Die retionopathia diabetica in ihrem Ablauf zur Retinitis proliferans

V. Graefes Archiv ffir Ophthalmologie, Bd. 160, S. 555--559 (1959)

Aus der Abteilung ftir Stoffwechsell~rankheiten des Krankenhauses der Stadt Wien (Primararzt: Doz. Dr. JOSEF ]~L6CH)

Die Retinopathia diabetica in ihrem Ablauf zur Retinitis proliferans

Von FRANZ FISCHER

1. Einleitung.

Unser Wissen vom Ab]auf der diabetisehen l~etinoloathie ist ein kombinatorisches, hergeleitet yon ,,Augenblicksbildern" in zahlreichen unterschiedliehen Fallen. Der wahre Weg der Retinopathie, so wie er sich im Einzelfalle darstellt, ist eigent]ich unbekannt. Die Gelegenheit, den Diabetesfall in continuo auf so langer Strecke zu verfolgen, wie not- wendig zu soleher Erforsehung, war bisher kaum gegeben. Dennoeh, bier liegen zweifelsohne neue Forschungsm6gliehkeiten - - nach allen Rich- tungen hin. ~)berhaupt erseheint uns alles dazu angetan, da~ der indi- vidualistischen Forschung neuerdings mehr Raum gegeben werde. Sehon einmal (Internat. Diabeteskongre~, D/isseldorf ]958) versuehten wit uns in dieser Weise, doch unter gewissen anderen Bedingungen und mit an- deren Zielen. Hier geht es nns in der Hauptsaehe darum, den Beginn der Retinopathie zu fixieren, dann dem Ablauf der Eethlopathie in ihr End- stadium, der sog. l~etinitis proliferans, genau zu folgen - - dies unter steter Beaehtung aller tibrigen Angiopathieerscheinungen.

Wir haben in unserem Material yon rund 100 Retinitis proliferans- Fallen nur 9 Falle, die den gesetzten Bedingungen entspreehen. Die Zahl schon gebietet uns eine besonders kritische Einstellung zur allgemeinen Schlul~folgerung. Die Krankengesehiehten, verst~ndlicherweise yon betr/~chtliehem Umfange, werden stark gekfirzt, in einer iibersichtlichen Form, wiedergegeben; immerhin verm6gen sie einer gewissen Dokumen- ration zu dienen. Noeh glauben wir darauf hinweisen zu mfissen: Die im Schlu~teil der Arbeit angestellten Uberlegungen sehSlofen aus roller Kenntnis der F~lle.

2. Berieht fiber die F/ille

Fall 1 (Edith K.). Heredofami]i~r unbelastet. Diabetesmanifestation im 9. Le- bensjahr. Sofortige Behancllung mit Insulin und anf~nglich eingeschr/~nkter, sp/iter freier Kost. In den ngchstfo]genden Jahren keine besonderen Zwischenf/ille. Im 21. Lebensjahr (Diabetesdauer 12 Jahre !) begilmt eine Angiopathie -- mit Nephro- 10athie und Hypertonie. 4 Wochen sp~ter setzt Retinopathie ein: einzelne II~mor- rh~gien rechts, Degenerationsherde links (Pat. kommt in acidotischem Znstande zur Aufnahme, sie ist seit kurzem gravid). Nach 1 Jahr ist die l%etinopathie voll- ausgebfldet, die Nephropathie zur Kimmelstiel-Wilson-L/ision weiterentwickelt,

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die Hypertonie angestiegen; h~tufig hypoglyk~mische Sehocks (mittlerwefle hat die Graviditat mit einer Totgeburt geendigt!). 3 Jahre sparer beginnende Retinitis proliferans: Bindegewebsstrange an der Retina, Gef~Beinscheidungen. Nun ist die Pat. zum zweiten Male gravid (mens. V). Einige Monate sp~ter GlaskSrperblutung beiderseits. Trotz sorgf~ltigster F[ihrung, rechtzeitiger Sectio eaesarea gelingt es aueh diesmal nieht, dem Wunsche der Mutter naeh einem Kind zu entspreehen. Post partum keine Auff~lligkeiten. Im ganzen war die Stoffwechsellage stark sehwankend, die Diabeteskontrolle (Behandlung, Uberwaehung) eine fraglieh gate.

