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Dipl.-Psych. Roman Fischer

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg/Saar

AUTISMUS-SPEKTRUM-STÖRUNGEN

• Griechisch: autos = Selbst, ismos = Zustand/Orientierung

• Leo Kanner (1894 - 1981) beschrieb 1943 den

„early infantile autism“

• Hans Asperger (1906 – 1980) beschrieb

1944 die „autistische Psychopathie“

AUTISMUS: BEGRIFF UND HISTORISCHES

KLASSIFIKATION

• Frühkindlicher Autismus (F84.0)

• Atypischer Autismus (F84.1)

• Asperger-Syndrom (F84.5)

Andere tiefgreifende Entwicklungsstörungen:

• Rett-Syndrom (F84.2)

• Andere desintegrative Störung des Kindesalters, bspw. Heller-Syndrom (F84.3)

• Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien (F84.4)

KERNSYMPTOME DES AUTISMUS

WECHSELSEITIGE SOZIALE INTERAKTION

• Unfähigkeit, Blickkontakt, Mimik, Körperhaltung und Gestik zur Regulation sozialer Beziehungen einzusetzen

• Mangel an sozial moduliertem Blickkontakt

• Mangel an sozialem Lächeln

• Eingeschränkte Bandbreite

von Mimik und Gesichtsaus-

druck

WECHSELSEITIGE SOZIALE INTERAKTION

• Unfähigkeit, Beziehungen zu Gleichaltrigen (mit gemeinsamen Interessen und geteilten Gefühlen) aufzubauen

• Keine Aktivitäten (auch Phantasie- oder Gruppenspiele) mit Gleichaltrigen

• Keine oder negative Reaktion auf Annäherung anderer

• Keine Freundschaften, kein Interesse an anderen Menschen

• Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit, die sich in der Beeinträchtigung der Reaktion auf die Emotionen anderer äußert

• Mangel an adäquater Verhaltensmodulation entsprechend dem sozialen Kontext

• Kein Spenden von Trost oder selbst Trösten lassen, Mangel an Zärtlichkeit

• Reduzierte Qualität/Unangemessenheit der Kontaktaufnahme

KOMMUNIKATION

• Verspätung oder vollständige Störung der Entwicklung der gesprochenen Sprache, die nicht begleitet wird durch kompensatorische Strategien (Gestik, Mimik)

• Relative Unfähigkeit, einen sprachlichen Kontakt zu beginnen oder aufrechtzuerhalten, bei dem es einen gegenseitigen Austausch mit anderen Personen gibt

• Stereotype und repetitive Verwendung der Sprache oder ungewöhnlicher Gebrauch von Worten und Phrasen

• Mangel an spontanen Als-ob- oder Imitationsspielen

REPETITIVES UND STEREOTYPES VERHALTEN

• Beschäftigung mit stereotypen und begrenzten Interessen

• Offensichtlich zwanghaftes Festhalten an spezifischen, nicht funktionalen Handlungen und Ritualen

• Stereotype motorische Manierismen mit Hand- und Fingerschlagen oder -verbiegen bzw. komplexen Bewegungen des gesamten Körpers

• Vorherrschende Beschäftigung mit Teilobjekten

oder nicht-funktionalen Elementen des Spiel-

materials

• Sensorische Interessen

DIAGNOSTISCHE ABGRENZUNG

Frühkindlicher Autismus

Atypischer

Autismus

Asperger-

Syndrom

Alter bei Erstmanifestation

< 36 Monate Variabel > 36 Monate

Verhältnis

Jungen-Mädchen

3:1 3:1 8:1

Symptomatologie Beeinträchtigungen in allen drei Kernbereichen

Keine vollständige Symptomatik

Beeinträchtigungen in allen drei Kernbereichen; selten keine kommunikativen Einschränkungen

Sprachentwicklung Verzögert Variabel Altersgerecht

Kognitive Funktionen

Meist eingeschränkt (IQ < 70)

Variabel Unbeeinträchtigt

(IQ > 70)

