Prä- und innerklinische · 2020-06-22 · J KARDIOL 2014; 21 (Supplementum A) Ethik und Recht der...

P . b . b . 0 2 Z 0 3 1 1 0 5 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z

Krause & Pachernegg GmbHVerlag für Medizin und WirtschaftA-3003 Gablitz

www.kup.at/kardiologie Indexed in EMBASE/Excerpta Medica

Homepage:

www.kup.at/kardiologie

Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche

Prä- und innerklinische

Notfallmedizin Ausgewählte

Fallbeispiele Redaktion: T.

Michalski, Salzburg

Ethik und Recht der Reanimation: Wann muss

man anfangen, wann soll man aufhören?

Kletecka-Pulker M

Journal für Kardiologie - Austrian Journal

of Cardiology 2014; 21 (Supplementum A), 5-8

Amyloidosein der

KardiologieAktuelle Fallberichte finden Sie unter diesem Link:

https://www.kup.at/journals/kardiologie/amyloidose.html

LebensbedrohLich doch oft übersehen.1

Die Diagnose von Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) erfolgt in vielen Fällen erst verzögert oder wird gänzlich übersehen.

HFpEF*: bei Patienten, die typischerweise übeR 60 JAhRe alt sind2

INTOLERANZ: gegenüber Herzinsuffizienzbehandlung wie z.b.: ACe-hemmer oder beta blocker3

DISKREPANZ: zwischen Niedervoltage und erhöhter linksventrikulärer Wanddicke4

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION in pat ients typ ica l l y over 60 1-3

INTOLERANCE to s tandard hear t fa i lu re therap ies , such as ang io tens in-conver t ing enzyme inh ib i to rs , ang io tens in receptor b lockers , and beta b lockers 7-9

DISCORDANCE between QRS vo l tage on e lect rocard iography (ECG) and le f t vent r icu la r (LV ) wa l l th ickness seen on echocard iography 10,11

D iagnos is o f CARPAL TUNNEL SYNDROME or LUMBAR SPINAL STENOSIS8,14 ,16-22

Echocard iography showing INCREASED LV WALL THICKNESS2,13 ,22 ,25 ,26

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM dysfunction, inc lud ing gast ro in tes t ina l compla in ts or unexp la ined we ight loss 2,22,27 ,28

Achten sie Auf diese hinweise:

* heart failure with preserved ejection fraction

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

Referenzen: 1. Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart failure due to age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a pro-spective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(3):282-290. 2. Maurer MS, Hanna M, Grogan M, et al. Genotype and phenotype of transthyretin cardiac amyloidosis: THAOS (Transthyretin Amyloid Outcome Survey). J Am Coll Cardiol. 2016;68(2):161-172. 3. Brunjes DL, Castano A, Clemons A, Rubin J, Maurer MS. Transthyretin cardiac amyloidosis in older Americans. J Card Fail. 2016;22(12):996-1003. 4. Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP. Amyloid cardiomyopathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation. Am J Cardiol. 1982;49:9-13. PP-VYN-AUT-0207/01.2020

Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien, www.pfizer.at

www.verdAchtunddiAgnose.At - hier erfahren sie mehr über Attr-cM.

DIAGNOSE: eines Karpaltunnelsyndroms oder einer Lumbalstenose1,3

ECHOKARDIOGRAPHIE: hypertrophie des linken Ventrikels2

NERVENSYSTEM: Dysfunktion des autonomen Nervensystems einschließ-lich von gastrointestinalen beschwerden und unerklär-barem Gewichtsverlust2

J KARDIOL 2014; 21 (Supplementum A)

Ethik und Recht der Reanimation

5

Ethik und Recht der Reanimation: Wann muss mananfangen, wann soll man aufhören?

M. Kletecka-Pulker

Einleitung

Das Ärztegesetz (ÄrzteG) legt fest, dass der Arzt die ErsteHilfe im Fall drohender Lebensgefahr nicht verweigern darf1.In Krankenanstalten wird diese Hilfeleistungspflicht nochverschärft, wonach niemandem die unbedingt notwendigeerste ärztliche Hilfe verweigert werden darf2. Wie in allen an-deren Bereichen der Medizin ist hier freilich auch der Willedes Patienten maßgeblich. Da es sich meist aber um Notfall-situationen handelt und viele Patienten keine antizipiertenWillenserklärungen verfasst haben, liegt die Entscheidung, obeine Reanimation durchzuführen ist, in der Regel beim betrof-fenen Arzt. In jedem Einzelfall muss entschieden werden, obdie Reanimation überhaupt noch medizinisch indiziert ist. Inmanchen Fällen kann das Unterlassen der Reanimation zuläs-sig bzw. sogar rechtlich geboten sein.

