HERZINFARKT 2007 GERHARD RACZ A.Ö. KH OBERWART INTERNE ABTEILUNG

HERZINFARKT HERZINFARKT 20072007

GERHARD RACZGERHARD RACZ

A.Ö. KH OBERWARTA.Ö. KH OBERWART

INTERNE ABTEILUNGINTERNE ABTEILUNG

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Herz-Kreislauferkrankungen häufigste Herz-Kreislauferkrankungen häufigste Todesursachen in Industrieländern Todesursachen in Industrieländern (48 %)(48 %)

Spitalsstatistik 2002:Spitalsstatistik 2002: 13.000 13.000 Herzinfarkte jährlich stationär im KHHerzinfarkte jährlich stationär im KH

Sterblichkeit im Mittel bei 13 % Sterblichkeit im Mittel bei 13 %

(Frauen 21 %)(Frauen 21 %)

25-30 % versterben vor Arztkontakt25-30 % versterben vor Arztkontakt

STATISTIK ZUR THERAPIESTATISTIK ZUR THERAPIE

1/3 Akut-PCI1/3 Akut-PCI

1/3 Lyse1/3 Lyse

1/3 Keine Reperfusion (höchste 1/3 Keine Reperfusion (höchste Spitalssterblichkeit (18-25 %)Spitalssterblichkeit (18-25 %)

DEFINITIONENDEFINITIONEN

Myokardinfarkt:Myokardinfarkt:

Erhöhung kardialer Nekrosemarker (Trop, Erhöhung kardialer Nekrosemarker (Trop, CK-MB) in Zusammenhang mit typischer CK-MB) in Zusammenhang mit typischer klinischer Symptomatik, entsprechenden klinischer Symptomatik, entsprechenden EKG-Veränderungen o. EKG-Veränderungen o. angiographischem Befundangiographischem Befund

DEFINITIONENDEFINITIONEN

NSTEMI:NSTEMI:

MCI ohne ST-Streckenhebung im Ruhe-MCI ohne ST-Streckenhebung im Ruhe-EKGEKG

STEMI:STEMI:

MCI mit typischen ST-Streckenhebungen MCI mit typischen ST-Streckenhebungen im Ruhe-EKGim Ruhe-EKG

DEFINITIONENDEFINITIONEN

Instabile Angina pectoris:Instabile Angina pectoris:

AP in Ruhe innerhalb der letzten 48 h o. AP in Ruhe innerhalb der letzten 48 h o. neu aufgetretene AP bzw. deutliche neu aufgetretene AP bzw. deutliche Verschlechterung einer stabilen AP mit Verschlechterung einer stabilen AP mit Beschwerden bereits bei leichtester Beschwerden bereits bei leichtester BelastungBelastung

Hansson G. N Engl J Med 2005;352:1685-1695

Atherosclerotic Lesion in a Human Artery

Hansson G. N Engl J Med 2005;352:1685-1695

The Cytokine Cascade

KLINIKKLINIK

Plötzlicher Plötzlicher BrustschmerzBrustschmerz (ev. mit (ev. mit Ausstrahlung) - Ausstrahlung) - VernichtungsschmerzVernichtungsschmerz

Vegetative Symptome:Vegetative Symptome:

Kaltschweißigkeit, Blässe, Übelkeit, Kaltschweißigkeit, Blässe, Übelkeit, ErbrechenErbrechen

DIFFERENTIALDIAGNOSENDIFFERENTIALDIAGNOSEN

Kardiovaskuläre Erkrankungen:Kardiovaskuläre Erkrankungen:

