BLOCK 11 Venöse Thromboembolie 2008

Wolfgang MlekuschUniv. Klinik für Innere Medizin II / Abt. für Angiologie

Block

11 A

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009

Rudolf Virchow(1821 – 1902)

Pathophysiologie der VTE

Gründer der modernen Pathologie, Anthropologe, Ethnologe, Archäologe

Rudolf Virchow(1821 – 1902)

Pathophysiologie der VTE

1. Strömungs-verlangsamung

2. Hyperkoagulabilität3. Wandveränderungen

Anatomische GrundlageBlutgefäße, die das sauerstoffarme Blut

zum Herz transportieren

tiefe Venen (sog. Leitvenen) - subfascial

oberflächliche Venen - epifascial

Verbindungsvenen (sog. Perforansvenen)

V. saphena magnaV. saphena accessoria med.V. saphena accessoria lat.

V. iliacaV. femoralisV. poplitea

Epifascial SubfascialD

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Vv.

per

fora

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Pro

xim

al

V. tibialis ant.V. tibialis post.V. fibularis

V. saphena magnaV. arcuata ant.V. arcuata post.V. saphena parva

Anatomische Grundlage

meist Begleitvenen

höherer Druck

geringe Klappenanzahl

Subfasciale Venen

V.femoralis

V.poplitea

Vv.crurales V. tib. post

V. tib. ant

V. interossea

Subfasciale Venen

sammeln das oberflächliche Blut

mit tiefem System verbunden

niedriger Druck

Klappen gewährleisten Flussrichtung

Epifasciale Venen

V.femoralis

V.poplitea

Vv.crurales

V.saphena magna

Epifasciale Venen

V.femoralis

V.poplitea

Vv.crurales

V.saphena magna

V.saphena parva

Epifasciale Venen

V.femoralis

V.poplitea

Vv.crurales

V.saphena magna

V.saphena parva

Epifasciale Venen

V.femoralis

V.poplitea

Vv.crurales

V.saphena magna

V.saphena parva

Giacomini Anastomose

Epifasciale Venen

V. saphena magna mündet amHiatus saphenus in die V. femoralis

Epifasciale Venen

Venencrosse hat einevariantenreiche

Anatomie

Epifasciale Venen

V.tib.post.

Cockett II

Fascia cruris PD

Cockett III

Perforansvenen

Venenmechanik

transportieren Blut herzwärts oberflächliches tiefes System Venenklappen gewährleisten die Transportrichtung Muskelpumpe unterstützt den Transport gegen die Schwerkraft

oberflächliches System

tiefes System

Vollständiger oder teilweiser Verschluss der Venendurch intravasale Blutgerinnung

Thrombophlebitis

Phlebothrombose

Venenthrombose

Rudolf Virchow

1860

Thrombose EmboliePathologie der VTE

Venöse Thromboembolie

www.aafp.org

Venöse Thromboembolie

www.mayohealth.org

Rudolf Virchow

ThromboseBein

EmbolieLunge

Klinik der VTE

SchmerzSchwellungPhlegmasiePTS, Ulcus cruris

DyspnoeRH-BelastungInfarktC(TE)PH

Rund 80% aller Thrombosen verlaufen klinisch stumm 2,3

> 70% der tödlichen PAE werden erst nach dem Tod diagnostiziert1,3

Klinik der VTE

1. Stein PD, et al. Chest 1995;108:978–81.2. Lethen H, et al. Am J Cardiol 1997;80:1066–9.

3. Sandler DA, et al. J R Soc Med 1989;82:203–5.

Thrombose Embolie

Postoperative VTEGeschätztes Häufigkeitsverhältnis

300-1000

100

50

10

1

Asympt. TVT

Sympt. TVT

Asympt. PE

Sympt. PE

Tödl. PE

Hac

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,

B

ouna

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199

4

Mortalität der VTE Thrombose Pulmonalembolie

0

20

40

60

80

100

0 Tag

e

30 T

age

90 T

age

1 Ja

hr

2 Ja

hre

5 Ja

hre

8 Ja

hre

Heit JA et al. Arch Int Med 1999,159;445-53 [n=2218]

[% S

urv

ival

]

PathophysiologieRisikofaktoren für VTE

Disposition• Alter (10x)• Gravidität (2-6x)• Frühere VTE (3-5x)• Herzinsuffizienz (1,5x)• Malignom (1,4x)• Übergewicht (1,3x)• Thrombophilie

