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Ruhr-Universität Bochum
PD Dr. med. Matthias Wiese
Dienstort: Institut für Wirbelsäulenforschung Bochum
Die Bedeutung der Crista vertebralis mediana posterior (Crista Krämer) als eine
die Mittellinienmembran unterstützende Struktur für die Operation des lumbalen
Bandscheibenprolaps.
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Philipp Bastians
aus Bochum
2013
Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla
Referent: PD Dr. med. Matthias Wiese
Korreferent: Prof. Dr. med. Roland Willburger
Tag der mündlichen Prüfung: 09.12.2014
Abstract
Die Bedeutung der Crista vertebralis mediana posterior (Crista Krämer) als eine die Mittellinienmembran
unterstützende Struktur für die Operation des lumbalen Bandscheibenprolaps.
Problem: Einige Fachleute sind der Meinung, dass der Sequester bei einem einseitigen
Bandscheibenprolaps von der betroffenen zur anderen Seite durchrutschen könnte, da die
Existenz einer Crista Krämer, welche als Barriere wirken könnte, noch nicht allgemein bekannt ist.
Manche Operateure neigen bei einem einseitigen Bandscheibenprolaps deshalb dazu, auch die
gegenüberliegende Seite zu revidieren. Da jede Revision ein zusätzliches Risiko mit sich bringt,
stellt sich die Frage, ob dieses Risiko wirklich gerechtfertigt ist.
Methode: Zur bestmöglichen Darstellung der Mittellinienmembran und der Crista vertrebralis mediana
posterior (Crista Krämer) konnten im Parasagittalschnitt 12 der 15 uns zur Verfügung stehenden
Lendenwirbelsäulen untersuchungsgeeignet geöffnet werden. Bei diesen 12 Lendenwirbelsäulen
war lediglich ein Wirbelkörper unbrauchbar. Wir untersuchten alle letztlich resultierenden 59
Wirbelkörper auf das Vorkommen der Mittellinienmembran und das der Crista vertebralis mediana
posterior. Die Knochenlamellen wurden von uns getastet, dargestellt und vermessen.
Ergebnis: Die Existenz einer Crista Krämer konnte in dieser Arbeit klar belegt werden. Ihr Vorkommen und
ihre Ausprägung waren dabei ungleichmäßig auf die fünf Lendenwirbelkörper der 12 Präparate
verteilt. Einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Höhe der Bandscheibenabstände und
der Breite der Christa Krämer gibt es nicht.
Diskussion: Wir denken, dass mit dieser Arbeit ein wichtiger und nachvollziehbarer Schritt zur Verneinung der
einleitenden Frage über die Sinnhaftigkeit der generellen Revision der gegenüberliegenden Seite
bei einem lumbalen Bandscheibenprolaps erfolgt ist. Auch wenn die von uns entdeckte und
beschriebene Knochenleiste (Crista Krämer) keineswegs immer vorkommt und deren Funktion
noch nicht eindeutig bewiesen werden kann, spricht das gehäufte Vorkommen der Crista Krämer
als eine die Mittellinienmembran unterstützende Struktur eindeutig gegen eine generelle
beidseitige Revision. Wir gehen davon aus, dass die Crista Krämer auf Grund ihrer Größe alleine
zwar keine Prolapsseitenverlagerung verhindert, sie die Membran aber entscheidend verstärkt
und somit in ihrer Funktion unterstützt.
Eine weitere Untersuchungsreihe des INWIFO-Instituts über die Darstellbarkeit der Crista Krämer
im MRT sowie die mikroskopische Zusammensetzung und Widerstandsfähigkeit der
Mittellinienmembran ist angedacht.
Meiner Familie
in Dankbarkeit
gewidmet.
1
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung .............................................................................................................. 8
II. Grundlagen .......................................................................................................... 9
A. Anatomie .......................................................................................................... 9
1. Grundlagen ................................................................................................... 9
2. Die Zwischenwirbelscheibe ......................................................................... 16
3. Das Ligamentum longitudinale posterius (LLP) ........................................... 18
4. Das Ligamentum flavum .............................................................................. 20
5. Neuroanatomie ............................................................................................ 20
6. Der ventrale Epiduralraum ........................................................................... 24
B. Pathologische Anatomie ................................................................................. 27
1. Fehlbildungen .............................................................................................. 27
2. Protrusion und Prolaps ................................................................................ 29
C. Bildgebende Diagnostik .................................................................................. 30
1. Computertomogramm (CT) ......................................................................... 30
2. Magnetresonanztherapie (MRT) .................................................................. 30
D. Minimalinvasive Behandlung lumbaler Bandscheibenbeschwerden ............... 31
E. Operative Behandlung lumbaler Bandscheibenbeschwerden ......................... 32
III. Eigene Untersuchungen .................................................................................... 34
A. Material und Methode ..................................................................................... 34
1. Ethische Grundlagen ................................................................................... 34
2. Formalinfixierung ......................................................................................... 35
3. Präparation der Lendenwirbelsäule ............................................................. 35
4. Messverfahren ............................................................................................ 37
2
IV. Ergebnisse ........................................................................................................ 42
V. Diskussion ......................................................................................................... 51
VI. Zusammenfassung ........................................................................................... 60
VII. Literaturverzeichnis .......................................................................................... 61
VIII. Anhang ........................................................................................................... 67
IX. Danksagung ...................................................................................................... 80
X. Lebenslauf ......................................................................................................... 81
3
Abkürzungsverzeichnis
BSA Bandscheibenabstand
C 1-7 Halswirbel 1-7
CT Computertomographie
Gimp GNU Image Manipulation Program
HWS Halswirbelsäule
INWIFO Institut für Wirbelsäulenforschung
KAFFZ klinisch anatomische Forschungs- und Fortbildungszentrum
L 1-5 Lendenwirbel 1-5
Lig. Ligamentum
LLP Ligamentum longitudinale posterius
LSPA Lumbale Spinalnervenanalgesie
LWK 1-5 Lendenwirbelkörper 1-5
LWS Lendenwirbelsäule
MRT Magnetresonanztomographie
N. Nervus
Pkt Punkt
Proc. Processus
R. Ramus
4
S 1-5 Kreuzwirbel 1-5
Tab. Tabelle
Th 1-12 Brustwirbel 1-12
5
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Knöcherne Wirbelsäule, Quelle: Schünke et al., 2005 ........................11
Abbildung 2: Typischer Wirbel, Quelle: Paulsen, 2007 ............................................13
Abbildung 3: Lendenwirbel, Quelle: Schünke et al., 2005 .......................................15
Abbildung 4: Lage der Bandscheibe im Bewegungssegment, Quelle: Schünke et al.,
2005 .......................................................................................................................17
Abbildung 5: Bandapparat der Wirbelsäule auf Höhe von Th11 – L3, Quelle:
Schünke et al., 2005 ...............................................................................................19
Abbildung 6: Lage und Einteilung der Rückenmarkssegmente in Bezug zum
Wirbelkanal, Quelle: Schünke et al., 2005 ..............................................................21
Abbildung 7: Rückenmarkssegment, Ansicht von kranial/frontal, Quelle: Schünke et
al., 2005 ..................................................................................................................23
Abbildung 8: Lageverhältnisse Epiduralraum, Quelle: Demir-Deviren, 2012 ...........26
Abbildung 9: Protrusionen und Prolapse – Dislokationsgrade I – V, Quelle: Krämer,
2006 .......................................................................................................................29
Abbildung 10: Parasagittalschnitt der Lendenwirbelsäule, Quelle: Eigene
Untersuchungen .....................................................................................................36
Abbildung 11: Präparationsbesteck, Quelle: Eigene Untersuchungen .....................37
Abbildung 12: Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen .............................39
Abbildung 13: Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen .............................40
Abbildung 14: Detailausschnitt Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen....40
Abbildung 15: Geschlechtsverteilung Spender, Quelle: Eigene Untersuchungen ....43
Abbildung 16: Alters-Mittelwerte der Spender, Quelle: Eigene Untersuchungen .....44
Abbildung 17: Altersverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen ............................44
Abbildung 18: Mittelwert der Bandscheibenabstände, Quelle: Eigene
Untersuchungen .....................................................................................................45
Abbildung 19: Signifikanzniveau Bandscheibenabstand, Quelle: Eigene
Untersuchungen .....................................................................................................46
6
Abbildung 20: Vorkommen Crista vertebralis mediana posterior, Quelle: Eigene
Untersuchungen .....................................................................................................47
Abbildung 21: Breiten-Mittelwerte Crista vertebralis mediana posterior, Quelle:
Eigene Untersuchungen .........................................................................................48
Abbildung 22: Verteilung Crista vertebralis mediana posterior, Quelle: Eigene
Untersuchungen .....................................................................................................50
Abbildung 23: Präparat Nr. 7 Darstellung der Mittellinienmembran, LLP fehlt, Quelle:
Eigene Untersuchungen .........................................................................................52
Abbildung 24: Übersicht Parasagittalschnitt, Quelle: Eigene Untersuchungen ........55
Abbildung 25: Darstellung der Lagebeziehungen, Quelle: Eigene Untersuchungen 56
Abbildung 26: Präparat Nr. 3 Darstellung der Crista Krämer, Quelle: Eigene
Untersuchungen .....................................................................................................56
Abbildung 27: vereinfachte Schemazeichnung der Membran- und
Knochenverhältnisse im mittleren vorderen Epiduralraum, Quelle: Eigene
Untersuchungen .....................................................................................................57
7
Tabellenverzeichnis
Tabelle A1: Mittelwert Alter, Quelle: Eigene Untersuchungen .................................67
Tabelle A2: Mittelwert Alter in Abhängigkeit vom Geschlecht, Quelle: Eigene
Untersuchungen .....................................................................................................67
Tabelle A3: Überprüfung des Altersunterschiedes bezogen auf das Geschlecht
(Mann-Whitney-Test), Quelle: Eigene Untersuchungen ..........................................68
Tabelle A4: Altersverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen ................................68
Tabelle A5: Geschlechtsverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen ......................69
Tabelle A6: Bandscheibenabstände in mm, Quelle: Eigene Untersuchungen .........69
Tabelle A7: Überprüfung des Bandscheibenabstandes mittels T-Test für eine
Stichprobe, Quelle: Eigene Untersuchungen ..........................................................70
Tabelle A8: Überprüfung Bandscheibenabstand mit Wilcoxon-Test, Quelle: Eigene
Untersuchungen .....................................................................................................71
Tabelle A9: Breite Crista vertebralis mediana posterior in mm, Quelle: Eigene
Untersuchungen .....................................................................................................72
Tabelle A10: Überprüfung Breite Crista vertebralis mediana posterior mittels
Wilcoxon-Test, Quelle: Eigene Untersuchungen .....................................................73
Tabelle A11: Korrelationsniveau nach Spearman Bandscheibenabstand Breite
Crista Krämer, Quelle: Eigene Untersuchungen .....................................................74
Tabelle A12: Übersicht Präparate, Quelle: Eigene Untersuchungen .......................75
8
I. Einleitung
Bandscheibenbedingte Erkrankungen zählen zu den häufigsten und am
weitesten verbreiteten Erkrankungen in der Bevölkerung.