(Tachykarde) Rhythmusstörungen(Tachykarde) Rhythmusstörungen

PerikarditisPerikarditis

MyokarditisMyokarditis

AortendissektionAortendissektion

Hypertensive KriseHypertensive Krise

Akute LinksherzinsuffizienzAkute Linksherzinsuffizienz

DIFFERENTIALDIAGNOSENDIFFERENTIALDIAGNOSENPulmonale Erkrankungen:Pulmonale Erkrankungen:LungenembolieLungenemboliePleuritisPleuritisPneumothoraxPneumothoraxSkeletterkrankungen:Skeletterkrankungen:Rippenfraktur/PrellungRippenfraktur/PrellungBWS-ErkrankungenBWS-ErkrankungenTietze-SyndromTietze-SyndromGastrointestinalerkrankungen:Gastrointestinalerkrankungen:Ösophagitis/RupturÖsophagitis/RupturUlcus (Perforation)Ulcus (Perforation)Akute PankreatitisAkute PankreatitisGallenkolikGallenkolikAndere:Andere:Herpes zosterHerpes zosterTumorerkrankungenTumorerkrankungen

UA/NSTEMIUA/NSTEMI

Diagnostische Maßnahmen:Diagnostische Maßnahmen:-- Ruheschmerz über 20 min. Dauer Ruheschmerz über 20 min. Dauer Transport Transport

ins KH unter ärztlicher Aufsichtins KH unter ärztlicher Aufsicht-- Im KH sofortige Untersuchung durch einen Im KH sofortige Untersuchung durch einen ArztArzt-- 12-Kanal-EKG vom NA prähospital12-Kanal-EKG vom NA prähospital-- Erneute EKG-Registrierung bei jeder neuen Erneute EKG-Registrierung bei jeder neuen Schmerzepisode sowie nach 6 StundenSchmerzepisode sowie nach 6 Stunden-- Sofortige Blutabnahme zur Messung von Sofortige Blutabnahme zur Messung von Troponin I oder TTroponin I oder T-- Neg. Troponin + Schmerz Neg. Troponin + Schmerz < 4 h < 4 h Wiederholung der Troponin-Bestimmung nach Wiederholung der Troponin-Bestimmung nach insgesamt 6 h nach Schmerzbeginninsgesamt 6 h nach Schmerzbeginn

UA/NSTEMIUA/NSTEMI

Hochrisikopatienten:Hochrisikopatienten:

TroponinerhöhungTroponinerhöhung

ST-Senkung (ST-Senkung (> 0,1 mV) im EKG> 0,1 mV) im EKG

Hämodynamische InstabilitätHämodynamische Instabilität

Kammerflimmern/flattern, VTKammerflimmern/flattern, VT

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

UA/NSTEMIUA/NSTEMI

Besonderheiten der TroponinmessungBesonderheiten der TroponinmessungErhöhte Werte frühestens nach 4 hErhöhte Werte frühestens nach 4 h

Nicht-ACS induzierte Erhöhungen:Nicht-ACS induzierte Erhöhungen:HerzinsuffizienzHerzinsuffizienzHypertensive KriseHypertensive KriseTachykardienTachykardienMyo- PerikarditisMyo- PerikarditisLungenembolieLungenembolieNiereninsuffizienzNiereninsuffizienzLabor-FehlerLabor-Fehler

GENERELLE GENERELLE THERAPIEEMPFEHLUNGENTHERAPIEEMPFEHLUNGEN

Allgemeinmaßnahmen:Allgemeinmaßnahmen:Lagerung mit 30 Grad angehobenem Lagerung mit 30 Grad angehobenem OberkörperOberkörperHerz-Lungen-AuskultationHerz-Lungen-AuskultationPeriphere VerweilkanülePeriphere VerweilkanüleRR-MessungRR-Messung12-Kanal-EKG12-Kanal-EKGRhythmusmonitoringRhythmusmonitoring