• Neurodevelopmental Disorders

• Schizophrenia Spectrum and other Psychotic Disorders

• Bipolar and related Disorders

• Anxiety Disorders

• Obsessive-Compulsive and related Disorders

• Trauma- and Stressor-related Disorders

• Dissociative Disorders

• Somatic Symptom Disorders

• Feeding and Eating Disorders

• Elimination Disorders

• Sleep-Wake Disorders

• Sexual Disfunctions

• Gender Dysphoria

• Disruptive, Impulse Control and Conduct Disorders

• Substance Use and Addictive Disorders

• Neurocognitive Disorders

• Personality Disorders

• Paraphilias

• Other Disorders

KLASSIFIKATION NACH DSM-5

• A 00-01 Intellectual Developmental Disorders

• A 02-04 Communication Disorders

• A 05 Autism Spectrum Disorders

• A 06-07 Attention Deficit/Hyperactivity Disorders

• A 08 Specific Learning Disorders

• A 09-16 Motor Disorders

NEURODEVELOPMENTAL DISORDERS

Soziale Wechselseitigkeit

Kommunikation

„Soziale Kommunikation (SK)“

DSM-5: SOZIALE WECHSELSEITIGKEIT UND KOMMUNIKATION WERDEN ZUSAMMENGEFASST

KLASSIFIKATION NACH DSM-5

• Zwei Verhaltensbereiche statt drei

• Für ASD müssen die Bereiche Soziale Kommunikation und Stereotypien/Rituale auffällig sein

• Sensorische Störungen (hyper-/hyposensibel) werden als neuer Indikator im Verhaltensbereich Stereotypien/Rituale aufgeführt

• Für beide Verhaltensbereiche werden je drei Schweregrade bzw. Funktionsniveaus angegeben

• Kriterium C: Beginn während der neurologischen Entwicklung

• Kriterium D: Bedeutsame Funktionsbeeinträchtigung im Alltag

• Mit/ohne Intelligenzminderung

• Mit/ohne Sprachstörung

• Mit/ohne bekannte medizinische, genetische oder Umweltursache (ggf. Zusatzdiagnose vergeben)

• Mit/ohne Katatonie (ggf. Zusatzdiagnose 293.89 vergeben)

• Komorbidität mit anderen Entwicklungsstörungen und psychiatrischen Erkrankungen

DSM-5: SPEZIFIZIERUNG VON ASD VORGESEHEN

HÄUFIGKEIT

Entwicklungstörung Prävalenz/Proz. Verteilung

Alle tiefgreifenden Entwicklungsstörungen 6-10/1000

• mit geistiger Behinderung ca. 50 %

• mit milder Beeinträchtigung der Intelligenz ca. 30%

• mit normaler/überdurchschnittl. Intelligenz ca. 20%

Frühkindlicher Autismus 1-4/1000

• mit geistiger Behinderung ca. 70 %

Atypischer Autismus 2-7/1000

Asperger Syndrom 0,8/1000

KOMORBIDITÄTEN

• ~ 50-60 % ADS/ADHS

• ~ 20-56 % Angststörungen (spezifische Phobien, Trennungsangst, soziale Phobie)

• ~ 7-35 % Zwangsstörungen

• ~ 12-25 % Depressive Störungen

• ~ 10 % Oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens

• ~ 3-7 % Bipolare Störungen

• 4,4-35 % Psychose

• Jeweils ~ 11 % Tic-Störungen und Tourette-Syndrom

ÄTIOLOGIE

• Multifaktorielle Genese mit deutlichen Hinweisen auf starke genetische Beteiligung: • Duplikation 15q11 - 15q13

• Deletion 22q11 und -13

• Fragiles X-Syndrom, Tuberöse Hirnsklerose u. a. Syndrome

Aufgrund von Zwillings- und Familienstudien wird heute von einer Heritabilität von über 90 % ausgegangen (Bailey et al., 1995); zum gegenwärtigen Zeitpunkt kann über genetische Analysen jedoch keine Diagnose gestellt werden!

• Rötelninfektion in der Schwangerschaft

• Einnahme von Valproinsäure o. a. Antiepileptika während der Schwangerschaft, in Einzelfällen starker Alkoholkonsum

• Erworbene Hirnschädigung (prä-, peri-, postnatal)

ÄTIOLOGIE

• Früher angenommene Entstehung autistischer Störungen durch Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff oder Quecksilber ist heute widerlegt!