Dies und die Tatsache, dass meist Menschen mittleren Alters auf dem
Höhepunkt ihrer Leistungsfähigkeit von einem Bandscheibenvorfall ausgebremst
werden (Krämer et al., 2006), lassen den Bandscheibenprolaps sowohl
therapeutisch als auch sozialwirtschaftlich in den Fokus rücken.
Wenn man sich vor Augen führt, dass insbesondere die körperlich arbeitende
Bevölkerung von Bandscheibenvorfällen betroffen ist, liegt der Gedanke an die
Konsequenzen durch den Arbeitsausfall nah. Etwa jeder neunzehnte
krankheitsbedingte Fehltag wurde unter der Diagnose Rückenschmerzen erfasst.
Lediglich auf die dreistellige Diagnose „Depressive Episode“ entfielen 2011
geschlechtsübergreifend mehr Fehltage als auf den Rückenschmerz (Grobe,
2012).
Anhand dieser Zahlen wird deutlich, welche zentrale Stellung die
Wirbelsäulenforschung in der heutigen Gesellschaft bereits einnimmt und mit
welcher Dringlichkeit an weiteren Behandlungsmethoden geforscht werden sollte.
Da fast zwei Drittel aller bandscheibenbedingten Erkrankungen die
Lendenwirbelsäule betreffen (Krämer et al., 2006), liegt das Augenmerk dieser
Arbeit explizit auf diesem Bereich. Hierbei soll die Bedeutung der Crista
vertebralis mediana posterior als eine die Mittellinienmembran unterstützende
Struktur für die Operation des lumbalen Bandscheibenprolaps erläutert werden.
9
II. Grundlagen
A. Anatomie
1. Grundlagen
Die Wirbelsäule (Columna vertebralis) bildet das Achsenskelett des Menschen
und ist aus knöchernen sowie bindegewebigen Einzelelementen aufgebaut.
Die Wirbelsäulenlänge misst beim erwachsenen Mann durchschnittlich 72cm, bei
Frauen 62cm (Netter, 1992).
Wie bei allen Skelettkonstruktionen, beobachtet man auch bei der Wirbelsäule
einen Kompromiss zwischen Stabilität und Beweglichkeit. Zum Einen ist eine
hohe Stabilität der Wirbelsäule gefragt, da sie das Gewicht von Kopf, Hals,
Rumpf und den oberen Extremitäten trägt. Zum Anderen wäre eine Wirbelsäule
ohne die nötige Bewegungsfreiheit recht unnütz. „Gelöst wird dieses Problem bei
der Wirbelsäule durch ein Bauprinzip, das 24 einzelne Knochen über 23
Synchondrosen miteinander verbindet.“ (Wurzinger, 2010).
Jede Synchondrose selbst besitzt nur einen Bewegungsspielraum von wenigen
Grad, was der Stabilität zu Gute kommt. Die geringe Beweglichkeit der einzelnen
Synchondrosen wird jedoch durch ihre große Anzahl wettgemacht, so dass für
einen ausreichenden Bewegungsspielraum gesorgt ist.
Beim Erwachsenen weist die Wirbelsäule in aufrechter Haltung im Allgemeinen
eine Doppel S-förmige Krümmung in der Sagittalebene auf. Die nach ventral
10
konvex gekrümmten Abschnitte bezeichnet man hierbei als Lordosen, die nach
dorsal konkaven als Kyphosen (Benninghoff und Goerttler, 1975).
Eine asymmetrische Krümmung der Wirbelsäule zur Seite (Skoliose), ist
hingegen unnatürlich.
Die Wirbelsäule besteht im Normalfall aus 33 Wirbeln, von denen die 24
präsakralen Wirbel frei beweglich sind (C1-L5). Der letzte Lendenwirbel artikuliert
mit dem Kreuzbein (Os sacrum), welches normalerweise aus fünf synostotisch
verschmolzenen Wirbeln besteht. An das Os sacrum schließt sich weiter kaudal
das Steißbein (Os coccygis) an. Das Steißbein ist in der Regel aus vier
Wirbelrudimenten aufgebaut.
Die Wirbelkörper verteilen sich auf folgende Abschnitte:
7 Halswirbel (Vertebrae cervicales) → Cervikallordose
12 Brustwirbel (Vertebrae thoracicae) → Thorakalkyphose
5 Lendenwirbel (Vertebrae lumbales) → Lumballordose
5 Kreuzwirbel (Vertebrae sacrales) → Sakralkyphose
4 Steißwirbel (Vertebrae coccygeae)
( Netter, 1992 )
11
Abbildung 1: Knöcherne Wirbelsäule, Quelle: Schünke et al., 2005
Während beim Neugeborenen die Wirbel noch weitestgehend gleichartig sind,
prägen sich im Laufe der Entwicklung beim Erwachsenen lokalisationsbedingte
Unterschiede der Wirbel aus. Die Grundform der Wirbel bleibt aber auch beim
Erwachsenen erhalten.
12
Der typische Wirbel besteht aus:
Einem Wirbelkörper (Corpus vertebrae)
Einem Wirbelbogen (Arcus vetebrae)
Einem Dornfortsatz (Processus spinosus)
Zwei Bogenwurzeln (Pedikel)
Zwei Querfortsätzen (Processus transversi bzw. costalis )
Vier Gelenkfortsätzen (Proccesus articularis)
Wirbelkörper und Wirbelbogen umschließen das Wirbelloch (Foramen
vertebrale). Alle Wirbellöcher gemeinsam bilden den Wirbelkanal (Canalis
vertebralis) in dem das Rückenmark verläuft und das durch diesen geschützt
wird. Der Wirbelaufbau ist so gestaltet, dass er sich in der Medianebene in zwei
annähernd symmetrische Hälften teilen lässt. Die Fortsätze der Wirbel dienen als
Ansatz für Bänder und Muskeln (Benninghoff und Goerttler, 1975).
Eine Ausnahme von diesem Grundbauplan der präsakralen Wirbel bilden
lediglich der erste und zweite Halswirbel (Atlas und Axis), die die Kopfbewegung
in drei Freiheitsgraden ermöglichen (Benninghoff und Goerttler, 1975).
13
Abbildung 2: Typischer Wirbel, Quelle: Paulsen, 2007
Vergleicht man die Wirbelkörper der verschiedenen Wirbelsäulenabschnitte
miteinander, fallen lokalisationsbedingte Unterschiede auf. An dieser Stelle soll
nun der Grundlegende, sowie der speziell für diese Arbeit wichtige Aufbau des
lumbalen Wirbelsäulenabschnitts noch einmal genauer erläutert werden.
Der Wirbelkörper ist der Anteil des Wirbels der die Körperlast trägt. Genauso wie
die Körperlast, nimmt auch die Größe der Wirbelkörper von kranial nach kaudal
zu. Die querovale Form der Lendenwirbelkörper ergibt sich durch einen größeren
Quer- als Sagittaldurchmesser. An seiner Dorsalseite ist der ausgesprochen
kräftige Lendenwirbelkörper konkav eingezogen, was den Wirbelkörper im
Querschnitt nierenförmig erscheinen lässt (Drenckhahn et al., 2008).
Die Wirbelkörperfläche (Facies intervertebrales) ist kranial sowie kaudal von
einer hyalinen Knorpelschicht (Lamina cartalaginosa corporis vertebrae)
überzogen, die in die knorpelfreie Randleiste (Epiphysis anularis) ausläuft. Die
Zwischenwirbelscheiben (Discus intervertebrales) sind mit der hyalinen
Knorpelschicht fest verwachsen und dienen als Verbindungstück zweier Wirbel
(Schünke et al., 2005).
14
Der Wirbelbogen dient hauptsächlich dem Schutz des Rückenmarks. Er
entspringt dorso-lateral mit zwei Bogenwurzeln (Pediculi) vom Wirbelkörper und
bildet die dorso-laterale Begrenzung des Foramen vertebrale. Der genaue
Aufbau des Pediculus ist klinisch relevant. An seiner Oberseite entsteht die
Incisura vertebralis superior, an seiner Unterseite die Incisura vertebralis inferior.
Die Inzisuren benachbarter Wirbel bilden das Foramen intervertebrale, durch das
jeweils ein Spinalnerv den Wirbelkanal verlässt (Drenckhan et al., 2008).
An die Pediculi schließen sich lateral jeweils Querfortsätze (Prosessus
transversus) an. Die Querfortsätze der Lendenwirbel sind mit den übrigen
Querfortsätzen nicht homolog. Die eigentlichen Querfortsätze der
Lendenwirbelsäule sind die proportional kleinen Processus accessorii, die dorsal
mit den kräftigen Processus costalis verschmolzen sind. Die Processus costalis
zählen entwicklungsgeschichtlich zu den Rippenrudimenten und werden durch
ihre direkte Lagebeziehung mit den Processus accessorii als Teil der
Querfortsätze der Lendenwirbelsäule gesehen. Die Gelenkflächen der vier
mächtigen Gelenkfortsätze (Processus articularis superior und inferior) sind
nahezu sagittal ausgerichtet. Die oberen beiden Gelenkfortsätze sind konkav und
nach medial gerichtet, die unteren beiden konvex und nach lateral gerichtet.
Dieser Aufbau ermöglicht eine doppelseitige Gelenkverbindung zwischen den
Wirbeln. An den Außenflächen der kranialen Gelenkfortsätze dient jeweils ein
Muskelhöcker (Processus mamillaris) als Ursprung und Ansatz der autochthonen
Rückenmuskeln. Die dorsale Begrenzung des Wirbellochs wird durch die
Laminae arcus vertebrae gebildet. Diese vereinigen sich zum Dornfortsatz
15
(Processus spinosus), welcher genauso wie der Querfortsatz als Ansatz für
Muskeln und Bänder dient (Wurzinger, 2010).
Abbildung 3: Lendenwirbel, Quelle: Schünke et al., 2005
Bis auf L5 sind alle Lumbalwirbelendflächen ungefähr parallel zueinander
ausgerichtet. L5 hingegen ist vorne wesentlich höher als hinten und trägt so
bereits zur Bildung des Lumbosakralwinkels bei. Der Übergang vom Lumbal-
zum Sakralbereich kann numerische Variationen aufweisen. „Bei 4 freien
Lendenwirbeln spricht man im Allgemeinen von Sakralisation und bei 6 freien
Lendenwirbeln von Lumbalisation“ (Krämer et al., 2006).