GENERELLE GENERELLE THERAPIEEMPFEHLUNGENTHERAPIEEMPFEHLUNGEN

Primärtherapie:Primärtherapie:-- O2 über Nasensonde/Maske (4-8 l/min)O2 über Nasensonde/Maske (4-8 l/min)-- Glyceroltrinitrat 0,4-0,8 mg s.l., ev. Glyceroltrinitrat 0,4-0,8 mg s.l., ev. Infusion 1-6 mg/hInfusion 1-6 mg/h-- Morphin 3-5 mg i.v.Morphin 3-5 mg i.v.- - Bei Übelkeit/Erbrechen AntiemetikaBei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika-- Acetylsalicylsäure (Acetylsalicylsäure (> 250 mg i.v.)> 250 mg i.v.)-- Heparin 70 U/kg, max. 5000 IE i.v. oderHeparin 70 U/kg, max. 5000 IE i.v. oder

Enoxaparin 30 mg i.v. + 1mg/kg s.c.Enoxaparin 30 mg i.v. + 1mg/kg s.c.

SPEZIELLE THERAPIEEMPFEHLUNGENSPEZIELLE THERAPIEEMPFEHLUNGEN

(ESC-GUIDELINES(ESC-GUIDELINES))

PCI spätestens nach 48 h (so früh wie PCI spätestens nach 48 h (so früh wie möglich)möglich)AlleAlle Patienten Clopidogrel „loading dose“ Patienten Clopidogrel „loading dose“ 300 mg300 mgLoading dose 600 mg noch nicht in den Loading dose 600 mg noch nicht in den Leitlinien (Studien dazu schon beendet, Leitlinien (Studien dazu schon beendet, z.B. ISAR-REACT 2)z.B. ISAR-REACT 2)Bei Hochrisikopatienten: GPIIb/IIIa-Bei Hochrisikopatienten: GPIIb/IIIa-BlockerBlocker

STEMISTEMI

Klinik ähnlich, aber keine Besserung auf Klinik ähnlich, aber keine Besserung auf NitrogabeNitrogabe

Maskierte Symptomatik bei Frauen und Maskierte Symptomatik bei Frauen und DiabetikernDiabetikern

Beschwerden in den Tagen und Wochen Beschwerden in den Tagen und Wochen zuvorzuvor

STEMI - DIAGNOSTIKSTEMI - DIAGNOSTIK

12-Ableitungs-EKG !!!12-Ableitungs-EKG !!!

- - ST-Streckenhebung von ST-Streckenhebung von > 0,1 mV in > 0,1 mV in mindestens 2 zusammenhängenden mindestens 2 zusammenhängenden Extremitätenableitungen o.Extremitätenableitungen o.-- ≥ 0,2 mV in mindestens 2 ≥ 0,2 mV in mindestens 2 zusammenhängenden BWA o.zusammenhängenden BWA o.-- LSB mit infarkttypischer SymptomatikLSB mit infarkttypischer Symptomatik

Messung von Biomarkern unwichtig für Messung von Biomarkern unwichtig für TherapieentscheidungTherapieentscheidung

STEMI - THERAPIESTEMI - THERAPIE

Primäre PCI ist bevorzugte Primäre PCI ist bevorzugte BehandlungsstrategieBehandlungsstrategie

Voraussetzung: Voraussetzung: ZeitlimitsZeitlimits

Fibrinolyse zweitbeste Option falls Fibrinolyse zweitbeste Option falls diese Limits nicht eingehalten werden diese Limits nicht eingehalten werden (können)(können)

ZEITLIMITS BEI ZEITLIMITS BEI REPERFUSIONSTHERAPIEREPERFUSIONSTHERAPIE

Erstkontakt bis prästationäre Fibrinolyse Erstkontakt bis prästationäre Fibrinolyse („contact to needle“): („contact to needle“): < 30 Minuten< 30 Minuten

Einleitung der Fibrinolyse stationär (“door Einleitung der Fibrinolyse stationär (“door to needle”): < 30 Minutento needle”): < 30 Minuten

Maximal tolerabler Zeitverlust PCI vs. Maximal tolerabler Zeitverlust PCI vs. Lyse: < 60 MinutenLyse: < 60 Minuten

