Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus · Nur Myome, die das Cavum uteri imprimieren...

Fertilität und Schwangerschaft bei

Uterus myomatosusGynToGo - 22. November 2017

Sven Seeger

KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle (Saale) - PNZ Level 1

S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017

5. Tagung „Junge Frauenärzte in Mitteldeutschland“

12.-13. Januar 2017 in Oberwiesenthal

Programm unter www.geburtshilfe-halle.de

Organisation: Anja Radusch, Yvonne Jäger, Anke Redlich, Jana Beyer

Prävalenz / Klassifikation von Myomen

Im fertilen Alter bei 15-25 % aller Frauen;

35-50 Lebensjahre bei 40%

S. Seeger, Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus, GynToGo 2017 4

Myome und Fertilität

Grundaussage• Mit zunehmendem Alter

• sinkt die Fertilität• nimmt die Häufigkeit, die Größe, die Zahl und die

Symptomatik von Myomen zu• Myomen korrelieren mit Fertilitätsproblemen

Schlussfolgerung• Frauen mit Uterus myomatosus sollten die

Familienplanung nicht unnötig lange aufschieben.

Fertilität / Praekonzeptionelle Aspekte

• 35 Jahre, 0p,

• VW Myom (6 cm), 2 Myome < 5cm Fundus uteri,

keine Beschwerden, KiWu demnächst geplant

• Stat. Einweisung zur Myomenukleation, da bei

Kinderwunsch erhöhte Risiken bestehen

Fall 1

Fallbeispiel 1

7. SSW 4x5 cm

13 SSW 8x8 cm

… und ein Viertel Jahr später!

Fallbeispiel 1

14. SSW 10x12 cm

21 SSW 14x16 cm

Fallbeispiel 1

Sectio caesarea bei 39 v.SSW da Myom im kleinen Becken als Geburtshindernis

Kind: 3.300g, Apgar 9/10/10, NapH 7,37

• Myome für nur 1-2 % der Fehlgeburten ursächlichButtram VC Jr, Reiter RC; Fertil Steril. 1981;36(4):433.

• Fertilitätsproblematik weniger abhängig von der Größe und Zahl der Myome, sondern von deren Lage

• Nur Myome, die das Cavum uteri imprimieren haben eine eingeschränkte Fertilität zur Folge Pritts E et al: DL: Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence.; Fertil Steril. 2009

• Submucöse Myome gesichert• Intramurale Myome unklar (Typ 2 oder 3)

Metaanalyse: Effects of the position of fibroids on fertility.Casini ML et al; Gynecol Endocrinol. 2006;22(2):106.

Frauen mit submucösen o. intramuralen Myomen mit intracavitärem Anteil haben eine geringere Chance auf Schwangerschaften (RR 0.36, 95% CI 0.18–0.74) und eine höheres Abortrisiko (RR 1.7, 95% CI 1.4–2.1).

Therapie generell abhängig von:• Alter –> auch bei KiWu ???• Symptomen / Beschwerden

• Blutungskomplikationen• Schmerzen / Dysmenorrhoe• Miktionsproblemen

Therapie in Bezug auf die Fertilität abhängig von:• Lokalisation

• Schwangerschaftsanamnese !

Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of

patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing

hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study (Shokeir T et al. Fertil Steril. 2010;94:724–729)

Vgl. Gruppe A : hysteroskopische Myomentfernung

Gruppe B : nur diagnostische Hysteroskopie mit Biopsie

Fertilitätsrate im Follow-up : Gruppe A 63% vs. Gruppe B 28 % -> Unterschied nur bei Typ 0 u. 1, nicht bei Typ 2

Was bringt die Therapie? (1)

Präkonzeptionelle Therapieoptionen

Metaanalyse: Effects of the position of fibroids on fertility.Casini ML et al; Gynecol Endocrinol. 2006;22(2):106.

Frauen die sich bei „cavity-distorting fibroids“ einer Myomektomie

unterzogen haben, haben eine signifkant höhere Konzeptionsrate

(RR 2.03, 95% CI 1.08–3.83).

