Beschwerden im Bereich des Thorax · Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre Johann Wolfgang...

Dr. med. Benita Mangold

Beschwerden im Bereich des Thorax

Dr. Benita Mangold - Arbeitsbereich Lehre

Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Lernziele und Inhalte

I. Häufige Beratungsanlässe kennenlernen, die mit Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen

II. Anamnese und Befund bei thorakalen Beschwerden in der Hausarztpraxis erheben können

III. Abwendbar gefährliche Verläufe bei thorakalen Schmerzen und Luftnot in der Hausarztpraxis erkennen

IV. Fallbeispiele

Häufigste Ursachen für Brustschmerz Diagnosen von 1212 Patienten (Alter>35 Jahre) mit Brustschmerz

1. Muskuloskelettale Ursachen 49,9%

Brustwandsyndrom 46,6%, Trauma 3,2 %

2. Kardiale Ursachen 18,7%

KHK (11,1%), Hypertonus, Akutes Koronarsyndrom

3. Pulmonale Ursachen 13,1%

Infekte der oberen Atemwege(8,1%),

Pneumonie, COPD/Asthma

4. Psychogene Störungen 9,5%

5. Gastroösoph.Reflux/Benig.Magenerkrankungen 5,6%

6. Andere 4,3%

Quelle: Bösner et al.

1. Kardiale Ursachen der Beschwerden sind

häufig:

1. KHK:

Angina pectoris

Myokardinfarkt

2. Herzinsuffizienz

Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz, globale Herzinsuffizienz

1. KHK

a) Stabile Angina pectoris

Akutes Coronarsyndrom (ACS)

b) Instabile Angina pectoris

c) NSTEMI

d) STEMI

Untersuchung in 74 deutschen

Hausarztpraxen (Bösner et al. 2010 CMAJ 182: 1295-1300)

9 Variablen bei 1249 Patienten mit Brustschmerzen,

5 Determinanten konnten KHK besonders gut

vorhersagen:

Alter (Frauen ab 65, Männer ab 55 Jahre)

Bekannte Gefäßerkrankung

Anstrengungsabhängige Schmerzen

Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen

Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen

Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz,

Sensitivität: 87%, Spezifität 81%

Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)

a) Alter/Geschlecht (Männer >55 und Frauen >65J.)

b) Bekannte vaskuläre Erkrankung

c) Beschwerden belastungsabhängig

d) Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar

e) Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache

ab 3 Punkte: gute Prädiktion KHK/ACS

0-2 Punkte: niedrige Wahrscheinlichkeit einer KHK

3 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit einer KHK

4-5 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit einer KHK

2. Herzinsuffizienz

Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten

(WHO 1995)

2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation

I : Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei alltäglicher körperlicher Belastung: keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei alltäglicher körperlicher Belastung (Bergaufgehen, Treppensteigen) Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation

III : Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei geringer körperlicher Belastung (z.B. Gehen in der Ebene): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

IV : Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität.

2. Herzinsuffizienz: Ursachen

Art. Hypertonie

Nicht ischämische Kardiomyopathien

Vorhofflimmern mit schneller Überleitung und andere symptomatische tachykarde/bradykarde Herzrhythmusstörungen

Erworbenen und angeborene Vitien

Perikarderkrankungen

Extrakardiale Ursachen: Anämie, Thyreotoxikose, AV-Fisteln, Pneumonie und schwere Atemwegserkrankungen, Volumenverluste und Elektrolytverschiebungen

2. Herzinsuffizienz: Prognose

Bis zu 40% der Patienten versterben im 1. Jahr nach Diagnosestellung

Patienten, die vor dem 65. Lebensjahr erkranken: 80% der Männer und 70% der Frauen sterben innerhalb von 8 Jahren

2. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass

Dyspnoe Als Belastungsdyspnoe bei unterschiedlich schwerer

Belastung , als Ruhedyspnoe, als Orthopnoe, als paroxysmale

nächtliche Dyspnoe (PND)

Leistungsminderung Inadäquate Erschöpfung nach

Belastungen, allgemeine Schwäche, Lethargie, reduzierte physische

Belastbarkeit

Flüssigkeitsretention Periphere Ödeme in abhängigen

Körperpartien (Knöchel, Unterschenkel, bei bettlägerigen Pat. auch

sakral) - ausgeprägt als Anasarka; Pleuraerguss, Aszites;

Gewichtszunahme

Trockener Husten Insbesondere nächtlich (häufig als Asthma,

Bronchitis oder ACE-Hemmer-induzierter Husten missdeutet! )

Andere Nykturie, Schwindel (Hinweis auf HRST),abd.

