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PRAXIS-CHECK MIGRATIONSMEDIZIN

Dr. Petra Sandow, Berlin

TRANSPARENZERKLÄRUNG

Hiermit lege ich offen, dass ich von folgenden Firmen finanzielle Unterstützung

erhalten habe, die sich auf Vorträge, die Teilnahme Advisory Boards, allgemeine

Beratung, ungebundene Forschungsunterstützung oder sonstige medizinisch-

wissenschaftliche Leistungen bezieht:

- Boehringer Ingelheim - Lilly

- OmniaMed - Volopharm

- Roche - Repha

- Bayer Healthcare - Medical Tribune

- Berlin Chemie - Novartis

- Astra Zeneca - BMS

- Gilead - Pfizer

Sonstige Interessen, die den Vortrag unangemessen beeinflussen könnten:

keine

2

MIGRANTEN IN DEUTSCHLAND

In Deutschland leben 15,3 Millionen Menschen mit

Migrationshintergrund, fast 1/5 der deutschen Bevölkerung.

Diese Personen sind entweder selbst zugewandert oder Kinder und

Enkel von Zuwanderern.

Auch künftig werden Menschen nach Deutschland migrieren, darüber

hinaus wird die Zahl der Personen mit Migrationshintergrund

aufgrund ihres Geburtenüberschusses weiter steigen.

Dtsch Arztebl 2008; 105(47): A-2520 / B-2142 / C-2064, 2008; https://www.aerzteblatt.de/archiv/62423/Migration-und-Gesundheit-Aehnliche-Krankheiten-unterschiedliche-Risiken [Letzter Zugriff: März 2018]

Anzahl der Neu-Zuwanderer nach Deutschland

nach Herkunftsländern im Jahr 2015

Statista – Das Statistik-Portal. 2017; https://de.statista.com/statistik/daten/studie/157446/umfrage/hauptherkunftslaender-der-zuwanderer-nach-deutschland-2009/ [Letzter Zugriff: März 2018]

HIV

HBV

HCV

Tuberkulose

Lues

Scabies

Leishmaniose

AGENDA

5

HIV-Prävalenz

https://www.welt-aids-tag.de/welt-aids-tag/ [Letzter Zugriff: März 2018]

Ranking der Länder mit der höchsten

Prävalenz an HIV-Fällen 2000 und 2016

Statista – Das Statistik-Portal. 2017; https://www-statista-com.libezproxy.open.ac.uk/statistics/270209/countries-with-the-highest-global-hiv-prevalence/ [Letzter Zugriff: März 2018]

Über 15.000 Menschen in Deutschland wissen nichts von ihrer HIV-Infektion

HIV-INFEKTIONEN UND AIDS

Epidemiologie 2014: Deutschland:

85.000 HIV-Infizierte (davon etwa 200 Kinder):

Prävalenz steigt.

3.500 HIV-Neuinfektionen 2014:

Inzidenz steigt.

1.135 neue AIDS-Erkrankungen von 1/2012-12/2014: ≈380/J.

Inzidenz sinkt (2005: N=736; 2014: N=235). (kein vollständiges Berichtswesen)

Seit 1982 14.724 HIV/ AIDS Todesfälle bis 12/2014: ≈460/J.

Inzidenz sinkt. (kein vollständiges Berichtswesen)

Antiretroviral behandelte HIV-Infizierte etwa 60.000.

DIE WICHTIGSTEN INDIKATORERKRANKUNGEN

AUF EINEN BLICK…

Sexuell übertragbare Infektionen (STI)

Malignes Lymphom

Zervikale/anale Dysplasie/Karzinome

Herpes zoster

Hepatitis B oder C

Anhaltende Mononukleoseähnliche Symptome

Unerklärte Leuko-/Thrombopenie (> 4 Wochen)

Seborrhoische Dermatitis

Kaposi-Sarkom

HERPES ZOSTER

Praxis Dr. Sandow

KAPOSI-SARKOM

Anti-HIV

HIV-TEST: ABLAUF UND RECHTLICHES…

Grundsätzlich gilt:

Durchführung des Tests nur mit Einwilligung (opt-in)

Anonymer HIV-Test ist möglich; Beratung vor und nach dem Test

Hinweis auf evtl. Eigen-/Fremdgefährdung

Meldepflicht:

Nicht-namentliche Meldepflicht für den direkten oder indirekten (d. h. über AK) Nachweis von HIV

(§ 7 Absatz 3 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG)

Zur Meldung verpflichtet ist das Labor, das den positiven Test durchgeführt hat

HEPATITIS-B-VIRUS (HBV)

WHO: „HBV ist das zweithäufigste bekannte menschliche

Karzinogen nach Tabak.“

100-mal infektiöser als HIV

10-mal infektiöser als HCV

WHO, Hepatitis B, 2002. Ott et al., J Pediatr Health Care 1999; 13: 211–216.

CDC. MMWR. 2003; 52 (RR01): 1-33; NIH 11th Report on Carcinogens, 2004.

³8% – hoch

2–8% – mittel

<2% – niedrig

PRÄVALENZ DER CHRONISCHEN HEPATITIS B

World Health Organisation. Geographical Prevalence of HBsAg. Data 1996 (unpublished)

http://www.who.int/vaccines-surveilllance/graphics/htmls/hepbprev.htm

http://www.who/cds/csr/lyo/2002.2

EPIDEMIOLOGISCHE BEWERTUNG VON

HEPATITIS B BEI MIGRANTEN IN DER EU/EEA

Die ersten zehn Migrantengruppen (aus den Ländern mit mittlerer/hoher

Endemiedichte) mit der höchsten geschätzten Zahl von CHB-Infektionen

(gerundet)

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC); 2016. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/epidemiological-assessment-hepatitis-B-and-C-among-migrants-EU-EEA.pdf

SCREENING

Menschen aus Gebieten mit hoher (≥ 8 %)

oder mittlerer (2–7 %) Prävalenz

Südasien, Afrika, Inseln des Südpazifiks, Mittlerer Osten,

europäische Mittelmeerländer, Arktis, Südamerika,

Osteuropa, Staaten der früheren Sowjetunion,

Karibik1,2

1. The EASL Jury, J Hepatol 2003; 39: S3–25. 2. Lok AS, McMahon BJ, Hepatology 2007; 45: 507–539.

VERLAUF EINER

HEPATITIS-B-INFEKTION

Akute Infektion

Chronische

Infektion

Ausheilung

HCC

Leberzirrhose

Dekompensation

Leber-

transplantation

Tod

> 90 % bei Erwachsenen

< 10% bei Säuglingen

Fulminanter Verlauf

in 0,5-1%

5-10%

30%

23% in 5

Jahren

Ganem D. N Engl.J Med. 2004; 350: 1118-1129.

Fattovich G. Hepatology. 1995; 21: 77-82.

Moyer LA. Am J Prev Med. 1994; 10: 45-55.

CHRONISCHE HBV-INFEKTION:

KLINISCHE ZEICHEN

Symptome

Allgemein: Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit,

Bauchschmerzen, Übelkeit

Bei fortgeschrittener Erkrankung: Aszites, Ikterus,

Ösophagusvarizenblutung

Ausmaß der Symptome korreliert nicht mit dem Befund der

Histologie

HBV-DNA HBsAg HBeAg ALT (U/l)

+ + +/– Normal bis erhöht

Mahoney, Clin Microbiol Rev 1999; 12: 351–366. The EASL Jury, J Hepatol 2003; 39: S3–S25. Lok et al., Hepatology 2007; 45: 507–539.

HBV-DNA, HBsAg

CHRONISCHE HEPATITIS B

HBsAg länger

als 6 Monate positiv

The EASL Jury, J Hepatol 2003; 39: S3–S25. Keeffe EB et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 936–962.

HEPATITIS C VIRUS

Familie: Flavivirus

Einsträngiges RNA- Virus

Sechs Genotypen (1–6)

80% chronischer Verlauf

1. Sharma SD. Indian J Med Res 2010;131:17–34.

2. Available from: http://www.scripps.edu/newsandviews/e_20071217/. Accessed January 2013.

PRÄVALENZ CHC-INFEKTION

SoutheastAsia

30–35 M

Western Europe

5 M

United States3–4 M

South America12–15 M

Africa30–40 M

Eastern Europe

10 M

Japan2 M

China40 M

Australia0.2 M

Taiwan0.4 M

India12–13 M

Korea0.2 M

1.0–1.9% 2.0–10%Prevalence of infection >10% <1.0%

Ghany MG, et al. Hepatology. Apr 2009;49(4):1335-1374. ; Yu M, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:336–345; Narahari S, et al. Infect Genet Evol 2009;9:643-5; Higuchi M, et al. Jpn J Infect Dis 2002;55:69–77; Dore GJ, et al. J Clin Virol 2003;26:171-84; Wkly Epidemiol Rec 2002;77:45-47; Centers for Disease Control and Prevention. 2009. http://www.cdc.gov/hepatitis/statistics.htm; Di Bisceglie AM. Essentials of Hepatitis C Infection. 2009; Chen CH, et al. J Formos Med Assoc 2007;106:148-55; Negro F & Alberti A. Liver Int 2011;31(s2):1-3; Shin HR, et al. J Korean Med Sci 2005;20:985-8.

HCV-SCREENING

• Personen mit erhöhten

Leberwerten (GPT) und/oder

Zeichen einer Hepatitis

• Empfänger von Blut/

Blutprodukten (vor 1992) und

Spenderorganen

• Personen mit längerem

Aufenthalt in Regionen mit

erhöhter HCV-

Infektionsrate

• Aktive und ehemalige

intravenös Drogen-

konsumierende

• HIV- und/oder HBV-Infizierte

HCV-SCREENING

• Haushaltsangehörige bzw.

Sexualpartner von HCV-

Infizierten

• Kinder von HCV-positiven

Müttern

• Medizinisches Personal

sowie Blut-, Organ- und

Gewebespender

• Hämodialyse-Patienten

• Insassen von Justiz-

vollzugsanstalten

• Alle, die dies wünschen

1 Ali A and Zein NN. Cleve Clin J Med. 2005; 72 (11): 1005–1008, 1010–1014, 1016 passim 2 Jacobson IM et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology

Hepatitis C – Extrahepatische Manifestationen

HCV-RNA

TUBERKULOSE

Die Inzidenzraten der Tuberkulose in den Herkunftsländern liegen

zwischen 17 Neuerkrankungen je 100.000 EW in der Arabischen

Republik Syrien und 338 Fällen in Nigeria.1

Die durchschnittliche Tuberkuloserate in der Europäischen Region

beträgt 39 Fälle je 100 000 EW.1

Die Zahl der Tuberkulose -Erkrankungen in Deutschland im Jahr

2016 ist gegenu ber dem Jahr 2015 weitgehend unverändert, damit

aber auf ähnlich hohem Niveau wie zuletzt vor etwa 10 Jahren.2

Die gegenwärtigen Zahlen hängen mit den aktuellen

Migrationsbewegungen und Anstrengungen bei der Fallfindung

zusammen.2

1 Weltgesundheitsorganisation (WHO). http://www.euro.who.int/de/health-topics/health-determinants/migration-and-health/migrant-health-in-the-european-region/migration-and-health-key-issues#292117 [Letzter Zugriff: März 2018] 2 Robert Koch-Institut. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten fur 2016. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch_2016.pdf?__blob=publicationFile [Letzter Zugriff: März 2018]

EPIDEMIOLOGIE DER TUBERKULOSE (TB)

RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2015

EPIDEMIOLOGIE DER TUBERKULOSE

RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2015

KLINIK DER TB

Vielgestaltig, unspezifisch

Primäre Infektion häufig asymptomatisch, grippaler Infekt

Erythema nodosum

Post-primäre Infektion häufig asymptomatisch

Hämoptysen, Hämoptoe

Husten, Gewichtsverlust („Schwindsucht“), Müdigkeit, subfebrile

Temperaturen / Fieber, Nachtschweiß, Dyspnoe, Thoraxschmerzen

Auskultation: (trockene / feuchte) RGs, selten amphorisches

Atemgeräusch o. „Kavernenjuchzen“

Praxis Dr. Sandow

Lehrbuch Herold, Innere Medizin 32

DIAGNOSTIK DER TB

Anamnese und Klinik

Nachweis einer positiven Immunreaktion

(Tuberkulinhauttest [THT], Interferon-γ-

Freisetzungstest [IGRA])

Röntgen-/CT-Thorax

Erregernachweis

Pathologie

Lehrbuch Herold, Innere Medizin

IMMUNOLOGIE

Serologie: nicht empfohlen (WHO)!

Tuberkulin-Hauttest (THT) nach Mendel-Mantoux (PPD 2 TU RT SSI

intradermal)

Problem: Kreuzreaktivität mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien (NTM),

nach BCG-Impfung, häufig Anergie bei fulminanter TB, Senioren,

Immunsuppression

Sensitivität ca. 77%

Spezifizität abh. von Setting (BCG, TB-Inzidenz, Population)

!Positive Testergebnisse erst ca. 3 – 8 Wochen

nach Erstinfektion!

Ein positives Testergebnis zeigt lediglich eine

immunologisches Auseinandersetzung mit

Mykobakterien an und kann nicht zwischen

latenter o. aktiver TB unterscheiden!

Ein negativer Test macht eine TB

unwahrscheinlich(er), kann diese aber nicht

mit letzter Sicherheit ausschließen (Anergie)!

IGRA-IN T E R F E R O N -G A M M A -

FR E IS E T Z U N G S T E S T

RA D IO L O G IE

Kein pathognomonischer Befund!

Klassische Befunde der „primären TB“: (unilaterale) mediastinale

Lymphadenopathie, konsolidiertes Infiltrat mit Bronchoaerogramm,

Pleuraerguss

„Reaktivierung“: Oberlappen-betonte retikulonoduläre Infiltrate,

unscharfe Noduli, Kavernen

Röngtenmorphologie ist abhängig vom Immunstatus!

a) Raumforderung rechts hilär, multiple feinnoduläre Lungenveränderungen

b) Prominenter rechter Hilus, residuelle LK- Vergrößerung

PRIMÄRTUBERKULOSE

Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jessica Rademacher

Multiple kleine pulmonale Noduli in miliarer Verteilung

MILIARTUBERKULOSE

Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jessica Rademacher

Multiple kleine pulmonale Noduli in miliarer Verteilung

MIKROBIOLOGIE: SAMPLING & METHODEN

2 (– 3) x Morgensputum erhöht die

Sensitivität der Sputum-Mikroskopie

(säurefeste Stäbchen [SFS]: Ziehl-

Neelsen-Färbung)

Sputum Fluoreszenz-Mikroskopie

1 Lehrbuch Herold, Innere Medizin

THERAPIEPRINZIPIEN

Heilung ist in bis zu mehr als 90% möglich!

Jede aktive TB ist behandlungsbedürftig (IfSG-Meldung)!

3-/4-fach-Kombinationstherapie über min. 6 Monate

ANTITUBERKULOTIKA / „TUBERKULOSTATIKA“

Isoniazid (INH, H): bakterizid; neuro-, hepatotoxisch; Kombination mit

Pyridoxin (Vitamin B6)

Rifampicin (RMP, R): bakterizid; CYP450-Induktion, hepato-, myelotoxisch;

Rotfärbung von Körpersekreten

Ethambutol (EMB, E): bakteriostatisch/bakterizid; Retrobilbärneuritis,

Visusverlust, Farbenblindheit, Skotome

Pyrazinamid (PZA, Z): bakterizid; hepatotoxisch; Hyperurikämie

Streptomycin (SM, S): bakterizid; Aminoglykosid; nur parenteral; oto-,

nephrotoxisch

Initialphase : HRZE über 2 Monate

Stabilisierungsphase : HR über weitere 4-10 Monate

DIE RÜ C K K E H R D E R SY P H IL IS

Quelle: RKI Epidemiologisches Bulletin: Aktuelle Daten zu Infektionskrankheiten und public health. Nr. 50, 2016.

→ Syphilisanstieg hauptsächlich bei MSM ! Keine höhere Inzidenz bei Flüchtlingen

und Asylsuchenden derzeit (kein

spezielles Screening erforderlich)

Screening bei Riskogruppen sinnvoll

LUES: KLINISCHES BILD

Primäre Lues: Primäraffekt – harter Schanker, schmerzlos

Sekundäre Lues: Mukokutane Läsionen, Lymphadenopathie +

z.T. Allgemeinsymptome (Halsschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust,

Unwohlsein, Anorexie, Kopfscherzen, Meningismus), ansteigende

Leberwerte

Teriärlues: Gummen als tuberöse oder granulomatöse

Veränderungen, CAVE Mesaortitis lucia mit Aneurysma

Spätmanifestation, Quartäre Lues:

Neurolues: meningovaskulär, paralytisch, tabisch, syphilitische

Gummen, unklassifizierbar

Kardiovaskuläre Lues

SYPHILIS I („GLOCKENSCHWENGELPENIS“, „ULCUS DURUM“)

SY P H IL IS I SE R O L O G IE

FR Ü H IN F E K T IO N

TPHA-Test, VDRL- Test, FTA-abs- Test

PAPULÖSES SYPHILID (LUES II)

HAUTTYP II VS. V

Übertragung durch engen Körperkontakt

Erstmanifestation: Symptome nach 2-5 Wo

Therapie: Permethrin, Crotamiton

Skabies („Krätze“)

Def.: Stark juckende Hautkrankheit die durch Infestation mit der Milbe Sarcoptes scabiei ausgelöst wird.

→ Permethrin-Creme

→ Crotamiton-Salbe (d1-3)

→ Ivermectin (200 µg/kg d1, ggf. Wdh. d 14)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Topische antiekzematöse Therapie:

→ Clobetasol

→ Momethason

Therapie der Skabies

Infektion mit Leishmania tropicana („Alte Welt“), L. mexicana, bzw. L. viannia („Neue Welt“)

Weltweite Verbreitung (10.000.000 Erkrankte, 400 000 neu/ Jahr)

Hyperendemiegebiete: Mittelmeerraum, Mittlerer Osten, Sahara-Hochland

Übertragung = „Schmetterlingsmücke“ Natürlicher Wirt = Infizierte Nagetiere und Menschen

Leishmaniose ( Orientbeule)

Kala-Azar („der schwarze Tod“)

Typische

Symptome

Weitere Symptome

Bauchschmerzen linker Oberbauch

Durchfall LKS

Starke

Gewichtsabnahme

Hepatosplenomegalie

zweigipfliges Fieber Leberwerte ++

bakterielle Infektionen allgemeine Schwäche

Lungenentzündung brüchige Haare

Ödeme, Aszites

grauschwarz-

Graues Hautkolorit

Quelle Internet: Ecology and transmission dynamics of Kala-Azar in Ethiopi. avl-ethiopia.huji.ac.il

Def.: Bei der viszeralen Leishmaniose (auch Dum-Dum-Fieber, Schwarzes Fieber oder Kala-Azar) sind die

inneren Organe befallen. Die Erreger sind L. donovani, in Europa L. infantum.

Diese Erkrankung hat sich vermutlich ursprünglich von Ostafrika über den vorderen Orient bis nach Indien

ausgebreitet.

V. Czaika

Alte Welt

L. major,

L. infantum

L. tropica

Mittlerer

Osten

Spontanheilung 1a

Na*-Stiboglyconat

intraläsional 1:3 mit Scandicain 2-4Wo Kryotherapie,

Exzision

Paromomycin 15-30%

Ketoconazol, Itraconazol

Topisch

Neue Welt

Subgenus

Viannia

L. V. braziliensis

Südamerika

Andenregion

Anzimonderivate (Na+-Stiboglyconat

Liposonales Amphotericin B

Pentamidin

Systemisch

Mukokutane L.

Subgenus

Viannia

L. V. braziliensis

Brasilien

Peru

Idem zu „Neue Welt“ Systemisch

Viszerale L. *

L. donovani-Kplx

Indien

Sudan

Südamerika

Liposomales Amphotericin B

Antimonpräparate

Systemisch

Leishmaniose-Therapie

Habitat: tropische und subtropische Länder, migrationsbedingt

Zunahme Europa

Übertragung: Meist im Kindesalter, IKZ 2-10 Jahre, selten

Ausbruch, chron. Exposition, Touristen erkranken fast nie

Infektionskrankheit durch das säurefeste Stäbchen Mycobacterium Leprae.

Ähnlich TBC Wechselspiel zwischen Resistenz und Virulenz: Bipolares Formenspektrum.

Lepra

Merkmal Tuberkuloide Form Lepromatöse Form

Läsionen Makulöse, teills erythrosquamöse,

zentral abgeblasste Areale.

Papulöse oder noduläre

Läsionen

Begrenzung scharf unscharf

Symmetrie asymmetrisch symmetrisch

Nervenbeteiligung obligat Neurotrophe Ulzera

Erreger paucibacillär multbacillär

Histologie Granulome Diffuses Infiltrat

Therapie Dapson 100mg + Rifampicin

600mg über 6-9 Monate

Dapson 100mg +

Clofazimin 150mg +

Rifampicin 600mg über

12-18 Monate

TAKE HOME MESSAGE

Durch Zunahme der Migration Anstieg von HIV-, HBV-

und HCV-Infektionen in Deutschland

Oft unspezifisches Bild

Zunahme der Inzidenz von bisher ungewohnten Erkrankungen

(Scabies, Leishmaniose, Lepra)

Atypischer Aspekt bekannter Krankheiten (Lues, Scabies)

Renaissance der Blickdiagnose

Kulturelle und religiöse Aspekte beachten

Sprachbarriere

Danke