16
2. Die Zwischenwirbelscheibe
Die 23 Zwischenwirbelscheiben (Discus intervertebralis) sind zentraler
Bestandteil des Bewegungssegments der Wirbelsäule und machen in ihrer
Gesamtheit etwa ein Viertel der Gesamtlänge der Wirbelsäule aus. Die Funktion
der Zwischenwirbelscheibe ist als eine Art Stoßdämpfer der Wirbelsäule mit
gleichmäßiger Druckverteilung zu sehen.
Die Diskrepanz zwischen der Anzahl der präsakralen Wirbel und der
Zwischenwirbelscheiben kommt durch die Tatsache zustande, dass Atlas und
Axis durch echte Gelenke miteinander verbunden sind (Wurzinger, 2010).
Die Zwischenwirbelscheiben bestehen aus einem äußeren Faserring (Anulus
fibrosus) und einem inneren Gallertkern (Nucleus pulposus). Der Anulus fibrosus
besteht zum größten Teil aus Kollagenfasern, welche schräg in jedem Faserring
verlaufen. Der zentral gelegene Nucleus pulposus hauptsächlich aus
verschiedenen Proteoglykanen, welche 50% seines Trockengewichts
ausmachen. Durch seinen hohen Proteoglykananteil weist der Nucleus pulposus
im Vergleich zum Anulus Fibrosus mit einem Proteoglykananteil von 10-20% ein
höheres Wasserbindungsvermögen auf (Kummer, 2001; Weinstein, 1994).
Unter der ständigen Druckbelastung im Stand des Menschen wird das Wasser
aus dem Gallertkern kontinuierlich über den Faserring abgepresst. Dies führt im
Tagesverlauf zur physiologischen Abnahme der Körpergröße von 1 bis 2 cm
(Brinckmann et al., 2000; De Puky, 1936;).
17
Während der nächtlichen Liegephase ist die Bandscheibe in der Lage sich durch
erneute Wasseraufnahme des Nucleus pulposus zu regenerieren.
Während in der Entwicklung noch eine vaskuläre Versorgung des Anulus
fibrosus vorherrscht, sind ab dem 4. Lebensjahr keine Gefässe mehr
nachweisbar. Deshalb ist die mit dem kontinuierlichen Flüssigkeitsaustausch
einhergehende Ernährung durch Diffusion beim Erwachsenen immens wichtig
(Stofft, 2011).
Abbildung 4: Lage der Bandscheibe im Bewegungssegment, Quelle: Schünke et al., 2005
18
3. Das Ligamentum longitudinale posterius (LLP)
Das Ligamentum longitudinale posterius liegt medial im ventralen Epiduralraum,
entspringt auf dem Clivus und zieht auf der Rückseite der Wirbelkörper bis in den
Sakralkanal hinein. Kranial ist das LLP breiter als kaudal. Im Gegensatz zum
Ligamentum longitudinale anterius ist das LLP deutlich schwächer ausgeprägt,
dafür aber fest mit der Bandscheibenrückfläche (Anulus fibrosus) verwachsen. Im
Lumbalbereich bedeckt das LLP nicht die gesamte Bandscheibenbegrenzung,
sondern lässt den dorsolateren Anteil frei. An dieser Stelle entstehen bekanntlich
die meisten Bandscheibenvorfälle (Krämer et al., 2006).
Im Bereich der Wirbelkörper ist das LLP besonders schmal und nur am Ober-
und Unterrand der Wirbelkörper befestigt. Das hintere Längsband hat die
Funktion bei Ventral- und Lateralflexion sowie Rotationsbewegungen die
Bewegung zu hemmen. Zudem ist es in der Lage Massenverschiebungen nach
dorsal entgegen zu wirken (Prestar & Putz, 1982).
Dorsal vom LLP finden sich bindegewebige Stränge, so genannte Hofmann´sche
Bänder, die Dura mater und Ligament miteinander verbinden (Hofmann, 1898).
Die Bänder treten immer paarweise auf, ihre Größe ist aber
lokalisationsabhängig. So kommt es vor, dass die paarweise auftretenden
Bänder sich im Bereich L2 teilweise berühren und als ein breites Band
erscheinen (Wiltse et al., 1993).
19
Abbildung 5: Bandapparat der Wirbelsäule auf Höhe von Th11 – L3, Quelle: Schünke et al.,
2005
20
4. Das Ligamentum flavum
Das Ligamentum flavum besteht vorwiegend aus elastischen Fasern, durch
welche es seine charakteristische gelbe Farbe erhält. Das unter starker
Längsspannung stehende Ligamentum flavum kleidet den rückwertigen Teil des
Wirbelkanals aus und zieht von einem Wirbelbogen zum anderen. Bandlänge
und Stärke des Ligamentum flavum nehmen von cranial nach kaudal zu und
erreichen im Lumbalbreich ihr Maximum. Durch seine elastischen Eigenschaften
unterstützt das Ligamentum flavum die Rückenmuskulatur bei der
Wiederaufrichtung der Wirbelsäule nach deren Flexion (Wurzinger, 2010).
5. Neuroanatomie
Das Rückenmark (Medulla spinalis) ist der in den oberen zwei Dritteln des
Wirbelkanals lokalisierte Anteil des zentralen Nervensystems (Paulsen, 2007).
Die Topographie der Rückenmarkssegmente ist nicht mit der Lage der
Wirbelkörper identisch. So liegen beim Erwachsenen im Halswirbelsäulenbereich
die Spinalnervenwurzeln ein Segment höher als die entsprechenden Processus
spinosi. Im Thorakalbereich beträgt die Differenz bereits zwei bis drei Segmente
und weiter kaudal entspringen die Spinalnerven des lumbalen Bereichs bereits
auf Höhe von Th11/Th12. Der Grund hierfür liegt in der unterschiedlichen
21
Wachstumsgeschwindigkeit von Wirbelsäule und Rückenmark (Schünke et al.,
2005).
Abbildung 6: Lage und Einteilung der Rückenmarkssegmente in Bezug zum Wirbelkanal,
Quelle: Schünke et al., 2005
Bei Neugeborenen füllt das Rückenmark noch den gesamten Spinalkanal aus
und ist sogar bis ins Os sacrum vorhanden (Mense, 2010).
Mit zunehmendem Alter macht sich die unterschiedliche
Wachstumsgeschwindigkeit bemerkbar, so dass das Rückenmark beim
22
Erwachsenen bereits auf Höhe der ersten beiden Lendenwirbel im Conus
medullaris endet (Lippert, 2003).
Das Rückenmark hat nicht in seinem gesamten Verlauf den gleichen
Durchmesser. Auf Höhe der Spinalnervenursprünge der Extremitäten weisst es
zwei so genannte Intrumeszenien (Anschwellungen) auf. Diese Verdickungen
sind Ausdruck der komplexen Innervation der Extremitäten durch zahlreiche
Motoneurone. Die obere (Intumescentia cervicalis) liegt auf Höhe von C5 bis
Th1, die untere (Intumescentia lumbosacralis) auf Höhe L1 bis S3 (Paulsen,
2007).
In einem Rückenmarksquerschnitt lässt sich die schmetterlingsförmige graue
Substanz (Substantia grisea) bereits makroskopisch von der sie umgebenen
weißen Substanz (Substantia alba) abgrenzen.
Die motorische Radix anterior, welche aus dem Vorderhorn der grauen Substanz
entspringt, vereinigt sich mit der aus dem Hinterhorn der grauen Substanz
entspringenden sensiblen Radix posterior im Foramen intervertebrale zum
Spinalnerv. Nach dem Durchtritt durch das Foramen intervertebrale teilt sich der
Spinalnerv in vier Äste mit unterschiedlichen Funktionen.
Der Ramus dorsalis innerviert die autochtonen Rückenmuskeln und die
Rückenhaut. „Außerdem gibt er Zweige an die äußere Facette des Wirbelgelenks
und dessen Kapsel ab.“ (Krämer et al., 2006).
Der kräftigste Ast, der Ramus anterior, innerviert die Extremitäten sowie die
vordere und hintere Leibeswand.
23
Der bereits 1850 von Luschka beschriebene äußerst zarte Ramus meningeus ist
im Gegensatz zu den anderen Aufzweigungen rein sensibel. Er läuft vom
Grenzstrang durch das Foramen intervertebrale zurück zum Wirbelkanal. Dort
versorgt er das hintere Längsband, den dorsalen Anulus fibrosus, sowie das
Periost und die Wirbelgelenkkapsel (Krämer et al., 2006).
Der Ramus communicans albus stellt über myelinisierte Fasern die Verbindung
zum Grenzstrangganglion dar.
Abbildung 7: Rückenmarkssegment, Ansicht von kranial/frontal, Quelle: Schünke et al., 2005
Das Rückenmark wird von drei es schützenden Bindegewebshäuten umgeben.
Die harte Rückenmarkshaut (Dura mater spinalis) umhüllt mit seinen zugfesten
Fasern das Rückenmark sackartig und begleitet die Nervenwurzeln bis zum
Zwischenwirbelloch (Foramen Intervertebrale) (Lippert, 2003). Die Dura mater
spinalis ist anders als die Dura mater cranialis nicht direkt mit dem knöchernen
Anteil verbunden, sondern durch den Extraduralraum (Spatium epidurale) von
24
diesem getrennt. Sie verbindet das Hinterhaupt mit dem Kreuz- und
Steißbeinkomplex (Upledger, 2001). Von innen liegt der harten Hirnhaut die
Arachnoidea mater spinalis an. Hierbei handelt es sich um eine sehr dünne
Membran, die aber nicht mit der Dura mater verschmolzen ist. Die letze
Bindegewebshaut ist die gefäßreiche Pia mater spinalis, welche fest mit der
Oberfläche des Rückenmarks verbunden ist. Der Raum zwischen Pia mater und
Arachnoidea wird als Subarachnoidalraum bezeichnet und enthält den Liquor
cerebrospinalis (Wulf, 2010).
6. Der ventrale Epiduralraum
Der mit Fettgewebe und einem dichten Venenplexus ausgefüllte Raum zwischen
Dura mater und dem Periost des Wirbelkanals wird als Epiduralraum bezeichnet.
Dieser Raum lässt sich in ein vorderes, seitliches und hinteres Kompartiment
unterteilen (Hogan, 1991).
Der ventrale Epiduralraum ist dabei von besonderem klinischem Interesse, da es
der Bereich ist, in welchen ein extradiskaler Bandscheibensequester rutschen
kann (Krämer et al., 2006). Die lateralen Räume haben dabei sowohl zum
intervertebralen Kanal als auch zum hinteren Epiduralraum eine direkte
Verbindung (Plaisant et al., 1996).