Die Operation senkt die Fehlgeburtsrate nicht signifikant

(mit OP 38.5 % vs. ohne OP 50 %; RR 0.77, 95% CI 0.36–1.66)

Anmerkung: Angabe beruht auf einzelner Studie mit nur 52 Frauen ohne ausreichende stat. Power

Was bringt die Therapie? (2)

• Nie bei subserösen Myomen

• Submucöse Myome i.d.R. generell

• Intramurale Myome i.d.R. nur bei habituellen Aborten (≥2)

ohne anderweitige Abortursache

• Eventuell Benefit bei intramuralen Myomen mit Cavumimpression

• Generell vor IVF (?) (außer subserös)

Wann ist eine Therapie mit dem Ziel der Fertilitätsverbesserung erforderlich?

Besonderheit: Intramurale Myome und IVF

The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the

outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis.Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T, Khalaf Y, Coomarasamy AHum Reprod. 2010;25(2):418.

19 Beobachtungsstudien mit 6.087 IVF Zyklen

Ergebnis:

• signifikant abnehmende Rate an Lebendgeburten OR = 0.79 (95% CI: 0.70-0.88)

• signifikant geringerer klinischer SS-Rate OR = 0.85 (95% CI: 0.77-0.94)

bei Frauen mit „non-cavity-distorting intramural fibroids“ im Vgl. zu Frauen

ohne Myome bei IVF-Schwangerschaften.

Schlussfolgerung:

Das Vorhandensein von „non-cavity-distorting intramural fibroids“ ist bei

Frauen nach IVF mit einem etwas schlechteren Schwangerschaftsoutcome

assoziiert.

Hysteroskopische Entfernung

Praekonzeptionelle Therapie

• Submucöse Myome

• Elektrische Schlinge

• Morcellement (MyoSure ®)

Myomenukleation

• Intramurale / subseröse Myome:

- Offen vs. Laparoskopisch

- Laparoskopisch wenn:

< 5 cm, ≤ 3 Myome, Uterus < 18 SSW

- Ergebnisse vergleichbar

Risiken

• intraoperativ notwendige Hysterektomie (<1%)

• Rupturrisiko in Folgeschwangerschaft

nach Laparoskopie höher, wenn keine suffiziente Naht

Myomembolisation

Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroidembolization versus laparoscopic myomectomy.Goldberg J, Pereira L; Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18(4):

402 Schwangerschaften nach UAE im Vgl. zum Z.n. Myomenukleation

• höhere Rate an Frühgeburten (OR 6.2, 95% confidence interval 1.4-27.7)

• höhere Rate an Fehleinstellungen (OR 4.3, 95% confidence interval 1.0-20.5)

Bildquelle Internet: KH Elisabethinen Linz

• Unzureichende Datenlage

• Lt. Studien schlechteres

SS-Outcome im Vgl. zur Enukleation

• i.d.R. nicht bei Kinderwunsch

• Option bei Frauen mit hohem OP-Risiko

•Z.n. UAE ist keine Indikation zum

Schwangerschaftsabbruch!

Sonstige destruktive physikalische Methoden

• Magnetic resonance guided

focused ultrasound (MRGFU)

• Radiofrequency ablation

• Cryomyolysis

• MRI-directed cryotherapy

► Bei KiWu kontraindiziert, da entweder unzureichende

Erfahrung bzgl. Folgeschwangerschaften

oder höheres Rupturrisiko (uptodate 2017)

Medikamentöse Therapie• Generell nicht indiziert da hohe Rebound-Rate

• Ulipristal (UPA, Esmya®) evtl. zur Fertilitätsverbesserung

z.B. bei Myomen mit Blutungsanomalie (3-4 Zyklen 5mg)

Donnez J. et al, Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids, PEARL II Study Group, N Engl J

Med. 2012 Feb;366(5):421-32.

First series of 18 pregnancies after ulipristal acetate treatment for uterine fibroids. Luyckx M et al, Fertil Steril. 2014 Nov;102(5):1404-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.07.1253.