Um den rechtlichen Handlungsspielraum dabei klarer aufzu-zeigen, werden im folgenden Beitrag die rechtlichen Rah-menbedingungen näher dargelegt.

Dringend notwendige ärztliche Hilfe

Neben dem Ärztegesetz enthalten auch die meisten Berufs-rechte der Gesundheitsberufe Bestimmungen, die vorsehen,dass die Angehörigen der Gesundheitsberufe im Notfall ver-

pflichtet sind, notwendige Hilfsmaßnahmen zu ergreifen.Selbst wenn rechtliche Bestimmungen vorschreiben, dasseine dringend notwendige ärztliche Hilfe nicht verweigertwerden darf, setzt dies voraus, dass der Patient der Maßnahmezustimmt bzw. bei akuten Notfällen, in denen der Patient nichtansprechbar ist, dies zumindest nicht antizipiert abgelehnthat. Diese Ausführungen zeigen bereits klar, dass es für dierechtmäßige Durchführung einer Heilbehandlung zweier Vor-aussetzungen bedarf: Einerseits darf eine medizinische Maß-nahme nur durchgeführt werden, wenn sie medizinisch indi-ziert ist. Ob eine medizinische Indikation vorliegt, entscheidetder behandelnde Arzt. Dies ist allerdings – vor allem in medi-zinischen Notfallsituationen – nicht immer einfach und ein-deutig zu beurteilen.

Andererseits bedarf es für den Eingriff in die körperliche Inte-grität – also z. B. für eine Reanimation – unabhängig vomVorliegen der medizinischen Indikation der Zustimmung deseinsichts- und urteilsfähigen Patienten [1]. In der Regel ist derPatient in medizinischen Notfällen jedoch nicht einsichts- undurteilsfähig, weil er nicht ansprechbar ist. Da in medizini-schen Notfällen grundsätzlich die Zeit nicht reicht, um einenetwaigen gesetzlichen Vertreter zu kontaktieren bzw. wenn esnoch keinen gibt, einen solchen zu beantragen, hat der Ge-setzgeber eine sogenannte Notfallsregelung geschaffen. Diesbedeutet, dass der Behandler ohne Einwilligung des Patientenbehandeln darf, wenn durch den Aufschub der Behandlungdas Leben oder die Gesundheit des Behandelten ernstlichgefährdet wäre3. Hätte dem Behandler allerdings bei Auf-wendung der nötigen Sorgfalt bewusst sein können, dass dievermeintliche Gefahr nicht besteht, macht er sich der eigen-mächtigen Heilbehandlung strafbar, wenn er ohne Zustim-mung des Patienten eine Behandlung durchführt4.Eingelangt am 8. Juli 2013; angenommen am 15. Juli 2013; Pre-Publishing Online

am 7. März 2014Aus dem Institut für Ethik und Recht in der Medizin, Medizinische Universität WienKorrespondenzadresse: Mag. Dr. iur. Maria Kletecka-Pulker, Institut für Ethik undRecht in der Medizin, Medizinische Universität Wien, A-1090 Wien, Spitalgasse 2;E-Mail: maria.kletecka-pulker@univie.ac.at

^

1 § 48 ÄrzteG. Ähnliche Bestimmungen enthalten auch die Berufsrechte an-derer Gesundheitsberufe, wie zB § 6 HebG, § 4 Abs 3 GuKG etc.2 § 23 Abs 1 KAKuG

3 § 110 Abs 2 StGB4 Vgl. dazu näher Bertel C; in: WK2 § 110 Rz 34 [2]

^

Kurzfassung: Ärzte dürfen im Fall drohender Le-bensgefahr die Erste Hilfe nicht verweigern. Wieauch in allen anderen Bereichen der Medizin undPflege ist hier freilich auch der Wille des Patien-ten maßgeblich. Im Fall einer Reanimation han-delt es sich in der Regel um einen Notfall, inwelchem der Patient nicht mehr zustimmen oderablehnen kann. Wieweit kann in solch einer Situ-ation der Wunsch des Patienten rechtlich rele-vant sein? Der folgende Beitrag zeigt auf, welcheMöglichkeiten ein Patient hat, antizipiert einemögliche Reanimation abzulehnen und inwie-weit ein Arzt im Notfall an eine solche Verfügungdes Patienten gebunden ist. Darüber hinaus wirduntersucht, ob Ärzte jedenfalls immer eine Rea-nimation durchführen müssen bzw. wann einesolche möglicherweise beendet werden kann.Zuletzt wird auf die neue Empfehlung der Bio-medizinkommission zur Terminologie medizini-

scher Entscheidungen am Lebensende eingegan-gen.