Der ventrale Epiduralraum befindet sich zwischen Wirbelkörper-hinterwand und
dorsaler Bandscheibengrenze auf der einen, sowie ventraler Dura auf der
25
anderen Seite. Die ventrale Dura steht dabei in direktem Kontakt zum
Ligamentum longitudinale posterius (Hogan, 1991).
An der Wirbelkörperhinterfläche teilen das LLP und eine sagital ausgerichtete
Periduralmembran (nachfolgend Mittellinienmembran genannt) den ventralen
Epiduralraum in zwei Hälften (Teske et al. et al., 2012; Krämer et al., 2006; Van
Roy et al., 2000; Wiltse et al., 1993; Schellinger et al., 1990). Die Volumina des
ventralen Epiduralraums nehmen dabei im Bereich der Wirbelköper L3 bis S1
von cranial nach caudal zu (Teske et al., 2012). Andere Bereiche wurden bisher
noch nicht untersucht.
Bei zahlreichen Operationen von Bandscheibenvorfällen durch die Arbeitsgruppe
Krämer, konnte intraoperativ im Bereich der beschriebenen Mittellinienmembran
eine Knochenlamelle beziehungsweise eine Ausziehung der
Wirbelkörperhinterwand ertastet werden, deren Relevanz Thema dieser Arbeit
ist.
26
Abbildung 8: Lageverhältnisse Epiduralraum, Quelle: Demir-Deviren, 2012
27
B. Pathologische Anatomie
1. Fehlbildungen
Fehlbildungen der Wirbelsäule sind relativ selten und lassen sich prinzipiell durch
Formations-, Segmentations-, oder Fusionsstörungen der Wirbel erklären
(Niethard, 1997).
Bereits in der embryonalen Entwicklungsphase kann es zu Störungen und damit
verbundenen Fehlbildungen der Wirbelsäule kommen. Ein Spaltwirbel (Spina
bifida) ist Folge einer Entwicklungsstörung des Neuralrohrs und eines oder
mehrerer Wirbelbögen. Der Spaltwirbel kann sowohl geschlossen (Spina bifida
occulta) als auch offen (Spina bifida aperta) sein (Buckup, 2001). Ein Blockwirbel
ist eine kongenitale Entwicklungsstörung des Zwischenwirbelabschnitts bei der
die Bandscheibe völlig fehlt (Krämer et al., 2006).
Juvenile Aufbaustörungen sind Wachstumsstörungen des Wirbelkörpers und der
Bandscheibe. Beim Jugendlichen kann Bandscheibengewebe durch stark
erhöhte onkotische und hydrostatische Drücke an Orten geringer
Widerstandsfähigkeit in die Wirbelspongiosa vorgewölbt werden und unter
anderem zur Zerstörung von Wachstumszonen führen (Krämer et al., 2006). Als
mögliche Schwachpunkte der Bandscheibenbegrenzung gelten
Gefäßdurchtrittsstellen (Böhmig, 1930), Ossifikationslücken (Schmorl, 1932) oder
auch Faserausfallgebiete (Aufdermaur, 1968).
28
Zwillingsstudien zeigten, dass Bandscheibendegenerationen auch zu einem
gewissen Teil genetisch bedingt sein können. Es gelang bereits einige Gene mit
einem gewissen Einfluss für Bandscheibendegenerationen zu identifizieren
(Battiê und Videman, 2006).
29
2. Protrusion und Prolaps
Für die unmissverständliche Kommunikation im klinischen Alltag sind bei einer
Bandscheibenverlagerung verschiedene pathologische Veränderungen begrifflich
voneinander abzugrenzen.
Eine Protrusion bezeichnet eine degenerative Vorwölbung der Bandscheibe, bei
welcher der Anulus fibrosus mehr oder weniger gut erhalten bleibt.
Bei einem Prolaps ist der Anulus fibrosus hingegen vollständig perforiert und das
Bandscheibengewebe drückt in den Epiduralraum (Krämer et al., 2006).
Zum besseren Verständnis und der genauen Einteilung der Dislokationsgrade
dient die folgende Abbildung:
Abbildung 9: Protrusionen und Prolapse – Dislokationsgrade I – V, Quelle: Krämer, 2006
30
C. Bildgebende Diagnostik
1. Computertomogramm (CT)
Die Computertomographie ist ein röntgenstrahlenbelastendes Verfahren bei dem
überlagerungsfreie Querschnittbilder vom menschlichen Körper in der
Transversalebene angefertigt werden. Die Bildanfertigung erfolgt durch eine
rotierende Röntgenröhre. Im Anschluss werden diese Einzelbilder
computergesteuert zwei- oder dreidimensional zusammengesetzt. Das
ausgesprochen hohe Auflösungsvermögen des Computertomogramms
ermöglicht nicht nur die detaillierte Wiedergabe knöcherner Strukturen, sondern
auch die Darstellung von verlagertem Bandscheibengewebe im Wirbelkanal
(Joudi et al., 2006).
Auf Grund der hohen Strahlenexposition sollte ein CT nur bei einem gezielten
Krankheitsverdacht veranlasst werden und nicht dem Screening dienen (Krämer
et al., 2006).
2. Magnetresonanztherapie (MRT)
Die Magnetresonanztherapie ist ein bildgebendes Verfahren bei dem
Schnittbilder des menschlichen Körpers ohne Röntgenbelastung erzeugt werden
können. Das Prinzip der Messung beruht auf einem Eigendrehimpuls (Spin) von
31
Protonen und Neutronen durch welchen Atome im menschlichen Organismus
magnetische Eigenschaften besitzen. Durch ein starkes magnetisches Gleichfeld
werden die ansonsten ungeordneten Spins geordnet. Die An- und Abschaltung
von Kurzwellenstrahlung ermöglicht die Signaldetektierung der beeinflussten
Atomkerne, sowie deren computergesteuerte Verarbeitung. Das Signal ist
abhängig von verschiedenen Gewebeeigenschaften und liefert insbesondere in
wasserhaltigem Gewebe hervorragende Darstellungen (zum Beispiel
Bandscheibengewebe). Knöcherne Strukturen lassen sich hingegen besser
durch das CT darstellen (Breitenseher, 2003).
Neben der Strahlungsfreiheit ist die „Alles-in-einem-Bildgebung“ (all in one
imaging) der große Vorteil der Kernspintomographie. Als Nachteil ist lediglich der
hohe Preis zu nennen (Krämer et al., 2006).
D. Minimalinvasive Behandlung lumbaler Bandscheibenbeschwerden
„Zu den minimalinvasiven Therapien zählen alle Verfahren, bei denen perkutan
Kanülen, Katheder oder Sonden in den Zwischenwirbelabschnitt, Epiduralraum
oder in die foraminoartikuläre Region vorgeschoben werden, teilweise unter
endoskopischer Kontrolle.“ (Krämer et al., 2006).
32
3.1. Die lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA)
Die lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA) wurde 1978 an der Orthopädischen
Universitätsklinik Düsseldorf von Jürgen Krämer entwickelt. Die LSPA kann als
Modifizierung der paravertebralen Injektionstechniken von Reischauer (1953)
und Mc Nab (1971) gesehen werden. Krämer erkannte, dass die Injektion eines
Lokalanästhetikums in die foramino-artikuläre Region des Bewegungssegmentes
von Vorteil ist, weil durch diese Injektionstechnik im posterolateralen Anteil des
Lendenwirbels immer Kontakt zum Knochen besteht. Dieser Knochenkontakt
gewährleistet eine sichere Nadellage (Krämer und Nentwig 1999).
Bei dieser speziellen Injektionstechnik wird in Höhe des Dornfortsatzes L3 8-10
cm paramedian mit einer 12 cm langen Nadel eingestochen, die Spitze 60° zur
Horizontalen gekippt und je nach Zielsegment (L3-S1) um weitere 0-60° zur
vertikalen Achse geneigt. Die schmerzlindernde Wirkung der LSPA beruht auf
einer Desensibilisierung gereizter neuraler Strukturen durch das injizierte
Lokalanästhetikum (Theodoridis, 2009).
E. Operative Behandlung lumbaler Bandscheibenbeschwerden
Die operative Behandlung bandscheibenbedingter Erkrankung sollte soweit wie
möglich vermieden werden, da schwerwiegende Komplikationen wie
Wundinfektionen, eine Discitis oder ein durch starke Narbenbildung im
Operationsbereich bedingtes Postoperatives Schmerzsyndrom
(Postdiskotomiesyndrom), nicht auszuschließen sind (Krämer et al., 2006).
33
Wenn man bedenkt, dass lediglich 0,25 % aller Lendenwirbelsäulensyndrome
wirklich operiert werden müssen (Frymoyer, 1992), sollte angesichts der
zahlreichen konservativen Behandlungsmöglichkeiten die Entscheidung für eine
operative Behandlung von Patient und Arzt reiflich überlegt sein.
Trotz der zahlreichen konservativen und minimalinvasiven Therapiemöglichkeiten
gibt es auch immer wieder Indikationen die für einen operativen Eingriff bei
einem Bandscheibenvorfall sprechen. Einen deutlichen Operationsprädiktor
stellen Nervendehnungszeichen dar (Dvorak et al., 1988), welche am besten
durch den frühpositiven Lasége-Test nachzuweisen sind. Der Lasége-Test kann
durch den Langsitz und den Reklinationstest bestätigt werden (Krämer et al.,
2006).
Weitere Operationsindikatoren sind akute und stark einschränkende motorische
Störungen, Kaudasymptome, sowie anhaltende unerträgliche Schmerzen. Dabei
ist allerdings zu beachten, dass insbesondere der Faktor Schmerz stark vom
individuellen Schmerzempfinden abhängt und es dafür noch keinen
zuverlässigen Messparameter gibt.
Bei der offenen lumbalen Bandscheibenoperation (Diskotomie) wird der
Bandscheibenvorfall über einen dorsalen interlaminären Zugang mit Eröffnung
des Wirbelkanals entfernt. Unabhängig davon ob der dorsale Zugang Makro-
oder Mikrochirurgisch erfolgt, ist der Eingriff in die Tiefe immer gleich. Die
eigentliche Bandscheibenchirurgie mit Entfernung der freien
Bandscheibenfragmente spielt sich dann im vorderen Epiduralraum ab (Krämer
et al., 2006).