28 Frauen mit KiWu

Fertilitätsrate 71% (n=15)

6 Frühaborte, 12 ausgetragene Schwangerschaften

Praekonzeptionelle Therapieoptionen

• Es werden viel zu häufig Myomenukleationen mit dem Ziel der Fertilitätsverbesserung durchgeführt! Unnötige Myomenuklationenstellen ein Risiko für folgende Schwangerschaften dar!

• Nur Myome, die das Cavum uteri imprimieren haben eine eingeschränkte Fertilität zur Folge und nur diese Myome sollten zur Verbesserung der Fertilität entfernt werden.

• Ausnahme: Vor IVF ist auch die Entfernung von intramuralen M. ohne Cavumimpression möglicherweise von Vorteil.

• Wenn eine Myomtherapie indiziert ist, so ist bei KiWu die chirurgische Entfernung Mittel der Wahl, bei über 5cm Größe bevorzugt per laparotomiam. Entscheidend ist der suffiziente Wandverschluss

Zusammenfassung

Myome bei Schwangerschaft

• 2-10 % in Abhängigkeit der sonograhischen

Aufmerksamkeit (uptodate 2017)

• Verwechslung mit uterinen Kontraktionszonen mgl.!

Myome in graviditate - Prävalenz

12:38 Uhr 12:41 Uhr 12:42 Uhr

Myome in graviditate – Wachstumsverhalten(Quelle: uptodate 2017)

• 50-60% ohne relevantes Wachstum, Größenminderung 8-27%,

Größenzunahme 22-32% (MW ca. 12%, selten > 25%)

• Nicht linear, besonders Wachstum Ende 1. bis 2. Trimenon, im 3. Trimenon

eher konstant

• Myome > 5 cm höhere Wachstumstendenz

• Aussage Beziehung zum Geburtskanal erst im 3. Trimester treffen!

13 SSW 8x8 cm 21 SSW 14x16 cm

„Most pregnant women with fibroids do not

have any complications during pregnancy

related to the fibroids“

Segars JH et al, Proceedings from the Third National Institutes of Health International Congress on

Advances in Uterine Leiomyoma Research: comprehensive review, conference summary and future

recommendations., Hum Reprod Update. 2014 May;20(3):309-33. Epub 2014 Jan 8.

Myoma in graviditate / Probleme

Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse

obstetric outcomes.Stout Mjet al; Department of Obstetrics and Gynecology, Washington University, St Louis, Missouri 63110, USA.;

Obstet Gynecol. 2010;116(5):1056.

72.373 Frauen untersucht (64.047 mit geburtshilflichem Follow up)

Häufigkeit von Myomen : 3.2% (n=2.058).

Breech presentation 5.3% vs 3.1% OR1.5 (95%; CI1.3-1.9)

Placenta previa 1.4% vs 0.5% OR 2.2 (95% CI 1.5-3.2)

Cesarean delivery 33.1% vs 24.2% OR 1.2 (95% CI 1.1-1.4)

Placental abruption 1.4% vs 0.7% OR 2.1 (95% CI 1.4-3.0)

PPROM 3.3% vs 2.4% OR 1.3 (95% CI 1.0-1.7)

Preterm birth < 37 w. 15.1% vs 10.5% OR 1.5 (95% CI 1.3-1.8)

< 34 w. 3.9% vs 2.8% OR 1.4 (95% CI 1.0-1.8)

IUFT bei IUGR 3.9% vs1.5% OR 2.5 (95% CI 1.2-5.0)

Fazit: Frauen mit Myomen haben ein gering höheres Risiko für

Schwangerschafts -und Geburtskomplikationen (EL II)

Sehr seltene Komplikationen• Pyomyoma

• Blutung / Hämoperitoneum

• Harnstauung

• Tiefe venöse Thrombose

• Uterine Inkarzeration

• Vaginaler Prolaps / M. in statu nascendi

Hauptproblem = Schmerz• Ursache: Degeneration (Ischämie, Nekrose)

seltener Torsion (gestielt-subseröse M.)

• Symptomatik meist nur bei Myomen > 5 cm

• Beginn meist Ende 1. Trimester bis Anfang 2. Trimester

• Typisch für Degenerationsschmerz:

- fehlende Entzündungszeichen

- sonographisches Bild

• Therapie bei Degeneration:

- Konservativ, nichtsteroidale Cox2-Hemmer (<32.SSW), Opioide

- Epiduralanästhesie

Fallbeispiel 2

• 32 Jahre, Primigravida, ärztliche Kollegin,

bekanntes „kleines subseröses Myom“

• Erstmalige Beschwerden 22. SSW, regredient

• 32 SSW massive, vernichtende therapierefraktäre Schmerzen

V.a. Druckschmerz

auf Plexus lumbalis

• Keine Neurologie

• MRT veranlasst

Fallbeispiel 2

• 33 v.SSW: Anlage eines subcutan getunnelten PDK

• Patientin fährt bei 34 SSW beschwerdefrei

mit liegendem PDK zur Facharztprüfung

• prim. CS bei 38 v.SSW

wegen BEL und Ut. myomat.

• L.S., I.grav, 0. para, 30 Jahre, rezidiv. Blutungen bei 23/3 SSW, vWT• Retroplazentares, submucöses, part. retroplaz. Myom 5x6 cm,

retroamniales Hämatom

Fallbeispiel 3

Prolongation > 4 Wo bis 27+5 SSWCS wg. Bltg, CTG, Doppler

980g, NapH 7,39; Apgar 8/9/9

Fallbeispiel 3

Intrapartuale Probleme• Geburtshindernis• Dystokie, Prolongierte Geburt• Atonie

Entbindungsmodus• CS nur bei Geburtshindernis

(Bitte Aussage hierzu i.d.R. erst nach 30. SSW treffen!)

• CS bei BEL und Ut. myomat.(außer kleine Myome, subseröse M.)

Post partum• Nekrose, Blutung, Subinvolution, Endomyometritis

Geburtshilfliche Aspekte

Fall 4: Monströses Cx-HW-Myom als Geburtshindernis

Zervix

Fall 4: Monströses Cx-Myom als Problem bei

Kindsentwicklung bei CS („Kopf nach oben verdrängt“)

Fall 3: Monströses Cx-Myom

Myome bei CS entfernen?

Bild: KH St. Elisabeth u. St. Barbara Halle

Myomentfernung bei Sectio caesarea ?

Myomectomy during cesarean was not associated with adverse outcome. Size of leiomyoma ≥5 cm was associated with an increased risk for estimated blood loss ≥500ml (adj. OR 2.73 CI 95% 1.20-6.23, p=0.02). Increased drop in hemoglobin (≥20g/l) was observed in women aged 40 years or older (adj. OR 2.36 CI 95% 1.04-5.39, p=0.04). Prolonged operation time (≥45 minutes) was seen in repeat cesareans (adj. OR 3.17 CI 95% 1.38-7.26, p=0.01). Additional use of uterotonics was observed in obese patients (adj. OR 4.90 CI 95% 1.07-22.51, p=0.04).There were no cases of hysterectomy or blood transfusions

Enukleation i.d.R. nur wenn Zugangshindernis oder

Rekonstruktion/Adaption der Uterotomie nicht mgl. ???

Lehrsatz „CS bei Eröffnung des Cavum uteri“ wenig hilfreich• Relation von Muskeldefekt zum Uterus• Zahl der entfernten Myome• Lokalisation des Defektes• Verschlussart … sind entscheidend!

Rupturrisiko ist somit individuell, Subseröse Myomentfernungen unbedeutend

Immer individuelle Entscheidung anhand des OP-Berichtes

Sectio i.d.R. bei 37+0 bis 38+6 SSW, individuell eher (ACOG 2013)

Z.n. Myomenukleation

• Myome sind mit Schwangerschaftskomplikationen verbunden. Insgesamt ist das Risiko nur gering bis moderat erhöht. Hauptproblem sind Schmerzen.

• Eine Sectio caesarea ist nur bei Myomen erforderlich, die den Geburtsweg verlegen.

• Z.n. Myomenukleation – E.Modus ist indivudielle Entscheidung (OP-Bericht!)

Zusammenfassung

„Den Schritt ins Leben kompetent und zugewandt begleiten“

Fertilität und Schwangerschaft bei Uterus myomatosus · Nur Myome, die das Cavum uteri imprimieren...

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