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Endokrinologie der Frühschwangerschaft

Fragen

Wie kommen Eizelle und Samen zusammen? Befruchtung

Wie schafft es der Embryo, sich einzunisten? Implantation

Warum kommt es zur Fehlgeburt?Abortgeschehen, Habituelle Aborte

• Ejakulation: bis zu 300 Millionen Spermatozen im hinteren Scheidengewölbe

• Einige hundert gelangen in die Tube

• Selektion und Filtration der motilenSpermien

EjakulationEjakulation

Qualität des zervikalen Mukus

Zervikale Krypten

Motilität der Spermatozoen

Sogwirkung des muskulären Uterus

Muskuläre Aktivität von Vagina und Zervix

ZervixZervix und zervikaler Faktor und zervikaler Faktor ––Migration der Migration der SpermatozoenSpermatozoen

Beeinflussen Beeinflussen

die Passage die Passage

durch die durch die ZervixZervix

ZervixZervix und zervikaler Faktor und zervikaler Faktor ––Migration der Migration der SpermatozoenSpermatozoen

Zervikaler Mukus:Bei Ovulation aus 95% Wasser :

dünnflüssig u spinnbarzw. 20 u 700mg pro Tag Menge u Zusammensetzung abhängig

von Östrogen u ProgesteronZervikale Krypten (ca. 100):Spermien können dort mind. 48 h, evtl

mehrere Tage nachweisbar bleiben

1 Spermien2 Schleimfäden (stark vernetzt)3 Krypte einer Cervixdrüse4 Schleimfäden (weitmaschig)5 Portioeingang

ZervixZervix und zervikaler Faktor und zervikaler Faktor ––Migration der Migration der SpermatozoenSpermatozoen

Vor der OvulationVor der Ovulation Während der OvulationWährend der Ovulation

Nach Ejakulation:Wenige Min. später Spermien im Mukus

30 Min. später 200 000 bis 400 000 Spermien im Zervikalkanal

Nach der Ovulation:Mukus unter Prog-Eifluss dickflüssig, verliert parallele AusrichtungMukus für Spermien nicht mehr passierbar

UterineSpermatozoenpassage

••Bisher wenige ErkenntnisseBisher wenige Erkenntnisse••Scheint kaum von der Scheint kaum von der EigenmotilitätEigenmotilität der der

SpermatozoenSpermatozoen abzuhängenabzuhängen

••HysterosalpingoszintigraphieHysterosalpingoszintigraphie::Radioaktiv markierte Partikel werden innerhalb von Radioaktiv markierte Partikel werden innerhalb von Minuten in den Uterus aufgenommenMinuten in den Uterus aufgenommenWeitertransport nur in der Weitertransport nur in der follikulärenfollikulären Phase Phase ––nicht in der nicht in der sekretorischensekretorischen PhasePhase

Übergang Uterus – Tube: hier kommen nur etwa 100 oder weniger Spermien durch

2 – 34 Stunden nach GV findet man in der Ampulle der Tube nicht mehr als 200 Spermatozoen

Noch 85 Stunden nach GV sind motile Spemien in der Tube nachweisbar

Zugrundeliegende Mechanismen - Chemotaxis durch follikuläre Stoffe - ?

Spermatozoenpassage in der Tube

Oozytentransport -Ovulation

TransvaginaleHydrolaparoskopie:

die Fimbrie liegt dem Ovar unmittelbar an, zeigt pulsatileBewegungen

Der Kumuluskomplex ist der Fimbrie adhärentund wird durch die pulsatilen Bewegungen weiter zwischen die Falten der Fimbrien-mukosa geleitet.

1 Tube2 Fimbrien3 Ovar4 Follikel5 Stigma

Oozytentransport -Ovulation

Nach dem Eisprung sinddie Eizellen (Oozyten) nochvon den sog. Cumuluszellen, umgeben. Die Oozyten-Cumulus-Komplexe sind einigeMilimeter groß, die Oozytenhingegen nur ca. 0, 1 mm.

Oozytentransport

Befruchtung: Auftreten des zweiten Polkörper-chens und der sog. Vorkerne('Pronuclei') im Eizell-Inneren. DieseVorkerne bergen das weibliche und männliche Erbmaterial von Eizellebzw. Spermium.Vorkerne zeigen sich imDurchschnitt 16-20 Stunden nachInjektion, ca. 12 Stunden späterbeginnen die ersten Zellteilungen.

Oozytentransport - Blastozyste

Die Implantation beginnt ca. 6 Tage nach der Fertilisation und ist ca. 9, 5 Tage nach der Ovulation abgeschlossen.

Fragen

Wie kommen Eizelle und Samen zusammen? Befruchtung

Wie schafft es der Embryo, sich einzunisten? Implantation

Implantation

Embryo

Corpus luteum Endometrium

hCG Östradiol Progesteron Chemokine Zytokine

Adhäsions- und Antiadhäsionsmoleküle

graviditatis

Implantation

Früheste Signale der Schwangerschaft:hCG (wird von der Blastozyste schon vor

dem Kontakt mit dem Endometriumgebildet)

EPF (early pregnancy factor) – wird von Lypmphozyten Schwangerer synthetisiert – schon wenige Stunden nach der Fertilisierung, hat immunsuppressive und Wachstumsfaktoren ähnliche Wirkung

Implantation

Early pregnancy factor Nachweis:mehr als zwei Drittel der befruchteten Eizellen gehen frühzeitigzugrunde - davon die Mehrheit vor der Implantation bzw.vor dem 28. ZyklustagUrsache:genetische und chromosomale DefekteAsynchronie zwischen Embryo und mütterlichemOrganismus (nicht zeitgerecht aufeinander abgestimmteEntwicklungen und Prozesse in beiden Organismen)

Implantation

uterines endometriales Zeitfenster: maximal 4 Tagepost LH Anstieg +7 bis +11

Pinopodenam Endometrium als Zeichen der Aufnahmefähigkeithormonabhängige Ausstülpungen der apikalen Plasma-membran des endometrialen luminalen Epithels elektronenmikroskopisch 6 – 8 Tage nach der Ovulation nachweisbar

Entstehung ist abhängig vom ProgesteronanstiegZahl korreliert mit der Implantationswarscheinlichkeit

ImplantationImplantation

ImplantationImplantation

ImplantationVoraussetzungen auf der Ebene des Endometriums

Dezidualisierung des sekretorischen Endometriums

Einwanderung und Rekrutierung mütterlicher Leukozytenin den Bereich der Implantationsstelle

Angiogenese im Endometrium

Apoptose des Endometriumsepithels an der Stelle derImplantationApposition (Kontaktaufnahme mit dem Endometrium)der Frucht vor der Implantation

Humanes Choriongonadotropin (hCG)

Glykoprotein aus 2 UntereinheitenSteigt im Blut, sobald implantierte BlastozysteAnschluß an maternalesGefäßsystem hat.Verdopplung initial alle 1,5dNachweis auch im Urin (semiquantitativ)HCG-Abfall 10.SSW?

Physiologische Bedeutung des HCG

Hält das Corpus luteum am Leben, solange es gebraucht wird (Bindung an LH-Rez. lutealer Zellen).

Induktion der Angiogenese und GefäßstabilisationNach der 10. SSW übernimmt Plazenta die

Progesteronproduktion (HCG sinkt).Stimulation der fetalen NNR und der GonadenImmunsuppression

Humanes Choriongonadotropin

Praxisrelevante Fragen:1) Warum wird ß-HCG im PTT bestimmt?

Glykoprotein mit α- und β-Untereinheit: – α-Einheiten von HCG, FSH, LH und TSH sind

identisch. – β-Untereinheit zeigt charakteristischen Verlauf

2) Wann ist HCG im Blut der Schwangeren nachweisbar?6-8 Tage nach der Ovulation

HumanesChoriongonadotropin

3) Eine Patientin befindet sich in Kinderwunschbehandlung. Am 16. ZT der Patientin wird wegen akuter Unterbauchschmerzen eine BE in der chirurgischen Notaufnahme gemacht: das HCG beträgt 20 mU/ml.Ist die Patientin schwanger?HCG und LH binden an denselben Rezeptor: zur Ovulationsinduktionwird wegen seiner hohen Affinität HCG verwendet. HCG ist im Blutnoch bis zu 37 h nach Injektion nachweisbar.

4) EUG-Diagnostik5) Fehlgeburtsdiagnostik

Fragen zwischendurch?

Fragen

Wie kommen Eizelle und Samen zusammen? Befruchtung

Wie schafft es der Embryo, sich einzunisten? Implantation

Warum kommt es zur Fehlgeburt?Abortgeschehen, Habituelle Aborte

FehlgeburtHabituelle Aborte

Fehlgeburt, Abort

Abortus imminensAbortus incipiensAbortus incompletus,

completusMissed abortionBiochemische

Schwangerschaft

Frühe Fehlgeburt, Frühabort

Ursachen:95% genetisch

3 oder mehr aufeinanderfolgende Aborte vor der 20. SSW

in einer Partnerschaft

Inzidenz: 1-2% aller Schwangeren, Risiko steigt mit dem Alter

Habituelle Abortneigung

Wie hoch ist das Risiko eines weiteren Abortes?

Aborte in der Anamnese

n

Abortrisiko bei erneuterSchwangerschaft

%

1 16

2 25

3 45

4 54

Stirrat GM – Lancet 1990

Ursachen habitueller Abortneigung

Anatomische Ursachen Genetische Ursachen

Endokrine Ursachen

Infektionen

Thrombophilie

Immunologische Ursachen

Idiopathische Ursachen

Which tests and therapiesmake sense?

Etiology essential Evaluation Therapy Evidencelevel I?

anatomic - diagnostic hysteroscopy Therapeutic hysteroscopy(adhesion, septum,myoma)

No

genetic - Genetic counseling/karyotyping

none -

endocrinologic - TSH, fT3, fT4, thyroidantibodies- Luteal phase deficiency

Thyroid function treatment

HCG or progesterone

No

Yes (furtherRCTs needed)

Thrombophilia - Antiphosphlipid-antibodies /Lupusanticoagulant- Factor V Leiden-mutation, prothrombin,Protein S- Hyperhomocysteinaemia

100mg ASS + Heparin

Heparin

Folic acid, Vitamin B6,B12

Yes (furtherRTs needed)

Yes (furtherRTs needed)

No

SpezialsprechstundeHabituelle Aborte

Kinderwunschambulanz0761 270 31870

Vielen DankVielen Dank

noch Fragen?noch Fragen?

Antiphospholipid - Antikörper - Syndrom

Prävalenz:Geburtshilfliche Patientinnen 2,7% - 7%Habituelle Abort Patientinnen 10 – 16%

Antiphospholipidantikörper hemmen in vitroden Trophoblasten an der Proliferationund Thrombosieren die Plazentagefäße

(Ursache für Abort und IUFT)