34
III. Eigene Untersuchungen
A. Material und Methode
1. Ethische Grundlagen
Alle im Rahmen dieser Arbeit verwendeten Materialien stammen von Menschen,
die sich bereits zu Lebzeiten dazu entschlossen haben ihren Körper der
Anatomie und Wissenschaft post mortem zur Verfügung zu stellen. Die
gespendeten Leichname dienen dem klinisch anatomischen Forschungs- und
Fortbildungszentrum (KAFFZ) seit Jahren als Grundlage verschiedener
Dissertationen. Die im Rahmen vorheriger Untersuchungen bereits separierten
und präparierten Lendenwirbelsäulen wurden von uns mit Hilfe von Frau Claudia
Schneider aus dem KAFFZ parasagittal in zwei ungleiche Hälften geteilt. Aus
ethischen Gründen stehen dem KAFFZ von Beginn an lediglich anonymisierte
Spenderdaten zur Verfügung. Daher liegen uns weder Angaben zur
geographischen Herkunft, noch Krankenakten mit Hinweisen auf mögliche
Beschwerden oder Erkrankungen im Bereich der Lendenwirbelsäule vor.
Bekannt sind lediglich Alter und Geschlecht der jeweiligen Spender.
35
2. Formalinfixierung
Alle für diese Untersuchung verwendeten Präparate wurden vorher
formalinfixiert. Formalin ist eine etwa 35 bis 37 prozentige wässrige
Formaldehyd-Lösung mit Zusatz von Methanol als Anti-Polymerisationszusatz.
Formalin unterdrückt den Verwesungs- und Zerfallsprozess von Gewebe und
sorgt somit für eine dauerhafte Konservierung (Reiche, 2003).
3. Präparation der Lendenwirbelsäule
Im Vorfeld der eigentlichen Untersuchung wurden die bereits separierten und
vorpräparierten Lendenwirbelsäulen mit Hilfe einer Stichsäge parasagittal in zwei
ungleiche Hälften geteilt. Als Orientierungspunkt diente dabei der Wirbelkanal.
Diese Schnittrichtung ermöglichte uns die Darstellung der Mittellinienmembran
auf der breiteren der beiden Hälften.
36
Abbildung 10: Parasagittalschnitt der Lendenwirbelsäule, Quelle: Eigene Untersuchungen
37
4. Messverfahren
Die richtige Messtechnik der Knochenleiste (Crista vertebralis mediana posterior)
stellte für uns sicherlich die größte Herausforderung dar. Mit den uns zur
Verfügung stehenden Mitteln konnte die anfängliche Idee einer digitalisierten
Flächenmessung der Knochenleiste nicht umgesetzt werden. Schlussendlich
entschlossen wir uns dazu, die maximale Breite der Crista vertebralis mediana
posterior zu bestimmen.
Abbildung 11: Präparationsbesteck, Quelle: Eigene Untersuchungen
38
Wir loteten die vermeintlich breiteste Stelle der Knochenlamelle mit einer Sonde
aus und markierten diese mit dünnen Stecknadelköpfen. Dabei wurde eine
Stecknadel als Markierung für den Ansatz der Crista vertebralis mediana
posterior am Wirbelkörper, die andere als Markierung für das Ende der Crista
vertebralis mediana posterior verwendet. Um später möglichst genaue
Ergebnisse zu erzielen, bogen wir den in Relation recht großen Stecknadelkopf
um, wodurch der deutlich dünnere Stecknadelstiel als späterer Messpunkt
verwendet werden konnte.
Da die breiteste Strecke der Knochenleiste weder makroskopisch noch
mikroskopisch sicher bestimmt werden konnte, entschlossen wir uns dazu,
jeweils drei in Frage kommende Strecken einer Knochenleiste auszuloten und zu
markieren. Die Markierungen wurden digital fotografiert, um im Anschluss mit
Hilfe des Grafikprogramms Gimp die breiteste der drei Strecken digital am
Computer bestimmen zu können. Unter starker Vergrößerung markierten wir die
zwei gegenüberliegenden Messpunkte und zogen eine senkrechte Verbindung
zwischen den beiden Punkten (siehe Abbildungen 12 bis 14).
39
Abbildung 12: Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen
40
Abbildung 13: Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen
Abbildung 14: Detailausschnitt Messverfahren, Quelle: Eigene Untersuchungen
41
Mit Hilfe des klassischen Dreisatzes konnten die im Grafikprogramm Gimp
gesetzten und gemessenen Bildpunkte in Millimeterangaben umgerechnet
werden. Als Maßstab hierfür diente uns ein Messschieber in jedem Bild.
An dieser Stelle möchten wir noch auf eine mögliche Fehlerquelle unserer
Messmethode eingehen. Wie einleitend bereits beschrieben, erfolgte die
Auslotung und Justierung der Markierungspunkte von Hand. Um den Messfehler
so konstant wie möglich zu halten, erfolgte die Messung immer durch denselben
Untersucher. Dennoch könnte durch die von Hand gesetzten Messpunkte eine
marginale Fehlerquelle vorliegen. Die anschließende digitalisierte Messung am
Computer ist äußerst genau.
Um mögliche Zusammenhänge zwischen der gemessenen Breite der Crista
vertebralis mediana posterior und ihrer topographischen Anatomie zu
untersuchen und messbar zu machen, entschlossen wir uns dazu, die Abstände
zwischen den Bandscheiben der untersuchten Wirbelkörper zu vermessen.
Um dies zu präzisieren weisen wir darauf hin, dass die Messstrecke zwischen
Bandscheibenmitte zu Bandscheibenmitte von uns als Bandscheibenabstand
bezeichnet wird. Dementsprechend beinhaltet also definitionsgemäß zum
Beispiel der Bandscheibenabstand (BSA) L4 die Strecke Bandscheibenmitte
L3/L4 – Wirbelkörper L4 – Bandscheibenmitte L4/L5. Der Einfachheit halber wird
die Strecke nachfolgend nur noch als BSA L4 bezeichnet.
42
IV. Ergebnisse
Mit der im Methodenteil bereits beschriebenen Technik wurden die im Folgenden
dargestellten Daten erhoben. Die Verarbeitung und Auswertung erfolgte dabei
mit dem Statistikprogramm SPSS Version 14 ( Statistical Package for Social
Sciences ). Alle Daten wurden auf Grund der geringen Stichprobengröße mit
einem nicht parametrischen Testverfahren auf Signifikanz überprüft. Dies gilt
auch für Intervall skalierte Daten, bei denen parametrische Prüfverfahren
zulässig sind.
Die Unterschiede der Mittelwerte der Bandscheibenabstände wurden hingegen
mittels T-Test für eine Stichprobe auf Signifikanz getestet.
Bis auf eine Ausnahme konnte für jedes Präparat über die statistische Datenbank
der Ruhr-Universität Bochum das Alter sowie das Geschlecht des Spenders
bestimmt werden. Männliche und weibliche Präparate kamen annähernd gleich
oft vor (männlich n=6, weiblich n=5) (siehe Abbildung 15).
43
Abbildung 15: Geschlechtsverteilung Spender, Quelle: Eigene Untersuchungen
Wie Abbildung 16 zu entnehmen ist, waren die Spender im Mittel 78,73 Jahre alt.
Dabei waren die weiblichen Spender im Mittel 83,40 Jahre und die männlichen
74,83 Jahre alt.
Die Überprüfung des Altersunterschieds mittels Mann-Whitney-Test ergab, dass
dieser nicht signifikant ist (siehe Tabelle A3).
6
5
1
Geschlechtsverteilung der Spender
Männlich
Weiblich
Unbekannt
44
Abbildung 16: Alters-Mittelwerte der Spender, Quelle: Eigene Untersuchungen
Abbildung 17: Altersverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen
In einem nächsten Schritt sollte überprüft werden, ob die gemessenen
Bandscheibenabstände sich signifikant voneinander unterscheiden.
78,73
83,4
74,83
70
72
74
76
78
80
82
84
86
Gesamt Frauen Männer
Alt
er in
Jah
ren
Geschlecht
Alters-Mittelwerte der Spender
Mittelwerte Alter
1
2
1 1 1
3
2
1
0
1
2
3
4
An
zah
l
Alter in Jahren
Altersverteilung der Spender
Anzahl Spender
45
Abbildung 18: Mittelwert der Bandscheibenabstände, Quelle: Eigene Untersuchungen
Legt man den kleinsten Mittelwert zugrunde (Abbildung 18) und vergleicht diesen
mittels T-Test für eine Stichprobe mit den weiteren, ergeben sich folgende
signifikante Unterschiede:
BSA L1 zum Testwert (entspricht BSA L5) nicht signifikant
BSA L2 zum Testwert unterschiedet sich signifikant auf einem Niveau von
p<.05
BSA L 3 zum Testwert unterscheidet sich signifikant auf einem Niveau
von p<.01
BSA L 4 zum Testwert unterschiedet sich signifikant auf einem Niveau
von p<.05
30,36
31,95
32,67
31,71
28,69
26
27
28
29
30
31
32
33
BSA L1 BSA L2 BSA L3 BSA L4 BSA L5
Län
ge in
mm
Mittelwerte der Bandscheibenabstände
Mittelwert des Bandscheibenabstands in mm
46
Vergleicht man diese Mittelwerte mittels Wilcoxon Test (Tabelle A8) ergibt sich
das gleiche Bild. Die beiden kleinsten Mittelwerte BSA L1 und BSA L5
unterscheiden sich signifikant von den drei größeren. Die drei größeren
Mittelwerte unterscheiden sich jedoch nicht signifikant voneinander. Das
Signifikanzniveau ist der folgenden Abbildung zu entnehmen.
Bandscheibenabstand Signifikanzniveau
L 2 zu L 1 p = .01
L 3 zu L 2 nicht signifikant
L 4 zu L 3 nicht signifikant
L 5 zu L 4 p < .01
L 3 zu L 1 p < .01
L 4 zu L 1 p < .05
L 5 zu L 1 p < .05
L 5 zu L 2 p < .01
L 5 zu L 3 p < .01
L 4 zu L 2 nicht signifikant
Abbildung 19: Signifikanzniveau Bandscheibenabstand, Quelle: Eigene Untersuchungen
47
Wie der Abbildung 20 entnommen werden kann, ist das Vorkommen der Crista
vertebralis mediana posterior bei den zwölf untersuchten Präparaten nicht
gleichmäßig auf die fünf Wirbelkörper verteilt. Die Häufigkeit variiert von zwei
(geringste Häufigkeit) bei LWK 1, bis zu zehn (größte Häufigkeit) bei LWK 3.
Abbildung 20: Vorkommen Crista vertebralis mediana posterior, Quelle: Eigene
Untersuchungen
Bei unseren Ergebnissen bemerkten wir, dass die geringsten
Bandscheibenabstände (BSA) auch die geringste Häufigkeit für das Vorkommen
der Crista vertebralis mediana posterior an dem entsprechenden
Lendenwirbelkörper aufweisen (vergleiche Abbildungen 18 und 20).
