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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Differentialdiagnose der Immunhämolyse
Prof. Dr. A. SalamaCharité Universitätsmedizin BerlinCharité Universitätsmedizin Berlin
Institut für Transfusionsmedizin Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1 13353 Berlin
Email: abdulgabar.salama@charite.deTel.: +49 30 450 553 012
Fall X: vor und nach Bluttransfusion
Fall X
AKS, DCT, Eluat, Kreuzprobe unauffällig
?Patient hat anämische Hypoxie
• Eine IH kann nicht immer durch eine „einfache/routinemäßige“
serologische Untersuchung bewiesen oder serologische Untersuchung bewiesen oder ausgeschlossen werden.
Medikamentös-induzierte IH
Autoimmunhämolyse
vom Wärmetypvom Kältetyp
Alloimmunhämolyse
Immunhämolyse(IH)
AutoimmuntypmedikamentenabhängigMischform
vom KältetypMischformParoxysmale Kältehämoglobinurie (Donath Landsteiner)
akute hämolytische Transfusionsreaktionverzögerte hämolytische Transfusionsreaktionneonatale (IH)
• Alle Immunhämolysen (IH) werden durch Antikörper mit oder ohne Antikörper mit oder ohne
Komplementaktivierung verursacht.
Fall X: vor und nach Bluttransfusion
weibliche Pat., 28.12.1946, TEP und KHK, 0 CCDee
19.09.2012 2 EKs 0 CcDee
22.09.2012 1 EK 0 CcDee, 1 EK 0 ccDee
04.04.2013 0 neg , DAT und IAT stark positiv04.04.2013 0 neg , DAT und IAT stark positiv
3 EKs 0 neg, Hämolyse ↑ Nierenversagen
Pred. + EKs 0 neg ohne Erfolg
nicht „tod“-transfundieren
weibliche Pat., 28.12.1946
09.04.2013 Blutgruppe CCDee (PCR),
Autoantikörper
Anti -D (AAK, Allo -AK)? Anti -D (AAK, Allo -AK)?
Anti-c (Allo-AK)
Fall 1
-16 Jahre
- Nasenblutung
- Hb 6,5 → 4,5- Hb 6,5 → 4,5
- EA und Kreuzprobe stark pos.
- Hb 1,8 ↓
- Schock
- Was tun?
Autoimmunhämolyse (AIHA) vom Wärmetyp
• idiopathische Form (50%)
• sekundäre / symptomatische Form (50%):
Infektionen, Autoimmunerkrankungen, lymphoproliferative Erkrankungen, lymphoproliferative Erkrankungen, Immundefekte, selten Thymome, solide Tumore und Leukämien
AIHA vom Wärmetyp
• Inzidenz 1 : 70.000• Inzidenz 1 : 70.000
• alle Alterstufen
• Ältere Menschen > Kinder
AIHA vom Wärmetyp
Klinisches Bild (meistens und vorwiegend extravasale IH)
variabel: milde, starke, massive Hämolyse bzw. Anämie
Symptome: abhängig von der Hämolyse – bzw. Anämiestärke
Blässe, Ikterus, Abgeschlagenheit, Angina, Tachykardie, Blässe, Ikterus, Abgeschlagenheit, Angina, Tachykardie,
Dyspnoe, Palpitation, Ohrensausen und selten Bauch-
und Flankenschmerzen, bei massiver Hämolyse dunkler Urin
und selten Spleno- und/oder Hepatomegalie
AIHA
Klassische Laborbefunde
• Hb vermindert
• Retis erhöht
• LDH * leicht / mäßig erhöht
• Bilirubin** leicht / mäßig erhöht• Bilirubin** leicht / mäßig erhöht
* LDH > 1.000 U/l spricht für eine massive oder intravasale IH
** Bilirubin > 10 mg/dl spricht in der Regel gegen eine IH
AIHA vom Wärmetyp
Serologie (Coombstest)
• IgG 30%
• IgG + C3d 60%
• IgG + C3d ± IgA ± IgM 10%
• IgM ± C3d selten
• C3d (IgM falsch negativ)
• IgA allein sehr selten
• Positiver indirekter Coombstest 40% - 60%
(freie Autoantikörper)
• Negativer Coombstest und positives Eluat 2-3 %
AIHA vom Wärmetyp
DD
• Hämolytische Transfusionsreaktionen
• Medikamentös induzierte IH
• Mechanische Hämolyse
• AIHA vom Kältetyp
• Aplastische Anämie • Aplastische Anämie
• PNH
• Tumor assoziierte Anämie
• Toxische Hämolyse
• HUS
• TTP
• Porphyrie
AIHA vom Kältetyp
Chronische idiopathische Form
sekundäre Form
(Lymphome)
Akute Form
infekt-assoziiert
Monoklonale IgM
Kälteautoantikörper
Polyklonale IgM
Kälteautoantikörper
AIHA vom Kältetyp
charakteristisch
•Erythrozytenagglutinabilität
•Hämoglobinämie
• Hämoglobinurie
• Anämie• Anämie
• Ikterus
• LDH > 800 U/l
• Erythrozytenagglutination
• C3d-positiver Coombstest
AIHA vom Mischtyp
• sehr selten
• Wärme- und Kälteautoantikörper
Wärme und Behandlung wie bei der AIHA vom Wärmetyp
I. 20 Jahre
- Hb < 3 g/dl
- Positiver IgG und C3d DAT
- massive AIHA vom Wärmetyp- massive AIHA vom Wärmetyp
- hochdosierte Kortikoide und Bluttransfusion ohne Effekt
Untersucher Serologie
1. Screening positiv
DAT IgG 1+, C3d +++
2. Screening schwach positiv
DAT IgG negativ, C3d +++
(warm gewaschene RBC)
Diagnose?
