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Der Risikopatient –Arzneimittelinteraktionen

bei multimorbiden Patienten

• Erkennen von Risiken anhand von Fallbeispielen („Risikodreieck“)

• Erkennen von Therapiefehlern• Schmerztherapie mit Opioiden und/oder Nicht-Opioid-

Analgetika bei Patienten mit Leberinsuffizienz• Schmerztherapie bei Asthma bronchiale• Interaktionen mit Theophyllin• Nebenwirkungen von Theophyllin (geringe therapeutische

Breite!) erkennen• Stufenplan und Langzeittherapie des Asthma bronchiale

Lerninhalte

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Der Risikopatient –Fall 1

Risikodreieck

• Bei H.K., einer 48-jährigen Frau, ist vor 6 Monaten ein inoperables Mundbodenkarzinom diagnostiziert worden. Es wurde eine palliative Bestrahlung durchgeführt, die zu einer vorübergehenden Besserung geführt hatte. Vor 8 Wochen musste eine Ernährungssonde gelegt werden, da eine orale Nahrungsaufnahme nur noch bedingt möglich war.

• Sie hat starke Weichteil- und Schluckschmerzen (Zungengrund, Halsweichteile).

• Aus der Anamnese ist ein Alkoholmissbrauch bekannt. Vor 2 Jahren wurde eine alkoholtoxische Leberzirrhose diagnostiziert.

Welche Schmerztherapie würden Sie empfehlen?

H.K. hat eine Medikamentenallergie gegen Penicillin. Seit ihrer Kindheit leidet sie an Asthma bronchiale. Diesbezüglich wird sie von ihrem Hausarzt behandelt mit: Prednisolon 10 mg 1 x tgl., aufgelöst über PEG, seit einigen Tagen auch mit Theophyllin 250 mg, 1 - 0 - 1 Retardkapseln, aufgelöst über PEG und Ipratropiumbromid/Fenoterol als Dosieraerosol bei Bedarf. Ihre asthmatischen Beschwerden sind dadurch gut eingestellt.

Vor 1 Tag wurde bei der Patientin ein Harnwegsinfekt diagnostiziert, der ebenfalls vom Hausarzt aktuell mit dem Gyrasehemmer Ciprofloxacin über 3 Tage therapiert wird.

Allgemeine Anamnese

Zur Behandlung der Schmerzen hat ihr der Hausarzt Tilidin + Naloxon verordnet.

Obwohl H.K. bereits deutlich mehr einnimmt (80 Tropfen alle 3 h), als der Hausarzt verschrieben hat (40 Tropfen alle 6 h), leidet sie weiterhin unter starken Schmerzen.

Sie kommt jetzt akut mit starken Schmerzen, Unruhe, Übelkeit und Tachykardie in die Klinik.

Schmerzanamnese und -therapie

Anamnese und Diagnosen:

• Z. n. Mundbodenkarzinom, Bestrahlung• Alkoholbedingte Leberzirrhose• Asthma bronchiale• Harnwegsinfekt• Penicillin-Allergie• Starke Schmerzen• Unruhe, Übelkeit• Tachykardie

Welche Schmerztherapie würden Sie empfehlen?

Aktuelle Arzneimittel - Dosierungen:

• 1-0-0

• Theophyllin retard (250 mg) 1-0-1

• Ipratropiumbromid + Fenoterol DA bei Bedarf

Prednisolon 10 mg

• Ciprofloxacin 250 mg 1-0-1

(Penicillin-Allergie!)

80 alle 3h• Tilidin + Naloxon (Tropfen)

Arzneimittelanamnese

Welche Fehler wurden gemacht?

Welche Therapie ist notwendig und indiziert?

Unruhe, Übelkeit

Starke Schmerzen: Mundbodenkarzinom, Therapiefehler

Tachykardie: unerwünschte Arzneimittelwirkung von Theophyllin

unerwünschte Arzneimittelwirkung von Theophyllin

Symptome und ihre möglichen Ursachen

• Schmerztherapie insuffizient, wegen Leberinsuffizienz und Gabe falscher Formulierung

• Asthmatherapie nicht nach Leitlinie für die Langzeittherapie

• Interaktion: Theophyllin mit Ciprofloxacin, Theophyllin-Spiegel erhöht (Nebenwirkungen)

• Theophyllin-Spiegel-Erhöhung wegen Leberinsuffizienz

• Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis nicht nach Leitlinie

Therapierisiken und -fehler

Kinetik unverändert

HWZ

Cl ↓, BV

Problem Empfehlung

Fentanyl

Oxycodon

Hydromorphon

normale Dosis

Dosisreduktion

Dosisreduktion

Morphin o.BV , Cl ↓, HWZ orale Dosis ↓

L-Methadon HWZ , AUC ↔ Dosis ↔

Buprenorphin ? ?