2
8
10
9
4
0
2
4
6
8
10
12
LWK 1 LWK 2 LWK 3 LWK 4 LWK 5
An
zah
l
Vorkommen Crista vertebralis mediana posterior
Anzahl
48
Die gemessenen Mittelwerte der Breite der Crista vertebralis mediana posterior
unterscheiden sich ebenfalls. Die genauen Mittelwerte lassen sich der folgenden
Abbildung entnehmen.
Abbildung 21: Breiten-Mittelwerte Crista vertebralis mediana posterior, Quelle: Eigene
Untersuchungen
Signifikante Unterschiede auf einem Niveau von p< .05 konnten mittels Wilcoxon
Test zwischen der Breite der Crista auf Höhe von LWK 2 zu LWK 3 und der
Breite der Crista auf Höhe LWK 2 zu LWK 4 beobachtet werden (siehe Tabelle
A10).
Auf einen Vergleich der Breite der Crista auf Höhe LWK 1 und LWK 5 zu den
anderen wurde verzichtet, da das Vorkommen der Crista auf auf Höhe von LWK
1 und LWK 5 zu gering war (siehe Abbildung 20).
1,15
1,28
1,41 1,37 1,36
0
0,5
1
1,5
LWK 1 LWK 2 LWK 3 LWK 4 LWK 5
Bre
ite
in m
m
Breiten-Mittelwerte Crista vertebralis mediana posterior
Mittelwert Breite Crista vertebralis mediana posterior
49
Aufgrund dieser Ergebnisse sollte überprüft werden, ob die gemessenen
Bandscheibenabstände mit der gemessenen Größe der Crista vertebralis
mediana posterior in einem statistischen Zusammenhang stehen. Dies wurde mit
Hilfe der bivariaten Korrelation nach Spearman überprüft.
Wie der Korrelationsrechnung (Tabelle A11) zu entnehmen ist, gibt es keinen
signifikanten Zusammenhang zwischen der Höhe der Bandscheibenabstände
und der Breite der Crista vertebralis mediana posterior.
Für den besseren Gesamtüberblick ist abschließend noch einmal eine Abbildung
zur genauen Verteilung der Crista vertebralis mediana posterior auf die einzelnen
Präparate dargestellt.
50
Abbildung 22: Verteilung Crista vertebralis mediana posterior, Quelle: Eigene
Untersuchungen
Verteilung Crista vertebralis mediana posterior
LWK1 LWK2 LWK3 LWK4 LWK5
51
V. Diskussion
Einige Fachleute sind der Meinung, dass der Sequester bei einem einseitigen
Bandscheibenprolaps von der betroffenen zur anderen Seite durchrutschen
könnte, da die Existenz einer Crista vertebralis mediana posterior, welche als
Barriere wirken könnte noch nicht allgemein bekannt ist. Manche Operateure
neigen bei einem einseitigen Bandscheibenprolaps deshalb dazu, auch die
gegenüberliegende Seite zu revidieren. Da jede Revision ein zusätzliches Risiko
mit sich bringt, stellt sich die Frage, ob dieses Risiko wirklich gerechtfertigt ist.
Benninghoff beschrieb schon 1942, dass das Ligamentum longitudinale posterius
(LLP) nur mit der Zwischenwirbelscheibe fest verwachsen ist und es keinen
direkten Kontakt zwischen LLP und Wirbelkörper gibt. Der gleichen Auffassung
ist auch Krayenbühl (Krayenbühl, 1950).
Legt man lediglich diese Fakten zu Grunde, wäre es durchaus denkbar, dass der
Sequester zwischen Wirbelkörper und LLP zur anderen Seite wandern könnte.
Bislang ist jedoch kein Fall über eine solche Seitenverlagerung dokumentiert.
Zahlreiche bekannte Arbeitsgruppen, wie die von Fick (1904), Frykholm (1951),
Dommisse (1974), Hayashi (1977), Gershater (1979), Meijenhorst (1982), Parkin
(1985), oder Hogan (1991) haben sich bereits intensiv mit dem ventralen
Epiduralraum beschäftigt. Alle Arbeitsgruppen beschreiben verschiedene
Strukturen im ventralen Epiduralraum, beziehen sich in Ihren Untersuchungen
aber schwerpunktmäßig auf den Anteil des ventralen Epiduralraums der sich
zwischen LLP und der ventralen Dura befindet.
52
Sowohl Schellinger (Schellinger et al., 1990), als auch Wiltse (Wiltse et al., 1993)
erkannten aber zudem, dass im ventralen Epiduralraum der Abschnitt zwischen
Wirbelkörperhinterwand und LLP von einer sagittal verlaufenden Membran
durchzogen wird. Diese Mittellinienmembran bedeckt die gesamte Fläche
zwischen LLP und Wirbelkörperhinterwand.
Abbildung 23: Präparat Nr. 7 Darstellung der Mittellinienmembran, LLP fehlt, Quelle: Eigene
Untersuchungen
53
Legt man diese Erkenntnisse zu Grunde und setzt dabei gleichzeitig die nötige
Stabilität der Membran voraus, ist die einleitende Frage über die Sinnhaftigkeit
der Revision schnell zu verneinen. Vielmehr sollte bei der lumbalen
Bandscheibenoperation darauf geachtet werden, die Mittellinienmembran nicht
zu beschädigen.
Für unsere Untersuchungen standen uns insgesamt 15 Lendenwirbelsäulen zur
Verfügung. Zur bestmöglichen Darstellung der Mittellinienmembran konnten im
Parasagittalschnitt 12 der 15 Lendenwirbelsäulen untersuchungsgeeignet
geöffnet werden, drei waren unbrauchbar. Bei den übrigen 12
Lendenwirbelsäulen war lediglich ein Wirbelkörper nicht für unsere Untersuchung
geeignet. Insgesamt bilden somit 59 Wirbelkörper die Grundlage unserer
Untersuchung.
Wir entdeckten bei allen Wirbelkörpern die von Schellinger et al. und Wiltse et al.
beschriebene Mittellinienmembran, wobei uns zusätzlich eine Besonderheit
aufgefallen ist: In der Konkavität der Wirbelkörper befindet sich bei einigen
Wirbelkörpern eine kleine tastbare Knochenlamelle. Auch während zahlreicher
Operationen von Bandscheibenvorfällen durch die Arbeitsgruppe Krämer, konnte
eine solche Knochenlamelle beziehungsweise eine Ausziehung der
Wirbelkörperhinterwand intraoperativ im Bereich der beschriebenen
Mittellinienmembran ertastet werden.
Die Literaturrecherche nach einer genaueren Beschreibung der von uns
entdeckten Knochenlamelle blieb weitestgehend erfolglos. Dies hängt vermutlich
auch damit zusammen, dass Knochenlamellen dünne Strukturen sind, denen
54
früher oftmals nicht die nötige Beachtung geschenkt wurde. Lediglich Van Roy
machte 2000 (Van Roy et al., 2000) eine Beobachtung welche in unsere
Richtung gehen könnte. Van Roy spricht in seiner Arbeit von einer nicht seltenen
Verknöcherung im Bereich der Mittellinienmembran. Da sich seine Arbeit aber
nicht direkt mit der Funktion der Mittellinienmembran beschäftigt, wurde die
beschriebene Verknöcherung bisher noch nicht näher untersucht.
Schlägt man in den Medizinlexika die Begriffe Knochenlamelle und
Knochenvorsprung nach, ist im Grunde genommen keine genaue Abgrenzung
zwischen einer Knochenlamelle und einem Knochenvorsprung möglich. Die
Knochenlamelle kann als dünner Knochenvorsprung gesehen werden. Wir
können also davon ausgehen, dass Van Roy und unsere Arbeitsgruppe über die
gleiche Struktur sprechen.
An dieser Stelle soll noch einmal klargestellt werden, dass wir die von uns
beschriebene Struktur als eine Kombination aus Knochenlamelle und
Knochenvorsprung sehen. Diese Kombination interpretieren wir als
Knochenleiste (Crista), weshalb sie von uns als Crista vertebralis mediana
posterior bezeichnet wird. Zu Ehren ihres Entdeckers, Prof. Dr. Jürgen Krämer,
haben wir diese Struktur Crista Krämer genannt.
55
Abbildung 24: Übersicht Parasagittalschnitt, Quelle: Eigene Untersuchungen
56
Abbildung 25: Darstellung der Lagebeziehungen, Quelle: Eigene Untersuchungen
Abbildung 26: Präparat Nr. 3 Darstellung der Crista Krämer, Quelle: Eigene
Untersuchungen
57
Abbildung 27: vereinfachte Schemazeichnung der Membran- und Knochenverhältnisse im
mittleren vorderen Epiduralraum, Quelle: Eigene Untersuchungen
58
In unserer Arbeit gehen wir davon aus, dass die Crista Krämer auf Grund ihrer
Größe alleine zwar keine Prolapsseitenverlagerung verhindert, sie die Membran
aber entscheidend verstärkt und somit in ihrer Funktion unterstützt. Durch die
Kombination aus Crista Krämer und Mittellinienmembran scheint die
Seitenverlagerung eines Bandscheibenvorfalls ausgeschlossen zu sein.
Bei insgesamt 33 der 59 für die Untersuchung geeigneten
Wirbelkörperhinterwände konnten wir diese Knochenleiste tasten, darstellen und
vermessen.
Es bleibt festzuhalten, dass die Knochenleiste keineswegs immer vorkommt.
Auffällig ist jedoch, dass bei allen Lendenwirbelsäulen mit tastbarer
Knochenleiste immer der Wirbelkörper L 3 eine Knochenleiste aufweist.
Anders als anfänglich von uns vermutet, zeigen unsere Ergebnisse keinerlei
Korrelation zwischen der Höhe eines Wirbelkörpers und der Breite der Crista
Krämer.
Da uns für unsere Untersuchungen lediglich Europäer im Alter zwischen 68 und
89 Jahren zur Verfügung standen, können wir keine Aussagen über eine
mögliche Entwicklung der Crista machen. Es bleibt also eine Vermutung, ob sich
die beschriebene Verknöcherung am Ligament möglicherweise erst über die
Jahre entwickelt. Fest steht jedoch, dass die Crista Krämer die Funktion der
Mittellinienmembran unterstützt.
Als Folgearbeit ist eine radiologisch – anatomische in vivo Studie zum Nachweis
der Crista Krämer im CT oder MRT durch das Institut für Wirbelsäulenforschung
der Ruhr-Universität-Bochum angedacht. Für den Operateur hätte diese
59
Untersuchungsmethode einen hohen Stellenwert. So könnte das durch
Bildgebung gesicherte Vorkommen der Crista Krämer gleichzeitig die fehlende
Notwendigkeit zur Revision der Gegenseite bei einem lumbalen
Bandscheibenprolaps bestätigen.
60
VI. Zusammenfassung
Die Zielsetzung dieser Arbeit bestand darin, die Mittellinienmembran und speziell
die Crista vertebralis mediana posterior (Crista Krämer) darzustellen, zu
vermessen, sowie ihre Bedeutung bei einem lumbalen Bandscheibenprolaps zu
erläutern.
Die Existenz der Crista Krämer konnte in dieser Arbeit klar belegt werden. Wir
denken zudem, dass mit dieser Arbeit ein weiterer nachvollziehbarer Schritt zur
Verneinung der einleitenden Frage über die Sinnhaftigkeit der generellen
Revision der gegenüberliegenden Seite bei einem lumbalen
Bandscheibenprolaps erfolgt ist. Auch wenn die von uns entdeckte und
beschriebene Knochenleiste keineswegs immer vorkommt und deren Funktion
noch nicht klar bewiesen werden kann, spricht das gehäufte Vorkommen der
Crista Krämer als eine die Mittellinienmembran unterstützende Struktur eindeutig
gegen eine generelle beidseitige Revision.
Wie in der Diskussion bereits abschließend erwähnt, ist eine weitere
Untersuchungsreihe über die Darstellbarkeit der Crista Krämer im MRT sowie die
mikroskopische Zusammensetzung und Widerstandsfähigkeit der
Mittellinienmembran angedacht.
61
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67
VIII. Anhang
Tabelle A1: Mittelwert Alter, Quelle: Eigene Untersuchungen
Tabelle A2: Mittelwert Alter in Abhängigkeit vom Geschlecht, Quelle: Eigene
Untersuchungen
Alter
83,40 5 4,669
74,83 6 7,548
78,73 11 7,564
Geschlecht weiblich
männlich
Insgesamt
Mittelwert N Standardab weichung
11 91,7% 1 8,3% 12 100,0% Alter * Geschlecht N Prozent N Prozent N Prozent
Eingeschlossen Ausgeschlossen Insgesamt
Fälle
68
Tabelle A3: Überprüfung des Altersunterschiedes bezogen auf das Geschlecht (Mann-
Whitney-Test), Quelle: Eigene Untersuchungen
Tabelle A4: Altersverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen
1 8,3 9,1 9,1
2 16,7 18,2 27,3
1 8,3 9,1 36,4
1 8,3 9,1 45,5
1 8,3 9,1 54,5
3 25,0 27,3 81,8
2 16,7 18,2 100,0
11 91,7 100,0
1 8,3
12 100,0
68
71
73
76
77
84
89
Gesamt
Alter,Gültig
System Fehlend
Gesamt
Häufigkeit Prozent Gültige
Prozente Kumulierte Prozente
5,500
26,500
-1,759
,079
,082 a
Mann-Whitney-U
Wilcoxon-W
Z
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
Exakte Signifikanz [2*(1-seitig Sig.)]
Alter
Nicht für Bindungen korrigiert. a.
Gruppenvariable: Geschlecht b.
5 7,90 39,50
6 4,42 26,50
11
Geschlecht weiblich
männlich
Gesamt
Alter N Mittlerer Rang Rangsumme
69
Tabelle A5: Geschlechtsverteilung, Quelle: Eigene Untersuchungen
Tabelle A6: Bandscheibenabstände in mm, Quelle: Eigene Untersuchungen
12 24,10 34,40 30,3667 3,04432
12 24,60 36,40 31,9500 3,69287
12 26,40 36,00 32,6750 3,32651
12 25,10 36,40 31,7108 3,82608
11 23,60 32,00 28,6909 3,03363
11
BSA L 1 in mm
BSA L 2 in mm
BSA L 3 in mm
BSA L 4 in mm
BSA L 5 in mm
Gültige Werte (Listenweise)
N Minimum Maximum Mittelwert Standardab weichung
5 41,7 45,5 45,5
6 50,0 54,5 100,0
11 91,7 100,0
1 8,3
12 100,0
weiblich
männlich
Gesamt
Gültig
System Fehlend
Gesamt
Häufigkeit Prozent Gültige
Prozente Kumulierte Prozente
70
Tabelle A7: Überprüfung des Bandscheibenabstandes mittels T-Test für eine Stichprobe,
Quelle: Eigene Untersuchungen
1,896 11 ,084 1,66667 -,2676 3,6009
3,049 11 ,011 3,25000 ,9037 5,5963
4,139 11 ,002 3,97500 1,8614 6,0886
2,726 11 ,020 3,01083 ,5799 5,4418
BSA L 1 in mm
BSA L 2 in mm
BSA L 3 in mm
BSA L 4 in mm
T df Sig. (2-seitig) Mittlere Differenz Untere Obere
95% Konfidenzintervall der Differenz
Testwert = 28.70
12 30,3667 3,04432 ,87882
12 31,9500 3,69287 1,06604
12 32,6750 3,32651 ,96028
12 31,7108 3,82608 1,10449
BSA L 1 in mm
BSA L 2 in mm
BSA L 3 in mm
BSA L 4 in mm
N Mittelwert Standardab weichung
Standardfe hler des
Mittelwertes
71
Tabelle A8: Überprüfung Bandscheibenabstand mit Wilcoxon-Test, Quelle: Eigene Untersuchungen
Ränge
3 a 2,00 6,00 9 b 8,00 72,00 0 c
12 3 d 5,67 17,00 9 e 6,78 61,00 0 f
12 8 g 7,88 63,00 4 h 3,75 15,00 0 i
12 11 j 6,00 66,00 0 k ,00 ,00 0 l
11 1 m 1,00 1,00
11 n 7,00 77,00 0 o
12 1 p 10,50 10,50
11 q 6,14 67,50 0 r
12 8 s 7,50 60,00 3 t 2,00 6,00 0 u
11 11 v 6,00 66,00 0 w ,00 ,00 0 x
11 11 y 6,00 66,00 0 z ,00 ,00 0 aa
11 6 bb 7,25 43,50 6 cc 5,75 34,50 0 dd
12
Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt
Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt Negative Ränge Positive Ränge Bindungen Gesamt
BSA L 2 in mm - BSA L 1 in mm
BSA L 3 in mm - BSA L 2 in mm
BSA L 4 in mm - BSA L 3 in mm
BSA L 5 in mm - BSA L 4 in mm
BSA L 3 in mm - BSA L 1 in mm
BSA L 4 in mm - BSA L 1 in mm
BSA L 5 in mm - BSA L 1 in mm
BSA L 5 in mm - BSA L 2 in mm
BSA L 5 in mm - BSA L 3 in mm
BSA L 4 in mm - BSA L 2 in mm
N Mittlerer Rang Rangsumme
BSA L 2 in mm < BSA L 1 in mm a. BSA L 2 in mm > BSA L 1 in mm b. BSA L 2 in mm = BSA L 1 in mm c. BSA L 3 in mm < BSA L 2 in mm d. BSA L 3 in mm > BSA L 2 in mm e.
BSA L 3 in mm = BSA L 2 in mm f. BSA L 4 in mm < BSA L 3 in mm g. BSA L 4 in mm > BSA L 3 in mm h.
BSA L 4 in mm = BSA L 3 in mm i. BSA L 5 in mm < BSA L 4 in mm j. BSA L 5 in mm > BSA L 4 in mm k.
BSA L 5 in mm = BSA L 4 in mm l. BSA L 3 in mm < BSA L 1 in mm m.
BSA L 3 in mm > BSA L 1 in mm n. BSA L 3 in mm = BSA L 1 in mm o. BSA L 4 in mm < BSA L 1 in mm p. BSA L 4 in mm > BSA L 1 in mm q.
BSA L 4 in mm = BSA L 1 in mm r. BSA L 5 in mm < BSA L 1 in mm s.
BSA L 5 in mm > BSA L 1 in mm t. BSA L 5 in mm = BSA L 1 in mm u. BSA L 5 in mm < BSA L 2 in mm v. BSA L 5 in mm > BSA L 2 in mm w.
BSA L 5 in mm = BSA L 2 in mm x. BSA L 5 in mm < BSA L 3 in mm y. BSA L 5 in mm > BSA L 3 in mm z.
BSA L 5 in mm = BSA L 3 in mm aa. BSA L 4 in mm < BSA L 2 in mm bb. BSA L 4 in mm > BSA L 2 in mm cc. BSA L 4 in mm = BSA L 2 in mm dd.
72
Tabelle A9: Breite Crista vertebralis mediana posterior in mm, Quelle: Eigene
Untersuchungen
2 1,10 1,20 1,1500 ,07071
8 ,80 1,80 1,2875 ,30443
10 ,80 1,80 1,4100 ,34464
9 ,90 1,80 1,3778 ,29486
3 1,30 1,50 1,3667 ,11547
1
Crista 1 in mm
Crista 2 in mm
Crista 3 in mm
Crista 4 in mm
Crista 5 in mm
Gültige Werte (Listenweise)
N Minimum Maximum Mittelwert Standardab weichung
-2,593 a -1,728 a -1,886 b -2,934 b -2,987 a -2,237 a -2,402 b -2,936 b -2,936 b -,353 b
,010 ,084 ,059 ,003 ,003 ,025 ,016 ,003 ,003 ,724 Z Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
BSA L 2 in mm - BSA L 1 in mm
BSA L 3 in mm - BSA L 2 in mm
BSA L 4 in mm - BSA L 3 in mm
BSA L 5 in mm - BSA L 4 in mm
BSA L 3 in mm - BSA L 1 in mm
BSA L 4 in mm - BSA L 1 in mm
BSA L 5 in mm - BSA L 1 in mm
BSA L 5 in mm - BSA L 2 in mm
BSA L 5 in mm - BSA L 3 in mm
BSA L 4 in mm - BSA L 2 in mm
Basiert auf negativen Rängen. a. Basiert auf positiven Rängen. b. Wilcoxon-Test c.
73
Tabelle A10: Überprüfung Breite Crista vertebralis mediana posterior mittels Wilcoxon-Test,
Quelle: Eigene Untersuchungen
-2,388 a -,447 a -2,388 a
,017 ,655 ,017
Z
Asymptotische Signifikanz (2-seitig)
Crista 3 in mm - Crista
2 in mm
Crista 4 in mm - Crista
3 in mm
Crista 4 in mm - Crista
2 in mm
Basiert auf negativen Rängen. a.
Wilcoxon-Test b.
0 a ,00 ,00
7 b 4,00 28,00
1 c
8
2 d 3,00 6,00
3 e 3,00 9,00
4 f
9
0 g ,00 ,00
7 h 4,00 28,00
0 i
7
Negative Ränge
Positive Ränge
Bindungen
Gesamt
Negative Ränge
Positive Ränge
Bindungen
Gesamt
Negative Ränge
Positive Ränge
Bindungen
Gesamt
Crista 3 in mm - Crista 2 in mm
Crista 4 in mm - Crista 3 in mm
Crista 4 in mm - Crista 2 in mm
N Mittlerer Rang Rangsumme
Crista 3 in mm < Crista 2 in mm a.