Fall 2 (Hans M.). Vater war Diabetiker, starb mit 45 Jahren an einer ,,Blut- vergiftung". Der Pat. diagnostizierte seinen Diabetes selbst, dutch Harnprobe, im Alter yon 17 Jahrenl Sofort Behandlung mit Insulin. In der Folge wiederholt hypoglyk~mische und aueh komatbse Zust&nde, dies bei angeblieh guter Diabetes- kontrolle. Mit 32 Jahren Verlust s~mtlicher Zahne durch allm~hliche Lockerung. Im 36. Lebensjahr (Diabetesdauer 19 Jahre) beginnt Angiopathie - - mit l~ephro- pathie (Kimmelstiel-Wilson-Typus) ,-}- arterielle Hypertonie. 7 Monate spater setzt Retinop~thie ein: retinale Hamorrhagien und Degenerationsherde in beiden Augen. Die 1%etinopathie schreitet langsam welter, ein PapillenSdem tritt auf. Nach 11/2 Jahren praretinale Blutung und GlaskSrperblutung, g]eichzeitig spezifiseher Lungenprozel3. Die Hypertonie fixiert sieh. Beginnende Niereninsuffizienz. Ein Jahr spater Exitus letalis in Uramie (38. Lebensjahr). Im ganzen war die Stoff- weehsellage stark schwankend; die Diabeteskontrolle war anf~nglich gut, sp~ter entschieden sehleeht.

Fall 3 (Alois 1%.). Heredofamiliar unbe]astet. Diabetesmanifestation im 12. Le- bensjahr. In den folgenden Jahren vSllig ungenSgende Diabeteskontrolle. Im 23. Lebensiahr (Diabetesdauer 11 Jahre) die ersten Zeichen yon Angiopathie: l~ephropathie-5 Hypertonie. Die Di~beteskontrolle ist weiterhin sehlecht. Es kommt einige Male zu einem Kemp, oftmals zu hypoglyk~misehem Schock. Erst 9 Jahre sp~ter stellt sieh l%etinopathie ein (H~morrhagien, Degenerationsherde beiderseits), gleichzeitig spezifischer LungenprozeB. N~ch weiteren 3 Jahren Glas- kOrperblutung reehts, ausgeprs periphere Sklerose, die Nephropathie zur Kimmelstiel-Wilson-L~sion weiterentwiekelt. In den ns 3 Jahren rezi- divierende Gl~skSrperblutung bei Bindegewebs- und Gef~Bproliferation an der Retina. Am Ende dieser 3 Jahre erfolgt Exitus letalis in Urs Die Stoffweehsel- lage w~r stets stark schwankend; die Diabeteskontrolle war eine entsehieden schlechte.

Fall 4 (Johann K.). Heredofamili~r unbelastet. Diabetesm~nifestation im 29. Lebensjahr. In der Folge oftmals hypoglyk~miseher Sehoek. Im 42. Lebensjahr (Diabetesdauer 13 Jahre) erstes Zeichen yon Angiopathie: Hypertonie-~-periphere Sklerose. 3 Jahre sp~,ter setzt 1%etinopathie ein - - mit retinalen I-I~morrhagien und Herden. 2 J~hre darauf erfolgt beiderseits eine Gl~skSrperblutung; gleichzeitig Anstieg der Hypertonie, Auftreten einer Nephropathie, sofort vom Kimmellstiel-Wilson- Typus. Ein J~hr sps mul~ das reehte erblindete Auge wegen nicht zu beherrsehen- der Sehmerzen (Sekunds entfernt werden. Naeh 6 Monaten Exitus letalis in Urs Aus dem Autopsie-]~efund: Pankreas-Atrophie, Glomerulo- sklerose, k~sige Lymphknotentuberkulose, tuberkulSse Peritonitis, hs Mili~rtuberkulose. Im ganzen war die Sto~fwechsellage sehwankend; Diabetes- kontrolle unbestimmbar.

Fall & (Martha P.). Mutter starb mit 56 Jahren an ,,Diabetes und Ur~mie". Alle 6 Briider der Mutter waren Diabetiker ! LTbergewichtigkeit in der Familie. Bei der Pat. manifestiert sieh der Diabetes im 45. Lebensjahr. 2 Jahre sparer erstes Zeichen yon Angiopathie: Nephropathie + Hypertonie + Coronarsklerose. 1 Jahr hemaeh beginnt l%etinopathie (,,Blutpunkte" links) bei fixiertem Hoehdruek, zu- nehmenden Herzbeschwerden. Die Angiopathie sehreitet auf allen Linien weiter.

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,Naeh 4 Jahren ausgepr~gte Retinopathie beiderseits, links mit Papillenbdem, dann Glask6rperblutung im linken Auge, ferner zur Kimmelstiel-Wilson-L~sion ent- wickelte Nephropathie, kardiale Dekompensation. In diesem Falle war die Stoff- weehsellage ziemlich ausgeglichen (meistens nur durch Diat); Diabeteskontrolle ist unbestimmbar.

Pall 6 (Marie K.). GroBmutter (mfitterliehseits) war Diabetikerin. Bei der Pat. manifestiert sich der Diabetes im 32. Lebensjahr. Im 47. Lebensjahr (Diabetesdauer 15 Jahre) erstes Angiopathiezeiehen: Periphere Slderose (Gangrs 3 Jahre sp~er das erstemal Proteinurie. Naeh weiteren 2 Jahren setz~ Retinopathie ein - - mit ,,Blutpunkten" in der Macula ]utea beider Augen. In den folgenden 2 Jahren nimmt die Retinopatbie zu, es treten Hypertonie und Nephropathie in Erscheinung. Nach weiteren 2 Jahren Retinitis prolfferans: Bindegewebsstr~nge, neugebildete Gef~ite. Die periphere Sklerose macht der Pat. st/indig zu schaffen. 1 Jahr sparer erfolgt Glaskbrperblutung links. Zu dieser Zei~ mul] eine Zehenamputation ausgeffihrt werden. In den n~ehsten 4 Jahren wiederholen sieh die Glaskbrperblutungen; Amputation des linken Vorderful3es wird notwendig; die Nephropathie gewinnt die Zfige der KimmelstieLWilson-Lasion. Sehliel]lieh Untersehenkelamputation links. An der Glaskbrperblutung zeigen sieh Tendenzen zur Aufhelinng. Im ganzen ziemlich ausgeglichene Stoffweehsellage; fiber die Diabeteskontrolle l~il3t sich kein Urteil abgeben.

Fall 7 (Ferdinand H.). Heredofamili&r unbe]astet. Diabetesmanifestation im 48. Lebensjahr. 1 Jahr sp&ter erstes Angiopathiezeichen: Fliiehtige arterielle Flyper- tonie. Der Pat. laboriert st~tndig ~n Ekzemen, zeigt sparer die Erseheinungen einer Polyneuritis, eine beginnende Cataracta nuelearis bei hbherer Myopie wird fest- gestellt. 3 Jahre sp~Lter Iritis und Retinopathie mit rasch effolgender Glask5rper- blutung am reehten Auge, bald darau~ Retinopathie am linken Auge. Naeh 1 Jahr rechts Cataracta complieata bei sehlechter Liehtempfindung, links Blutcoagula ira Glaskbrper. Die Leber is~ vergrbl3ert, pr&eirrhotisch. Wieder 1 Jahr sp/~ter Cysto- pyelitis, Coma hepaticum, Blutung aus Oesophagusvaricen- Exitus letalis. Im ganzen war die Stoffweehsellage leicht beherrsehbar. Jedoch, der Patient hielt sich nie an Vorsehriften, er ffthrte ein vb]lig ungeregeltes Leben, trieb Alkohol- und Nieotinabusus.

Pall 8 (Rudolf St.). Heredofamiligr unbelastet. Der Diabetes wird im 64. Le- bensjahr zufKllig entdeekt, bei Behandlung einer Urethritis. Der Pat. kfimmer~ sich weiter nieht darum! 2 Jahre spiiter (66. Lebensjahr) erstes Zeiehen yon Angiopathie: Nephropathie q-Hypertonie. Dann, nach 1 Jahr, retinale Blutungen und Degene- rationsherde im Maeulagebiet des linken Auges (rechts dichte ttornhautnarbe naeh Verletzung!). Naeh weiteren 2 Jahren Bindegewebsstr~nge und neugebildete Ge- fiiJ]e im Glaskbrper und an der Retina bei zahlreichen retinalen Blutungen und Herden sowie einem Papillenbdem. Die Nephropathie ist deutlich wei~erentwiekelt. Noch immer nimmt der Pat. yon seinem Diabetes keine Kenntnis. Ein praktiseh unbehandelter Fall.

Fall 9 (Kgbhe 1~.). Heredofamili~Lr unbelastet. Diabetesmanifestation im 45. Lebensjahr. Im 60. Lebensjahr (Diabetesdauer ]5 Jahre) erstes Zeiehen yon Angiopathie: Periphere Sklerose (Gangran). Kaum l Jahr sparer retinale H~mor- rhagien und Degenerationsherde im Maculagebiet beider Augen. Zu gleieher Zeit treSen eine Nephropathie, eine Hypertonie und ein spezifischer LungenprozeB in Erseheinung. Die periphere Slderose maeht Fortschritte, Zehenamputation wird notwendig. 2 Jahre sp~Lter GlaskOrperblutung beiderseits, Hochdruck fixiert, Nephropathie weiterentwiekelt. 1 Jahr spater Exitus letalis (Alter 65, Diabetes- dauer 20 Jahre). Die Stoffweehsellage war stets ziemlich ausgegliehen, fiber die Diabeteskontrolle l~Bt sich kein Urteil abgeben.

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3. Auswertung der Krankengesehichten Zun/~chst miissen wir darauf hinweisen : Das Material eignet sich nur

ffir die bestimmte Fragestellung, darfiber hinaus ist es unzulfinglich. Was zuMlererst interessiert, sind Art und Eintr i t t des ersten Zeiehens diabetiseher Angiopathie. Die Diabetesdauer zu diesem Ereignis ist stark unterschiedlich, in 3 Fallen sind es 1--2 Jahre, in 6 F~llen 10 bis 19 Jahre. Das hi~ufigste erste Angiopathiezeichen ist die Froteinurie bzw. schon entwiekelte Nephropathie zusammen mit arterieller Hypertonie; dann fungierte die periphere Sklerose (Gangrgn), fliiehtige t typertonie in einem Falle, niemals abet die l%etinopathie als erstes Angiopathie- zeiehen (wiewohl uns solehes wohlbekannt ist). Dem ersten Angiopathie- zeiehen folgt die Retinoi0athie in einem zeitliehen Abstande yon Woehen bis zu 3 Jahren (in einem Falle 9 Jahre) naeh, wobei sieh die vorhandenen Angiopathiezeiehen verst/~rken. Im Falie 1 diirften Gravidit~ten auf Einsetzen wie Fortgang der Retinopathie bestimmend eingewirkt haben; im Fa]]e 2 ist man versueht, einem spezifisehen Lungenprozeg eine solehe t~olle zuzuweisen. Die l%etinopathie erreichte in verschieden langer Zeit - - kiirzestens Wochen, l~ngstens 4 Jahre - - ihr Endstadium: die sog. Retinitis prolfferans.

Was die Retinopathie im besonderen betrifft, so fanden sieh meistens sehon zu Beginn die Grundelemente vor, wie retinale tD~morrhagien, Blutpunkte (Mikroaneurysmen), Degenerationsherde und Venenerweite- rung. Die Zunahme in der Folge war eine allms die Patienten fiihlten sieh davon nieht allzuviel betroffen, auch dann nieht, als zarte Bindegewebsstrfinge, neugebildete Gef~ge und pr/~retinale Blutnngen das Endstadium der Retinopathie erSifneten. Alarmierend war die Glas- k6rperblutung, spgter immer wieder. Tats~ehlieh war auch damit der endgiiltige Verfall der Augen eingeleitet mit alien den bekannten Folgen (Sehwartenbildung, Sekund~rglaukom, Atrophia bulbi).

Auf diesem Wege, in l&ngerer Sieht, erfahren die anderen, offen- kundigen Angiopathieerseheinungen eine immer st~rkere Auspr/tgung: Die arterielle Hypertonie fixiert sieh, die periphere SMerose wird folgen- sehwerer, die Coronarerkrankung dekompensiert, die Nephropathie ge- winnt die Zfige der Kimmelstiel-Wilson-Ls Wir sagen in l~ngerer Sieht, denn nieht immer wird mit der getinopathie gleieher Sehritt ge- halten. Von den 9 Patienten kamen 5 Patienten ad exitum innerhalb 4 Jahre naeh Auftreten der l%etinitis prolilerans (3 davon in Urfi.mie).

Am gande sei vermerkt, dab hauptsgehlieh soziale Bedingnisse und psyehisehe Situationen es waren, die unsere Patienten so hgufig in stationgre Behandlung braehten. Ferner: Es finder sieh jedes Diabetes- manifestationsMter, ~ron der Kindheit hinauf zum 64. Lebensjahr; dia- betisehe Heredofamiliarits war nur in 3 Fs naehweisbar, allerdings in einem Falle (5) ganz bemerkenswert; die Stoffweehsellage sehwankte bei den jungen Diabetikern erheblieh, wie bekannt; aueh iiberraseht uns

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nicht das Vorherrschen einer entschieden schleehten Diabeteskontrolle (Behandlung, Uberwaehung insgesamt).

I m {~berbliek erscheint uns folgendes yon Bedeutung : Die Zeitspanne yore ersten Angiopathiezeichen (gleich weleher Art) bis zum Auftreten der Retinopathie ist relativ kurz (in 7 Fallen langstens 2 Jahre). Die Retinopathie lauft rasch ab (langstens 4 Jahre), mi t ihr die Iqephropathie und andere Angiopathiezeichen. Dies wird offenkundig und eindringlieh, wenn wir das Gros der Diabetesfalle mit Retinopathie (ohne Retinitis proliferans) - - wir ben/itzen dazu eigenes Material - - zum Vergleiche heranziehen. Dort zeigt sich, dal~ die Retinopathie, mit ihr die fibrigen Angiopathiezeiehen, durch viele Jahre, ja jahrzehntelang, im wesent- lichen unverandert besteht. Es ist, als hat ten sich in unseren Fallen die Angiopathieereignisse zusammengedr/~ngt, als folgten sic einem beson- deren Gesetze. Noch auf folgendes ist hinzuweisen: In unseren Fallen begann die Angiopathie mit Proteinurie bzw. entwicke]ter Nephropathie oder peripherer Sklerose, den ung/instigsten Vorzeiehen, wie wir in D/isseldorf (1958) darlegen konnten.

Alles erscheint dazu angetan, den letzten Grund fiir die deletare Angiopathie in unseren Fallen im GefaSsystem selbst zu suchen, in er- erbter Anlage. Danach ware nicht ffiihe Diabetesmanifestation, nicht lange Diabetesdauer, nieht Schwere der StoffwechselstSrung, auch nicht schlechte Diabeteskontrolle, sondern die ,,Gefiil~konstitution" haupt- verantwortlich zu maehen. So erhalt die yon A. KaEDIXG (Rostoek) auf einsamem Posten verteidigte t teredofamiliari tat diabetischer Gefgl~- komplikationen eine neue gewichtige Stiitze. Was aber ergibt sieh un- mit telbar ftir die peraktiseher Medizin ? Die Notwendigkeit, in allen Dia- betesf~tllen den familiaren GefgBfaktor streng in Erw/igung zu ziehen, darnach die Eheberatung zu gestalten, das erste Angiopathiezeichen in seiner Art genau zu beachten, ungiinstig vorgezeichnete Falle besonders sorgf/~ltig zu behandeln und zu iiberwachen. Dies, um der Angiopathie mSgliehst Abbruch zu tun.

Zusammenfassung

An ausgews F/~llen wird der Ablauf der diabetischen Retino- pathie zusammen mit Nephropathie und anderen Angiopathiezeichen ge- schilderL. Es ergeben sich Anhaltspunkte dafiir, dal~ das Gef/~Bsystem selbst, in ererbter Anlage, den Fortgang der Dinge bestimmt. Damit er- stehen f/ir die praktische Medizin eine Reihe neuer Gebote zur Ver- hinderung der verhangnisvollen diabetischen Angiopathie.

Literatur KAEDING, A. : Diabetes-Komplikationen. Stuttgart: Ferdin0,nd Enke 1956. - -

Bericht III. Congr. der Intern0,t. Diabetesvereinigung, Diisseldorf, 1958.

Doz. Dr. F~tlcz FmcI~R, Wien I, Opernring 17 (0sterreich). Albrecht v. Graefes Arch. OphthaL ]~d. 160 380,