Flugtauglichkeit. Hypoxie-Testung vor dem Flug C. Thorax-CT machen D. Flug um mindestens eine Woche...

Flugtauglichkeit

Prof. Silvia UlrichKlinik für Pneumologie

USZ

Wer fliegt?

Vernetzung der Welt durch Flugbewegungen Quelle: Geisel et al : Forecast and control of epidemics in a globalized world. Proc Nat Acad Sci U S A. 2004 Oct

19;101(42):15124-9. Epub 2004 Oct 11

Passagiere• Gesunde

• Schwangere• Kleinkinder• Ältere Menschen

• Kranke• Herzkranke• Lungenkranke• Psychatrisch Kranke• Einschränkungen des

Bewegungsapparates• Risikopatienten….

Piloten und Crew• Linienpiloten• Cabin Crew• Piloten von Kleinflugzeugen• Militärpiloten

Spezielle Anforderungen –Verantwortlichkeit:Fliegerärztliche

Tauglichkeitsuntersuchunghttps://www.bazl.admin.ch/medical

32 jährige gesunde Amerikanerin in 34. SSW • Möchte vor der Geburt noch ihre Familie in Florida besuchen

Was raten Sie ihr ???

a. Flug auf nach der SS verschiebenb. Fliegen mit Xarelto 20mg vor dem Flugc. Fliegen mit Stützstrümpfend. Fliegen mit zusätzlichem Sauerstoffe. Buisiness-Klasse fliegen

Flugreisen und Schwangerschaft• Je nach Airline Flugreise bis 36. SSW möglich (bei Mehrlingen bis

32. SSW)• Es empfielt sich ab 28. SSW ein medizinisches Attest dabei zu

haben, das SS komplikationslos verläufthttps://www.swiss.com/CH/DE/vorbereiten/spezielle-betreuung/gesundheit-und-reisen.html

• Höheres Risiko für Thrombosen in SS, daher• Stützstrümpfe tragen• viel trinken• umhergehen

a. Flug auf nach der SS verschiebenb. Fliegen mit Xarelto 20mg vor dem Flugc. Fliegen mit Stützstrümpfend. Fliegen mit zusätzlichem Sauerstoffe. Buisiness-Klasse fliegen

62 jähriger Patient mit COPDMöchte von Zürich nach Denver, Colorado fliegen (1’630 m)FEV1 55% pred; SpO2 bei Raumluft 90%

Was trifft nun für diesen COPD-Patienten, der von Zürich nach Denver fliegen will, zu?

A. Er hat kein besonderes Risiko, der Kabinendruck ist okB. Hohes Risiko für einen medizinischen Event im FliegerC. Prednison 1 mg/kg Körpergewicht sollte vor dem Flug

verschrieben werdenD. Fliegen mit zusätzlichem Sauerstoff empfohlen (2 l/min nasal)E. Hypoxie-Testung vor dem Flug

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Mt. Rosa4’559 m

103 m

Höhe über Meer, Barometerdruck und Sauerstoffsättigung bei gesunden Personen

2’480 m 8’000 ft

150→110

Alti

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equ

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ent,

1’00

0 m

Muhm et al NEJM 2007;357:18~100 persons per group

2438m

1829m

1219m

2134m

200m

SpO2 während eines simulierten Fluges

Medizinische Notfälle während Flügen

226 incidents/106 pax17 require immediate landing1 death per 106 pax

Delaune et al. Aviat Space Environ Med 2003;74:62

Akero et al Thorax 2005;25:725

cruising altitude1‘829 m, 6’000 ft

PCO2

5.0PCO2

4.9PCO2

4.8

18 COPD patients

Air Travel in COPD Patients

SpO2

%

• Stabil unter optimaler Therapie (LABA & ICS, LAAC)• Exzessive physische Belastung vermeiden• Zusätzlicher Sauerstoff

• Wenn nahe Meereshöhe gebraucht: Dosis 2x erhöhen• Wenn auf Meereshöhe SpO2 <95% und ein Risikofaktor (niedriges FEV1,

Komorbidität): Hypoxie-Challenge Test machen• Zusätzlicher Sauerstoff: portabler Konzentrator oder von der Fluggesellschaft

• Medikamente für den NF (Inhalers, Prednison, Antibiotica)• ev. Pulseoximeter mitnehmen (?)