Beschwerden, Gedächtnisstörungen

2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung

Erhöhter Jugularvenendruck (bei 45° Hochlagerung des Oberkörpers, hepatojugulärer Reflux)

Verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß, 3. Herzton vorhanden

Pulmonale Rasselgeräusche (die nach Abhusten fortbestehen)

Tachykardie (>90-100/min), Periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Anasarka, Gewichtszunahme

Hepatomegalie, Tachypnoe >20/ Min, irregulärer Puls

(unspezifisch)

2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik

Ruhe-EKG (12 Ableitungen):

Hypertrophiezeichen, Leitungsstörungen und

Arrhythmiediagnostik

- komplett normales EKG macht Diagnose Herzinsuffizienz unwahrscheinlich

Labor: BB, Serum-E‘lyte (Natrium, Kalium), Kreatinin, Nüchtern-BZ, GPT, Urinstatus

BNP (Brain Natriuretic Peptid) in hausärztlicher Routinediagnostik nicht empfohlen, pathologische Spiegel sind nicht beweisend für eine Herzinsuffizienz

2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik

Bei Ödemen: Gesamteiweiß, Albumin i.S., Harnstoff, Kreatininclearance

Bei Vorhofflimmern, SD-Erkrankung oder Pat > 65 Jahre alt: TSH (ggf. FT3, FT4)

Bei KHK: Blutfettwerte

Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme

Echokardiographie: zur Diagnosesicherung bei V.a., Feststellen der Ursache und des Ausmaßes, Kausaltherapie?

Indikation zu weiterer, ggf. invasiver Diagnostik

Röntgen-Thorax (ggf. Coro bei V.a. KHK als Ursache)

2. Herzinsuffizienz: Therapie

Kontrolle und Therapie von Risikofaktoren und Grunderkrankungen (RR, Arteriosklerose, DM, Hyperlipidämie)

Kausale Therapieansätze: z.B.: Rhythmisierung (Herzschrittmacher), SD, KHK therapieren etc.

Nicht-pharmakologisch: Körperliches Training, Lebensstil, Trinkmenge, Noxen

Impfungen: Grippe jährlich, (Pneumokokken)

Pharmakologisch

ACE-Hemmer … bis Zieldosis steigern

Betarezeptorenblocker … bis Zieldosis steigern

Diuretika bei Flüssigkeitsretention

- (geringstmögliche Dosis)

Spironolacton (Aldosteronantagonist)

- CAVE: Hyperkaliämie

Digitalis als weitere Option … (Frequenz?!)

(Antikoagulation bei Vorhofflimmern …)

Pharmakologisch kontraindiziert… bei Herzinsuffizienz

Ca-Antagonisten vom Nifedipin-/Verapamil-/Diltiazem-Typ

NSAR, Cox2-Hemmer

Antiarrhythmika Kl. I und III (Ausnahme: Amiodaron)

und viele andere:

- z.B.Trizyklische Antidepressiva

I: Chinidin, Flecainid, Propafenon,

III: Sotalol, Amiodaron

2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle

(Tgl.) Gewichtskontrollen („Selbstmonitoring“)

Ernährungszustand

RR-Messung, Jugularvenendruck, Ödeme?

Ktr. Herzfrequenz und Herzrhythmus

Regelmäßige Überprüfung der Medikation

Laborkontrollen: E‘lyte, Kreatinin, ggf. BB, SD-Werte, Leberwerte, ggf. Quickwert

Ergometrie

Fachspezialist:

… Indikation zur Herztransplantation?

