziger.de

Vors. des Aufsichtsrats: Dr. Walter Botermann Vorstand: Dr. Peter Seng, Sakip Ziyal Sitz Oberursel (Taunus) · Rechtsform Aktiengesellschaft Amtsgericht Bad Homburg v.d.H. HRB 7848 · USt.-IdNr. DE 813778335 Beiträge zu Lebensversicherungen unterliegen nicht der Versicherungsteuer (§ 4 Nr. 5 VersStG)

ALTE LEIPZIGER Lebensversicherung auf Gegenseitigkeit ALTE LEIPZIGER Pensionskasse Aktiengesellschaft

ALTE LEIPZIGER Absender:

___________________________ _______________________

___________________________ Postfach 1660 61406 Oberursel ___________________________

Versicherungs-Nr.: ___________________ Versicherungsnehmer: _____________________________________________

Arbeitnehmererklärung zur erweiterten Dienstobliegenheitserklärung

Gesundheitserklärung von: Zu versichernde Person: _____________________________________________ Geburtsdatum: ___________________

Voraussetzung für den Abschluss einer Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsminderungsversicherung bzw. den Einschluss einer Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsminderungs-Zusatzversicherung ist die uneingeschränkte Dienstfähigkeit zum Zeitpunkt der Unterschrift.

Ich erkläre, dass ich in den letzten zwei Jahren nicht länger als 14 Kalendertage ununterbrochen arbeitsun-fähig erkrankt war.

Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zu vorstehenden Punkten im Leistungsfall zum Verlust meiner Versorgungsansprüche führen können.

Ich stimme dem Abschluss und der Verwaltung meiner Versorgung bei der ALTE LEIPZIGER zu. Dazu dürfen meine personenbezogenen Daten an die ALTE LEIPZIGER sowie ggf. an den Vermittler übermittelt und dort gespeichert, verarbeitet und soweit erforderlich an im Rahmen der Bearbeitung beauftragte Dritte und/oder Rückversicherer weitergegeben werden. Die Daten sind unter Beachtung der Regelungen des Bundesdatenschutzgesetzes zu übermitteln und zu speichern.

Ort, Datum Unterschrift zu versichernde Person

bav

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