Harald Rupprecht Medizinische Klinik V Klinikum Bayreuth GmbH · Ulzerative Keratitis Skleritis...

DER PLÖTZLICHE KREATININ-ANSTIEG

Harald RupprechtMedizinische Klinik V

Klinikum Bayreuth GmbH

Welcher Anstieg des Serum-Creatinins ist denn relevant?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Creatinin

Creatininwerte sind sehr unzureichende Marker der Nierenfunktion

0

25

50

75

100

125

150

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Creatinin

% N

orm

ale

Nie

renf

unkt

ion

„Standardmann“

„Standardfrau“

Diagnose und Stadieneinteilung akutes Nierenversagen

Serum-Creatinin-Anstieg Diuresemenge1 >0,3 mg/dl oder > 1,5-2 fach < 0,5 ml/kg/h für mehr als 6h2 >2-3 fach < 0,5 ml/kg/h für mehr als 12h3 >3 fach oder Crea > 4,0 mit akutem

Anstieg > 0,5mg/dl< 0,3 ml/kg/h für 24h oder Anurie für 12h

DiagnosekriterienCrea-Anstieg > 0,3mg/dl innerhalb von 48h oderCrea-Anstieg > 50% innerhalb von 48h oderDiurese < 0,5 ml/kg/h über mindestens 6h

Stadieneinteilung AKIN (acute kidney injury network)

Prognose bei akutem Nierenversagen

Zunahme der Mortalitätswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit vom Crea-Anstieg

Crea-Anstieg > 0,3 mg/dl: 6.9 x> 0,5 mg/dl: 11,1 x> 1,0 mg/dl: 19,9 x> 2,0 mg/dl: 36,4 x

Was ist der Grund für das akute Nierenversagen?

AnamneseSonographieUrinsediment

erlauben meist eine pathogenetische Zuordnung

AnamneseSonographieUrinsediment

erlauben meist eine pathogenetische Zuordnung

Renale Perfusion vor und während des ANVOP, protrahierter RR-Abfall im OP-Protokoll, invasive Gefäßuntersuchungen, NAST

Exposition gegenüber potentiellen NephrotoxinenRöntgen-KM, Antibiotika, Cytostatika, PPIACE-I, NSAID

Vorbekannte renale Erkrankungen

Extrarenale Manifestationen einer zur Niereninsuffizienz führenden Grunderkrankungschwere generalisierte Artherosklerose, VHF mit Embolisierung, vaskulitische Zeichen, Autoimmunerkrankungen

Sequenz der Nierenfunktionsverschlechterung in Bezug auf mögliche kausale Faktoren

Anamnese

Prärenal

Postrenal

Renal

Prärenal

Postrenal

Renal

Normales Urinsediment

HYPOVOLÄMIEBlutungFlüssigkeitsverlust (GI, Haut, Chirurgie, 3. Raum z.B. Pankreatitis, Diuretika, Laxantien)

Reduziertes effektives Blutvolumen

Renale Auto-regulationsstörung

HERZINSUFFIZIENZ

SYSTEMISCHE VASODILATATIONSepsisLeberzirrhoseAnaphylaxie

PRÄGLOMERULÄRE VASOKONSTRIKTIONNSAIDCyA, Amphotericin B, AdrenalinHepatorenales SyndromHyperkalzämie

POSTGLOMERULÄRE VASODILATATIONACE-HemmerATII-Typ1-R-Blocker

Ursachen des prärenalen Nierenversagens

Regulation der glomerulären Filtration

NSAIDCyclosporin ATacrolimus

Thromboxan A2

Sympathisches Nervensystem

Vasopressin

Angiotensin II

NO

Prostacyclin

ACE-HemmerAT1-BlockerVEGF

Vas afferens Vas efferens

VASOKONSTRIKTOREN

VASODILATOREN

P glom cap

Gefährliche Kombination beim älteren Patienten

• Herzinsuffizienz

• ACE-Hemmer oder AT1-R-Blocker

• Diuretikum

• NSAID

Differenzierung prärenales ANV vs. ischämische akute Tubulusnekrose

Urin-Na+ FENa+ FEHst Urin-Osm. HstN/Crea ratio

Prärenales ANV

< 10 mmol/l < 1% < 35% > 500 mosm > 20

ATN

> 10 mmol/l > 2% > 50% < 350 mosm 10-15

FENa = UNa x UVolSNa x GFR = UNa x SCrea

SNa x UCrea

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch

„blue toe Syndrom“

75J, m.Z.n. 2x MyokardinfarktVor 2 Wo Beginn mit Marcumar wegen VHF.Zunehmend Muskelschmerzen und Schmerzen in beiden Füßen.

