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KG-Gerät evidenzorientiert nach
dem IAOM-Konzept zum Thema
Schulterimpingement
Stuttgart, 28. Januar 2017 Robert Hof, PT, HP Sektor Physiotherapie Instructor für Manuelle Therapie, KGG-Lehrer Dozent an der International Academy of Orthopedic Medicine (IAOM) Kontakt: robert.hof@iaom.de http: www.iaom.de
Rückenzentrum, Regensburg
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Einführung
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Impingement
SI
Extern
Neer CS 2nd, 1983
1. Bursitis
2. Partielle Ruptur
bursaseitig
3. Totalruptur bursaseitig
Intern
Liu und Boynton, 1993:
ISP, SSP gelenkseitig (PSI)
Gerber und Sebesta, 2000:
SSC, Pulley (ASI) 3
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Impingement Extern Intern
dynamische Abnahme des subacromialen / subcoracoidalen Raumes
dynamischer Kontakt zwischen Glenoid / Labrum und Tuberculum Majus oder Minus und dort inserierende Muskeln
subacromial subcoracoidal ASI PSI SI
D e z e n t r i e r u n g
superior anterior/ superior
posterior/ superior
anterior/ superior
superior
Z e n t r i e r u n g
inferior posterior/ inferior
anterior/ inferior
posterior/ inferior
inferior
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Zugfunktion
• Muskel zieht Humeruskopf in Richtung Ursprung
• Zugfunktion im Bereich der Ruheposition
Therapie:
• v.a. zu Beginn
– um Humeruskopf weg vom Schmerz zu ziehen
– um Muskel in Verkürzung zu trainieren, um ihn steifer zu machen
Wickelfunktion • Muskel wird um Humeruskopf gewickelt
• Muskel arbeitet aus Vordehnung, drückt Humeruskopf weg
Therapie:
• v.a. wichtig zur Stabilisation in der Funktion
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Ätiologie
Extrinsisch Intrinsisch
Primär Sekundär Degeneration Vaskularisation Trauma
Makro-
Mikro-
trauma
Fu FH, Harner CD, Klein AH. Shoulder impingement syndrome. A critical review.
Clin Orthop. 1991;269:162-73
Impingementsyndrom
Außerhalb der
Rotatorenmanschette
Innerhalb der Rotatorenmanschette
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• Extrinsisch, Primär
– Externes Impingement: Statische Abnahme
des subacromialen/subcoracoidalen Raumes.
• Morphologie Acromion (Neer, Bigliani, Gagey)
– Form
– Länge
– Osteophyten
• Morphologie Processus coracoideus
– Form
– Position
Ätiologie
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• Extrinsisch. Sekundär
• Externes Impingement: dynamische Abnahme des
subacromialen / subcoracoidalen Raumes
• Internes Impingement: dynamischer Kontakt zwischen Glenoid / Labrum und Tuberculum Majus oder Minus und dort inserierende Muskeln
1. Scapulothoracale Dyskinesis
2. Dezentrierung Humerus: 2.a post. Kapsel 2.b Rotatorenmanschette
3. Haltung, Kyphose (CTÜ)
4. Laxität
Ätiologie
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Inspektion
„Winging“
„Tipping“
1. Scapulothoracale Dyskinesis
9 Kritische Betrachtung: Seitz 2012
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Scapulothoracale Stabilität
Impingement
Fragestellung: in welcher Ebene schmerzhaft? In welcher Ebene Dyskinese?
frontal (Abduktion) Scapulaebene (Scaption) sagittal (Flexion)
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Scapula assistance test
1. Scapulothoracale Dyskinesis
11 Kiebler 1998, Kopkow 2015
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2a. Posteriore Kapsel Test der Innenrotation
„G.I.R.D.“ (glenohumeral internal rotation deficit)
© www.iaom.de 12 © IAOM-Fortbildung GmbH
Der „Diabolo-Effekt“
(Sizer 2003)
Kibler, 2012
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4. Laxität
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Impingement:
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Therapie: Phase I
Impingement
Basisübungen:
Scapulothoracale Stabilität
Integration in den Alltag
Training der Humerus-
Depressoren
Zentrierung: Training der
Rotatorenmanschette
Dehnung der posterioren
Kapsel
BWS-Aufrichtung 14
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Trainingstherapie – Philosophie
Es gibt keine Übung, die
GENERELL GUT oder GENERELL SCHLECHT ist,
denn jede Übung hat Vor- und Nachteile !
Es gibt nur Übungen, die
• bei einer bestimmten Erkrankung/Verletzung
• zu einem bestimmten Zeitpunkt (z.B. Phase der Reha)
• für eine bestimmte Person
• bei einer bestimmten Art der Ausführung
gut oder schlecht sind !
Das Gleiche gilt nicht nur für Übungen, sondern auch für
Trainingsmethoden, Trainingsgeräte, Sportarten,
Therapieformen etc.
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Impingement: Konditionierung der Muskulatur
zur Stabilisation
• 1. Zuerst Scapulastabilisatoren und belastet zur
Zentrierung
• 2. Retraktion der Scapula (Außnahme ASI)
• 3a.Zuerst am weitesten weg von der Schmerzebene
(frontal oder sagittal)
• 3b. Danach in Scaption
• 3c. Danach langsam Richtung (ehemalige)
Schmerzebene
• 4. Zuerst Training in nicht schmerzhafte
Bewegungsrichtung (Basisuntersuchung)
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Glenohumerale Stabilität
Impingement
Fragestellung: in welchem Sektor schmerzhaft?
bis 60° Sektor I
60° - 160° Sektor II Impingement-Zone
160°- 180° Sektor III Impingement-Zone
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Glenohumerale Stabilität Impingement 1. In der Ebene mit geringsten Schmerzen
• subacromiales Impingement (SAI)
• Posteriorsuperiores Impingemnet (PSI)
in Sagittal-Ebene beginnen
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• Subcoracoidales Impingement (SCI)
• Anteriorsuperiores Impingement (ASI)
in Frontal-Ebene beginnen
• Alternative Ebene bzw. Superiores Impingement (SI)
In Scapula-Ebene beginnen
2. Unterhalb des schmerzhaften Sektors beginnen • bis 60° (Phase I)
• 60°- 160° (Phase II)
• 160°- 180° (oft Überkopfsportler, Phase III)
3. Mit Bewegungen beginnen, die in der Basisprüfung
negativ waren Adduktion
Innenrotation
Außenrotation
Abduktion
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Externes Impingement: z.B. Subcoracoidales Impingement:
Subjektiv: - U.a. Schmerzen anterior v.a. bei Flexion
Objektiv: - Ausschluss schmerzhaftes KM Schulter
- Zeichen von Impingement
- DD: Extern – Intern - Schmerzgenerator?
Arbeitshypothese: - Subcoracoidales Impingement
Plan der KGG – Therapie: - GHG: Start Übungstherapie in Frontalebene - Scapula: Üben in stabilster/schmerzfreier Position
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Internes Impingement: z.B. Posteriorsuperiores Impingement:
Subjektiv: - Schmerzen posterior v.a. bei Abduktion - V.a. Sportler, Werfer in 90/90 Position
Objektiv: - Ausschluss schmerzhaftes KM Schulter
- Zeichen von Impingement
- Laxität: ant. IGHL/ant.inf. Kapsel
- DD: Extern – Intern - Schmerzgenerator?
Arbeitshypothese: - Posteriorsuperiores Impingement
Plan der KGG – Therapie: - GHG: Start Übungstherapie in Sagitalebene - Scapula: Üben in stabilster/schmerzfreier Position
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Therapie: Phase I
Impingement
Training im Sektor I, Schmerzen ab 60° (im Sektor II)
bis 60° Sektor I
60° - 160° Sektor II schmerzen
160°- 180° Sektor III
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Therapie: Phase I
Impingement Scapulothoracal: Propriozeption
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in Funktion
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Scapulothoracale Stabilisation.
Sensomotorik
Elevation in der stabilsten/
nicht-schmerzhaften Ebene,
mit kognitiver Wahrnehmung
des Angulus inferior
Therapie: Phase I
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Scapulothoracale Stabilisation
Sensomotorik
Integration
1. Schulterblatt nach hinten-unten 2. Armbewegung
Therapie: Phase I Feedforward
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“Scapula-Uhr“
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bis 60°
Scapulothoracale Stabilität M. serratus anterior
Belastet in Flexion ( sagital, Schmerzen in Abduktion)
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Therapie: Phase II
60°bis 90°
Therapie: Phase I
Transversus Abdominis!
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Scapulothoracale Stabilität M. serratus anterior (Steigerung)
Belastet in Flexion (sagital, Schmerzen in Abduktion)
Therapie: Phase I (bis 60°) bzw. Phase II (bis 90°)
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Therapie: Phase I
70°
120°
Übergang
von sagittal
zu frontal
oder
von frontal zu
sagittal
Scapulothoracale Stabilität M. serratus anterior
Sensomotorik, Kraftausdauer
in Scaption bis 90°
in Scaption bis 60°
Phase II:
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Belastet in Abduktion bis 60° (Schmerzen über Flexion)
Scapulothoracale Stabilität M. serratus anterior
Sensomotorik, Kraftausdauer
Phase I
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Belastet in Abduktion 90°
bis 120° (frontal, Schmerzen über Flexion)
Phase II
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Scapulothoracale Stabilität Vertikales Rudern aus Flexion (sagital)
M. trapezius pars transversus, Rhomboideen
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1. BWS 2. Retraktion Scapula 3. Schulterextension
Phase II
Phase I
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Adduktion in Scapulaebene
10°bis 60°; Kraftausdauer
Phase I
Basisübung: Depression Humeruskopf
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Adduktion in Scapulaebene bis 90°
H. Graichen 2005
Phase II
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Alternative mit stabiler Scapula
Basisprüfung:
Widerstand negativ
mit Stabilisation der Scapula?
Basisübung: Depression Humeruskopf
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Glenohumerale Zentrierung Training der Rotatorenmanschette über 60° (Phase II),
in der Impingement-Zone
• Problem: während des Trainings darf das Caput
nicht dezentrieren
2 Optionen:
• Training unter Zentrierung = gestützt • Zentrierung durch Belastung ist nur effektiv, wenn man
(annähernd) senkrecht zur Konkavität Stütz: 90°
Abduktion
• Schmerzen unter 90°, gestützt in 90° jetzt schmerzfrei?
• Training mit isometrischer Spannung in die
Adduktion
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Basisprüfung:
Widerstand IRO negativ! (oder durch isometrische ADD negativ)
Basisübung: Depression Humeruskopf Innenrotation, Kraftausdauer
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Aus 60°- 90°Abduktion Basisprüfung:
Widerstand IRO (jetzt) negativ!
Isometrisch in Adduktion
Phase I Phase II
Reddy 2000, Myers 2009
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Therapie: Phase I Basisprüfung: Widerstand ARO negativ! (oder durch isometrische Adduktion negativ)
Basisübung: Depression Humeruskopf Außenrotation, Kraftausdauer
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Phase II
in 60°- 90°Abduktion Basisprüfung:
Widerstand ARO (jetzt) negativ!
Mit isometrischer Adduktion
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Abduktion, Kraftausdauer Basisprüfung:
Widerstand ABD negativ! (CAVE: Oft schmerzhaft,
kann aber auch caudalisierend wirken*)
Nur bis 30°Abduktion (Gagey*)
Basisübung: Depression Humeruskopf
Therapie: Phase I
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Haltung: BWS-Extension
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Beispiel: Mobilisation Extension
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Dehnung posteriore Kapsel
• Modifizierter Cross-body Stretch
- Seitlage 30° dorsale Rotation Oberkörper
- Schulter maximal 60° Abduktion
- in transversale Adduktion, etwas Innenrotation dehnen
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Wilk, 2013
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Therapie: Phase II
Impingement
Sektor II: wenn schmerzfrei möglich
bis 60° Sektor I
60° - 160° Sektor II immer unterhalb des Schmerzes!
160°- 180° Sektor III schmerzhaft
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aus Flexion (sagittal)
Therapie: Phase II
Zentrierung Humeruskopf Innenrotation , belastet (Zentrierung), Kraftausdauer, 90°-120°
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aus Scaption
(Scapulaebene)
aus Abduktion (frontal)
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aus Flexion
(sagittal)
Therapie: Phase II
Basisübung: Depression Humeruskopf
Außenrotation 60°(?) ,90°bis 160°, belastet (Zentrierung), Kraftausdauer
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aus Scaption (Scapulaebene)
Aus Abduktion
(Fronatlebene)
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Außenrotation,
Alternative mit Theraband
- Flexion (sagital)
- Scaption
- Abduktion (frontal)
Therapie: Phase II
Basisübung: Depression Humeruskopf
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bis 60° Sektor I
60° - 160° Sektor II
120°- 180° Sektor III (o. endgradig schmerzhaft)
Therapie: Phase III
Impingement
Sektor III, wenn schmerzfrei möglich Meist nur bei Überkopf-Sportler/-Arbeiter, siehe Instabilität
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Anfang: Werfen aus Armelevation, spätere Progression aus „90 – 90“
Sportartspezifisch: Wurfbewegung Akzeleration konzentrisch
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Körperdrehung Follow - through
konzentrisch
Late-cocking
exzentrisch
Sportartspezifisch: Wurfbewegung Late cocking exzentrisch
Ausgangsposition
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Körperdrehung Follow through konzentrisch
Late cocking
exzentrisch
Sportartspezifisch: Wurfbewegung Late cocking exzentrisch
Alternative am Seilzug
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Ausgangsposition Körperdrehung Wind up konzentrisch
(Elevation, später 90-90)
Akzeleration follow through
exzentrisch
Sportartspezifisch: Wurfbewegung Akzeleration follow through exzentrisch
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Follow-through Akzeleration Late cocking
Sportartspezifisch: Wurfbewegung Sensomotorik
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Integration in den Sport: Technik-Training
Wurf- oder Schlagbewegung:
Hand muss über die Schulter
geführt werde
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Beispiel: Wurfübungen
Integration in den Sport: Technik-Training
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Beispiel: Wurfübungen
Integration
Integration in den Sport: Technik-Training
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es bis die
Wie lange dauert
Beschwerden
weg sind?
Prinzip der kontinuierlichen Belastung
Training muss über einen angemessenen Zeitraum
erfolgen, damit funktionelle und strukturelle
Anpassungsvorgänge vollständig und stabil
ermöglicht werden.
Use it or loose it !
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Robert Hof, PT, HP-PT
Instructor für Manuelle Therapie, KGG-Lehrer Dozent an der International Academy of Orthopedic Medicine (IAOM) Kontakt: robert.hof@iaom.de http: www.iaom.de Rückenzentrum, Regensburg
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