Tilidin/Naloxon vermeiden

Opioide bei Leberinsuffizienz

Problem Empfehlung

Morphin

Tilidin/Naloxon

L-Methadon

Buprenorphin

Hydromorphon

Fentanyl

Oxycodon

M-6-G kumuliert

Kumulation

H3G kumuliert

Cl bei Urämie ↓

Cl ↓

vermeiden

normale Dosis

Dosisreduktion

normale Dosis

Dosisreduktion

Dosisreduktion

Dosisreduktion?

Opioide bei Niereninsuffizienz

Tilidin

Naloxon Nortilidin

COOC2H5NCOOC2H5N

H

Tilidin NortilidinNaloxon Naloxone-3-Glucuronid

NaloxolNaloxol-3-Glucuronid

Tilidin-Aktivierung, Naloxon-Deaktivierung

Tilidin + Naloxon bei Leberinsuffizienz

Tilidin

Naloxon

Keine ausreichende analgetische Wirkung?

Theophyllin – PharmakokinetikTheophyllin-Kinetik

Perorale BV 95 %PEB 50–60 %Clearance* Erwachsene Kinder

0,7 ml/kg/min 1–1,5 ml/kg/minVd 0,5 l/kgt1/2 ca. 8 hLoading Dose 5 mg/kg

effektive Konz. 5-15 mg/ltoxische Konz. >20 mg/l Anorexie, Übelkeit, Angst,

Erbrechen,Kopfschmerzen

ab 40 mg/l Krampfanfälle,Arrhythmien

Theophyllin hat eine sehr geringetherapeutische Breite.

Steigerung derTheophyllin-Clearance durch:• Barbiturate• Phenytoin• Rifampicin• ZigarettenrauchenAbnahme derTheophyllin-Clearance durch:• Cimetidin• orale Kontrazeptiva• Erythromycin• Ciprofloxacin u.a.

Abnahme der Clearance bei:• Leberzirrhose• schwerer Herzinsuffizienz

• Tachykardie, Arrhythmie, • Positive Inotropie

• Diurese ↑• Periphere Vasodilatation

• Zentrale Stimulation – Schlafstörung – Krampfanfall

• Zentrale Vasokonstriktion

• HCl-Sekretion ↑• Übelkeit, Erbrechen

Theophyllin – Nebenwirkungen

Aufgrund der Nebenwirkungen und geringen therapeutischen Breite hat Theophyllin an Bedeutung verloren.

Theophyllin

• Bei Dauertherapie: Spiegel von ca. 10 mg/l anstreben

• Bei > 20 mg/l: hohe Rate der Nebenwirkungen

• Kritischer Einsatz wegen Nebenwirkungen

Antiasthmatika-Verschreibungen in den USA

Stafford RS et al. J Allergy Clin Immunol 2003;11(4):729 – 35

Grade der Asthmakontrolle

Mutschler E et al. Arzneimittelwirkungen. 10. Aufl., Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft , 2012

Therapiestufen und Langzeittherapie des Asthma bronchiale

Mutschler E et al. Arzneimittelwirkungen. 10. Aufl., Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2012

1. Theophyllin absetzen, Prednisolon ausschleichen

2. Behandlung nach Leitlinie

3. Glukokortikoid per inhalationem, u.U. in Kombination miteinem inhalativen langwirksamen ß2-Mimetikum (Dauertherapie)

4. Rasch und kurz wirksames inhalatives ß2-Mimetikum als Bedarfsmedikation

5. Anticholinergika (z.B. Ipratropiumbromid) haben keinen Vorteil bei Asthma bronchiale.

Asthmatherapie?

Opioide bei Leberinsuffizienz, z.B.:• L-Methadon (Tropfen) oder• Fentanyl (TTS)

Beachte: • Kein traditionelles NSAR wegen Asthma

bronchiale• Kein Paracetamol wegen Leberinsuffizienz• Metamizol problematisch (u.a. Allergie)• Coxib erscheint am ehesten möglich.

Nicht-Opioide?

Opioide?

Welche Schmerztherapie?

Arzneimitteldosierungen:

• z.B. Budesonid/Formoterol 2 x tgl. 1– 2 Inhalationen

Dosierung nach Fachinfo(bei Bedarf)

• z.B. Coxib

• z.B. L-Methadon (5 mg/20 Topfen) nach Titration

• z.B. Salbutamol DA bei Bedarf

Arzneimittelempfehlungen