IBD: Multimodale Diagnostik Dr. Ch. Blumer, Co-Chefarzt Radiologie LUKS Luzern/Sursee Dr. I....

IBD: Multimodale Diagnostik

Dr. Ch. Blumer, Co-Chefarzt RadiologieLUKS Luzern/Sursee

Dr. I. Stamenic, OAmbF Innere Medizin/GastroenterologieLUKS Sursee

Diagnosefindung

Dran denken !

66 Patienten mit MC (n=45) oder UC (n=21)

• Alle mit "unspezifischen" Abdominalbeschwerden, Reizdarmsyndrom-ähnlich ?

• Latenz bis Diagnose MC: 7,7 Jahre

UC: 1,2 Jahre

• MC: Colitis 11,4 Jahre

Ileitis 4,9 Jahre

Am J Gastroenterol 2000;95:3458

Latenz bis Diagnose proportional zum Alter des PatientenClin Gastroenterol Hepatol

2006;4:614

Diagnosefindung

Guidelines der Europäischen Crohn- und Colitis-Organisation (ECCO):

(Beispiel M. Crohn)

" A single gold standard for the diagnosis of CD is not available.

The diagnosis is confirmed by clinical evaluation and a combination

of endoscopic, histological, radiological and/or biochemical

investigations."

Stange EF. Gut 2006;55:1-15

C-reaktives Protein

• Normales CRP schliesst IBD nicht aus !

• CRP bei MC höher als UC

• CRP korreliert bei MC mit Krankheitsaktivität

• Hohes CRP korrliert mit therapeutischem Ansprechen

• Verlaufsparameter !

• Fraglich: Korrelation CRP-Erhöhung und Relapse-Gefahr Inflamm Bowel Dis

2004;10:661 Inflamm Bowel Dis

2008;14:32

• andere unspez. Test: Leukozytose, Thrombozytose, Anämie usw.

Antikörper in IBD und IBS

A4-Fla2 Fla-X ASCA p-ANCA PAB

IBS (n=46) 13 (28%) 12 (26%) 3 (7%) 0 0

CD (n=61) 29 (48%) 32 (52%) 36 (59%) 6 (10%) 17 (28%)

UC (n=50) 4 (8%) 5 (10%) 0 26 (52%) 0

HC (n=43) 3 (7%) 3 (7%) 1(2%) 0 0

Schöpfer AM, Inflam Bowel Dis, 2008; 14:32-9

StuhltestsCalprotectin/Laktoferrin

• Calprotectin

- Zn- und Ca-bindendes Protein, stammt aus Neutrophilen und Monozyten

- Marker für Neutrophilenaktivität

- Potentielle Indikationen: - Unterscheidung inflammatorisches vs. nicht- inflammatorische Darmerkrankung

- Monitoring Krankheitsaktivität bei IBD

• Laktoferrin- Marker für Neutrophilenaktivität

• Leukozyten i. Stuhl

Welche Laborparameter können zwischen IBS und IBD unterscheiden ?

• 64 Patienten mit IBD• 30 Patienten mit IBS• 42 gesunde Kontrollen

CRPLeukozytenASCA, pANCAStuhl: Calprotectin (PhiCal Test)

Lactoferrin (IBD-SCAN) Hexagon-Opti (Hämoglobin) Leuko Test (Lactoferrin)

Schöpfer AM, Inflam Bowel Dis, 2008;14:32-9:

Welche Laborparameter können zwischen IBS und IBD unterscheiden ?

• Unterscheidungsgenauigkeit IBD von IBS: StuhlparameterCalprotectin: 89%Lactoferrin: 90%

Lactoferrin latex: 78%Hemoglobin: 74%

• Unterscheidungsgenauigkeit: BlutparameterCRP: 73%Leukozyten: 78%IBD Antikörper: 50%

→ Kombination von Calprotectin und IBD Antikörpern: 91%

→IBD Antikörper nur hilfreich in der Differentialdiagnose Colitis ulcerosa versus M. Crohn

Schöpfer AM, Inflam Bowel Dis. 2008;14:32-9

Rolle der Histologie

• kein einzelnes diagnostisches Merkmal in der Histologie

• Zeichen der chronischen Entzündung ?

- fokale lymphoplasmazelluläre Entzündung

• Architekturstörung ?

- Kryptendistorsion, Kryptenirregularität

• Granulome ?

→ Synthese der Befunde suggeriert MC, immer im Kontext mit übrigen laborchemischen und endoskopischen Befunden

Dünndarmabklärung bei M. Crohn

• 10% der Pat. mit MC haben Dünndarmbeteiligungileoskopisch nicht erfassbar

• Untersuchungsmodalitäten:- Selektive Dünndarmpassage- CT-Enteroklyse- MRI-Enteroklyse- Kapselendoskopie- Doppelballonendoskopie

→ welche ist die Beste ?

