Leistungsbereich Abl t b P iAmbulant erworbene Pneumonie · Ausweisung als C-Indikator, mit •...

LeistungsbereichA b l t b P iAmbulant erworbene Pneumonie

Aktuelle Entwicklungen auf Bundesebene

Dr. med. Helge BischoffThoraxklinik Heidelberg

Dr. med. Klaus RichterAQUA-Institut

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Im Auftrag des GemeinsamenIm Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses

Projektleiter des AQUA-Instituts im Berichtsjahr 2012*

Dr. Klaus Richter Anja Klingenberg Thomas KönigThomas König

Mitglieder der Bundesfachgruppe Pneumonie 2012Prof. Dr. Torsten Bauer, Berlin Gudrun Kasiske, Meerbusch (Pat)Dr. Ingrid Berwanger, Freiburg (MDK) Dr. Hagen Kelm (LQS)Dr. Helge Bischoff, Heidelberg (BÄK) Sabine Neulinger, Hannover (DPR)Margarete Bosing, Eschborn (LQS) PD Dr. Richard Strauß, Erlangen (DKG)Dr. Beate Demme, Wuppertal (MDK) Christiane Tenbensel, Dortmund (DPR)Prof. Dr. Santiago Ewig, Bochum (BÄK) Prof. Dr. Tobias Welte, Hannover (DKG)Dr Michael Hamm Diekholzen (LQS)

* Aktuell verantwortliche Projektleiter

Dr. Michael Hamm, Diekholzen (LQS)

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Qualitätsindikatoren:

Indikation Prozess Ergebnis

Ambulant erworbene Pneumonie

Klinische Stabilitätskriterien

Indikation Prozess ErgebnisBestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme

Antimikrobielle Therapie

Erste Blutgasanalyse und Pulsoxymetrie Sterblichkeit im Krankenhaus

Antimikrobielle Therapie

Frühmobilisation

Verlaufskontrolle CRP/PCT

Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien

Überprüfung Diagnostik/Therapie

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Stabilitätskriterien

Gesamtergebnis auf FallbasisGesamtergebnis auf Fallbasis

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Gesamtergebnis auf Fallbasisg

Erste Blutgasanalyse / Pulsoxymetrie QI 1: Krankenhäuser mit ≥ 20 Fällen 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Anteil Fälle mit erster Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie ≤ 8 h Stunden nach Aufnahme:: 67 3% 74 8% 84 1% 89 8% 93 3% 95 7% 96 4%Pulsoxymetrie ≤ 8 h Stunden nach Aufnahme:: 67,3% 74,8% 84,1% 89,8% 93,3% 95,7% 96,4%

Spannweite: 0‐100% 3‐100% 0‐100% 0‐100% 2,5‐100% 0‐100% 0‐100%

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St bli hk it i K k hSterblichkeit im KrankenhausReferenzbereich: ≤ 15,8%; 90. Perzentil

Bestimmung der Atemfrequenz bei AufnahmeP ti t it i ht b ti t At f b i A f hPatienten mit nicht bestimmter Atemfrequenz bei Aufnahme

Neuer Indikator

AF Bestandteil des CRB-65-Score

Wichtiger prognostischer Parameter

Relevant für die Risikoadjustierung

Ergebnisse und WeiterentwicklungErgebnisse und Weiterentwicklung Deutliche Verbesserung der Strukturqualität:

QI 1 Erste Blutgasanalyse und Pulsoxymetrie > 96 %

Senkung der Krankenhaussterblichkeit 2008 2009 2010 2011

Sterblichkeit (%) 12,9 12,1 11,4 10,2Konfidenzintervall [12 71 13 01] [11 98 12 26] [11 28 11 54] [10 1 10 4]

aber

Konfidenzintervall [12,71‐13,01] [11,98‐12,26] [11,28‐11,54] [10,1‐10,4]

Atemfrequenz bei Aufnahme wird zu häufig nicht bestimmt! Ausweisung als C-Indikator, mit g ,

