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Kritische Evaluierung des CTG´s und

adjuvanter Verfahren zur

Geburtsüberwachung:

Prof. Dr. med. Maritta Kühnert

Geburtshilfe und Perinatalmedizin

Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg

Direktor: Prof. Dr. med. U. Wagner

„Ich

hoffe, daß

trifft für

uns nicht

zu...“ :

• Herstellerhinweis (gilt für alle Anbieter):

Conditio sine qua non vor Beginn einer CTG-Schreibung:

Procedere:

1. Leopold´sche Handgriffe anwenden

2. Pinard´sches Hörrohr benutzen

3. Bei Zweifel Ultraschall einsetzen

Probleme der

CTG- Registrierung

mögliche Ursachen

Abhilfe:

Fischer Score:

0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte Σ

Baseline (bpm) < 100

> 180

100-120

160-180

120-160

Bandbreite

< 5 5- 10

> 30

10-30

Nulldurchgänge/

min

< 2

2-6

> 6

FHF-Alterationen

Akzelerationen keine periodische sporadische

Dezelerationen Späte; variable

+ prognostisch

ungünstige

Zusatzkriterien

variable keine;

sporadisch

auftretende

Dip 0

Semiquantitative Beurteilung nur des antepartalen CTG (30 Min Registrierdauer)

Hammacher Score:

Punkte Baseline (BL) Floating-line (FL) Fluktuation (OT)

Oszillationstyp

CTG-

Score

6 >90% BL kongruent mit FL und / oder 12

(kein Atropin usw.) 100% FL kongruent mit 100% 0a – IIIa 11

5 <80 >10´ 100% Dip II >90% 0a – IIIa

(Weckversuch neg.)

10

9

4 <80 > 3´ >2 schwere var. Dez. >60% 0a – IIIa 8

3 >180 >30´

>5 var. Dez

1 schwere var. Dez.

? Dip II

>30% 0a – IIIa

pathol.

7

6

2

>180 >10´

<100 >10´

>5 Dip 0

>5 Dip I

>2 var. Dez.

>90% 0b – 0c

5

präpath.

4

1

>160 >10´

<120 >10´

>3 Dip 0

>3 Dip I

1 var. Dez.

Vena-cava-Syndrom

<50% IIb

3

suspekt

2

1

0 120 - 60 <2 Dip 0

<2 Dip I >50% IIb

0

normal

Oszillationsamplitude und -frequenz

n. Hammacher :

Beurteilungskriterien gemäß dem Figo-Score: (=aktueller geburtshilflicher Standard; Figo < 8 Punkte = auffälliges CTG)

(ante- + subpartual gültig)

:

Punkte

0 =

pathologisch

1 =

suspekt

2 =

normal

Baseline

(beats/min = bpm)

< 100

> 180

sinusoidal

100 – 109

161 - 180

110 – 160

Oszillationsamplitude

(bpm)

< 5 > 90 min < 5 > 40 min

> 25 > 5

Akzelerationen keine periodisch sporadisch

Dezelerationen Atyp. variable Dez.

Späte Dez.

Einzelne verlängerte

Dez. > 3 min

Frühe/variable Dez.

Verlängerte Dez.

bis 3 min

keine

FHF-Klassifikation in normal, suspekt, pathologisch incl. Handlungsbedarf (n. FIGO)

= NSP- Schema:

Kategorie Definition

Normal alle vier Beurteilungskriterien normal

(kein Handlungsbedarf)

Suspekt mindestens ein Beurteilungskriterium suspekt

und alle anderen normal

(Handlungsbedarf: konservativ)

Pathologisch mindestens ein Beurteilungskriterium als

pathologisch bzw. 2 oder mehr suspekt

(Handlungsbedarf: konservativ und invasiv)

Indikationen antepartual:

Die Indikationen zur CTG-Registrierung sind in

Deutschland in den Mutterschaftsrichtlinien festgelegt !

Indikationen für eine antepartuale auch wiederholte CTG-Registrierung:

1. Anämie der Mutter (Hämoglobin < 10 g/dl)

2. Arrhythmien des Feten (speziell Tachy-) im Ultraschall diagnostiziert

3. Blutungen (bei lebensfähigem Feten)

4. Blutgruppeninkompatibilität mit Antikörpernachweis

5. Blutdruck ( > 140/90 mmHg)

6. Diabetes mellitus,

7. Dopplerbefund suspekt oder pathologisch

(z.B. RI in Art. umb. > 90. Perz.),

8. Drogenabusus (z.B. Nikotinabusus),

9. Hydramnion (AFI > 25 cm)

10. Infektionen: virale (z.B. TORCH incl. Parvovirus B19) und bakterielle (AIS)

11. Kindsbewegungen vermindert

12. Kreislaufinstabilität maternal

13. Mehrlingsschwangerschaft

14. Oligohydramnion («single pocket» < 2 cm)

15. Terminüberschreitung ( > 7 Tage)

16. Thrombophilien und Kollagenosen

17. Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer mütterlicher Verletzung

18. vorzeitige Wehen (Tokolyse) / drohende Frühgeburt

19. fetale Wachstumsrestriktion ( < 10. Perz)

Bei den kursiv geschriebenen Indikationen sollte eine Doppleruntersuchung erfolgen.

Indikationen subpartual:

30 min Aufnahme-CTG ( Ausschluss: primäre Gefährdung des

Feten, Kontraktionen); bei risikofreien Schwangerschaften und

bisher unauffälligem CTG in der frühen Eröffnungsperiode

intermittierend 30 min alle 2 Stunden elektronisch, bei fehlender

elektronischer Registriermöglichkeit auch durch Auskultation über

10 min (mit strikter Dokumentation)

Späte Eröffnungs- und Austreibungsperiode: das CTG soll

kontinuierlich geschrieben werden. Bei Risikoschwangerschaften

kann eine kontinuierliche CTG-Überwachung während der

gesamten Eröffnungs- und Austreibungsperiode erforderlich sein.

CTG-Registrierung auch bei Tokolyse bzw. Wehenaugmentation

indiziert

Pathologische FHF-Muster bei Persistenz über 30 min sollten durch

eine fetale Blutgasanalyse (FBA) abgeklärt werden.

Ausnahme: schwere fetale Bradykardien, die eine sofortige

Intervention und Geburtsbeendigung erfordern.

Gravide spürt subjektiv weniger Kindsbewegungen, was tun ?

K – CTG zur Objektivierung:

IG/0P

31+1 SSW

Cervixinsuffizienz

und LSR

abgeschlossen

Kreißsaal

Führerschein

Pathologisches CTG ? Was tun ?

a. FIGO 10 vergeben

b. CTG mit anderem Gerät wiederholen

c. Notsectio-Alarm auslösen

Papiervorschub = Laufgeschwindigkeit beachten !!!

Oszillationsverlust (Typ Ic)

Ursachen: z.B. RDS-Prophylaxe, Infektion,

Flüssigkeitsmangel

sinusoidales Muster

Ursachen: Infektion (ParvoB 19),

Anämie (Infektion, Rh-Inkompatibilität)

wehensynchrone Akzelerationen

Einschätzung = suspekt

(Fetus kompensiert z.B. den Streß „Wehe“)

frühe Dezelerationen

späte Dezelerationen

variable Dezelerationen

Zusatzkriterien bei variablen Dezelerationen prognostisch ungünstiger

Abflachung der

Anstiegssteilheit

Oszilationsverlust

in der Dezeleration

Verlust der

initialen Akzeleration

Fortbestehen der

kompensatorischen

Akzeleration

Nichterreichen der

ursprünglichen

Basalfrequenz

Auftreten von gedoppelten,

verundeten Dezelerationen

Prog-

nostisch

ungünstige

Zusatz-

kriterien

(n. Kubli)

bei

variablen

Dezele-

ationen

variable Dezelerationen mit prognostisch

ungünstigen Zusatzkriterien (n. Kubli)

verlängerte Bradykardie: Maßnahme = intrauterine

Reanimation durch Gabe von Partusisten intrapartal

In der AP initial verlängerte variable Dezelerationen

mit finaler Bradycardie: Konsequenz = Entbindung

Beurteilung des CTG´s ?

IUFT: im Zweifelsfall Mutterpuls registrieren !

Im Zweifelsfall Mutterpuls registrieren !

Mittels modernster Registriertechnik: Signalgewinnung

über den Toko-Aufnehmer

Mutter

Fet

CTG bei mütterlicher Narkose (ITN)

= fetale HF von 120 bpm („Nulllinie“) bei mütterlicher ITN

akuter Handlungsbedarf, wenn Dezelerationen in dieser

Nulllinie auftreten (d.h. Notsectio)

Empfehlungen explizit zum CTG von

Fachorganisationen:

Aus: Mössinger: Intrapartale fetale Herztonüberwachung: CTG versus

Auskultation. Die Hebamme 2013, 265-269

Einfluß nur des CTG´s auf das neonatale Outcome:

Aus: Mössinger: Intrapartale fetale Herztonüberwachung:

CTG versus Auskultation. Die Hebamme 2013, 265-269

Einfluß nur des CTG´s auf den Geburtsmodus:

Aus: Mössinger: Intrapartale fetale Herztonüberwachung: CTG

versus Auskultation. Die Hebamme 2013, 265-269

Empfehlungen zur Herztonüberwachung bei

Geburten ohne Risikofaktoren:

Aus: Mössinger: Intrapartale fetale Herztonüberwachung: CTG

versus Auskultation. Die Hebamme 2013, 265-269

Empfehlungen zur Herztonüberwachung bei

Geburten mit Risikofaktoren:

pathologischer arterieller Doppler

reduzierte Kindsbewegungsdauer

Gnirs, Schneider 1996

reduzierte Fruchtwassermenge

Brain sparing Effekt

reduzierte

KBW-Zahl

reduzierter

Tonus

- 21 Tage

- 14 Tage

- 7 Tage

- 3 Tage

pathologisches CTG,

zero flow

Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !!

Zeitsequenz der Testpathologie für die einzelnen Testkriterien vor fetaler Dekompensation

Betreffs des CTG´s:

1) antepartal: die Kombination von Doppler und CTG im Risikokollektiv

vermindert die perinatale Mortalität um 30% speziell

< 37+0 SSW

2) subpartal: Reduktion der Hypoxie bedingten perinatalen Mortalität von über

50% (allerdings mit Erhöhung der Rate operativer Entbindungen

um das 2,5 fache),

signifikant verbesserte Erkennung der verschiedenen Formen der

Geburtsazidose;

späte Dezelerationen und eingeschränkte OT sind signifikant mit

dem Auftreten von Zerebralparesen und neonatalen

Enzephalopathien verbunden

State of the Art:

hervorragende Screeningmethode

zeigt fetales Befinden und dessen Entwicklung

tendenziell, aber:

im Einzelfall bei pathologischem CTG-Muster definitiv keine

Aussage darüber, ob der Fetus gefährdet ist oder nicht.

Cave:

kann zu Fehlinterpretationen führen;

bei auffälligem, klinisch nicht eindeutig zuordnenbarem,

intrapartalem CTG zur weiteren Abklärung

Fetalblutanalyse indiziert, um eine vaginale Entbindung zu

ermöglichen

Kardiotokographie (CTG):

Fazit aus dieser allgemeinen Verunsicherung:

Ziel der fetalen Überwachung sub partu:

Früherkennung einer fetalen Gefährdung:

aber: pathologisches CTG nur in 40-50% = Prädiktor für

eine fetale O2-Unterversorgung

1. Wahl: CTG als Screening (Spezifität = 40-50%

Sensitivität = 85%)

2. parallele Ableitung des Mutterpulses besonders in

der Austreibungsphase (zur Differenzierung von

fetaler und maternaler Herzfrequenz)

Pathologisches CTG ? Was tun ?

CTG in der EÖP (MM= 7-8 cm, Kopf-2, stark blutiger Urin) :

Weiterhin stark blutiger Urin, US: V.a. Uterusruptur;

Indikation zur Notsectio : = Sachlage eindeutig !!!

CTG pathologisch, MBU: pH = 7,24 (präazidotisch),

MM = vollständig, Leitstelle I+/-0; Fazit: vaginale Geburt

forcieren, MBU spätestens nach 30 min wiederholen

möglichst in Linksseitenlage zur Vermeidung eines

V. cava Syndroms durchzuführen

von Medikamenteneinwirkungen weitgehend unabhängig

Bestimmen von:

pH, pO2, pCO2, Base excess (BE) und Lactat aus dem Fetalblut (FBA)

Fetalblutanalyse subpartual :

Kreißsaal

Führerschein

Fetalblutanalyse- Equipment:

1. Bradykardie (<110) für 3 min sofortige FBA

2. variable und späte Dezelerationen)

nach 3 Dezelerationen FBA

3. Tiefe frühe Dezelerationen(> 60 ) nach 6 Dezelerationen

FBA

4. Tachykardie > 150 keine Indikation, klinische Entscheidung

nach 3 h wenn Entbindung in 2 h nicht zu erwarten Sectio

5. pH 7.25 bei CTG-Verschlechterung Kontroll-FBA

Kreißsaal

Führerschein

Indikationen zur Fetalblutanalyse nach Saling :

Kontraindikationen bzw. „keine Gründe“ für eine FBA

(mod. n. RCOG):

1. Keine Screening-Methode !

2. Grünes Fruchtwasser ohne pathologisches CTG

(= nur kontrollbedürftiger Befund, FBA = nicht indiziert)

3. Frühe oder leichte variable Dezelerationen

(= nur kontrollbedürftiger Befund, FBA = nicht indiziert)

4. Schwere späte Dezelerationen

5. Silenter Oszillationstyp mit späten Dezelerationen

Maternale Infektion (z.B. HIV, Hepatitis A, B, C, Herpes

simplex virus = Transmissionsrisiko; Evidenz: III)

Fetale Gerinnungsstörungen z.B. Hämophilie (Evidenz: III)

Frühgeburtlichkeit (< 34+0 SSW; Evidenz: Ib)

Geschlossene Zervix bzw. ungenügend eröffneter

Muttermund (< 3 cm)

Nicht führender Mehrling

Gesichtshaltung

Ende der Pressperiode (rasche Entbindung ist anzustreben)

Kontraindikationen bzw. Hinderungsgründe für eine FBA

(mod. n. RCOG):

1. Ungenügende Hyperämisierung

2. Längerer + größflächiger Kontakt des Blutes mit der

Luft (keine streng anaerobe Blutentnahme)

3. Beimengung von Fruchtwasser

4. Oberflächliche Skarifizierung der fetalen Kopfhaut

(oft keine anaerobe Blutentnahme)

5. Bei wiederholter Blutentnahme aus der Kopfhaut

Inzisionsstelle wechseln

(sonst Gefahr der Beimengung von Gewebsflüssigkeit)

6. Keine Blutentnahme aus einer Geburtsgeschwulst mit

peripherer Stase.

Genauigkeit der pH-Messung bei der FBA :

0.05 pH- Einheiten.

Fehlermöglichkeiten bei der Fetalblutanalyse:

Paraffin

Bluttropfen

Kopf

Glaskapillare

Kreißsaal

Führerschein

Fetalblutanalyse:

Optimale Technik

Kreißsaal

Führerschein

Kopf

Anpreßdruck zu hoch

Anpreßdruck zu niedrig

FW Beimengung

zu wenig Blut

Amnioskop

Fetalblutanalyse:

maternale Azidität

pCO2 maternofetale Differenz: 14 mmHg

mat 40 mmHg Fet 56 mmHg

mat 30 mmHg Fet 46 mmHg

mat 20 mmHg Fet 36 mmHg

Kreißsaal

Führerschein

nach Wulf

Fetalblutanalyse:

Artefakt durch Zumischung

FW pH = 8.0

Heparin pH = 6.8

pH

Kreißsaal

Führerschein

Fetalblutanalyse:

Merke: kein zusätzliches Heparin in die heparinisierten

Kapillaren applizieren !!!

Intercurrente Störung

pO2

pCO2 Lactat

30 Min

resp.

Azidose

gemischte

Azidose

metabolische

Azidose

Kreißsaal

Führerschein

Fetalblutanalyse:

Pitfalls:

FBA Klinge zu kurz (< 2mm) wenig Blut

zu lang (> 3mm) Nachblutung FBA Klinge (2 mm)

Paraffin zu wenig kein Blutstropfen

p

pCO2 pO2

pCO2 , pO2

Paraffinsättigung

Kreißsaal

Führerschein

Fetalblutanalyse:

Must have´s:

Fetalblutanalyse

(FBA) *

Konsequenzen und Risikomanagement

pH >7.25

= Normazidität

FBA sollte bei persistierender

FHF-Abnormalität wiederholt werden

pH 7.21-7.24

= Präazidose

FBA sollte innerhalb von 30 min wiederholt oder

die Entbindung erwogen werden (bei raschem pH-

Abfall seit der letzten Messung)

pH <7.20

PCO2 > 65 mm Hg

(resp. Azidose)

BE > -9.8 (z.B. –15)

(met. Azidose)

= Azidose

Die rasche Entbindung ist insbesondere bei

metabolischer Azidose indiziert

* Alle Fetalblut- Messungen sollten vor dem Hintergrund des initialen pH- Wertes, des

Metabolismus, des Geburtsfortschrittes und der sonstigen klinischen Befunde bei Fetus

und Mutter interpretiert werden.

Empfohlenes Vorgehen (mod. nach FIGO):

Bei erwiesener fetaler Gefährdung:

- prolongierte Dezeleration > 3 min,

- schwere späte Dezelerationen,

- silenter Oszillationstyp mit „lates“

Keine FBA durchführen = umgehend

immer die (operative) Entbindung indizieren Modus je nach geburtshilflichem Befund

Norm Suspekt prä path path

0%

20%

40%

60%

80%

100%

pH >7.24 pH 7.20-7.24 pH< 7.20

CTG Score

Kreißsaal

Führerschein

CTG und Mikroblutanalyse anhand des Hammacher-Score´s

Fazit: Je pathologischer das CTG, desto höher die Rate an

präazidotischen und azidotischen pH-Werten bei der MBU

Fetalblutanalyse (FBA) nach Saling als

„Goldstandard“:

direkte Informationen über den aktuellen fetalen

Zustand durch die Messung von pH, pO2, pCO2,

Base-Excess und Lactat.

Normaler pH = adäquate Sauerstoffversorgung

und Oxygenierung des fetalen Gewebes

Vor Verminderung der fetalen Hirndurchblutung:

pathologische Veränderungen in der Peripherie

mit anaerober Glykolyse und Lactatanreicherung

( Zentralisation)

Abfall des pH = frühzeitiger Warnhinweis, um notwendige

klinische Konsequenzen zu ziehen

IIa FBA: Sensitivität = 93%

falsch-positive Rate = 6% in bezug auf die Diagnose einer

Azidämie in der Nabelschnurarterie (pH < 7.25)

IIa pH-NA < 7.00 insbesondere in Kombination mit einem

5 min- Apgar < 7 korreliert mit zunehmenden neonatalen

Komplikationen (Kurz- und Langzeitschäden),

deshalb: klinische Intervention bei einem pH der

FBA < 7.20

Wie korreliert die FBA mit den Nabelschnurarterien-pH-Werten

und den Schwellenwerten für eine fetale Azidose mit

steigendem pathologischem outcome?

- Ausmaß einer fetalen Azidose quantitativ erfaßbar

- metabolische Azidose nachweisbar

- fetale Reservekapazität feststellbar (durch < BE)

1. Klärung der Frage:

Geburt vaginal fortsetzen oder per Sectio beenden ?

(unter Einbeziehung des aktuellen geburtshilflichen Befundes:

Muttermundsweite, Wehentätigkeit, Höhenstand des

vorangehenden kindlichen Teiles, Labor, Vitalparameter)

Fetalblutanalyse = Adjuvanz zum CTG

2. Bei suspektem CTG Absicherung der Indikation

für eine operative Entbindung

(Sectio; Forceps, Vakuum: ja/nein)

d.h.:

ohne FBA:

erhöhte Rate von operativen

Entbindungen, die retrospektiv unnötig waren ( etwa 50 %) !

Hypoxämie-Diagnostik im fetalen Blut :

aktueller pH-Wert = wesentlicher Parameter

10. Perzentile für pH-Werte des fetalen Blutes am Ende der

Geburt am Termin = 7,20

Für eine differenzierte Zustandsdiagnostik sind notwendig:

pO2, pCO2, Base-Exzess, Laktat im fetalen Blut

Stellenwert der FBA :

kombinierte Geburtsüberwachung mit dem CTG

gibt die notwendige diagnostische Sicherheit, um eine

vaginale Geburt anzustreben ohne Verschlechterung

des „fetal outcome“

signifikante Reduktion von vermeidbaren operativen

Entbindungen und neonatalen Krämpfen

1. Berry, S.M. et al. Fetal blood sampling (SMFM). AJOG.

9/2013, Vol. 209, No.3, 170-180

Thema: CVS, AC, Nabelschnurpunktion aber keine FBA vom fetalen Scalp

2. Ghidini, A. et al. Fetal blood sampling. www.uptodate.com, 2014

Thema: CVS, Nabelschnurpunktion, Cardiocentese

3. Young, B.K. et al. Intrapartum fetal heart rate assessment.

www.uptodate.com, 2014

Fetal scalp blood sampling: pH-Werte

Kapillarblutwerte korrelieren gut mit den fetalen arteriellen Werten; ein Scalp-pH-

Wert < 7.20 gilt als Schwellenwert zur Identifikation einer fetalen Azidose;

ein Scalp-pH-Wert < 7.15 ist treffender für die 10. Perzentile und näher am

Schwellenwert für durch eine fetale Azidose verursachte neurologischen Defekte

diagnostiziert durch eine Nabelschnurpunktion;

Schlechte Sensitivität (= 35%) und schlechter positiver prädiktiver Wert (= 9%)

in bezug auf die Diagnose eines Nabelschnur-pH < 7.0

Schlechte Sensitivität (= 50%) und schlechter positiver prädiktiver Wert (= 3%)

in bezug auf die Diagnose einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie beim

Neugeborenen.

Cave: Qualität der Ergebnisse und damit der Wertigkeit abhängig von Logistik,

Training und Ausführung der MBU in bezug auf die Abnahmetechnik !!!

Fetalblutanalyse = Aktuelle Literaturrecherche

1. keine kontinuierliche Überwachung

2. = intermittierend einsetzbares Diagnostikum bezüglich des

aktuellen fetalen Zustandes ( nur Augenblicksdiagnose oder

Momentaufnahme des aktuellen fetalen Zustandes )

3. Invasiv und traumatisierend für den Fetus

4. geringe Akzeptanz bei medizinischem Fachpersonal und

werdenden Eltern

Nachteile der Fetalblutanalyse (= FBA) :

Weitere Entwicklungen betreffs des fetalen Monitorings:

1. Antepartal:

Oxford CTG

2. Sub partal:

STAN

fetale Pulsoxymetrie

Oxford-CTG :

Vorgabe: Das Oxford-CTG sollte immer morgens zur gleichen Zeit

geschrieben werden

Zusammenhang zwischen Kurzzeitvariation metabolischer Azidose und IUFT :

„Dawes-Redman-Kriterien“ (z.B. „Oxford-CTG) dienen nur der

antepartalen fetalen Zustandsbeschreibung durch computerisierte

Analyse der fetalen Herzfrequenz;

Ziel:

objektive Beurteilung in kürzestmöglicher Zeit (minimal in 10 min);

bedeutet in hohem Maße eine Rückversicherung für einen

ungefährdeten Feten.

Rückversichernde Kriterien (STV = short term variation) sind:

Kurzzeitvariation > 4 msec

(die STV ist die durchschnittliche absolute zeitliche Differenz zwischen

konsekutiven Herzschlägen, nur computerisiert erfassbar)

Abwesenheit sinusoidaler Rhythmen

Mindestens eine Episode hoher FHF-Variation

Keine tiefen bzw. wiederholten FHF-Dezelerationen

FHF-Akzelerationen und / oder fetale Bewegungen

Normokardie

Abnahme der STV:

kann auf zunehmende Kompromittierung des Feten zwischen der

25.-38. SSW hinweisen

(prospektiv randomisierte Studie beendet = Truffle Studie (= Trial of

Umbilical + Fetal Flow in Europe);

Oxford-CTG :

Trend vorab: „Oxford-CTG bis 32+0 SSW“ hier

CTG plus Doppler = aussagekräftiger“ (incl. Ductus venosus)

Beispiel: STAN (= subpartale ST-Strecken-Analyse mit direktem fetalen EKG) :

Anstieg der T-Wellen-Amplitude = vermehrter Glykogenabbau der

Myokardzellen bei metabolischer Azidose; der T/QRS-Quotient

steigt mit zunehmender fetaler Hypoxie und metabolischer Azidose

während der Geburt an.

Einsatz ab: 36 + 0 SSW; funktioniert nur mit Scalpelektrode

Kontraindikationen für STAN und Skalpelektrode: wie bei FBA.

Um klinische Schlussfolgerungen ziehen zu können, muss die

FHF zusammen mit den „ST events“ Markierungen analysiert

werden.

Bei pathologischen Signalen: häufig weit fortgeschrittene fetale

Hypoxämie/ Hypoxie, dadurch wenig Handlungsspielraum.

Stellenwert der Methode innerhalb der subpartualen

Überwachung noch nicht ausreichend geprüft, nicht

empfehlenswert für die Routine (in der Hand des Profis sehr gut)

Subpartal ST-Strecken-Analyse (= STAN mit direktem fetalen EKG) :

Tastbare Markierung

Fetale Pulsoxymetrie-Sensor Placement:

Mit Unterschreiten der FSpO2 < 30% > 10 min ist die Zahl fetaler

Hypoxämien deutlich zunehmend;

die Zahl der sekundären Sectiones und der vaginal-operativen

Entbindungen bei pathologiscjhem CTG und die Zahl

notwendiger MBU´s:

ist signifikant um 50% senkbar ohne erhöhte Frühmorbidität und

Mortalität bei den Neugeborenen durch Einsatz der fetalen

Pulsoxymetrie.

Fetale Pulsoxymetrie:

1. Kombiniertes intrapartales fetales „ Monitoring“

(CTG + MBU)

bei auffälligen fetalen Herzfrequenzmustern (= Figo < 8)

2. Mütterliche Parameter

(Differentialblutbild, CRP, Temperatur, Puls etc.) bestimmen

3. Aktueller geburtshilflicher Befund

= Conditio sine qua non!

Frühzeitige, präventive Hypoxie/

Azidosediagnostik immer:

Geklärt ist bislang:

ausgeprägte Variabilität der fetalen Herzfrequenz

(FHF) auf den gleichen Sauerstoffmangel - Reiz

Neue Balance-Einstellung zwischen O2-Zufuhr

und Verbrauch?

Normalisierung von pH- und Lactatwerten:

im Mittel nach 60 min

abhängig von der fetalen SpO2 :

der Prozeß dauert um so länger, je niedriger die SpO2 ist

[Kastendieck et al. 1982]

Nicht eindeutig geklärt ist:

Wie schnell nach Beendigung eines Sauer-

stoffmangels sich der fetale Säure-Basen-

Haushalt normalisieren kann?

Wovon dies letztendlich abhängig ist?

Was können wir erreichen?

1) signifikante Reduktion von perinataler Mortalität

und neonataler Morbidität durch:

2) möglichst objektive Beurteilung des fetalen Zustandes

(Anwendung einheitlicher Scores und Schwellenwerte)

3) Zusätzliche Forderungen : zertifizierte Kenntnisse der

Physiologie und Pathophysiologie der fetalen Herz-

Kreislauf- Regulation.

Fetales Monitoring :

Ziel der fetalen Überwachung sub partu:

Früherkennung einer fetalen Gefährdung:

Fazit: paralleler Einsatz von CTG + FBA

- hilft eine fetale Gefährdung

zu erkennen

- verändert aber nicht die Rate der

operativen Entbindungen

aber: pathologisches CTG nur in 40-50% Prädiktor für eine

O2-Unterversorgung

1. Wahl: CTG als Screening (Spezifität = 40-50%

Sensitivität = 85%)

2. Zusatzverfahren zum CTG: Fetalblutanalyse

(= FBA : = Goldstandard)

Die Entstehung eines Sauerstoffmangels unter der Geburt ist

multifaktoriell,

deshalb:

sollte möglichst bei auffälligem CTG

multifaktoriell überwacht werden

= „multimodales Assessment“

um:

eine vaginale Geburt anstreben zu können unter gleichzeitiger

Vermeidung eines „fetal distress“ oder eines schlechten fetal

outcome.

Fazit:

Folglich ist die Mikroblutanalyse zur intrapartalen

Überwachung nicht obsolet:

zumal sie derzeit die einzige klinisch eingeführte additive

Methode zur Abklärung eines pathologischen CTG´s ist.

Ferner gilt die MBU als Qualitätsindikator zur Abklärung eines

pathologischen CTG´s laut Perinatalerhebung.

Fazit: