Laparoskopik kolon ve rektum cerrahisinde onkolojik

Laparoskopik kolon ve

rektum cerrahisinde

onkolojik prensipler ve

anatomi

Dr. Mehmet Özdoğan

Rektum

• Lokal nüks % 5-45 arasında

• Çoğunda eşlik eden metastaz yok

• En sık ilk 2 yıl içinde

• En önemli faktör tümörün lateral yayılımı

• Radiyal cerrahi sınır (+) ise:

– Lokal nüks riski 12.2 kat,

– Mortalite riski 3.2 kat artar

• Preoperatif ya da postoperatif Rtx radiyal sınırı

pozitif olan hastalarda lokal nüks ya da sağ

kalımı etkilemiyor..!

Heald ve ark. The mesorectum in rectal cancer

surgery: The clue to pelvic recurrence?

Br J Surg 1982

• 9 yıllık takip

• Lokal nüks %3.6

• Sağ kalım %86

• Daha iyi lokal kontrol Daha iyi sağ kalım

superior rektal arter

superior hipogastrik sinir pleksusu

hipogastrik sinir

pelvik pleksus

Fasya propria

Mezorektumun, rektumun fasya propriası ve

presakral fasya arasında keskin disseksiyon planı ile

cerrahi eksizyonu

Total

Mezorektal

Eksizyon

Total Mezorektal Eksizyon

• Rektal kanserlerin çoğu fasya propria

ile sınırlı

• Direkt görüş altında ve keskin

diseksiyon ile mezorektumun

tamamının (fasya propria) çıkartılması

1. Mobil rektum tm’lerinin (≤T3) çoğunda

R0 rezeksiyon şansı

2. Pelvik otonom sinirlerin korunması

3. Presakral venöz kanamanın önlenmesi

4. Sfinkter korunma şansının artması

Anatomi - mezorektum

• Tenia’ların birleştiği yerden başlayan perirektal yumuşak doku

• Mezorektumun viseral fasyası

(rektal fasya propria) ile sınırlı

• Superior ve middle rektal damarlar ve lenf bezleri

• Posterolateralde pelvik duvar

• Anteriorda periton, distalde prostat, seminal veziküller ve vajen

Anatomi - posterior

• Posterior pelvik duvar:

– Parietal fasya

(transversalis fasya)

– Presakral fasya

– Venöz pleksus ve

sinirler

• Retrorektal alan

• Rektosakral fasya

(Waldeyer fasyası)

Anatomi - anterior

• Denonvilliers fasyası

mezorektumu seminal

veziküllerden ve prostattan

ayırır

• Kadında rektovajinal fasya

• Bazılarına göre 2 tabakası

var

• Anterolateralinde sinir ve

damarlar

Anatomi - lateral

• Orta rektum hizasında viseral ve parietal

fasyalar arasındaki yumuşak doku belirginleşir

• Pelvik otonomik sinir pleksusunun rektal dalları

• Middle rektal damarlar (%25)

• Lateral ligaman anatomik değil cerrahi bir

terimdir

– Lateral segment: inferior hipogastrik pleksus

– Medial segment: Rektuma giden sinir dalları

Sempatik ve parasempatik sinirler

Pelvik Sinirler

I. Superior hipogastrik pleksus (SHP)

Ejekulasyon problemleri

II. Hipogastrik sinir (HS)

Ejekulasyon problemleri

III. Pelvik splanknik sinirler ve inferior hipogastrik pleksus (İHP)Üriner ve erektil disfonksiyon

Üst mezorektumun

posterior diseksiyonu

• Fasya propria ile presakral fasya arasındaki areolar dokunun keskin diseksiyonu

• Hipogastrik sinirler mezorektal fasyaya yapışık olabilir..!

• S2-4 arasında rektosakral fasya insize edilerek mezorektum posteriorda Levatör ani’ye (anorektal bileşkeye) kadar diseke edilir

• Nervi erigentes’in görülmemesi gerekli

Lateral ve anterior

diseksiyon

• Heald ve ark. posteriordan anteriora doğru diseksiyonyaparak ilerliyor

• Çoğu cerrah önce cul-de-sac peritonunu açıp Denonvilliers fasyası ile beraber anterior diseksiyonutamamlıyor

Denonvillier Fasyası Erkekte rektovezikal fasya; rektum önünde mezorektumu seminal vezikül ve prostattan ayırır

Kadında rektovajinal fasya (çok daha ince)

TME’de Denonvillier fasyasının arkasından diseksiyon yapılır

Seminal veziküller çıplak bırakılır

Lateral kenarlarında hipogastrik pleksus açısından dikkatli olunmalıdır(impotens)

Lateral diseksiyon…

• Muskularis propria ile pelvik pleksus arasındaki

mesafe:

– Otopsi serilerinde 8.3 mm

– Cerrahi spesmenlerde 14.7 mm

TME spesmeninin kalitesi

Sağlam mezorektal fasya

Sağlam Denonvillier

• Cerrahi sınır negatif olsa bile…

Lokal nüks Uzak metastaz

Tam mezorektal

eksizyon

%5.5 %12.2

İnkomplet

mezorektal

eksizyon

%11.4 %19.2

TME spesmeninin kalitesi

Distal marjin

Ekstramural radial marjin (mezorektal) yayılım

Sirkumferansiyel radial marjin

İntramural

yayılım

4 cm’yekadar

• Mezorektumda primer tm’den ≥3 cm distalde mikroskopik

tm odakları yok

• 5 cm’lik distal mezorektal rezeksiyon sınırı yeterli

• Proksimal (>10 cm) rektum tm’de

parsiyel mezorektal eksizyon uygun

• Distal mezorektal sınır rektumun uzun eksenine dik açıda

rezeke edilmelidir. Koni şeklinde diseksiyon yapma..!

Kolon Cerrahisinde

Mezokolik Bölgenin Önemi

• Peritoneal yayılım tümörün kolon ve mezenter peritonunun dışına yayılımı demektir.

• Yetersiz ve anatomisine uygun olmayan cerrahi sırasında mezenter yaralamakta ve hasarlamaktadır. Bu da rezeksiyon sınır güvenliğini ihlal etmektedir.

• Literatüre bakıldığında sağ kolon kanser rekürensi soldan dahasıktır. Buna da sebep olan etkenin sag taraf mezonun daha kalınolması ve daha fazla lenf nodu barındırmasıdır.

• Retroperitoneal alanın korunması ve düzgün

plandan gidilmesi önem taşımaktadır.

Ramachandran I. Multidetector Computed Tomography of the Mesocolon:

Review of Anatomy and Pathology.

Curr Probl Diagn Radiol, March/April 2009; 84-90.

Komplet mezokolik eksizyon kavramı

Parietal ve mezokolik planların ayrılması ve her iki yüzeyin sağlam bırakılması

Arterlerin yüksek vasküler ligasyonu ve bölgesel ve merkezi lenf nodlarının diseksiyonu

Piyesin bir paket olarak çıkarılması

Hohenberger W, Colorectal Dis, 2009

• AMAÇ: • Daha agresif cerrahi

• daha kesin evreleme • daha üstün onkolojik sonuçlar

• 1438 hasta, R0 rezeksiyon

• Sağ hemikolektomi– Duodenumun koherizasyonu, damarların SMA ve

SMV üzerinde bağlanması

•

• Sol kolon tümörleri– Splenik fleksuranın tam mobilizasyonu

– IMV’nin pankreasın inferior sınırında bağlanması

– IMA’nın aortanın üzerinde bağlanması

• Embriyolojik alandan gidilerek visseral ve pariatal diseksiyon

• Daha geniş lenf diseksiyonu

• Arter ve venlerin da santral ligasyonu

• Mümkün olduğu kadar geniş organ çıkarılması

• Mide preplorik bölgenin serbestleştirilmesi

Yetersiz lenf nodu çıkarımı

Düşük evreleme

Yetersiz adjuvan tedavi / Kemotherapi

Kolon kanseri için güncel tedavi algoritması

KOLON KANSERİLenf Nodu Tutulumu

Pedrazzani C, In J Colorectal Dis, 2015

Pedrazzani C, In J Colorectal Dis, 2015

Dept. of Surgery, Univ. of Erlangen 2005

Sağ hemikolektomi

Sol’da IMV’nin pankreas altında

bağlanması

Kolorektal Kanserde Spesimenin Kalitesinin

Derecelendirmesi

Kolonik planlar

Muskularis propria

Intramezokolik

Mezokolik

Rektal planlar

Muskularis propria

Intramezorektal

Mezorektal

Phil Quirke, Nich. West / Leeds

Mezokolik piyesin değerlendirilmesi

D

A = Yüksek

bağlamanın

tümöre uzaklığı

B = Yüksek

baglamanın en

yakın bagırsaga

uzaklığı

C = Kalın bagırsak

uzunluğu

D = Çıkarılan

mezenterik alan

AB

C

D

West NP, J Clin Oncology, 2009

Hastalıksız sağkalım Genel sağkalım

Bertelsen CA, Lancet Oncol, 2015

Kontovounisios C, Colorectal Dis, 2015

• 34 makale

• Prospektif çalışmalardan dört tanesi çıkarılan lenf nodu sayısının ve

sağkalımı arttırdığını göstermiştir

• Diğerleri ise sipesmenin histopatolojik kalitesinde iyileşme bildirilmiştir

• Laparoskopik KME, açık cerrahiye göre aynı onkolojik sonuçları vardır

(transvers kolondaki tümörleri haric)

• Fakat KME’nun uzun donem sağkalıma faydası kanıtlanmamıştır

Sağ kolon

Medial – lateral diseksiyon

Gastrokolik ligamanın ve Toldt

fasyasının açılması

Can the gastrocolic trunk of Henle serve as an anatomical

landmark in laparoscopic right colectomy? A postmortem

anatomical study

Ignjatovic D, Spasojevic M. Am J Surg 2010; 199: 249–254

Henle trunkına dikkat

Sigmoid kolon

Aorta mezenterik pencere

IMV duodenum 4. kıta hizasından

bağlanmalı

Sol kolik arter

Medial – lateral diseksiyon