3. Husten und Erkrankungen der Atemwege

Akuter Husten u.a. bei akuten Atemwegsinfektionen

Chron. Husten (>3 Wochen)

Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe

Asthma bronchiale <> COPD

3. Akuter Husten

entzündliche, chemische, physikalische, mechanische Reizungen der Schleimhäute

Akuter Husten < 3 Wochen (WHO)

Abwendbar gefährlicher Verlauf:

Lungenembolie

Lungenödem

Asthmaanfall

Pneumothorax

Fremdkörperaspiration

3. Akuter Husten

Anamnese:

Symptome: Art und Dauer des Husten, Fieber, Auswurf (Menge, Konsistenz, Haemoptyse),Dyspnoe, Schmerzen,

Erkrankungen: Chronische Bronchitis Rhinitis/Sinusitis, Allergien, Herzerkrankungen, Reflux

Exposition: Raucheranamnese, Exposition inhalativer Noxen, Medikamente, Tierkontakte, Infekte in der Familie

3. Akuter Husten Körperliche Untersuchung

Hustencharakter: trocken, feucht/produktiv, produktiv-ineffektiv,

stakkatoartig usw.

Haut: Blässe, Zyanose, Schwitzen

Mund/Rachen/Nase: Inspektion, behinderte Nasenatmung,

Klopfschmerz über NNH, Pharyngitis, Angina

Hals: Lymphknotenstatus

Thorax: Inspektion(Einsatz von Atemhilfsmuskulatur),Perkussion,

Auskultation, Atemfrequenz

Herz: Auskultation

Ohren: evtl. Spiegelung

Knöchel: Ödeme

Allgemeinzustand: Vigilanz, Ängstlichkeit

Abdomen: abhängig von Anamnese (z.B. V.a. Reflux)

3. Akuter Husten

Differenzialdiagnose

Respirationstrakt: Erkältungskrankheiten (common

cold), Akute Bronchitis, Asthma bronchiale, Allergie

(allergische Rhinosinusitis, Asthma), Exazerbation

einer COPD, Pneumonie, Virusgrippe(Influenza),

Pertussis, Upper Airway Cough Syndrom früher

Postnasales Drip Syndrom)

„GERD“

Medikamente, Noxen

Linksherzinsuffizienz mit Stauung

Abwendbar gefährliche Verläufe?

3. Akuter Husten

Weiterführende Maßnahmen …

Virale Infekte, Common Cold, Rhinosinusitis

Allergie, Asthma? (Spirometrie, ggf. Broncholysetest)

Akute Bronchitis (Viral/Bakteriell) (Spirometrie bei Dyspnoe)

Exarzerbierte COPD (klinisch entscheiden!, ggf.Sputum)

Pneumonie (Stimmfremitus, Labor, Röntgen)

Influenza (ggf. Virus-Direktnachweis)

Pertussis (Serologie)

„GERD“ (Gastroskopie …), Med./Noxen (Medikamenten und ExpositionsAnamnese),Stauungsbronchitis (Ödeme? ggf. Rö-Thorax)

3. Akuter Husten

Therapie

Common Cold, Rhinosinusitis, Bronchitis (Symptomatisch)

COPD (ß-Mimetika, Anticholinergika, ggf. Kortikoide, ggf. Antibiose)

Pneumonie (Antibiose)

Influenza (symptomatisch, ggf. Neuraminidase-Hemmer)

Pertussis (symptomatisch, Antibiose)

Asthma? (ggf. ß-Mimetika, Inhalative Kortikoide), Allergie? (Ggf. Antihistaminika) „GERD“? (PPI), Noxen/ Medikamente? (Vermeidung, Med. absetzen), Stauung? ( Diurese, kardiale Abklärung, ggf. Herzinsuffizinztherapie erweitern)

3. Akuter Husten

Red flags, abwendbar gefährlicher Verlauf

Lungenembolie :Tachykardie, Tachypnoe, Dyspnoe,

Thoraxschmerz

Lungenödem: Tachypnoe, Dyspnoe, verschärftes

Atemgeräusch, feuchte RGs

Status asthmaticus: exspiratorisches Giemen,

verlängertes Exspirium, trockene RG; CAVE: „silent chest“

Pneumothorax: stechender Thoraxschmerz,

asymmetrische Thoraxbewegung, einseitig

abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall

Fremdkörperaspiration: Dyspnoe, inspiratorischer

Stridor

4. Chronischer Husten

> 3 Wochen: Differentialdiagnostisch in Frage kommen:

Häufig: Chronische Bronchitis (bes. bei Rauchern),Upper Airway Cough Syndrom (UACS), Bronchiale Hyperreagibilität (postinfektiös), COPD, Asthma bronchiale, GERD

Gelegentlich: Medikamente (bes. ACE-

Hemmer),Eosinophile Bronchitis, Husten ungeklärter

Ursache, Chronische Linksherzinsuffizienz, Bronchial-

/Lungentumore (primäre und

sekundäre),Stimmbanddysfunktion, Pertussis

Selten: Tuberkulose, Tracheobronchialer Kollaps,

Bronchiektasen, Interstitielle Lungenerkrankungen

(Alveolitis, Z.n. Radiotherapie, Sarkoidose), Hodgkin-

Lymphom, Mukoviszidose, Ösophageale Divertikel

5. Fallbeispiele

1. Herr Grossmann, 43 Jahre alt, Infekt der Atemwege

- S: Husten, Auswurf, kein Fieber, kein Nachtschweiß

- O: Postnasal drip, Rachen gerötet … Normalbefund bei

der Untersuchung des Thorax

- A: ?

- P? ….

5. Fallbeispiele

2. Herr Bartosch, 43 Jahre alt, Raucher

- S: plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe

- O: obere Einflussstauung, kein Atemgeräusch li,

hypersonorer Klopfschall li, kein Stimmfrenitus links,

Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, positiver

Schockindex

- A: ?

- P: ?

Spannungspneumothorax

5. Fallbeispiele

3. Herr Söhngen, 34 Jahre alt, Allergiker

- S: Husten, Dyspnoe, bekannte Pollinosis

- O: Exspiratorischer Stridor über beiden Lungen,

„trockene RG“, Bronchialatmen bds., hypersonorer

Klopfschall über beiden Lungen

- A: ?

- P: ?

5. Fallbeispiele

4. Herr Jung, 68 Jahre alt, stammt aus Kasachstan

S: seit 4 Wochen Husten mit Auswurf, Fieber,

Nachtschweiß

O: vz. trockene RG, sonst Pulmo unauffällig, blass,

Belastungsdyspnoe

5. Fallbeispiele

5. Herr Köppen, 38 Jahre alt

S: hatte sinubronchialen Infekt, jetzt Husten, gelblicher

Auswurf und Fieber

O: Rachen gerötet, li Mittelfeld: ohr nah klingende

feinblasig feuchte RG

Fallbeispiele

6. Herr Wilhelm, 64 Jahre alt, „funktionelle

abdominelle Beschwerden“ bekannt,

Diabetes Typ 2 mit diabet. PNP, Bluthochdruck.

S: „Druckgefühl im Oberbauch und in der Brust“ …

O: Cor und Pulmo ohne Auffälligkeiten

EKG am Behandlungstag

Fallbeispiele

7. Herr Mook, 63 Jahre alt, art. Hypertonie, Raucher

S: Kommt wegen plötzlichem retrosternalen Engegefühl,

in den linken Arm ausstrahlend in die Sprechstunde.

EKG vor 2 Jahren beim Check-up: Normalbefund.

O: RR 100/80-72, r.m., Cor und Pulmo o.B.,

kaltschweißig, blass

EKG am Behandlungstag …

8. Frau Laux, 75-jährige Patientin

S: plötzlich aufgetretene linksthorakale Schmerzen

O: etwas blasses Hautkolorit, windet sich vor Schmerzen,

RR 125/85, 78 r.m., Cor und Pulmo o.B., Gibbus

EKG ohne pathologischen Befund

P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt. Nach

entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die

kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert, sofort

Koronarangiopraphie: ohne patholog. Befund. Entlassung.

… nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine

Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.

Knickbildung in der BWS

durch Sinterfrakturen von

3 benachbarten Wirbelkörpern

Wirbelfraktur bei Osteoporose

Befund: Spontanfraktur des 5.

BWK bei Osteoporose.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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