Erstkontakt bis zur PCI (“contact to Erstkontakt bis zur PCI (“contact to balloon”): < 90 Minutenballoon”): < 90 Minuten

FIBRINOLYSE - FIBRINOLYSE - KONTRAINDIKATIONENKONTRAINDIKATIONEN

ABSOLUT:ABSOLUT:-- Schlaganfall in den letzten 6 Monaten Schlaganfall in den letzten 6 Monaten (hämorrhagisch zeitunabhängig)(hämorrhagisch zeitunabhängig)-- Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb

der letzten 3 Wochender letzten 3 Wochen-- Neoplasma o. neurolog. ZNS-Neoplasma o. neurolog. ZNS- ErkrankungErkrankung-- Magen-Darm-Blutung innerhalb des Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten letzten MonatsMonats-- Bekannte BlutungsdiatheseBekannte Blutungsdiathese-- Dissezierendes AortenaneurysmaDissezierendes Aortenaneurysma

FIBRINOLYSE - FIBRINOLYSE - KONTRAINDIKATIONENKONTRAINDIKATIONEN

RELATIV:RELATIV:-- TIA in den letzten 6 MonatenTIA in den letzten 6 Monaten-- Orale AntikoagulantientherapieOrale Antikoagulantientherapie-- SchwangerschaftSchwangerschaft-- Nicht-komprimierbare GefäßpunktionenNicht-komprimierbare Gefäßpunktionen-- Therapierefraktäre Hypertonie (Therapierefraktäre Hypertonie (> 180 mmHg)> 180 mmHg)-- Aktives UlcusleidenAktives Ulcusleiden-- Floride EndokarditisFloride Endokarditis-- Fortgeschrittene LebererkrankungFortgeschrittene Lebererkrankung-- Traumatische ReanimationsmaßnahmenTraumatische Reanimationsmaßnahmen

BEGLEITTHERAPIE ZUR LYSEBEGLEITTHERAPIE ZUR LYSE

Aspirin 250 – 500 mg i.v.Aspirin 250 – 500 mg i.v.

Heparin: Bolus 60 IE/kg, max. 4000 IEHeparin: Bolus 60 IE/kg, max. 4000 IE

Keine niedermolekularen Heparine Keine niedermolekularen Heparine (erhöhte Blutungsneigung); ev. Reduktion (erhöhte Blutungsneigung); ev. Reduktion der Dosis auf 75 % (ExTRACT-TIMI-25)der Dosis auf 75 % (ExTRACT-TIMI-25)

Clopidogrel (Studien nur bei Patienten Clopidogrel (Studien nur bei Patienten unter 75 Jahren)unter 75 Jahren)

BEURTEILUNG DES BEURTEILUNG DES LYSEERFOLGSLYSEERFOLGS

Patient beschwerdefrei, kreislaufstabilPatient beschwerdefrei, kreislaufstabil

Rückgang der ST-Hebungen um Rückgang der ST-Hebungen um mindestens 50 % innerhalb von 90 mindestens 50 % innerhalb von 90 MinutenMinuten

Kaplan-Meier Estimates of the Cumulative Rate of the Composite Primary End Point (Death, Recurrent Myocardial Infarction, Severe Heart Failure, or Cerebrovascular Event) within Six Months

Gershlick A et al. N Engl J Med 2005;353:2758-2768

In conclusion, the trial found that rescue PCI after failed thrombolytic treatment was associated with a statistically significant reduction in the incidence of major adverse cardiac and cerebrovascular events, as compared with either repeated thrombolysis or conservative management. These results indicate that rescue PCI, with transfer to a tertiary site if required, should be considered for patients in whom thrombolysis for myocardial infarction with ST-segment elevation fails to achieve reperfusion

STEMI Spitalsmortalität in WienSTEMI Spitalsmortalität in Wien

DANKE FÜR DIE DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEITAUFMERKSAMKEIT