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8/17/2019 ISSSTE receta

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  HOSPITAL GENERAL DR. SANTIAGO RAMON Y CAJAL

  SERVICIO DE URGENCIAS

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CEDULA: CEDULA:

NOMBRE PACIENTE: NOMBRE PACIENTE:

MEDICAMENTO 1 MEDICAMENTO 2 MEDICAMENTO 1 MEDICAMENTO 2

MEDICAMENTO 3 MEDICAMENTO 4 MEDICAMENTO 3 MEDICAMENTO 4

MEDICAMENTO 5 MEDICAMENTO 6 MEDICAMENTO 5 MEDICAMENTO 6

FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL PACIENTE