Rückgang der Diurese seit 3dCrea 1.2 ⇒ 3.9 mg/dl

Med.: β -Blocker, ACE-I, Diuretikum, ASS, Clopidogrel, Statin

Cholesterinemboliesyndrom unter Antikoagulation

Eos 10%

Cholesterinembolien

Gefäßchirurgische EingriffeAneurysmaresektion, ACVB, Carotis-TEA, Nierenarterienangioplastie

AngiographienAortographien, Coronarangiographien, PTCA, Carotisangiographien, Nierenarterienangiographien

Kürzlich eingeleitete Antikoagulantientherapie

Thrombolytische Therapie

Spontan

Multiple Cholesterinembolien: Auslösende Ursachen

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch

65J, m.seit einigen Wochen, AZ⇓, abgeschlagenvor 3 Wo Coro + Stentzunehmend Muskel- und Gelenkschmerzen, Dyspnoe, Depressionvor 8d Infiltrat im Rö-Th. ⇒Amoxycillin + Clavulansre., nur geringe Besserung.Rückgang der Diurese seit 3dCrea 1.2 ⇒ 4.3 mg/dl

Med.: β -Blocker, ACE-I, Diuretikum, ASS, Clopidogrel, Statin

ErythrozytenzylinderDysmorphe Erythrozyten

Rapid progressive Glomerulonephritis

cANCA pos.

Renal Rapid progressive Glomerulonephritis

ANCA-ass. VaskulitisWegener‘sche GranulomatoseMikroskopische Polyangiitis

Goodpasture-Syndrom

Lupus-Nephritis

IgA-NP; Purpura Schönlein-Henoch

Selten andere Glomerulonephritiden

cANCApANCAanti-GBM-Ak

ANA, dsDNA-Ak, C3, C4 ⇓

IgA

Ulzerative Keratitis Skleritis

ANCA-assoziierter Vaskulitis

Induktionstherapie bei ANCA-assoziierter Vaskulitis

GENERALISIERTE ERKRANKUNG

Cyclophosphamid iv Puls-Therapie 15 mg/kgKG alle 3 Wochen für 3-6 MoL < 4500 50%, L < 3500 STOP, CCr < 10 ml/min 50%

undPrednisolon 1 mg/kg/d po für 1 Monat

bis Ende Monat 3 auf 5-7.5 mg reduzierenum Monat 6-12 absetzen

BEI SCHWERER NIERENFUNKTIONSEINSCHRÄNKUNG

Plasmaseparation

• 7x Plasmapherese 60 ml / kg

• CYC + Steroide

0 6 12Monate

Beginn undRandomisierung

• 3x Methylpred. 15 mg / kg

• CYC + Steroide

AZA + Steroide

n = 69

n = 69

Studien-ende

MEPEX - Studiendesign

Crea > 500µmol/l

MEPEX – Plasmaseparation führt zu besserem renalen Überleben

Jayne D; JASN 18:2180, 2007

3 Monate 12 MonateESRD iv Methylprednisolon 41% 43%ESRD Plasmaaustausch 19% 19%Absolute Risikoreduktion -22% -24%NNT 4.5 4.2

Primärer Endpunkt: Erholung der Nierenfunktion nach 3 Monaten (Crea < 5,8mg/dl (500µmol))

Anti-GBM-Nephritis / Goodpasture-Syndrom

Anti-GBM-Nephritis / Goodpasture-Syndrom: Klinische Präsentation

Meist junge Männer 20-35J oder Männer oder Frauen > 60J

Nierenbeteiligung• Hämaturie, Ery-Zylinder, meist nicht-nephrotische Proteinurie• Rapid progressive Glomerulonephritis

Lungenbeteiligung (Goodpasture)• Hämoptysen (fast auschließlich bei Rauchern)• ausgeprägte Anämie (Fe-Mangel, durch prolongierte pulmonale Blutungen)• pulmonale Infiltrate• gesteigerte CO-Diffusionskapazität (durch Hb in den Alveolen)

Therapieprotokoll anti-GBM-Nephritis

A Stoß-Methylprednisolon500-1000mg iv für 3d

B Prednison po1mg/kg/d für 1Monat, dann langsame Reduktion über 12 Monate

C Cyclophosphamid2mg/kg/d für 3 Monate1.5mg/kg/d für 3 Monate1mg/kg/d für 3 Monate0.5mg/kg/d für 3 Monate50% der Dosis, wenn Crea-Clearance < 10ml/min;Pause wenn L < 3500 oder T < 100000

D Plasmaseparation8-14x täglich oder 2-tägig, wenn Persistenz von anti-GBM-Ak auch öfter, Ersatz mit 5% Hum-Albumin

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch

65J, m.seit einigen Wochen AZ⇓, abgeschlagenvor 3 Wo Coro + Stentzunehmend Muskel- und Gelenkschmerzen, Dyspnoe, Depressionvor 8d Infiltrat im Rö-Th. ⇒Amoxycillin + Clavulansre., nur geringe Besserung.Rückgang der Diurese seit 3dCrea 1.2 ⇒ 4.3 mg/dl

Med.: β -Blocker, ACE-I, Diuretikum, ASS, Clopidogrel, Statin

LeukozytenzylinderSterile Leukozyturie

Akute interstitielle Nephritis

Diff-BB: Eos 12%

Akute interstitielle Nephritis

Eosinophile im Urin

Renal Akut interstitielle Nephritis

Medikamenteninduziert (ca. 70%)Antibiotika (ß-Laktamantibiotika, Sulfonamide, Rifampicin, Chinolone(Ciprofloxacin, Norfloxacin), NSAR, Protonenpumpenhemmer, Diuretika, Carbamazepin, Allopurinol, Carbimazol etc.

Infektassoziiert/Parainfektiös (ca. 15%)- Bakteriell: Streptokokken, Corynebaktekterien, Leptospiren, PneumokokkenBrucellen, Legionellen, Yersinien, Mycobacterium tuberculosis

- Viral: Hantavirus, CMV, EBV, Masernvirus, HIV, HBV- Protozoen: Toxoplasmen, Leishmanien

Systemerkrankungen (ca. 1%)Sarkoidose, Sjögren-Syndrom; Infiltrativ: Plasmocytom, Leukämie

Clarkson et al., Nephrol Dial Transplant, 2004

Akute interstitielle Nephritis: Ursachen und Prognose

Akute interstitielle Nephritis: Therapie

Gonzalez E et al. KI 73:940, 2008

Multicenter, retrospektive Studie; 61 Patienten mit bioptisch gesicherter med.-bedingter AIN (56% Antibiotika, 37% NSAID)

Gruppe 1 (n=52):Prednison 1mg/kg/d, Ausschleichen über 8-12 Wochen, Beginn 23 +/- 17d nach Absetzen des auslösenden Medikaments

Gruppe 2 (n=9): keine Therapie

Akute interstitielle Nephritis: Therapie

Gonzalez E et al. KI 73:940, 2008

Baseline Werte in beiden Gruppen gleich.Steroid-Dosis und Dauer in beiden Gruppen gleich.

Regressionsanalyse: Einziger klinischer Risikofaktor der inkompletten Erholung der Nierenfunktion war Steroidbeginn später als 7d nach Absetzen des auslösenden Medikamentes.

Datenlage: Lediglich retrospektive, nicht-kontrollierte Studien mitkleinen Fallzahlen:

27 Patienten: Signifikant besseres Langzeitergebnis für die 7 Patienten, die Steroid bekommen haben (Laberke et al., Klin. Wochenschr.; 1980)

9 Patienten mit medikamenteninduzierter AIN, 7 steroidbehandelt mit raschem Abfall des Crea und Reconstitutio; ohne Steroid 1 Patient mit langsamerer Besserung, 1 Patient mit chron. NI (Pusey et al., QJ Med: 1983)

27 Patienten: 17 mit spontaner Besserung nach Med.absetzung, restlichen10 mit Steroid behandelt: Bei allen Verbesserung der Nierenfunktion, bei 6Normalisierung (Buysen et al., Nephrol Dial Transplant; 1990)

Akute interstitielle Nephritis: Therapie

Keinerlei Vorteile in der Steroidgruppe bezüglich Erholung der Nierenfunktion

Akute interstitielle Nephritis: Therapie

Clarkson et al., Nephrol Dial Transplant, 2004

Retrospektive Analyse an 60 Patienten mit bioptisch gesicherter AIN (36 Steroid-behandelt)

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch

Akute Tubulusnekrose

65J, w., 51kgseit drei Wochen AZ⇓, abgeschlagen, schmerzhaftes Nierenlager

CT-Abdomen mit KM

Ciprofloxacin i.v. nach Resistenztestung Aminoglykosid i.v..

Rückgang der Diurese seit 3dCrea 1.5 ⇒ 4.3 mg/dl

grob granulierte Zylinder Tubulusepithelzellen

Akute Tubulusnekrose

Renal Akute Tubulusnekrose

Ischämische akute TubulusnekroseÄthiopathogenese wie prärenales ANV

Toxische akute TubulusnekroseAntibiotika, Virustatika, AntimykotikaAminoglykoside, Cephalosporine, Cotrimoxazol, Chinolone, Tetrazykline, Amphotericin B, Acyclovir, GancyclovirChemotherapeutikaCisplatin, MTX, Ifosfamid, Mitomycin, CyA, FK506RöntgenkontrastmittelEndogene ToxineMyoglobin, Hämoglobin, Leichtketten bei Plasmozytom

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch

65J, m.seit einigen Wochen AZ⇓, abgeschlagenvor 3 Wo Coro + Stentzunehmend Muskel- und Gelenkschmerzen, Dyspnoe, Depressionvor 8d Infiltrat im Rö-Th. ⇒Amoxycillin + Clavulansre., nur geringe Besserung.Rückgang der Diurese seit 3dCrea 1.2 ⇒ 4.3 mg/dl

Med.: β -Blocker, ACE-I, Diuretikum, ASS, Clopidogrel, Statin

Intrarenale Obstruktion und Tubulotoxizität durch Myoglobin

CK 21000 Myoglobinzylinder in BiopsieMyoglobinzylinder im Urin

Renal Intrarenale Obstruktion + Tubulustoxizität

Myoglobin - RhabdomyolyseTrauma, Krampfanfall, Compartmentsyndrom, Hypokaliämie, Hypophosphatämie, Alkohol, Heroin, Methadon, LSD, Lipidsenker, Infektionen, Polymyositis

Hämoglobin - HämolyseCa-Oxalat - EthylenglykolintoxikationHarnsäure - TumorlysesyndromLeichtketten – PlasmozytomMedikamente

Kristallisation von Indinavir, Acyclovir, MTX

CK, K, P, Drogenscreening

LDH, Haptoglobin

Ethylenglykol i.S.

HS

Elpho i.S. und U.

Medikamente sind häufigste Ursache für eine akute Nierenfunktionsverschlechterung

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch

NSAIDACE-I / ARB

Diuretika, LaxantienCyA, Tacrolimus

NSAIDACE-I / ARB

Diuretika, LaxantienCyA, Tacrolimus

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch•nticholinergika (Butylskopolamin, Biperiden,

Tolterodin, Atropin)•

entral wirksame Analgetika (Morphin etc.)

•nticholinergika (Butylskopolamin, Biperiden,

Tolterodin, Atropin)•

entral wirksame Analgetika (Morphin etc.)

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch

ntikoagulation (Chol-Embolie-S.)

lopidogrel, CyA, IFN, Chemother. (HUS/TTP)

ntikoagulation (Chol-Embolie-S.)

lopidogrel, CyA, IFN, Chemother. (HUS/TTP)

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch

NSAIDsAntibiotikaProtonenpumpen-HemmerAllopurinolPhenytoinQuinoloneThiazide, Furosemid InterferonCimetidin

NSAIDsAntibiotikaProtonenpumpen-HemmerAllopurinolPhenytoinQuinoloneThiazide, Furosemid InterferonCimetidin

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch

Aciclovir, GanciclovirAdefovir, Cidofovir, Tenofovir (RTI)AminoglykosideAmphotericinCisplatinCiclosporin A, FK 506FoscarneIfosfamidLithiumMannitolMethotrexatMitomycinParacetamolBiphosphonate

Röntgenkontrastmittel

Aciclovir, GanciclovirAdefovir, Cidofovir, Tenofovir (RTI)AminoglykosideAmphotericinCisplatinCiclosporin A, FK 506FoscarneIfosfamidLithiumMannitolMethotrexatMitomycinParacetamolBiphosphonate

Röntgenkontrastmittel

Prärenal

Postrenal

Renal

Mikrovaskuläre Erkrankungen

Makrovaskuläre Erkrankungen

Glomeruläre Erkrankungen

Tubulointerstitielle Erkrankungen

Akute Tubulusnekrose, ischämisch

Intrarenale Obstruktion

Akute Tubulusnekrose, toxisch

Präzipitation von MedikamentenAcyclovirSulfonamideMethotrexatIndinavirMedikamentös induzierte RhabdomyolyseStatine, FibrateAmphetamine, Cocain, Heroin, MethadonMedikamentös induzierte HyperurikämieChemotherapeutika

Präzipitation von MedikamentenAcyclovirSulfonamideMethotrexatIndinavirMedikamentös induzierte RhabdomyolyseStatine, FibrateAmphetamine, Cocain, Heroin, MethadonMedikamentös induzierte HyperurikämieChemotherapeutika

Fazit für die Praxis

Fazit für die Praxis

Creatinin-Anstieg um > 0,3 mg/dl innerhalb von 48h bedeutet „Akutes Nierenversagen“!Ausschluss postrenale oder prärenale Ursache mittels Klinik, Ultraschall und Anamnese meist rasch möglich.Sorgfältiges Durchgehen der Medikamentenliste (auch nicht verschreibungspflichtige, Drogen und Phytotherapeutika erfragen)Urinsediment in der Differentialdiagnose des ANV sehr hilfreichWenn renale Ursache wahrscheinlich, Überweisung an Nephrologen auch mit der Frage nach Nierenbiospie

DER PLÖTZLICHE KREATININ-ANSTIEG

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