• Artikel zur Publikation im Deutschen Ärzteblatt, eingereicht• Information der Fachgesellschaften und des Dt. Pflegerates• Ziel: Klinische Bedeutung der AF-Messung hervorheben

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Einführung eines zusätzliches Dokumentationsfeldes:Dokumentationsfeldes:„Liegt eine ambulant erworbene Pneumonie vor?“

Hintergrund: Von einem Ländervertreter wurde zurückgemeldet, dass die Nutzung des Zusatzcodes U69 00 sich alsdass die Nutzung des Zusatzcodes U69.00 sich als problematisch erwiesen habe

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Einführung eines neuen Parameters SeptischerEinführung eines neuen Parameters „Septischer Schock“

Um die Schweregradadjustierung zu verbessern, soll ein neues Feld Septischer Schock“ eingeführt werden alsFeld „Septischer Schock eingeführt werden, als Surrogatparameter für schwere Verläufe.

Eine Abfrage ähnlich ICD 10 wird als zu kompliziert betrachtet, die BFG formuliert den Parameter wie folgt, entsprechend der Definition für einen septischer Schock:

Vasopressor Gabe über mehr als 4 Stunden (1 Feld)Vasopressor-Gabe über mehr als 4 Stunden (1 Feld)

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Alternative: Zusätzliche Auslösung PNEU:Aus dem Krankenhaus entlassene vollstationäre Patienten (einschl. Sterbe- u. Stundenfälle):( )ausgewählte Hauptdiagnosen von Patienten mit mind. einer der nachfolgenden Nebendiagnosen:A48.1,B01.2,J10.0,J11.0,J12.0,J12.1,J12.2,J12.3,J12.8,J12.9,J13,J14,J15.0, 15.1,J15.2,J15.3,J15.4,J15.5,J15.6,J15.7,J15.8,J15.9, J16.0,J16.8, J18.0,J18.1,J18.2,J18.8,J18.9,J69.0

Hauptdiagnose BezeichnungKombinations-häufigkeit mit ND CAP

A40 Streptokokkensepsis 2.967davon:A40.0 Sepsis durch Streptokokken, Gruppe A 138A40.1 Sepsis durch Streptokokken, Gruppe B 140A40 2 S i d h St t k kk G D 434A40.2 Sepsis durch Streptokokken, Gruppe D 434A40.3 Sepsis durch Streptococcus pneumoniae 1645A40.8 Sonstige Sepsis durch Streptokokken 511A40.9 Sepsis durch Streptokokken, nicht näher bezeichnet 99

A41 Sonstige Sepsis 19.748davon:A41.0 Sepsis durch Staphylococcus aureus 2283A41.1 Sepsis durch sonstige näher bezeichnete Staphylokokken 2326A41 2 Sepsis durch nicht näher bezeichnete Staphylokokken 264A41.2 Sepsis durch nicht näher bezeichnete Staphylokokken 264A41.3 Sepsis durch Haemophilus influenzae 142A41.4 Sepsis durch Anaerobier 151A41.5 Sepsis durch sonstige gramnegative Erreger 5120A41.8 Sonstige näher bezeichnete Sepsis 2702

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A41.9 Sepsis, nicht näher bezeichnet 6760

: 22.715Quelle: Statistisches Bundesamt (Destatis), DRG-Statistik 2011

QI 1b „Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie“ wurde in der schriftlichen Befragung von 85% der Befragten alsschriftlichen Befragung von 85% der Befragten als uneingeschränkt veröffentlichungsfähig eingeschätzt. Ebenso der Indikator QI 1c: Erste Blutgasanalyse aus anderem KH (62 4% uneingeschränkt)(62,4% uneingeschränkt).

Formulierungen des QI 6: Vollständige Bestimmung klinischerFormulierungen des QI 6: Vollständige Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien vor Entlassung

Der Name des Indikators muss in allen Dokumenten angepasst werden: Vollständige Bestimmung klinischer Qualitätskriterien bis zur Entlassung (statt vor Entlassung).