Psychoanalytisches Modell früher Traumatisierung durch ungünstige frühe Mutter-Kind-Interaktion bzw. Pflegefehler; Idee der „Kühlschrankmutter“ (Bruno Bettelheim)

Eindeutig widerlegt, aber leider noch präsent! In Zusammenhang mit der extremen Vernachlässigung in

rumänischen Kinderheimen sind Fälle von Autismus beschrieben worden (Rutter et al., 1999);

allerdings ist diese Form der Deprivation äußerst selten und kann in nahezu allen Fällen von ASS als Ursache ausgeschlossen werden!

PSYCHOLOGISCHE DIAGNOSTIK

• Anamnese, Informationen der Bezugspersonen

• Fragebögen

• Standardisiertes Interview mit Bezugspersonen (ADI-R)

• Verhaltensbeobachtung (ADOS)

• Intelligenztestung, Einschätzung des

Entwicklungsalters

• Spezifische Tests (z.B. Sprachtest)

EINGANGSDIAGNOSTIK

• Anamnese • Vorstellungsgrund/Aktuelle Problematik

• Eigenanamnese (Schwangerschaft, Geburt, Entwicklung im Säuglings-/ Kleinkindalter, Kindergarten-/Schulbesuch, soziales Umfeld, Medizinische Vorgeschichte, Fördermaßnahmen)

• Familienanamnese (Eltern, Geschwister u. a. nahe Angehörige)

• Fremdanamnese (Informationen aus Kindergarten/Schule o. a.)

• Screening-Fragebögen: • Fragebogen zur sozialen Kommunikation (FSK)

• Deutsche Version der Social Responsiveness Scale (SRS)

• Autismus-Spektrum-Quotient (AQ-K)

• Deutsche Version der Australian Scale for Asperger Syndrome (ASAS)

• Deutsche Version der Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)

MEDIZINISCHE DIAGNOSTIK

• Internistisch-neurologische Untersuchung:

• Ausschluss einer neurologischen oder Stoffwechselerkrankung

• Hinweise auf das Vorliegen einer genetischen Syndroms (Dysmorphiezeichen, Hautveränderungen)

• Grob- bzw. feinmotorische Defizite (Förderbedarf!)

• HNO-/Pädaudiologische Abklärung

• Sehtest

• Genetische Abklärung

• (Schlafentzugs-)EEG (Ausschluss eines

Anfallsleidens)

ENTWICKLUNGS-/INTELLIGENZDIAGNOSTIK

• Häufig sehr heterogenes Intelligenzprofil Intelligenztestung mit mehrdimensionalen Intelligenzverfahren notwendig • Deutsche Version der Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III

(WPPSI)

• Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder (HAWIK-IV)

• Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (WIE)

• Bei jüngeren Kindern und v. a. Kindern mit Sprachentwicklungs-verzögerung Durchführung nonverbaler Instrumente • SON-R 2 ½ - 7

• SON-R 5 ½ - 17

• Bei Bedarf weitere (optionale) Testverfahren • Sprachentwicklungstest (SETK, TROG-D)

• Aufmerksamkeitsprüfung (bspw. D2, TAP)

• Lese- und Rechtschreibdiagnostik (bspw. HSP, ZLT-II)

AUTISMUSSPEZIFISCHE DIAGNOSTIK

• Autismusdiagnostisches Interview ADI-R

• Halbstrukturierte mündliche Befragung der Eltern o. a. Bezugspersonen, mit der autismusspezifische Symptome und Verhaltensauffälligkeiten erfasst werden

• Erhebung der Kernbereiche Soziale Interaktion, Kommunikation und Stereotype Verhaltensweisen sowie der generellen Entwicklung

• Fokus auf der Ausprägung der Symptomatik im Alter zwischen 4 und 5 Jahren

• Voraussetzung: Normatives Entwicklungsalter des/der PatientIn > 24 M.

