Kompetenzfeld Tod und Trauer Trauer und Bindungsprozesse

KompetenzfeldKompetenzfeldTod und TrauerTod und Trauer

Trauer und BindungsprozesseTrauer und Bindungsprozesse

Trauer und BindungsprozesseTrauer und Bindungsprozesse

1.1. Phänomenologie: Was ist Trauer?Phänomenologie: Was ist Trauer?

2.2. Erkennung: TrauerausdruckErkennung: Trauerausdruck

3.3. Exkurs: Trauer und BindungExkurs: Trauer und Bindung

4.4. Relevanz: Trauer in der KlinikRelevanz: Trauer in der Klinik

Trauer und BindungsprozesseTrauer und Bindungsprozesse

1.1. Phänomenologie: Was ist Trauer?Phänomenologie: Was ist Trauer?

2.2. Erkennung: TrauerausdruckErkennung: Trauerausdruck

3.3. Exkurs: Trauer und BindungExkurs: Trauer und Bindung

4.4. Relevanz: Trauer in der KlinikRelevanz: Trauer in der Klinik

Was ist Trauer?

Trauer ist eine Emotion, die bei bedeutsamen Verlusten entsteht:

• von engen Bezugspersonen (Eltern, Geschwistern, Kindern, Partnern, Freunden) durch Tod oder Trennung

• von körperlicher Integrität (z.B. durch chronische Krankheit, Amputation): Verlust der gewohnten Funktion, der

Lebensperspektive, der Attraktivität, der Kommunikationsfähigkeit (sensorische/kognitive Funktionen), der personalen Identität

• von Idealen (z.B. Lebensziele, Beruf, während der ärztlichen Tätigkeit)

• von materiellen Werten (z.B. finanzielle Sicherheit) • ....

Was ist Trauer?

Beispiel: Trauer des Sterbenden

Der sterbende Patient betrauert mit Fortschreiten seiner Krankheit den Verlust von

Kontrolle Unabhängigkeit Identität Hoffnung 

Familie und Freunden ArbeitsfähigkeitGeborgenheit Körperfunktionen sozialer Funktionen Perspektiven der vertrauten Umgebung Integrität

Was ist Trauer?

• Ein Phänomen, das in allen Kulturkreisen vorkommt• ab dem Alter von 3-4 Monaten nachweisbar

Etymologisch altes (<9.Jh) Wort abgeleitet von ahd. truren „die Augen niederschlagen“ abgeleitet von der Bezeichnung einer Trauergebärde (den Kopf senken etc.) (Kluge, 1999)

Was ist Trauer?

Eine Emotion („Gemütsbewegung“)

(1) die ausgelöst wird durch ein bedeutsames Verlustereignis

(2) die zu Handlungsbereitschaften (readiness to act) und Handlungsplänen führt

(3) die gewöhnlich als ein bestimmter mentaler Zustand erlebt wird, der meist von körperlichen

Veränderungen, Ausdruckserscheinungen und Handlungen begleitet wird.

Oatley & Jenkins (1996), Frijda (1986)

Was ist Trauer?

Trauerzeichen:

• deprimierte Stimmung• Gereiztheit• kognitive Störungen (Konzentrationsstörungen,

Verwirrtheit)• sozialer Rückzug, Inaktivität• Verzweiflung, Schock• Gefühle von Einsamkeit, Schuld, Wut• somatische Symptome

Was ist Trauer?

Ist Trauer eine Form von Depression?

“So würde uns nahe gelegt, die Melancholie irgendwie auf einen dem Bewußtsein entzogenen Objektverlust zu beziehen, zum Unterschied von der Trauer, bei welcher nichts an dem Verluste unbewußt ist.”

„Der Melancholiker zeigt uns noch eines, was bei der Trauer entfällt, eine außerordentliche Herabsetzung seines Ichgefühls, eine großartige Ichverarmung. Bei der Trauer ist die Welt arm und leer geworden, bei der Melancholie ist es das Ich selbst.“

(Freud, 1916, Trauer und Melancholie, 431)

Was ist Trauer?Ist Trauer eine Form von Depression?

Häufig bei Trauer Hinweise auf Depression

Verleugnung

Nicht-Glauben-Wollen

Trauergefühl

Verzweiflung

Sehnsucht

Wut

Schock

Schuldgefühl

Gefühl der Wertlosigkeit

mangelnde Selbstfürsorge

Suizidgedanken

erhebliche Einschränkung bei Alltagsanforderungen

anhaltende Schuldgefühle

psychomotorische Hemmung

Apathie

Gewichtsverlust

(psychotische Symptome)

nach Lantz (2003)

Was ist Trauer?

Trauer ist eine adäquate emotionale Reaktion auf ein Verlustereignis und nicht eine behandlungsbedürftige Erkrankung.

Was ist Trauer?

Trauer • dämpft Verlangen nach Vergnügen und Abwechslung• macht fähig, unsere Aufmerksamkeit

der Vergangenheit zuzuwenden• Verarbeitung des Verlustes• Nachdenklichkeit• „Frieden machen“• neue Pläne für die Zukunft

Was ist Trauer?

Trauer gehört zu den Primäremotionen Überraschung, Angst, Freude, Wut, Ekel und Ärger.Paul Ekman: prototypische mimische Ausdrucksmuster, die teils kulturspezifisch, teils kulturübergreifend sind. Treten diese Ausdrucksmuster auf, so kann auf die dahinter stehende Emotion geschlossen werden.

Was ist Trauer?

Ekman (1988):

• kulturspezifisch: mimischer Ausdruck von Gefühlen aufgrund von Unterschieden bezüglich Auslösern, Darbietungsregeln und Konsequenzen• kulturübergreifend: angeborene Formen des Gesichtsausdrucks der Primäremotionen (Freude, Überraschung, Trauer, Wut, Ekel, Verachtung und Angst).

Trauer und BindungsprozesseTrauer und Bindungsprozesse

1.1. Phänomenologie: Was ist Trauer?Phänomenologie: Was ist Trauer?2.2. Erkennung: TrauerausdruckErkennung: Trauerausdruck3.3. Exkurs: Trauer und BindungExkurs: Trauer und Bindung4.4. Relevanz: Trauer in der KlinikRelevanz: Trauer in der Klinik

Trauerausdruck

Emotionale Ausdrucksmuster zeigen sich nicht nur verbal, sondern besonders in der Körpersprache (Mimik, Haltung, Bewegungsmuster) und im Tonfall.

Trauer zeigt sich: a. in der gebeugten Position des Rumpfes; b. im Weinen und einer besonderen Lippenstellung

(„Schnute“); c. im Wenden des Blicks nach unten; d. in der vornüber gebeugten („zusammengesunkenen“)

Stellung der Schultern;e. im Schlucken; f. im Seufzen.

Trauerausdruck

Die Mimik ist das wichtigste nonverbale Ausdrucksmittel von Emotionen.

Das menschliche Gesicht ist in der Lage, bis zu 7.000 verschiedene Gesichtsausdrücke zu erzeugen (Bates & Cleese, 2001), was ein enormes Potential für die menschliche Kommunikation darstellt.

MimikDie Mimik wird vermittelt über die Gesichtsmuskulatur:

Mimik

In Gesichtern lesen: schnell und schematisch

Mimik

Mimik

Mimik

Mimik

Mimik

Mimik

Mimik

Mimik

Mimik

Trauer

Trauer

Trauer

Trauerausdruck

(Rogier van der Weyden: Lamentation, ca. 1465)

Trauerausdruck

(Michelangelo: Pietá, ca. 1499)

Trauerausdruck

(Egon Schiele: Trauernde Frau, ca. 1910)

Trauer und sozialer Kontext

Die ursprüngliche Konkordanz von Gefühl und Ausdruck wird von den jeweiligen kulturellen Anforderungen überformt.Trauer wird oft anderen gegenüber verborgen.

Trotzdem „sickert“ der mimische Ausdruck mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit „durch“. Der Beobachter kann dann auf die versteckte Emotion schließen.

Trauerausdruck

Selbstporträt eines 9jährigen Mädchens 2 Wochen nach Verlust eines Familienmitglieds

Trauerausdruck

Trauerausdruck

Friedhof auf Madeira

Trauerausdruck

Trauernde Witwe um 1910

Trauerausdruck

Trauernder Mann um 1910

Trauerausdruck

Staatsbegräbnis mit militärischen Ehren

Trauerausdruck

Kondolenzbekundungen nach dem Tod von Princess Diana

Trauerausdruck

Traditionelles koreanisches Begräbnis

Trauer

Trauerritualeuniversell auftretende Handlungsmuster, d.h. in allen beobachteten Kulturen im Trauerfall nachweisbare Verhaltensweisen wie:• Trauerweinen und Wehklagen• Klagemimik und –gestik

• (Haare- und Bartraufen, am Boden wälzen, Beschmieren mit Asche oder Lehm etc.)

• Trauerkleidung• Trostbekundungen

Der gemeinsame Bezug dieser Verhaltensmuster scheint die gemeinsame Verarbeitung von Verlusten zu sein, die regelmäßig in Form spezieller Rituale ihren Ausdruck findet.

Trauer

Trauer hat eine wichtige kommunikative Funktion. Das Zeigen und Verbergen von Trauer verweist auf Beziehung und Kontext.

Trauer und BindungsprozesseTrauer und Bindungsprozesse

1.1. Phänomenologie: Was ist Trauer?Phänomenologie: Was ist Trauer?2.2. Erkennung: TrauerausdruckErkennung: Trauerausdruck3.3. Exkurs: Trauer und BindungExkurs: Trauer und Bindung4.4. Relevanz: Trauer in der KlinikRelevanz: Trauer in der Klinik

Trauer und BindungHat die Trauer eine Funktion, einen evolutionsbiologischen „Sinn“?

Bedeutung zwischenmenschlicher Bindungen:Bedürfnis nach Bindung ist ein eigenständiges menschliches Motiv:das Streben nach engen emotionalen Beziehungen ist evolutionsbiologisch sinnvoll

vor allem im Hinblick auf die Schutzbedürftigkeit des Säuglings vor dem Hintergrund der für ein Überleben als Einzelwesen relativ dürftigen biologischen Ausstattung des Menschen.

Unser Motivationssystem besetzt Bindungen positiv und die Auflösung von Bindungen mit negativen Emotionen.Trauerreaktion: Spezialfall der Separation.

Trauer und Bindung

Die individuelle Trauerreaktion wird durch den Verlauf und die Erfahrungen, die im Laufe der Lebensgeschichte mit Bindungen gemacht wurden, beeinflusst.

Bindung

Bindung (John Bowlby) bezeichnet• ein Motivationssystem, das in Situationen der Gefahr Bindungsverhalten auslöst:

• Suche nach Schutz und Sicherheit (bei älteren Artgenossen), meist den Eltern (die darauf im allgemeinen mit Fürsorge und Pflege reagieren).

Bindungstheorie

Andere Geschwister

Eltern

Kind

Interaktion des Kleinkinds mit seinen frühen Bezugspersonen

↓

• „inneres Arbeitsmodell“ von Bindungen• Erwartungen und Emotionen für das eigene Bindungsverhalten• Bindungserfahrungen

(John Bowlby)

Trauer und Bindung

Die frühen Bindungserfahrungen haben entscheidenden Einfluss auf das Bindungsverhalten im weiteren Verlauf des Lebens. Sie beeinflussen nicht nur die Art und Weise der Beziehungsgestaltung (Gefühl des Vertrauens, der Sicherheit etc.), sondern auch, wie eine Person Verluste erlebt.

Trauer und Bindung

In der Verarbeitung eines Verlusts sind bindungstheoretisch 4 Faktoren bedeutend:

• Beziehungsqualität zur Person, die verloren wurde

• frühe Bindungserfahrungen des den Verlust erleidenden Subjekts

• subjektive Abwehrmechanismen gegen Verlust• Vorhandensein sozialer Unterstützung für die Person, die den Verlust erlitten hat

Trauer und Bindung

1. Beziehungsqualität zur verlorenen Person

• wird bereits von den frühen Bindungserfahrungen geprägt

• gab die Beziehung ein Gefühl von Sicherheit und Vertrauen?

• gab es Ambivalenzen oder Belastungen in der Beziehung?

Trauer und Bindung

2. Frühe Bindungserfahrungen - 1

Säugling / Kleinkind lernt in der frühen Mutterbindung die für die spätere Persönlichkeit notwendige Balance zwischen• Schutzbedürfnis und Geborgenheit (»sichere Bindung«) einerseits und• dem Erkunden der Umwelt, des Neuen und

Fremden andererseits.

→ Grundgerüst eines sicheren emotionalen Umgangs mit der Welt

Trauer und Bindung

2. Frühe Bindungserfahrungen - 2

Abhängig von den frühen Beziehungserlebnissen entwickelt sich eine• sichere• unsicher-vermeidende• unsicher-ambivalente• desorganisierte / desorientierteBindung.

Trauer und Bindung

3. Abwehrmechanismen

• kann der Verlust vollständig erlebt werden?• wird er verleugnet?• geht die betroffene Person schnell „zur Tagesordnung über“?

Trauer und Bindung

4. Soziale Unterstützung

• bleibt der Trauernde allein mit seinem Schmerz?• erlebt er emotionale Anteilnahme?

Trauer und Bindung

Die psychische Wiederherstellung nach einem Verlust wird von Menschen mit sicherer Bindung leichter erreicht als von Menschen mit unsicher-vermeidender oder unsicher-ambivalenter Bindung (Sable, 1989).

Trauer und Bindung

Menschen mit unsicher-vermeidender oder unsicher-ambivalenter Bindung haben häufig eine konflikthaft verstrickte Beziehung zur verlorenen Person und entwickeln andauernde Gefühle von Zorn, Angst oder Schuld.Bei nicht vorhandener oder desorganisierter Bindung kann nicht getrauert werden (Bowlby,

1979).

Trauer und Bindung

Pathologische Trauerreaktionen:

Ausbleiben der letzten Phase des Trauerprozesses

4 Formen aus Sicht der Bindungstheorie:• unerwartete Trauer• verzögert auftretende Trauer• chronische (prolongierte) Trauer• konflikthafte (ambivalente) Trauer

Pathologische Trauer

• unerwartete TrauerPlötzlicher Verlust: Ungläubigkeit, Schock, Überzeugung, dass die tote Person noch lebt(Parkes 1991): alle sicher gebundenen Personen mit pathologischer Trauerreaktion hatten plötzliche Verluste erlitten

• verzögert auftretende Trauer• chronische (prolongierte) Trauer• konflikthafte (ambivalente) Trauer

Pathologische Trauer• unerwartete Trauer

• verzögert auftretende Trauervor allem bei unsicher-vermeidendem Bindungsstil: fehlende emotionale Reaktion, Unfähigkeit zu weinen, keine Beruhigung und Befriedigung in anderen Beziehungen

• chronische (prolongierte) Trauer• konflikthafte (ambivalente) Trauer

Pathologische Trauer• unerwartete Trauer• verzögert auftretende Trauer

• chronische (prolongierte) Trauerhäufig bei exzessiver Abhängigkeitsbeziehung, z.B. bei unsicher-ambivalenter Bindung:Folge von Verzweiflungszuständen, aus denen es kein Entkommen zu geben scheint

• konflikthafte (ambivalente) Trauer

Pathologische Trauer• unerwartete Trauer• verzögert auftretende Trauer• chronische (prolongierte) Trauer

• konflikthafte (ambivalente) TrauerBei vorbestehenden konflikthaften Beziehungen:z.B. zunächst Gefühl von Entlastung, später heftige Selbstvorwürfe

Trauer und Bindung

Ein unverarbeiteter Verlust vor dem Alter von 14 führt signifikant häufiger zu einem desorientierten Bindungsstil.

Trauer und BindungsprozesseTrauer und Bindungsprozesse

1.1. Phänomenologie: Was ist Trauer?Phänomenologie: Was ist Trauer?2.2. Erkennung: TrauerausdruckErkennung: Trauerausdruck3.3. Exkurs: Trauer und BindungExkurs: Trauer und Bindung4.4. Relevanz: Trauer in der KlinikRelevanz: Trauer in der Klinik

Trauer in der Klinik

Von ca. 900.000 jährlichen Todesfällen in Deutschland ereignet sich jeder zweite in einem Krankenhaus. Sterben ist ein prägender Teil der alltäglichen medizinischen Realität.

Trauer in der Klinik

Im Krankenhaus und in der Arztpraxis können sich zahlreiche Situationen ergeben, die einen Verlust zur Folge haben, der vielleicht als solcher nicht auf den ersten Blick im Vordergrund steht. Die daraus resultierende Trauerreaktion bleibt dann möglicherweise unverstanden und kann nicht angemessen wahrgenommen werden.

Trauer in der Klinik

Der Arzt sollte empathisch auf Ver-luste und Trauer-reaktionen eingehen.

Trauer: Verlauf

Trauerprozess• 3-4 Phasen:

• Schock:– Betäubung, Inaktivität, Panik,

Wut, Suchen

• Verzweiflung:– Reaktionsphase,

Erinnerungen, Schuld, Ärger, phantasierte Dialoge

• „Auflösung“:– Wiedergewinn von Interessen,

neue Bindungen, Schmerz

Trauer: Verlauf

Auch psychisch Gesunde trauern deutlich länger als früher angenommen (>6 Monate).

Trauer: Verlauf

• Jeder Trauernde zeigt individuelle Reaktionen auf das Verlustereignis.

• Ein Patient kann sich lange in der Verzweiflungsphase aufhalten, um dann wieder zum Verhalten der Schockphase zurückzukehren. Viele wechseln jahrelang zwischen den Stadien hin und zurück (Lamerton 1991).

Trauer: Verlauf

Trauer: Klinische Relevanz

• In der Folge eines Verlusts treten häufig Krankheiten und Komplikationen auf.

• Der Verlust eines nahen Angehörigen bedeutet ein erhöhtes Risiko für somatische und psychische Morbidität (Rosenzweig et al., 1997).

• Im Jahr nach dem Verlust des Ehepartners erfüllen 15 - 25% der Betroffenen die Kriterien einer „major depression“ (Turvey et al., 1999).

• 24-30 Monate nach Verlust: doppelt so hohe Rate an depressiven Störungen wie in Vergleichsgruppe ohne Verlust (Fraley & Shaver, 1999).

Trauer: Klinische RelevanzVerlusterlebnisse und Trauerreaktionen sind ein psychosozialer Risikofaktor (Hartmann et al., 2003).

In einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung kann man der Hilf- und Hoffnungslosigkeit des Patienten entgegenwirken und so einen wichtigen Beitrag zur Prävention von Erkrankung leisten.