Kind 3 Jahre
- Mittelohrentzündung
- Erythromycin- Erythromycin
- Am dritten Tag massive Hämolyse
- C3d-positiver DAT
Klassische Befunde!
Paroxysmale Kältehämoglobinurie
(Donath-Landsteiner Hämolyse)
• kongenitale Form (selten)
• syphilis – assoziierte Form (selten)
• idiopathische Form (Rarität)
• akute virus-assoziierte Form
(häufigste Immunhämolyse im Kindesalter, < 10 Jahre)
Donath-Landsteiner AIHA
charakteristisch
•keine Erythrozytenagglutinabilität
•Hämoglobinämie
• Hämoglobinurie
• Anämie• Anämie
• Ikterus
• LDH > 800 U/l
• AK-Suche schwach positiv
• C3d-positiver Coombstest
I. 48 Jahre
- 0 CCD.ee
- Abst, IAT, DAT negativ
- 23.5., 16.00 3 EK´s
- 23.5., 17.00 Fieber und Fatale Hämolyse, Pred.
- Anti-C , pos. IgG – and C3d DAT!
Alle serologischen Befunde waren korrekt!
II. 48 Jahre
- Tbc
- 22.5. Blt (3 EKs)- 22.5. Blt (3 EKs)
- Roter Urin vor der Blt am 23.5.
Tbc –Therapie u.a. mit Rifampicin
III. 48 Jahre
- Serum: Anti-C
- Dialysiertes Serum: negativ- Dialysiertes Serum: negativ
- Serum + Rifamp.: Anti-C
- Eluat: ddab + aab
Medikamentös induzierte Immunhämolyse (IH)
• AIHA wie vom Wärmetyp (IgG Autoantikörper)
• akute intravasale IH (Komplement-aktivierende Antikörper)
• Mischform
Metabolit(Medikament)
medikamenten-abhängiger Antikörper
Autoantikörper
Neoantigenität und Immunisierung durch Medikamente
Autoantikörper(Medikament) Autoantikörper
Zellmembran
Akute Medikamentös-induzierte Immunhämolyse
klinisch charakteristisch
• abrupte intravasale Form
• Bauchschmerzen
• Hämoglobinurie
• Schüttelfrost
• Fieber• Fieber
• Übelkeit
• Erbrechen
• Dyspnoe
• Schock
• Nierenversagen
Akute Medikamentös-induzierte Immunhämolyse
Serologie ist variabel
• C3d-Positivität im Coombstest
• IgG / IgM / IgA + C3d-Positivität
• Panagglutinabilität in der akuten Phase
Medikamenten - abhängig
Medikament
intermittierend1. Administration Re - Exposition
nicht vor 5 Tagen
zu jeder Zeit
Diagnose
Serum + Medikament / Metabolit (ex vivo antigen) + ErythrozytenSerum + Medikament / Metabolit (ex vivo antigen) + Erythrozyten
Medikamente
• Cephalosporine 3. Generation
• Diclofenac
• Piparacillin
• Oxaliplatin• Oxaliplatin
• Rifampicin
• Fludarabin
• Penicillin (dosis – abhängig)
• α - Methyldopa (dosis – abhängig)
I. 72 Jahre
- Diarrhoe, Erbrechen, dunkler Urin und Bauchschmerzen (zwei Tage)und Bauchschmerzen (zwei Tage)
- Chronische Arthritis
II. Klinische Befunde
- Gelbsucht
- Blässe- Blässe
- RR 105/70, F 112/min.
III. Laborbefunde
- Hb 4,6 g/dl
- Gesamtbili 11,2 mg/dl- Gesamtbili 11,2 mg/dl
- LDH 7080 U/l
- ALAT > 10.000 U/l
- Stark positiver DAT
V. Diagnose
- Akute Hepatitis?
- AIHA?- AIHA?
- Therapie mit Steroiden?
VI. 72 Jahre
Diagnose
- Diclofenac-induzierte AIHA- Diclofenac-induzierte AIHA
(ddab + aab)
- Ischämische Hepatitis / Schockleber
I. 80 Jahre
- Akute Bauchschmerzen, Fieber, Roter Urin
- Akute Infektion der Harnwege!
- Cephalosporin
- Akutes Nierenversagen, Schock- Akutes Nierenversagen, Schock
- Massive Hämolyse und positive Kreuzproben
mit allen getesteten EKs*
- IgG-, IgM-, IgA- und C3d-positiver DAT
* Patient wurde nicht transfundiert und starb
II. Diagnose
- Septischer Schock?
- Akute AIHA?- Akute AIHA?
- Cephalosporin-induzierte IH?
63 Jahre
- Z.n. Herzklappenersatz
- Tachykardie, Ohrensausen- Tachykardie, Ohrensausen
- Dyspnoe
- Blässe
Labor
Hb 8,8 g/dl
LDH 800 U/l
Bili 1,8 mg/dl
DAT negativ
PNH negativ
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