AUTISMUSSPEZIFISCHE DIAGNOSTIK

• Diagnostische Beobachtungsskala für Autistische Störungen ADOS

• Strukturierte Erfassung von Kommunikation, sozialer Interaktion und Spielverhalten

• Enthält standardisierte Aufgaben und Aktivitäten, bei denen das Auftreten oder Fehlen bestimmter Verhaltensweisen (unter Erzeugung gezielter Auslösesituationen) beobachtet werden kann

• Das ADOS gibt es in vier verschiedenen Modulen, welche anhand der Sprachentwicklung des/der PatientIn ausgewählt werden:

• Toddler-Modul für Kleinkinder zwischen 12 und 30 Mon.

• 1 Keine Sprache (bis max. einfache Sätze)

• 2 Flexible Drei-Wort-Sätze (bis max. fließende Sprache)

• 3 Fließende Sprache (Kinder/Jugendliche)

• 4 Fließende Sprache (Jugendliche/Erwachsene)

• Voraussetzung: Normatives Entwicklungsalter des/der PatientIn > 18 M. bei Modul 1-4

PROGNOSE - EINFÜHRUNG

• Frühkindlicher Autismus vs. ASS/erweiterter Phänotyp

• Lebenslang persistierende Symptomatik: • Defizite in sozialer Interaktion und Kommunikation

• Stereotypes Verhalten

• Komorbiditäten

• Bisher sind relativ wenige Studien über die Entwicklung von Personen mit ASS bis ins Erwachsenenalter durchgeführt worden

• Meistens werden Fortschritte in prosozialen Verhaltensweisen und kognitiven Fähigkeiten beschrieben,

• jedoch besteht in vielen Fällen eine lebenslange Abhängigkeit von Familie, Angehörigen oder Institutionen (dies trifft auch auf viele Personen mit Asperger-Syndrom oder HFA zu)

EINFLUSS VON FÖRDERPROGRAMMEN

• Autismus galt bis in die 1950er und -60er Jahre als nahezu unbehandelbar

• Erste Langzeitstudien zur Entwicklung von Kindern mit Frühkindlichem Autismus (1950er und -60er Jahre): ¾ ungünstige und sehr ungünstige Verläufe, ¼ günstigerer Verlauf mit verbessertem Sozialverhalten

• Mit der Entwicklung erster Frühinterventionen (bspw. ABA, frühe 1960er Jahre, TEACCH, 1972) günstigere Prognose, bspw. Beschulung von deutlich mehr Kindern in Regelschulen

• Seit den 1980er Jahren günstigere Ergebnisse wg. deutlich intensiverer - d. h. u. a. hochfrequenter – Therapie

• Die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Vorgehensweisen zur Verhaltensmodifikation sind heute vielfach bestätigt; diese gelten als besonders effektiv, wenn strukturiert und gleichzeitig individuell zugeschnitten

• Generell gilt: Keine kausale, sondern rein symptomorientierte Behandlung

• Häufige belastende Symptome sind: • Unruhe / Hyperaktivität

• Unaufmerksamkeit

• Reizbarkeit/Aggressivität

• Selbstverletzendes Verhalten

• Schlafstörungen

• Depressive Verstimmungen

PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE BEI AUTISMUS

• Stimulantien: Methylphenidat (bspw. Ritalin ®, Medikinet ®) • Wird einschleichend verordnet, nur kurze Wirkdauer

• Indikation: Motorische Unruhe, Unaufmerksamkeit, Aggressivität

• Neuroleptika: Risperidon, Pipamperon (Risperdal ®, Dipiperon ®) • Indikation: Reizbarkeit, Aggressivität, Selbstverletzendes Verhalten

• Nebenwirkungen: Sehr häufig Gewichtszunahme, evtl. Müdigkeit, EKG- Veränderungen, Steifigkeit, Dyskinesien

• Atypische Neuroleptika: Aripiprazol (Abilify ®) • Indikation: Aggressivität/Reizbarkeit

• Nebenwirkungsärmer als Risperidon, vor allem weniger Gewichtszunahme

• Melatonin (Körpereigenes Hormon der Zirbeldrüse) • Indikation: Schlafstörungen

• Reguliert den Schlaf- Wach-Zyklus

• Sehr nebenwirkungsarm

PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE BEI AUTISMUS

„Gleichzeitig jemandem die Hand geben, zu ihm aufsehen und dann noch „Guten Tag“ sagen sind für mich zuviele verschiedene Dinge auf einmal, die ich nicht miteinander zu einer Einheit verbinden kann.“

- Dietmar Zöller

ZITAT EINES BETROFFENEN

„Autisten sind Menschen, die in manchen, vor allem sozialen, Bereichen große Schwierigkeiten haben. Gleichzeitig können sie in bestimmten Gebieten sehr begabt sein.“

- B.R.

ALLTAGSDEFINITION

• Ehrlich

• Unermüdlich

• Scheuen keine langweiligen Aufgaben

• Regelgeleitet

• Unbestechlich im Urteil

• Stark in mathematischen Fächern

• Gut im Systematisieren und Analysieren

• Kommen auf ungewöhnlichen Wegen zu Lösungen

DIE RESSOURCEN AUTISTISCHER MENSCHEN

„Autismus ist der nicht gelingende Umgang mit Verschiedenheit.“

- Ina Slotta

AUTISMUS ALS SOZIALE KONSTRUKTION

DER TEACCH-ANSATZ

Treatment and Education of Autistic and related

Communication-handicapped CHildren

BEGRIFFSKLÄRUNG

Mit dem Begriff „TEACCH“ werden im

wesentlichen zwei Dinge verknüpft:

1. Das TEACCH-Programm in North Carolina (USA)

2. Die autismusspezifische Arbeit nach dem

TEACCH-Ansatz, besonders bekannt durch das

sog. „Structured Teaching“

DAS TEACCH-PROGRAMM

wurde in den frühen siebziger Jahren des 20. Jahrhunderts von Eric Schopler und seinen Kollegen gegründet

bietet unter anderem Diagnostik, Therapie und Elterntrainings an

leistet Forschungsarbeit und veröffentlicht Fachpublikationen

ist in den meisten Bereichen für die Einwohner des Staates North Carolina kostenlos

ARBEIT NACH DEM TEACCH-ANSATZ

Dieser Begriff fasst alle pädagogischen und therapeutischen Arbeitsweisen zusammen, die sich inhaltlich auf das TEACCH-Programm beziehen, wie z.B.:

Visuelle Strukturierung von Raum und Material

Visuell strukturiertes und selbsterklärendes Lernmaterial

Soziale Kompetenztrainings und Gruppenarbeit

Konzeptionelle Ausrichtung von Einrichtungen wie Schulklassen, Werkstätten, Wohneinrichtungen

Besonderheiten der

Informationsverarbeitung

bei autistischen Menschen

Orientierung an irrelevanten Merkmalen einer

Situation, daher Probleme, eine Situation als

ganze zu verstehen und ihr eine Bedeutung zu

geben, außerdem

Generalisierungsschwierigkeiten und fehlender

Transfer bereits gelernter Fähigkeiten auf einen

anderen Kontext (Frith, 1989)

BESONDERHEITEN DER

INFORMATIONSVERARBEITUNG BEI AUTISTEN

BESONDERHEITEN DER

INFORMATIONSVERARBEITUNG BEI AUTISTEN

Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit zu lösen,

um sie auf einen neuen Gegenstand oder Aspekt

zu richten (Courchesne, 1994), auch

Schwierigkeiten beim Aufmerksamkeitswechsel

von einer Sinnesmodalität auf eine andere (z.B.

Gesehenes und Gehörtes werden nur langsam

miteinander verbunden oder irritieren sich) mit

der Folge verlangsamter Reaktionszeit.

BESONDERHEITEN DER

INFORMATIONSVERARBEITUNG BEI AUTISTEN

Große Ablenkbarkeit etwa infolge verminderter

Reizschwelle und sensorische

Überempfindlichkeit

Störung exekutiver Funktionen (z.B.

Handlungsplanung) durch Probleme des

Arbeitsspeichers und des Langzeitgedächtnisses,

daher große Reizorientierung

Sprachverständnisprobleme

BESONDERHEITEN DER

INFORMATIONSVERARBEITUNG BEI AUTISTEN

Schwierigkeiten bei der räumlichen Orientierung (Wo gehöre ich hin? Wohin war ich gerade unterwegs? Welches Ziel habe ich gerade verfolgt?)

Probleme bei der zeitlichen Organisation (Zeitgefühl: Wie lange soll eine Aktivität andauern?)

Kommunikationsbarrieren: emotionale und soziale Aspekte der Kommunikation

STRUKTURIERUNG UND VISUALISIERUNG

(als Kompensation neuropsychologischer

Schwierigkeiten)

ZIELE VON STRUKTURIERUNG UND

VISUALISIERUNG:

Bedeutungen sichtbar machen!

Situationen und Erwartungen transparent

machen!

gezieltes und effektives Handeln erleichtern!

Sinnentnahme und Bedeutungsgebung durch

eigenes Handeln

ZIELE VON STRUKTURIERUNG UND

VISUALISIERUNG:

Bedeutungen sichtbar machen!

Situationen und Erwartungen transparent

machen!

gezieltes und effektives Handeln erleichtern!

Sinnentnahme und Bedeutungsgebung durch

eigenes Handeln

WAS KANN UND WIE KANN STRUKTURIERT

WERDEN?

der Raum (Übersichtlichkeit, Raumteiler,

Teppiche, Namensschilder etc.)

die Zeit (kleine Abschnitte, Relation des „zuerst

und dann“, Überblick über nächste und

übernächste Schritte, Ereignisreihen,

Reihenfolgen, Eieruhr, Stoppuhr, zählbare

Einheiten)

WAS KANN UND WIE KANN STRUKTURIERT

WERDEN?

der Raum (Übersichtlichkeit, Raumteiler,

Teppiche, Namensschilder etc.)

die Zeit (kleine Abschnitte, Relation des „zuerst

und dann“, Überblick über nächste und

übernächste Schritte, Ereignisreihen,

Reihenfolgen, Eieruhr, Stoppuhr, zählbare

Einheiten)

WAS KANN UND WIE KANN STRUKTURIERT

WERDEN?

der Raum (Übersichtlichkeit, Raumteiler,

Teppiche, Namensschilder etc.)

die Zeit (kleine Abschnitte, Relation des „zuerst

und dann“, Überblick über nächste und

übernächste Schritte, Ereignisreihen,

Reihenfolgen, Eieruhr, Stoppuhr, zählbare

Einheiten)

WAS KANN UND WIE KANN STRUKTURIERT

WERDEN?

der Raum (Übersichtlichkeit, Raumteiler,

Teppiche, Namensschilder etc.)

die Zeit (kleine Abschnitte, Relation des „zuerst

und dann“, Überblick über nächste und

übernächste Schritte, Ereignisreihen,

Reihenfolgen, Eieruhr, Stoppuhr, zählbare

Einheiten)

WAS KANN UND WIE KANN STRUKTURIERT

WERDEN?

der Raum (Übersichtlichkeit, Raumteiler,

Teppiche, Namensschilder etc.)

die Zeit (kleine Abschnitte, Relation des „zuerst

und dann“, Überblick über nächste und

übernächste Schritte, Ereignisreihen,

Reihenfolgen, Eieruhr, Stoppuhr, zählbare

Einheiten)

WAS KANN UND WIE KANN STRUKTURIERT

WERDEN?

das Arbeitsmaterial:

Strukturierung durch abgezählte Teile, in einem Behältnis, Rückmeldung über richtige/falsche Verwendung durch eindeutige Ergebniskontrolle, evtl. selbsterklärendes Material.

sollte selbständig bewältigt werden können, interessant sein, evtl. durch Verbindung zu Spezialinteressen, Vermeidung von Missverständnissen durch selbsterklärendes Material

WAS KANN UND WIE KANN STRUKTURIERT

WERDEN?

der Raum (Übersichtlichkeit, Raumteiler,

Teppiche, Namensschilder etc.)

die Zeit (kleine Abschnitte, Relation des „zuerst

und dann“, Überblick über nächste und

übernächste Schritte, Ereignisreihen,

Reihenfolgen, Eieruhr, Stoppuhr, zählbare

Einheiten)