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Bitte füllen Sie das Formular erst komplett aus, drucken es aus und bringen es zu Ihren Termin mit in die Hautsprechstunde.
Angaben zum Besitzer Vorname: Nachname:
Strasse: Nr.: PLZ: Ort:
Telefon: Datum:
Name: Rasse:
Geschlecht:Alter in Jahren: weiblich kastriert: nein ja, sterilisiertmännlich ja, totaloperation
Allgemeine Angaben zum Tier
Impfungen: nein ja wenn ja wann: wenn ja welche:
Entwurmung: Banmith Pannacur nein Drontal Plus Flubenol Easy Stronghold Stromivet andere: Telmin HK Droncit
wann: Flohbehandlung: Advantage Frontline nein Programm Flohshampoo Ex Spot Wellcare Tigivon Kardox andere:
wann:
Hautpflege: Bürsten nein Shampoo Zusatzfutter wann zuletzt: womit:wie oft:
Futter:
Unterbringung:Umfeld, Schlafplatz, Decken, Untergrund,Wohnung, Garten, etc.
Weitere Haustiere:
Hautsprechstunde für Hunde
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Angaben zum Gesundheitszustand des Tieres
Juckreiz: nein gering mittel stark ununterbrochen
Schuppen: keine trockene fettige krustige
Flöhe: keine Flohkot Flöhe weiß ich nicht genau
Läuse: keine Nissen Läuse weiß ich nicht genau
Geruch: keinbesonderer ranzig sauer faulig weiß ich nicht genau
Eiter: nein gelb-grün gelb-rot braun
Erbrechen: nein selten häufig
Kot-Besch.: feste Wurst weich breiartig wässrig explosivKot-Farbe: normal dunkel braun hellbraun grün gelb lehmfarbig weißlich rot-braun hellrot schwarz
Durst: normal wenig sehr wenig viel sehr viel
Appetit normal weniger viel weniger keinen mehr viel mehr
Veränderungen: seit einigen Tagen einigen Wochen einigen Monaten seit Jahren keine genauen Angaben
Ist ein Familienmitglied erkrankt: nein ja
Hautsprechstunde für Hunde
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Bitte markieren Sie die Lokalisation der von Ihnen aufgefundenen Hautveränderungen auf der Skizze nach dem Ausdruck.
Allergien: nein ja Futter Medikamente andere Tiere Pollen dinge im Haushalt anderesgenauere Informationen:
Krankheiten:
Welche Medikamente werden verabreicht:
Die Veränderungen haben zugenommen Die Lokalisation wechselt
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