Auslöser• Operationen• Traumen• Entbindung• Überanstrengung • Immobilisation

Thrombophilie

Angeboren• AT III-Mangel (6-10x)• PC-Mangel (6-20x)• PS-Mangel (?x)• APC-Resistenz (3-6x)• Prothrombin-Variation

Erworben• APLAS

– LAK– ACLA

• PCV• ET

•Hyperhomocysteinämie (5x)

Erhöhtes Thromboserisiko

• Derzeit bei 10-15% der Normalbevölkerung diagnostizierbar

• Derzeit bei 30-50 % der VTE Patienten identifizierbar

• Beeinflusst das prophylaktische bzw. therapeutische Vorgehen nur teilweise.

Epidemiologie der VTEVenöse Thromboembolie

~100 / 100.000 / Jahr<15 Jahre alt

~ 5 / 100.000 / Jahr

50 – 59 Jahre alt ~ 130 /100.000 / Jahr

~ 80 Jahre alt ~ 500 / 100.000 / Jahr

Alter

0

100

200

300

400

500

600

10 20 30 40 50 60 70 80

Inzi

den

z / 1

00.0

00

Anderson FA et al. Arch Intern Med 1991;151:933-8.

White RHCirculation 2003;107:I 4-8.

Thr

ombo

sepo

tent

ial

Alter

Thromboserisiko-Modellnach FR Rosendaal, Lancet 1999

Thr

ombo

sepo

tent

ial

Alter

APC-Resistenz

Thromboserisiko-Modellnach FR Rosendaal, Lancet 1999

Thr

ombo

sepo

tent

ial

Alter

Orale Kontrazeptiva

APC-Resistenz

Thromboserisiko-Modellnach FR Rosendaal, Lancet 1999

Thr

ombo

sepo

tent

ial

Immobilisation

Alter

Orale Kontrazeptiva

APC-Resistenz

THROMBOSE

Thromboserisiko-Modellnach FR Rosendaal, Lancet 1999

w

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p.or

g

Prophylaxe T

hera

pie

Thrombuswachstum

Thrombusausdehnung

I

II

III

IV

Distal

Proximal

VTA, VTP, V.FIB

V.POP

VFS

VFC, VIE, VIC

Thrombusprogression

Kakkar VV et al., Lancet 1969, Mostbeck A et al., WiKliWo1980Moser KM et al., JAMA1994, Oishi CS et al., J Bone Joint Surg Am 1994

20-30%

50-70%

Rudolf Virchow

Angiologie•Klinik

•D-Dimer•Sonographie•Szintigraphie

•CT/MR-Phlebo•Phlebographie•Impedanz-Pl.

•Herzecho

Pulmologie•Klinik

•D-Dimer•Sonographie•Szintigraphie

•Spiral-CT•Pulmonalis-Angiographie

•Herzecho•BGA

Diagnostik der VTE

?

Diagnostik der VTEKlinik der tiefen Venenthrombose

Diagnostik der VTEKlinik der tiefen Venenthrombose

Zeichen & Symptome der TVTDiagnostische Kriterien

Klein. Charakteristik Score• Aktiver Tumor 1• Paralyse/Parese/

Gips-Immobilisation 1 3 Tage bettlägrig, große

Chirurgie 12 Wochen 1• Lokalisierter Schmerz 1• Beinschwellung 1• Wadenschwellung 3cm 1• „Pitting edema“

(symptomatisches Bein) 1• Kollateral-Venen 1• Frühere TVT 1• Alternative Diagnose -2

TVT Vortest Wahrscheinlichkeit

Score• Niedrig

0• Mittel 1-

2• Hoch

3

TVT Vortest Wahrschelinlichkeit

Score• Unwahrscheinlich <

2• Wahrscheinlich

2

Wells PS et al. Lancet 1997;350:1795-8.Wells PS et al.NEJM 2003;349:1227-35.

Diagnostik der TVT

„Gold-Standard“

•3,6-10% nicht durchführbar/inadäquat

•Interpretation in ~10% schwierig

•Schmerzhaft, teuer

•RöntgenbelastungWells PS et al., Lancet 1995

Phlebographie

Diagnostik der TVTPhlebographie

Diagnostik der TVTPhlebographie

Diagnostik der TVTKompressions-Sonographie

„Mittel der Wahl“

Do

nn

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l.

BM

J 2

00

0;3

20

:69

8-7

01

.