Flugreisen bei COPD Patienten

Was trifft nun für diesen COPD-Patienten, der von Zürich nach Denver fliegen will, zu?

A. Er hat kein besonderes Risiko, der Kabinendruck ist okB. Hohes Risiko für einen medizinischen Event im FliegerC. Prednison 1 mg/kg Körpergewicht sollte vor dem Flug

verschrieben werdenD. Fliegen mit zusätzlichem Sauerstoff empfohlen (2 l/min nasal)E. Hypoxie-Testung vor dem Flug

• Plötzliche Atemnot während seines Aufenthaltes in der Schweiz

• SpO2 96%, BD 120/80mmHg, Puls 92/min, hypersonorer Klopfschall und vermindertes Atemgeräusch linker Hemithorax

• Nebenstehendes Thorax-Rx im Notfall

Ein 20 jähriger Tourist aus Neuseeland

Der 20 jährige möchte nach New Zealandzurückfliegen – was ist angezeigt?

A. Er soll mit zusätzlichem Sauerstoff (4l/min nasal) fliegenB. Hypoxie-Testung vor dem FlugC. Thorax-CT machenD. Flug um mindestens eine Woche verschiebenE. Eine Thoraxdrainage einlegen und hiermit fliegen

Lippert et al Eur Respir J 1991;4:324

Timing of Pneumothorax Recurrence

Pneumothorax und Flugtauglichkeit

• Patienten mit manifestem Pneumothorax sollten nicht fliegen • Resolution des Pneu sollte im Thorax-Rx gezeigt werden und dann

der Flug nochmals um mindestens 7 Tage verschoben werden• Das gilt auch für Patienten mit artifiziellem Pneu infolge Thorax-

Operationen: 7 Tage nach vollständiger Regression des Pneu warten

• Traumatischer Pneu: Flugreisen sollten mindestens 2 Wochen verschoben werden

Der 20 jährige möchte nach New Zealandzurückfliegen – was ist angezeigt?

A. Er soll mit zusätzlichem Sauerstoff (4l/min nasal) fliegenB. Hypoxie-Testung vor dem FlugC. Thorax-CT machenD. Flug um mindestens eine Woche verschiebenE. Eine Thoraxdrainage einlegen und hiermit fliegen

Eine 22 jährige Fotografin aus Weissrussland• Ist mit ihrer Freundin seit 2 Monaten auf Europareise• Bei der Freundin wurde vorgestern eine offene

Lungentuberkulose diagnostiziert, sie ist noch imSpital und wird behandelt

• Die Patientin selbst hat auf Nachfrage etwasvermehrt Husten und Nachtschweiss, fühlt sich abersonst gesund

• Sie möchte jetzt gerne nach Hause fliegen und sichdort behandeln lassen

Was raten Sie dieser Frau aus Weissrussland?

A. Ein Thoraxbild, falls bland kann sie fliegenB. Sie soll mit Maske fliegenC. Sie kann normal fliegenD. Sie soll mit dem Zug nach hauseE. IGRA-Test, falls negative kann sie fliegen

Klimaanlage im Flugzeug• Die Luft strömt laminar von oben nach unten• Sie wird circa 30 mal pro Stunde ausgetauscht• Die Luft passiert so genannte HEPA-Filter (high efficiency

particulate air)• 99,97 % der Partikel zwischen 0,1 und 0,3 μm werden im

HEPA-Filter festgehalten• Tuberkulosebakterien sind 0,2 μm bis 0,5 μm mal 2 μm

bis 5 μm groß• Solange die Klimaanlage an Bord läuft, besteht kein

erhöhtes Infektionsrisiko

Allgemeine Infektiologie | Amt für Gesundheit | Seite 25 |

Luftfluss in der Kabine

Tuberkulose im internationalen FlugverkehrFazit:• Patienten mit offener Lungentuberkulose nehmen am

internationalen Flugverkehr teil.• Ein (sehr geringer?) Prozentsatz dieser Patienten wird

identifiziert.• Das Ansteckungsrisiko im Flugzeug ist bei laufender

Klimaanlage gering.• Es gibt klar strukturierte internationale Empfehlungen für

Umgebungs-untersuchungen, die sich mangels verfügbarer Daten nicht immer umsetzen lassen.

• Die Empfehlungen von WHO und ECDC für Umgebungsuntersuchungen erscheinen angesichts des geringen Ansteckungsrisikos an Bord überzogen.

Flugtauglichkeit von TB-Patienten

• Voraussetzungen aus infektiologischer Sicht:

• Mindestdauer der Behandlung: 2 Wochen• Compliance• Drei negative Sputum Proben• Klinische und radiologische Besserung

Hat diese junge Patientin TB?• Symptome Lungentuberkulose:

• Husten, wenig Auswurf• Allgemeinsymptome (Fieber, Nachtschweiss,

Gewichtsverslust…)• Diagnose:

• Veränderungen im Thorax!• IGRA und Tuberkulintest NUR bei aysmptomatischen

Patienten mit erheblichem Infektionsrisiko

Typisches Thoraxbild: Tuberkulose Handbuch CH 2014

Hoher Verdacht auf Lungentuberkulose! Thoraxbild, Sputumuntersuchung und gegebenfalls sofortige Therapie!

Was raten Sie dieser Frau aus Weissrussland?

A. Ein Thoraxbild, falls bland kann sie fliegenB. Sie soll mit Maske fliegenC. Sie kann normal fliegenD. Sie soll mit dem Zug nach hauseE. IGRA-Test, falls negativ kann sie fliegen

64 jährige Psychologin

• Diagnose idiopathische pulmonale Hypertonie seit 2 Jahren• Positive Vasoreaktivität (mPAP 38 → 26 mmHg)• Behandelt mit Nifedipine 2x30 mg

• NYHA Funktionsklasse der Dyspnoe III → II• 6 Minuten-Gehtest 490 → 525m • SpO2 in Ruhe 94%, nach dem Gehtest 89%

• Sie möchte nun nach Indien fliegen für eine Ayurveda-Therapie

Was würden Sie dieser Patientin empfehlen?

A. Keine spezifische Massnahme indiziertB. Zuweisung für Hypoxie-Challenge TestC. Keine Flugreisen bei persistierender pulmonaler

Hypertonie (mPAP>25 mmHg für 6 Monate)D. Erhöhe Nifedipine auf 4 x 30 mg während des FlugesE. Zusätzlicher Sauerstoff im Flug, 2 l/min nasal

Empfehlungen für Patienten mit PH aufgrund von Expertenmeinungen (keine Daten)

• NYHA 1-2: Flugreise ohne Sauerstoff• NYHA 3-4: fliegen mit Sauerstoff, 2 l/min nasal• Nur fliegen wenn stabil• Untersuchung von SpO2, arterielle Blutgase• Antikoagulation falls indiziert bei PH

64 jährige PsychologinArterielle Blutgasanalyse• pH 7.411• PaO2 7.61 kPA (58 mmHg)• PaCO2 4.99 kPA (38 mmHg)• SaO2 90%• HCO3- 24 mmol/l

64 jährige Psychologin• FEV1 2.02 l 94%• FVC 2.31 l 96%• FEV1/FVC 88%• TLC 4.29 l 85%• DLCO 4.6 mmol/l/kPA 64%

• Normale statische und dynamische Lungenvolumina, leicht vermidnerteDiffusion

Was würden Sie dieser Patientin empfehlen?

A. Keine spezifische Massnahme indiziertB. Zuweisung für Hypoxie-Challenge TestC. Keine Flugreisen bei persistierender pulmonaler

Hypertonie (mPAP>25 mmHg für 6 Monate)D. Erhöhe Nifedipine auf 4 x 30 mg während des FlugesE. Zusätzlicher Sauerstoff im Flug, 2 l/min nasal

52 jähriger Tourist aus Chile • Vor 3 Tagen akuter Thoraxschmerz am

Limmatquai• Reiseleiterin avisiert sofort Ambulanz• Auf dem Notfall Diagnose akuter STEMI• Problemlose Stenteinlage RIVA• Troponin rasch rückläufig, beschwerdefrei• Unter ASS, Clopidogrel, Statin, low-dose

Betablocker

Beschwerdefrei, EF 62%, möchte in 2 Tagen mit Reisegruppe heimfliegen

Was empfehlen Sie?

A. Flug um eine Woche verschiebenB. Fliegen mit zusätzlichem SauerstoffC. Ohne Zusatzmassnahmen fliegenD. Mit Air-Ambulanz fliegenE. Fragmin 15000 IE s.c. vor dem Flug

Cardiovascular Patients• Low risk

• <65 yo, first event, successful reperfusion, no complications, nointervention planned, EF >45%

• EF >40%, no symptoms of CHF, no evidence of inducible ischemia orarhythmia, no intervention planned

• High Risk• EF <40% with signs and symptoms of CHF, plannend investigation or

intervention

Fly within3 days

Fly within10 days

WAIT

Was empfehlen Sie?

A. Flug um eine Woche verschiebenB. Fliegen mit zusätzlichem SauerstoffC. Ohne Zusatzmassnahmen fliegenD. Mit Air-Ambulanz fliegenE. Fragmin 15000 IE s.c. vor dem Flug

Ein 71 jähriger ehemaliger Maurer mitLungenfibrose möchte nochmalsnach Sizilien fliegen, um seine Verwandten zu besuchen

• Dyspnoe NYHA III-IV• Totale Lungenkapazität 60%• 6 Minuten-Gehstrecke 290 m• Dauersauerstoffbedürftigkeit 4l/min, hiermit

SpO2 knapp 88%

Was empfehlen Sie?

A. Er soll mit dem Auto reisenB. Fliegen mit üblicher SauerstofftherapieC. Fliegen mit 8l/Min nasalD. Mit Air-Ambulanz fliegenE. Seine Verwandten in die CH einladen

advise againstair travel

Does the patient have contraindications to air flight ?

Result of hypoxic challenge test:PaO2 <6.6 kPa or SpO2 <85% ?

Prescribe in-flight oxygen orPerform hypoxic challenge test

Physician judgement on advice to fly

Optimize usual careadvice on thrombosis

prophylaxis

yes no

noIs the patient in a high risk group ?

Is the patient receving long-term oxygen ?Is SpO2 <95% on room air, at sea level?

In-flight oxygen2l/min per nasalcannula or more

yesno

!

Fitness for Flight Assessment British Thoracic Society Guidelines, Thorax 2011;66:i1

Contraindications to Air Travel

• Infectious tuberculosis• Ongoing pneumothorax with persistent air leak• Major hemoptysis• Patients on long-term oxygen requiring >4 l/min at sea level• Any acute life-threatening disease

British Thoracic Society Guidelines, Thorax 2011;66:i1

advise againstair travel

Does the patient have contraindications to air flight ?

Result of hypoxic challenge test:PaO2 <6.6 kPa or SpO2 <85% ?

Prescribe in-flight oxygen orPerform hypoxic challenge test

Physician judgement on advice to fly

Optimize usual careadvice on thrombosis

prophylaxis

yes no

noIs the patient in a high risk group ?

Is the patient receving long-term oxygen ?Is SpO2 <95% on room air, at sea level?

In-flight oxygen2l/min per nasalcannula or more

yesno

!

Fitness for Flight Assessment British Thoracic Society Guidelines, Thorax 2011;66:i1

High-Risk Patients• Previous air travel intolerance• Severe COPD (FEV1<30% pred) or asthma, bullous disease• Severe resrictive disease (FVC <1L), especially with hypoxemia or hypocapnia• Comorbidity with conditions worsened by hypoxemia (cerebrovascular disease,

cardiac disease, pulmonary hypertension)• Risk of or previous thromboembolism• Requirement of oxygen, CPAP or ventilatory support• Recent pneumothorax, cystic fibrosis, pulmonary tuberculosis

!

Was empfehlen Sie?

A. Er soll mit dem Auto reisenB. Fliegen mit üblicher SauerstofftherapieC. Fliegen mit 8l/Min nasalD. Mit Air-Ambulanz fliegenE. Seine Verwandten in die CH einladen

Oxygen during air travel

SpO2 >95% No oxygen required

SpO2 <95% In-flight oxygen depending on Hypoxia Challenge Test (prescribe in-flight oxygen if SpO2<85%)

Already receiving LTOT In-flight oxygen at double flow rate

British Thoracic Society Guidelines, Thorax 2011;66:i1

Own portable oxygen concentrator (POC) can be carried along, has to be announcedBottled oxygen from airline company, to be ordered in advance (CHF 300-400)

SpO2 > 85%PaO2 > 6.7 kPa

(> 50 mmHg)No in-flight O2

Hypoxic Challenge Test

Subject inhales N2/air mixture FiO2 15% x20 minSpO2 +/or arterial blood gases and ECG are monitored

SpO2 <85%PaO2 <6.7

(< 50 mmHg)In-flight O2 2 L/min

British Thoracic Society Guidelines, Thorax 2011;66:i1

Aber CAVE: Voraussagekraft nicht wirklich in Studien getestet

Natürlicher Hypoxia-Challenge Test ….

www.europeanlung.org

www.europeanlung.org

www.europeanlung.org

http://www.lunge-zuerich.ch/lunge-zuerich/publikationen/merkblaetter/

Eine 28 jährige Patientin möchte mit ihremFreund nach Japan fliegen• Sie war immer gesund• Nimmt die Antibaby-Pille• Ist nun sehr besorgt wegen

Thrombose/Lungenembolie, da so viel Negatives in Medien

• Kein erhöhtes familiäresThromboserisiko anamnestisch

Was empfehlen Sie?

A. Ohne Zusatzmassnahmen fliegenB. Fragmin s.c. 1500 IE 2h vor dem FlugC. Viel trinken, umhergehen, StützstrümpfeD. Xarelto 20mg 2h vor dem FlugE. Aspirin 100mg 2h vor dem Flug

Thrombosis Risk During Flight

Chandra et al Ann Int Med 2009;151:180

Meta-analaysis of studies including 4’055 DVT cases

relative risk = 10

+26% increaseper 2 h flight duration

8 h flight

In-flight thromboembolism

Low risk • Avoid excessive alcohol and caffeinated drinks• be mobile/exercise legs during flight

Moderate risk

• Family or personal hx of VTE, thrombophilia• obesity (BMI >30 kg/m2)• height <1.6, >1.9m• significant illness in prev. 6 weeks• cardiac disease (CHF)• immobility, pregnancy, estrogen therapy , <2

weeks post partum

In addition to above:Below knee elastic compression stockings, no sedatives

High risk • Hx of idiopathic VTE• <6 weeks post major surgery or trauma• active malignancy

In addition to above:Consider LMW heparin ororal anticoagulation

Specific measures only recommended for long distance flights >8 Std.

British Thoracic Society Guidelines, Thorax 2011;66:i1

Was empfehlen Sie?

A. Ohne Zusatzmassnahmen fliegenB. Fragmin s.c. 1500 IE 2h vor dem FlugC. Viel trinken, umhergehen, StützstrümpfeD. Xarelto 20mg 2h vor dem FlugE. Aspirin 100mg 2h vor dem Flug