Crista 3 in mm > Crista 2 in mm b.
Crista 3 in mm = Crista 2 in mm c.
Crista 4 in mm < Crista 3 in mm d.
Crista 4 in mm > Crista 3 in mm e.
Crista 4 in mm = Crista 3 in mm f.
Crista 4 in mm < Crista 2 in mm g.
Crista 4 in mm > Crista 2 in mm h.
Crista 4 in mm = Crista 2 in mm i.
74
Tabelle A11: Korrelationsniveau nach Spearman Bandscheibenabstand Breite Crista Krämer, Quelle: Eigene Untersuchungen
Korrelationen
1,000 ,911** ,922** ,925** ,770** -1,000 ,371 ,483 ,479 ,866
. ,000 ,000 ,000 ,006 1,000 ,365 ,157 ,192 ,333
12 12 12 12 11 2 8 10 9 3
,911** 1,000 ,921** ,958** ,873** -1,000 ,263 ,447 ,387 ,866
,000 . ,000 ,000 ,000 1,000 ,528 ,196 ,304 ,333
12 12 12 12 11 2 8 10 9 3
,922** ,921** 1,000 ,910** ,851** -1,000 ,380 ,369 ,314 ,866
,000 ,000 . ,000 ,001 1,000 ,354 ,294 ,411 ,333
12 12 12 12 11 2 8 10 9 3
,925** ,958** ,910** 1,000 ,900** -1,000 ,323 ,453 ,403 ,866
,000 ,000 ,000 . ,000 1,000 ,435 ,189 ,282 ,333
12 12 12 12 11 2 8 10 9 3
,770** ,873** ,851** ,900** 1,000 -1,000 ,120 ,279 ,289 ,866
,006 ,000 ,001 ,000 . 1,000 ,778 ,468 ,487 ,333
11 11 11 11 11 2 8 9 8 3
-1,000 -1,000 -1,000 -1,000 -1,000 1,000 -1,000 -1,000 -1,000 .
1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 . 1,000 1,000 1,000 .
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
,371 ,263 ,380 ,323 ,120 -1,000 1,000 ,781* ,716 -,866
,365 ,528 ,354 ,435 ,778 1,000 . ,022 ,071 ,333
8 8 8 8 8 2 8 8 7 3
,483 ,447 ,369 ,453 ,279 -1,000 ,781* 1,000 ,979** ,866
,157 ,196 ,294 ,189 ,468 1,000 ,022 . ,000 ,333
10 10 10 10 9 2 8 10 9 3
,479 ,387 ,314 ,403 ,289 -1,000 ,716 ,979** 1,000 ,866
,192 ,304 ,411 ,282 ,487 1,000 ,071 ,000 . ,333
9 9 9 9 8 2 7 9 9 3
,866 ,866 ,866 ,866 ,866 . -,866 ,866 ,866 1,000
,333 ,333 ,333 ,333 ,333 . ,333 ,333 ,333 .
3 3 3 3 3 1 3 3 3 3
Korrelationskoef f izient
Sig. (2-seitig)
N
Korrelationskoef f izient
Sig. (2-seitig)
N
Korrelationskoef f izient
Sig. (2-seitig)
N
Korrelationskoef f izient
Sig. (2-seitig)
N
Korrelationskoef f izient
Sig. (2-seitig)
N
Korrelationskoef f izient
Sig. (2-seitig)
N
Korrelationskoef f izient
Sig. (2-seitig)
N
Korrelationskoef f izient
Sig. (2-seitig)
N
Korrelationskoef f izient
Sig. (2-seitig)
N
Korrelationskoef f izient
Sig. (2-seitig)
N
BSA L 1 in mm
BSA L 2 in mm
BSA L 3 in mm
BSA L 4 in mm
BSA L 5 in mm
Crista 1 in mm
Crista 2 in mm
Crista 3 in mm
Crista 4 in mm
Crista 5 in mm
Spearman-Rho
BSA L 1
in mm
BSA L 2
in mm
BSA L 3
in mm
BSA L 4
in mm
BSA L 5
in mm
Crista 1
in mm
Crista 2
in mm
Crista 3
in mm
Crista 4
in mm
Crista 5
in mm
Die Korrelation ist auf dem 0,01 Niv eau signif ikant (zweiseitig).**.
Die Korrelation ist auf dem 0,05 Niv eau signif ikant (zweiseitig).*.
75
Tabelle A12: Übersicht Präparate, Quelle: Eigene Untersuchungen
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
1 weiblich 84 1 24,1 mm /
1 weiblich 84 2 26,6 mm 1,7 mm
1 weiblich 84 3 28,0 mm 1,8 mm
1 weiblich 84 4 28,4 mm 1,6 mm
1 weiblich 84 5 24,2 mm /
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
2 weiblich 76 1 32,3 mm /
2 weiblich 76 2 36,4 mm /
2 weiblich 76 3 36,0 mm /
2 weiblich 76 4 35,5 mm /
2 weiblich 76 5 30,7 mm /
76
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
3 männlich 71 1 31,4 mm /
3 männlich 71 2 35,0 mm 0,8 mm
3 männlich 71 3 35,1 mm 1,6 mm
3 männlich 71 4 35,4 mm 1,5 mm
3 männlich 71 5 31,8 mm 1,5 mm
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
4 männlich 89 1 31,2 mm /
4 männlich 89 2 32,6 mm 1,8 mm
4 männlich 89 3 32,8 mm 1,8 mm
4 männlich 89 4 32,1 mm /
4 männlich 89 5 27,8 mm /
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
5 männlich 68 1 30,4 mm /
5 männlich 68 2 32,0 mm /
5 männlich 68 3 33,4 mm /
5 männlich 68 4 31,1 mm /
5 männlich 68 5 30,5 mm /
77
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
6 weiblich 89 1 29,7 mm /
6 weiblich 89 2 31,6 mm /
6 weiblich 89 3 29,3 mm 0,8 mm
6 weiblich 89 4 30,4 mm 0,9 mm
6 weiblich 89 5 /
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
7 weiblich 84 1 33,0 mm /
7 weiblich 84 2 34,7 mm 1,5 mm
7 weiblich 84 3 35,5 mm 1,7 mm
7 weiblich 84 4 34,1 mm 1,8 mm
7 weiblich 84 5 29,0 mm /
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
8 weiblich 84 1 25,0 mm 1,2 mm
8 weiblich 84 2 24,6 mm 1,2 mm
8 weiblich 84 3 26,4 mm 1,4 mm
8 weiblich 84 4 25,1 mm 1,4 mm
8 weiblich 84 5 23,6 mm 1,3 mm
78
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
9 männlich 73 1 29,6 mm /
9 männlich 73 2 29,5 mm 1,0 mm
9 männlich 73 3 31,8 mm 1,2 mm
9 männlich 73 4 25,6 mm 1,2 mm
9 männlich 73 5 25,3 mm 1,3 mm
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
10 männlich 71 1 31,0 mm /
10 männlich 71 2 30,3 mm 1,3 mm
10 männlich 71 3 31,8 mm 1,6 mm
10 männlich 71 4 31,4 mm 1,6 mm
10 männlich 71 5 30,1 mm /
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
11 unbekannt unbekannt 1 32,3 mm /
11 unbekannt unbekannt 2 34,0 mm /
11 unbekannt unbekannt 3 36,0 mm 0,9 mm
11 unbekannt unbekannt 4 35,0 mm 1,0 mm
11 unbekannt unbekannt 5 30,6 mm /
79
Präparat Geschlecht Alter in Jahren LWK BSA Höchster Pkt
Crista
12 männlich 77 1 34,4 mm 1,1 mm
12 männlich 77 2 36,1 mm 1,4 mm
12 männlich 77 3 36,0 mm 1,7 mm
12 männlich 77 4 36,4 mm 1,6 mm
12 männlich 77 5 32,0 mm /
IX. Danksagung
Mein herzliches Dankeschön gilt Herrn Professor Dr. Jürgen Krämer, dem mit
dieser Arbeit auch nach seinem Tod die größtmögliche Anerkennung
entgegengebracht werden soll.
Der größtmögliche Dank geht an Herrn Dr. Theodoros Theodoridis, für die
tatkräftige und unermüdliche Unterstützung vom ersten Tag dieser Arbeit an.
Herrn Dr. Matthias Wiese möchte ich besonders für die konstruktive und
unkomplizierte Betreuung dieser Arbeit danken.
Frau Sonja Zierke danke ich für die Hilfe und Einbringung bei der statistischen
Auswertung.
Ein großes Dankeschön an Frau Claudia Schneider, für die Hilfe während der
Präparation.
Meinem Freund Bastian Swillims danke ich für die Hilfe bei graphischer
Verarbeitung und Layout.
Natürlich möchte ich mich bei meiner Familie, insbesondere bei meinem Vater,
für die Unterstützung während dieser Arbeit und des gesamten Studiums
bedanken.
Nicht zuletzt gilt mein Dank den Menschen, die Ihren Körper für diese Arbeit zur
Verfügung gestellt haben.
X. Lebenslauf
Persöhnliches:
Geburtsdatum: 22.01.1985
Geburtsort: Bochum, Deutschland
Familienstatus: verheiratet
Schulische Ausbildung:
1991 – 1995 Grundschule Preins-Feld, Bochum-Wattenscheid.
1995 – 2004 Abitur, Hellweg Gymnasium Bochum.
Zivildienst:
08/04 - 04/05 Zivildienst Martin Luther Krankenhaus, Bochum
Medizinische Ausbildung:
Ab 10/05 Vorklinik Otto von Guericke Universität Magdeburg und
Ruhr Universität Bochum.
März 2010 1. Staatsexamen Medizin, Ruhr Universität Bochum.
Ab 04/10 Klinischer Studienabschnitt, Universitätsklinik Essen.
Ab 05/10 Dissertation bei Prof. Krämer, Wirbelsäuleninstitut Bochum.
04/14 voraussichtlich 2. Staatsexamen Medizin.
Praktisches Jahr:
02/13 – 06/13 Chirurgie: Klinik Permanence, Bern (Schweiz).
06/13 – 09/13 Innere: Marienhospital, Gelsenkirchen.
09/13 – 01/14 Orthopädie: Alfried Krupp Krankenhaus, Essen.
Besonderes:
Ehemaliger Leistungssportler und Mitglied der Deutschen Leichtathletik-
Nationalmannschaft ( u.a. deutscher Juniorenmeister 400m Hürden 2005 und
2006, 3 Platz Deutsche Meisterschaften 2008 ).
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