Diagnostik der TVTKompressions-Sonographie

Vene komprimierbar

Kompressionsversuch rechtsVFC (V. femoralis communis)AFC (A. femoralis communis)

Diagnostik der TVTKompressions-Sonographie

Vene nicht komprimierbar

Kompressionsversuch linksVFC (V. femoralis communis)AFC (A. femoralis communis)

Umspülter Thrombus der VFC

V. saphena magnaUmspülter Thrombus der VFC

V. saphena magnaUmspülter Thrombus der VFCAFC (A.femoralis communis)

Beckenvenen-Thrombose

Farb-Codierte Duplexsonographie

Diagnostik der TVT

Kompressionssonographie

Symptomatische TVT• Proximal:

Sens./Spez. 95% / 97%

• Distal:Sens./Spez. 73% / 95%

• Pro:Thrombus älter, härter, grösser, okklusiv

• Contra:Ödem

Diagnostische Genauigkeit

Asymptomatische TVT• Proximal:

Sens./Spez. 62% / 97%

• Distal:Sens./Spez. 48% / 93%

• Contra:Thrombus frischer, weicher, kleiner, non-okklusiv, Embolus!

Em

mer

ich

J S

em

in V

asc

Me

d 2

001

, 1:1

81-7

Symptomatische TVT• Proximal:

Sens./Spez. 95% / 97%

• Distal:Sens./Spez. 73% / 95%

• Pro:Thrombus: solid, echo- dicht, groß, okklusiv

• Contra:Ödem

Asymptomatische TVT• Proximal:

Sens./Spez. 62% / 97%

• Distal:Sens./Spez. 48% / 93%

• Contra:Thrombus: frisch, weich,komprimierbar, klein, non-okklusiv, Embolus!

Em

mer

ich

J S

em

in V

asc

Me

d 2

001

, 1:1

81-7

KompressionssonographieDiagnostische Genauigkeit

MR-Phlebographie

24/118 Patienten (20%)- PE bestätigt- Sonographie negativ

7/24 Patienten (29%)- Beckenvenen- Thrombose durch MRI bestätigt

Stern J-P et al., Chest 2002

Diagnostik der TVT

Diagnostik der VTED-Dimer

• Reicht alleine nicht zum sicheren Ausschluss einer VTE aus!

• Sehr hoher negativer Vorhersagewert bei niedriger Vortest-Wahrscheinlichkeit

• Schließt VTE bei Patienten mit niedriger Vortest-Wahrscheinlich- keit praktisch aus

Was zuerst?Diagnostik der TVT

TVT

D-Dimer Test

TVTTVT

pos.

Sonographie

neg.

TVT TVT

pos. neg.

Sonographie

Niedrig HochMittel

TVT Verdacht

Klinischer Score

D-Dimer Test

pos.

WiederholteSonographie

TVT

neg.

TVT

Hirsh J, Lee AYY Blood 2002;99;3102-10.

2002

Embolierisiko

„Die Lokalisation sagt alles (?)...•TVT I < II < III < IV

Embolierisiko

...aber nicht die Morphologie!“•Sonographische Charakteristika des Thrombus (okklusiv / non-okklusiv /umspült / flottierend / organisiert...) haben keinen Stellenwert für die Vorhersage einer PE

Lusiani L et al., Chest 1996;110:996Schwarz T et al., VASA 1998;Suppl.52

Diagnostik der PEKlinik der PE

• PE ist häufig, wird aber klinisch oft nicht erkannt

• Kleine PE mit flüchtiger Symptomatik wird oft übersehen oft Vorbote von größeren Embolien

• Bei letal verlaufenden PE verstirbt 1/3 der Patienten bereits innerhalb der 1. Stunde nach Symptombeginn– Davon sind 50% anatomisch massive PE und– 50% submassive PE bzw. Rezidiv-PE

Diagnostik der PEZeichen und Symptome der PE

Symptome (akut)– Dyspnoe (84%)– Atemabhängiger

Thoraxschmerz (74%)– Angst, Beklemmungs-

gefühl (60%)– Husten (53%) – Hämoptyse (30%)– Synkope/Schwindel

(13%)

Zeichen– Tachypnoe >20/min (92%)– Tachykardie >100/min (60%)– Fieber (43%)– Galopprhythmus (34%)– Zeichen einer Thrombose

(32%)– Zyanose/Einflussstauung

(20%)

Stein PD et al., Chest 1991; 100: 598-603.

Klinisches Bild variiert je nach Ausmaß der Embolie sowie des Allgemeinzustandes und der Begleiterkrankungen

Diagnostik der PEDifferentialdiagnosen der PE

• Akuter Myokardinfarkt

• Akute Herzinsuffizienz

• Pleuritis, Perikarditis

• Pneumothorax

• Akuter Asthmaanfall

• Hyperventilationssyndrom

• Septischer Schock

• Thorakomyalgie, Rippenfraktur

• Aneurysma dissecans– Plötzlicher, zerreißender

Thoraxschmerz, evtl. wandernd, keine Zyanose

• Herzbeuteltamponade– Klinisch kaum abgrenzbar

von PE, Myokardinfarkt in der Anamnese, Niedervoltage im EKG

CAVE NMH-Therapie

Diagnostik der PEApparative Diagnostik der PE

• Spiral-CT-Angiographie: Methode der 1. Wahl– Direkter Nachweis des Thrombus

• Echokardiographie– Indirekter Nachweis durch Rechts-Herz-

Belastung– Speziell geeignet auch für instabile

Patienten • Perfusions-Ventilations-Szintigraphie• MR-Angiographie: als Alternative zur Spiral-

CT-AngiographieAGG Turpie et al., BMJ 2002; 325: 887-890

Diagnostik der PESpiral-CT-Angiographie

Therapie der VTETherapieziele

• Vermeidung des Thrombuswachstumes• Vermeidung der (tödlichen)

Pulmonalembolie• Kardiorespiratorische Stabilisierung /

Rekompensation• Vermeidung eines Rezidivs• Vermeidung des postthrombotischen

Syndromes

Therapeutisches Prinzip

Antikoagulation

Kom

pres

sion Bew

egung

StaseGef

äß

Blut

Pathogenetisches Prinzip

Therapie der VTE2° Prophylaxe der VTE

• Diagnose sichern!

• Sofortige Antikoagulation mit (niedermolekularem) Heparin[Low-Molecular Weight Heparin = LMWH]

Therapie mit UFH vs. LMWHn LMWH +PE Amb. Hem. Rec.

Hull 1992 432 Tinza 14% N Y Y

Prandoni 1992 170 Nadro N N Y Y

Lopaciuk 1992 146 Nadro N N Y N

Simonneau 1993 134 Enoxa 57% N Y N

Lindmarker 1994 204 Dalte N N Y N

Levine 1996 500 Enoxa N Y Y N

TASMAN 1996 400 Nadro N N Y Y

Fiessinger 1996 253 Dalte N Y Y N

Luomanmaki 1996 248 Dalte N N Y N

COLUMBUS 1997 1021 Revi 27% Y Y Y

THESEE 1997 612 Tinza 100% Y Y Y

Kovacs 2000 158 100% 51% Y Y

Hull 2000 200 Tinza 100% N Y Y

Merli 2001 990 Enoxa 32% N Y Y

• Diagnose sichern!

• Sofortige Antikoagulation mit (niedermolekularem) Heparin

• Wechsel auf orale Antikoagulantien (Marcoumar®, Sintrom®) innerhalb der ersten Tage (INR 2.0 – 3.0)

• Antikoagulation i.d.R. für 6 Monate

• Länger / unbegrenzt, wenn Rezidivrisiko 10% pro Jahr

Therapie der VTE2° Prophylaxe der VTE

• Oral und parenteral verabreichbar

• Kein sofortiger Wirkungseintritt

• Enges therapeutisches Fenster

7.22 schwere Blutungen / a1.15 intracranielle Blutungen

/ a1.31 tödliche Blutungen / a

Linkins LA et al. Ann Int Med 2003;139:893-900.

Vitamin K Antagonisten (VKA)

Vitamin K Antagonisten (VKA)

• Oral und parenteral verabreichbar

• Kein sofortiger Wirkungseintritt

• Enges therapeutisches Fenster

• Keine vorhersagbare Dosis-Wirkungs- Beziehung

• Nahrungs- und Arzneimittel-Interaktion

• Gut antagonisierbar (Vitamin K)

Langzeit Antikoagulation – Wer?

Rezidivrisiko 10% / Jahr Malignom Kombinierte Gerinnungs- defekte Lupus Antikoagulans AT III-, Protein C-, oder Protein S- Mangel Vena cava Filter 2. Rezidiv

Rezidiv VTE

Rezidivrisiko 10% / Jahr

Rezidiv VTE ist in 5 - 10% tödlich*

Risiko, nach VTE an einem Rezidiv zu versterben:0.5% / Jahr

*Douketis JD et al.JAMA 1998;279:458-62.

Rezidiv VTE

Langzeit Antikoagulation – Wer?

Rezidiv VTE Schwere Blutung

Langzeit Antikoagulation – Wer?

Cava Schirm

2°- Prophylaxe der VTETVTKein Effekt– Prävention– Progressionsprophylaxe– Rezidivprophylaxe– PTS Prophylaxe

PEEmbolieprophylaxe– Therapieversager– KI gegen Antikoagulation

Cava Schirm

2°- Prophylaxe der VTERandomisierte, kontrollierte Studien*– Cava-Schirm:

0.02% von 568 Ref.– Heparin

47.4% von 531 Ref.

* Girard P et al. Chest 2002;122:963-7.

Cava Schirm

VTEThrombolyse

Beinvenenthrombose• Mögliche Indikation:

Phlegmasia coerulea dolens

• NB: Reduktion des PTS durch Kompressionstherapie um 51%(95%CI 16 -71%)

Prandoni P et al. Ann Intern Med 2004;141:249-56.

Büller HR et al. Chest 2004;126:401S-28.

VTEThrombolyse

Pulmonalembolie• 771 Patienten in 10

randomisierten Studien(Antikogulation ± systemische Thrombolyse)!!!

• 25%ige RRR möglich?

Goldhaber SZ JTH 2003;1:1130-2.

VTEThrombolyse

Pulmonalembolie• Keine Indikation:

Pulmonalembolie ohne Rechtsherzversagen

• Mögliche Indikation:Submassive Pulmonalembolie(Hämodynamisch stabiler Patient mit rechtsventrikulären Veränderungen) Mortalität unter Antikoagulation <5%

• Akzeptierte Indikation:Massive Pulmonalembolie mit Hyptotonie/Schock

British Thoracic Society Thorax 2003;58:470-84.

Mobilisation bei VTE

• Bewegung ist die beste Thromboembolieprophylaxe

• Bewegung zur Prophylaxe des Thrombuswachstums?

• Lungenembolie durch Bewegung?

Kompression & Mobilisation bei VTE

?

97

100

103

106

109

112

Tag 0 Tag 3 Tag 6 Tag 9

% Strumpf (n=11)

Bettruhe(n=9)

Verband (n=10)

Beinschwellung

Partsch 1999

Kompression & Mobilisation

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tag

VA

S

Strumpf (n=11)

Bettruhe (n=9)

Verband (n=10)

Partsch 1999

Schmerzen

Kompression & Mobilisation

Neue PE

(Scan)

Neue PE

(Sympt.)

Fatale PE

Neues

Malignom

TVT I-IV n=916 50 5 3 55

Wovor muss man sich fürchten, wenn VTE-Patienten LMWH erhalten und mit Fixver-bänden umhergehen?

Partsch 1999

Kompression & Mobilisation

Wovor kann man sich fürchten, wenn VTE-Patienten keine Kompressionstherapie erhalten?

Kompression & Mobilisation

Postthrombotisches Syndrom

240%

160%

Langzugbinde

Kurzzugbinde

Kompressionstherapie Kompressionstherapie VerbandsmaterialienVerbandsmaterialien

Kurzzugbinde

Kompressionstherapie Kompressionstherapie VerbandsmaterialienVerbandsmaterialien

Langzugbinde

Ruhedruck Niedrig Hoch

Arbeitsdruck Hoch Niedrig

Tiefenwirkung Groß Gering

Wirkung „Bein gibt nach“ „Verband gibt nach“

Klasse I (18—21 mmHg)müde, schwere Beine; Schwellungsneigung der Knöchel; leichte Varikose ohne Ödem; beginnende Schwangerschaftsvarikose

Klasse II (23—32 mmHg)mäßige bis stärkere (Schwangerschafts-)Varikose; nach venenchirurgischen Eingriffen; CVI; Thrombophlebitis

Klasse III (34—46 mmHg)starke Varikose; schwere Ödemneigung; PTS; nach Abheilung venöser Ulcera, starke Lipödemen; nach venenchirurgischen Eingriffen

Klasse IV (>49 mmHg)schweres PTS; schwere Ödeme nicht arteriellen Ursprungs, Elephantiasis

Kompressionstherapie Kompressionstherapie VerbandsmaterialienVerbandsmaterialien