• Diagnostische Ausbeute abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit• Bauchschmerzen +/- Diarrhoe schlechte Ausbeute

→ Symptome/Befunde eines entzündlichen Prozesses ?

Suspected crohn's 1 from A, 1 from others

Column AGI Sx

Chronicabdominal painChronic diarrheaWeight lossGrowth failure

Column BExtraintestinal Sx

FeverArthritis/ArthalgiasPyoderma/PerianalPSC/Cholangitis

Column CInflammatory markers

Iron deficiencyESR/CRPLeukocytosisSerologies

Column DAbnl imaging

SB seriesCT scan

Mergener K. Endoscopy 2007;39:895-909

→ Dünndarmabklärung wenn neben abdominellen Beschwerden Vorliegen eines härteren Indizes für Vorliegen eines M. Crohn

Kapselendoskopie

Kapselendoskopie bei M. Crohn - Resultate

50 symptomatische Patientin mit V.a. M. Crohn 36 Patienten mit V.a. M. Crohn

bei 20 Diagnose M.Crohn gestellt 12 mit Symptomen

bei 10 weiter Verdachtsdiagnose 24 mit Symptomen und Entzündungszeichen

bei 24/30 Besserung unter Therapie diagnostische Ausbeute:

34% Diagnose gestellt

5% Diagnose vermutet

10% unspezifische Befunde

50% Normalbefunde

Total yield CE (%) Total yield other modality (%) % IY forCE (95% CI)

Small bowel series 66 24 42 (0.30-0.54)

Ileoscopy 61 46 15 (0.02-0.27)

CT enterography 75 37 38 (0.23-0.54)

Push enteroscopy 51 7 44 (0.31-0.57)

Small bowel MRI 60 40 20 (0.41-0.81)

Triester SL, Am J Gastroenterol 2006;101:960-64

Mow, Clin Gastoernterol Hepatol 2004 De Bona, Dig Liver Dis, 2006

Diagnose M. Crohn des Dünndarms: Kapselendoskopie vs. CT-Enteroklyse

56 Patienten mit gesichertem M. Crohn

primär CT-Enteroclysis, nach Ausschluss von Stenosen < 10 mm WCE

41 Patienten erhielten beide Untersuchungen:– Nachweis jejunaler und ilealer Läsionen

25 bei WCE12 bei CTE

– insbesondere kleine Läsionen (Aphten, Erosionen) wurden durch WCE detektiert

Voderholzer, Gut 2005

→ Kapselendoskopie sieht mehr……und weiss nicht immer, was es ist……

CAVE:

Kapselretention

- Inzidenz 1,5% bei verdächtigtem MC 13% bei etabliertem MC

- Unauffällige selektive Dünn- darmpassage schützt nur bedingt vor Kapselretention

- Lösung?: selbstauflösbare Testkapsel

Doppelballonenteroskopie

Kapselendoskopie vs Doppelballonendoskopie

wer sieht mehr?

• 11 Studien:

– diagnostische Ausbeute: 60% Kapsel/ 57% Doppelballon

– vaskuläre Strukturen: n=371/364– Entzündung: n=349/336– Polypen: n=343/335

→ diagnostisch gleichwertig

Pasha, Clin Gastroenterol Hepatol 2008

•Die direkte Betrachtung der Schleimhaut führt im Gegensatz zur Schnittbildgebung mit Enteroklyse zur besseren Detektion kleiner Schleimhautläsionen

•Für die WCE existieren ausreichend Daten, um ihre höhere Detektionsrate von Schleimhautläsionen zu belegen

•Die bisherigen Daten suggerieren eine Gleichwertigkeit von WCE und DBE in der diagnostischen Ausbeute

•Die Interpretation kleiner durch WCE diagnostizierter Läsionen kann schwierig sein

•Die Doppelballonenteroskopie bietet den Vorteil der histologischen Sicherung

Zusammenfassung Dünndarmabklärung

Dünndarmabklärung bei M. Crohn

Guidelines der Europäischen Crohn- und Colitis-Organisation (ECCO):

"It is premature to recommend any single procedure for imaging of the

small bowel. However, the very variety of techniques make it most

desirable that clinicans discuss imaging with an appropriate

radiologist, so that results can be reviewed in the context of the clinical

history."

Stange EF. Gut 2006;55:1-15

Konklusion

• Kombination von Befunden führt zur Diagnose IBD

• Hämatogramm, CRP, evt. BSR gehören zur Routine bei Abklärung chronischer Abdominalbeschwerden

• Antikörper: Differenzierung bei indeterminate colitis

• Rolle von Stuhltests wie Calprotectin zu definieren

• Art der Dünndarmabklärung bei V.a. MC abhängig von klinischer Fragestellung und lokaler Expertise

• Dünndarmabkläung unergiebig falls nur Abdominalschmerzen

Besten Dank für die Aufmerksamkeit !