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Ergebnisse und WeiterentwicklungErgebnisse und Weiterentwicklung

1. Analyse der Daten 2008 – 2011 Fragestellung: Gibt es eine erhöhte Sterblichkeit durch eingeschränkte

Behandlungsintensität? Wo gibt es Potenzial zur weiteren Senkung der Sterblichkeit? g g Auffällig: Warum erhielten Patienten, die gestorben sind, zuvor keine Beatmung? Wird die Indikation zur Beatmung nicht richtig erkannt?

S hl f l2. Schlussfolgerung: zur Beantwortung dieser Frage ist die Erfassung zusätzlicher Parameter

erforderlich (Gründe für Nichtbeatmung) Vorschlag: Aufnahme eines neuen Indikators zur Beatmung

3. Vorgehen2013 T d fäll b i P t <65 J h B t l S ti l E t i 2013: Todesfälle bei Pat. <65 J., ohne Beatmung als Sentinel-Event im Strukturierten Dialog systematisch hinterfragen

Ergebnisabhängig ab 2014: Abfrage Beatmung im Doku-Bogen PNEU

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T d i K k h it d h B tTod im Krankenhaus mit und ohne Beatmung

Verstorben ohne Beatmung

Tage nach Aufnahme

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Multivariate analysis of predictors for not receiving ventilatoryMultivariate analysis of predictors for not receiving ventilatory support in patients with CAP and lethal outcome aged < 65 years

Variable RR confidenceinterval

p

respiratoryrate>=30/min 2.07 1.79– 2.39 <0.0001

systolicbloodpressure<90mmHgordiastolicbloodpressure<=60(mmHg)

1.18 1.03– 1.34 0.02

i l t d f i 1 61 1 36 1 92 0 0001pneumonia‐relatedconfusion 1.61 1.36– 1.92 <0.0001

failureofinitialassessmentofgasexchange

0.18 0.10‐ 0.32 <0.0001

failuretoadministerantimicrobialtreatmentwithin8hoursafteradmission

0.43 0.26– 0.71 <0.001

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Sentinel Event (2013):Sentinel Event (2013):(ENTLASSGRD=7 AND ALTER < 65 AND CHRONBETTLAEG=0 ANDAUFNVONSTATPFLEGE=0 AND DOKUTHERAPIEVERZICHT=0).

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B d t d L dBedeutung der Landesgruppen

Bestimmung der Atemfrequenz (neuer Qualitätsindikator)

Verifizierung des Vorliegens einer ambulant erworbenen g gPneumonie

Klinische Stabilitätskriterien vor Entlassung Klinische Stabilitätskriterien vor Entlassung (PNEU-QI-6 und -7)

T il h d L d t t d B d f h Teilnahme der Landesvertreter an der Bundesfachgruppe

Mittelfristige Weiterentwicklung des Leistungsbereichesg g g

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Ergebnisse und WeiterentwicklungErgebnisse und Weiterentwicklung

1. Analyse der Daten 2008 – 2011 Fragestellung: Gibt es eine erhöhte Sterblichkeit durch eingeschränkte

Behandlungsintensität? Wo gibt es Potenzial zur weiteren Senkung der Sterblichkeit? g g Auffällig: Warum erhielten Patienten, die gestorben sind, zuvor keine Beatmung? Wird die Indikation zur Beatmung nicht richtig erkannt?

S hl f l2. Schlussfolgerung: zur Beantwortung dieser Frage ist die Erfassung zusätzlicher Parameter

erforderlich (Gründe für Nichtbeatmung) Vorschlag: Aufnahme eines neuen Indikators zur Beatmung

3. Vorgehen2013 Ei b i h d L d d D fi iti l S ti l E t i 2013: Einbeziehung der Landesgruppen und Definition als Sentinel-Event im Strukturierten Dialog, systematische Abfrage der Ursachen in ausgewählten Bundesländern

© 2012 AQUA-Institut GmbHFolie 22Folie 22

H li h D k!Herzlichen Dank!

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