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Diagnose und Management von zystischen Neoplasien des Pankreas

Bruno Schmied und Markus W. Büchler

Klinik für Allgemeine-, Viszerale-, und Transplantationschirurgie

Zystische Tumore Pankreas

Wissenschaftliche Publikationen

2007 2008

ASCO-Meeting:Pankreaskarzinom allg. 37 101

- zystische Tumore 0 0

Pubmed:zystische Tumore

Metaanalysen (1) 0 0RCT (1, 2) 0 0Clinical Trial (2b) 1 2Fallserien/Reviews (3) 93 33

Editorial 0 1

Zystische Tumore Pankreas

Klinische Signifikanz

Zunehmende Bedeutung:

- PrävalenzAutopsiepräparate:bis 50% mit zystischen Läsionen

- Bessere DiagnostikMRT, CT, EUS

Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003

Zystische Tumore Pankreas

BenigneIntraduktal-papillär-muzinöses AdenomMuzinös-zystisches AdenomSeröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystischAzinuszellzystadenomZystisches Teratom (Dermoidzyste)

BorderlineIntraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderlineMuzinös-zystischer Tumor borderlineSolid-pseudopapilläre Neoplasie

MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom

NEOPLASTISCH, epithelialNICHTNEOPLASTISCH, epithelial

Kongenitale ZysteLymphoepitheliale ZysteMuzinös nichtneoplastische ZysteEnterogene ZysteRetentionszysteDuodenalwandzysteEndometriale ZysteZystisches Hamartom

NEOPLASTISCH, nichtepithelial

NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial

Pseudozyste

Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente Kosmahl M, Virchows Arch 2004

parasitäre Zyste

Zystische Tumore Pankreas

BenigneIntraduktal-papillär-muzinöses AdenomMuzinös-zystisches AdenomSeröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystischAzinuszellzystadenomZystisches Teratom (Dermoidzyste)

BorderlineIntraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderlineMuzinös-zystischer Tumor borderlineSolid-pseudopapilläre Neoplasie

MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses ZystadenokarzinomDuktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom

NEOPLASTISCH, epithelialNICHTNEOPLASTISCH, epithelial

Kongenitale ZysteLymphoepitheliale ZysteMuzinös nichtneoplastische ZysteEnterogene ZysteRetentionszysteDuodenalwandzysteEndometriale ZysteZystisches Hamartom

NEOPLASTISCH, nichtepithelial

NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial

Pseudozyste

Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente Kosmahl M, Virchows Arch 2004

parasitäre Zyste

Zystische Tumore Pankreas

BenigneIntraduktal-papillär-muzinöses AdenomMuzinös-zystisches AdenomSeröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystischAzinuszellzystadenomZystisches Teratom (Dermoidzyste)

BorderlineIntraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderlineMuzinös-zystischer Tumor borderlineSolid-pseudopapilläre Neoplasie

MaligneIntraduktal-papillär-muzinöses KarzinomMuzinös-zystisches KarzinomSeröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystischNeuroendokrines Karzinom, zystischPankreatoblastom, zystischAzinuszellzystadenokarzinom

NEOPLASTISCH, epithelialNICHTNEOPLASTISCH, epithelial

Kongenitale ZysteLymphoepitheliale ZysteMuzinös nichtneoplastische ZysteEnterogene ZysteRetentionszysteDuodenalwandzysteEndometriale ZysteZystisches Hamartom

NEOPLASTISCH, nichtepithelial

NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial

Pseudozyste

Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente Kosmahl M, Virchows Arch 2004

parasitäre Zyste

Zystische Tumore Pankreas

Zystische Tumore des Pankreas

-Über 90% sind:

-Muzin produzierend:

- Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN)

-Hauptgang-Typ

-Seitenast-Typ

- Muzinös-zystische Neoplasien (MCN)

-Nachweis von „Ovarien-like stroma“

-Seröse Flüssigkeit produzierend:

Serös zystische Tumore (SCN)

Longnecker et al., WHO Classification of Tumors 2000Fernandez-del Castillo, Warshaw; Pancreatol. 2001, Kosmahl et al., Virchows Arch. 2004

Zystische Tumore Pankreas

K-ras Mutation: 16.7% 28.6% 57.1%p53 Expression: - - ja p16 Verlust: 56% 92%Smad 4 Verlust: 0% 3-38%

Promoter Methylierung von TumorsuppressorgenenZ‘graggen K et al, Ann Surg 1997Iacobuzio-Donahue CA et al, Am J Pathol 2000 Biankin AV et al, Gut 2002House MG et al, Carcinogenesis 2003

Adenom Borderline Karzinom

IPMN, Adenom-Karzinom Sequenz

Zystische Tumore Pankreas

Procacci et al., J Comput Assist Tomogr. 1999Brugge et al., Gastroenterology 2004Garcea et al., Pancreatology 2008Takeshita et al., J Comput Assist Tomogr 2008

Spezifität (Bsp. muzinöse Tumore)

CT: ~60%

EUS: ~56%

EUS plus CEA: ~75%

Diagnostik

Zystische Tumore Pankreas

24´039 CT/MRI davon 168 Patienten mit zystischen Tumore

Spinelli et al., Ann. Surg. 2004

Geschlecht, Zystengrösse, oder Lage kein Prädiktor für Malignität

benign premalignant malignant0

10

20

30

40

50

60

% p

atie

nts

> 70

yea

rs

benign premalignant malignant0

1020304050607080

% p

atie

nts

sym

ptom

atic

Bo

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Ad

eno

m

CA

Zystische Tumore Pankreas

Sohn et al., Ann. Surg. 2004

relevantes malignes Potential Risiko steigt mit dem Alter

IPMN - Malignitätskriterien

aden

oma

borderl

ine

ca in

situ

inv. ca

rcinoma

0

10

20

30

40

50

60

num

ber

of p

atie

nts

aden

omabord

erline/i

n situ

inv. ca

rcinoma

60

62

64

66

68

70

age

in y

ears

38%

(n=136)

Zystische Tumore Pankreas

Tanaka et al., Pancreatology 2006

Zystische Tumore Pankreas

Prävalenz für Entartung

Tanaka et al., Pancreatology 2006

IPMN- Hauptgang-Typ: 57-92%- Seitengang-Typ: 6-46%

MCN 6-27%

Zystische Tumore Pankreas

Empfehlungen Consensus KonferenzIPMN:

Hauptgang-Typ: Resektion

Seitengang-Typ:

MCN: Resektion, da maligne Entartung hochwahrscheinlich

Tanaka et al., Pancreatology 2006

Zystische Tumore Pankreas

IPMN vom Seitengang-Typ

Follow-up Studie von 60 primär nicht operierten IPMN vom Seitengang-Typ

• Follow up median 87 Monate

• Inzidenz zum Pankreaskarzinom 12% (n=7)– davon 5 duktale Adenokarzinome,– unterschiedliche Lokalisation zum IPMN

Uehara et al., Gut 2008

Zystische Tumore Pankreas

IPMN vom Seitengangtyp:Indikatorläsion für maligne Transformation:

„Tip of the Iceberg“

Weitz J, Büchler M, Gut 2008

Zystische Tumore Pankreas

• Pankreastumore 2554• Andere Tumore 190

• Chronische Pankreatitis 805

• Andere Pathologien 165

Pankreaschirurgie 1993 – 2008 (n=3714)

Indikationen

74%

26%

Zystische Tumore Pankreas

0

10

20

30

40

50

60

70

Oct 01

Jan 0

2Apr

02Ju

ly 02

Oct 02

Apr 03

Oct 03

Apr 04

Oct 04

Apr 05

Oct 05

Apr 06

Oct 06

Apr 07

Oct 07

Jan 0

8Apr

08Pankreaschirurgie

Zystische Tumore Pankreas

Kopfresektionen 1742 (64%)

pylorus-erhaltend 1112

Whipple 295

duodenum-erhaltend 335

Pankreas Resektionen(n=2711)

Zystische Tumore Pankreas

Linksresektionen 513 totale Pankreatektomien 255andere (segmental, Enukleationen) 201

Andere Resektionen 969 (36%)

Pankreas Resektionen(n=2711)

Zystische Tumore Pankreas

• Reoperationen 226 (8,3%)• Fisteln 126 (4.6%)

• Mortalität 86 (3.2%)

Pankreas Resektionen(n=2711)

Komplikationen

Zystische Tumore Pankreas

Zystische Tumore des Pankreas

1993-2006: 212 Patienten

IPMN 53% MCN 18% SCN 28%

Schmied et al., submitted

Zystische Tumore Pankreas

Histologie und Entität

Adenoma Borderline Cis/Carcinoma total

serous 59 -- 1 60

mucinous 21 5 11 37

IPMN 36 29 47 112

Main 10 11 20

Branch 16 10 5

Mixed 10 8 22

pseudopapillary -- -- 3 3

total: 116 34 62 212

Schmied et al., submitted

Zystische Tumore Pankreas

ÜberlebenInsgesamt (n= 212)

grün: SCN (n=60)

rot: MCN (n= 36)

schwarz: IPMN insgesamt (n=110)

IPMN (n=110)

schwarz: Seitenast-Typ (n=31)

rot: Hauptgang-Typ (n=39)

grün: Gemischter Typ (n=40)

Schmied et al., submitted

Zystische Tumore Pankreas

Überleben

schwarz: Adenom (n=16)

rot: Borderline (n= 10)

grün: Maligne (n=5)

IPMN vom Seitenast-Typ (n= 31) IPMN vom Hauptgang-Typ (n= 39)

rot: Borderline (n= 11)

schwarz: Adenom (n=9)

grün: Maligne (n=18)

Schmied et al., submitted

Zystische Tumore Pankreas

Morbidität und MortalitätChirurgische MorbiditätRelaparotomie 5.1%Hernien 2.4%Nachblutung 1.9%Anastomoseninsuffizienz 3.3%Abszess 1.9%Wundinfektion 3.7%Pankreasfisteln 3.8%

Nicht-chirurgische MorbiditätDelayed gastric emptying 13%Postoperativer Diabetes 16.5%

Mortalität60 Tage 0.9% Schmied et al., submitted

Zystische Tumore Pankreas

Seitengang- IPMN, Enukleation

Prospektive Datenerhebung Heidelberg, n=7

Fischer et al., ready for submission

Zystische Tumore Pankreas

• Alter median 62 Jahre (46-73J), Geschlecht m:w 5:2• Tumorlokalisation: Pankreaskopf 6, - korpus 1• Tumordurchmesser median: 1,5cm• Ø Op-Dauer: 161 min. (85-250 min.)• Ø Blutverlust: 50 ml (0-400 ml)• Histologie: Adenom 6, Carcinoma in situ 1• Krankenhausaufenthalt: median 9 Tage (7-14 Tage)

Seitengang- IPMN, Enukleation

Zystische Tumore Pankreas

• Mortalität: 0%

• Morbidität: 42%

Seitengang- IPMN, Enukleation

Zystische Tumore Pankreas

Schlussfolgerung I

Operative Versorgung bei:

SCN– Symptomatik, Grössenprogredienz und >3cm

MCN– Immer Resektion, da hohes Entartungsrisiko

IPMN– Hauptgang-Typ: immer, – Seitengang-Typ: Stufenschema– Bei unklarer Dignität Resektion, da gute Prognose

Zystische Tumore Pankreas

Schlussfolgerung II

IPMN vom Seitengangtyp:Indikatorläsion für maligne Transformation:

„Tip of the Iceberg“

Weitz J, Büchler M, Gut 2008

Zystische Tumore Pankreas

If in doubt,

take it out!

Kleeff, Friess, Büchler, Nature Clin Pract 2004: 1: 1-2.