Schlüsselwörter: Patientenwille, Selbstbe-stimmung, Uneingeschränktes Vetorecht des Pa-tienten, Verpflichtung zur Ersten Hilfe, Unterlas-sung der Ersten Hilfe, antizipierter Patienten-wille, Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht

Abstract: Ethical and Legal Aspects of Re-animation: When do you have to Start, andwhen should you Stop? Abstract: Doctors arenot allowed to withhold first aid in case of im-pending danger of live. Akin to other areas ofmedicine and nursing, the patient’s will has to betaken into account. If we are dealing with reani-mation, normally, it is a medical emergency, inwhich the patient is unable to consent (or decline

treatment). To what extent can the wish of thepatient be legally relevant in such situations?The following contribution discusses the optionsof the patient anticipating the refusal of a possi-ble reanimation and the extent a doctor is boundby such a refusal of the patient in emergencysituations. Furthermore, it is discussed whetherdoctors have to conduct a reanimation in everycase and when a reanimation can be terminated.Finally, the article will present the recent recom-mendation of the Austrian bioethics council onthe terminology of medical decisions at the endof life. J Kardiol 2014; 21 (Suppl A): 5–8.

Key words: patient’s will, autonomy, unre-stricted right to veto medical decisions, duty toprovide first aid, omission of first aid, antici-pated patient’s will, patient’s living will, healthcare proxy

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

6 J KARDIOL 2014; 21 (Supplementum A)

Ethik und Recht der Reanimation

Die Reanimation ist in der Regel ein medizinischer Notfall,sodass diese Maßnahme auch ohne die Zustimmung des Pati-enten durchgeführt werden darf bzw. muss – es sei denn, derPatient hat diese Maßnahme vorab schon abgelehnt5.

Unterlassen bzw. Beenden der Reanima-

tion mangels medizinischer Indikation

Wie schon eingangs erwähnt, haben die Angehörigen derGesundheitsberufe im Fall von Lebensgefahr grundsätzlichdie Verpflichtung, Hilfe zu leisten, sofern der Patient diesenicht ablehnt. Stellt der Arzt aber nach den Regeln der medizi-nischen Wissenschaft fest, dass eine Behandlung medizinischnicht indiziert oder mangels Wirksamkeit nicht mehr erfolg-versprechend ist, besteht keine Behandlungspflicht. Eine me-dizinische Indikation ist nicht mehr gegeben, wenn die Be-handlung mangels Wirksamkeit nicht mehr erfolgverspre-chend oder aussichtslos ist [2–4]. Ob eine Reanimation nochmedizinisch indiziert ist, ist keine juristische Frage, sondernmuss vom Mediziner beurteilt werden. Maßgeblich hierfürsind Leitlinien oder Empfehlungen der entsprechenden Fach-gesellschaften (z. B. [5, 6].) Nach dem Erlass des Bundes-ministeriums für Justiz6 gehören „insbesondere hier auch jeneFälle dazu, in welchen der Sterbeprozess bereits unaufhalt-sam eingetreten ist und durch eine weitere medizinische Inter-vention nur verlängert würde.“ Die technisch-apparative und/oder medikamentöse Möglichkeit, das Leben eines Sterben-den künstlich zu verlängern, begründet für sich allein keineRechtspflicht, dies auch zu tun [7]. Die palliative Betreuung,insbesondere die Schmerzlinderung, gehört jedenfalls zu denrechtlich gebotenen Leistungen (Patientenrecht auf würde-volles Sterben)6.

In diesem Zusammenhang treten vor allem spannende ethi-sche Fragestellungen auf, wie jene nach der Grenze zwischensinnvoller Lebenserhaltung und unzumutbarer Leidensver-längerung [8]. Diese Situationen sind nicht nur für die Ange-hörigen, sondern auch für das Notfall- bzw. Behandlungsteamenorm belastend. Es stellt sich die Frage, wer nach welchenBewertungskriterien zu entscheiden hat, ob die Reanimationüberhaupt noch durchgeführt bzw. beendet werden soll. Obmögliche erreichbare Behandlungsziele für den Patientenauch erstrebenswert sind, ergibt sich nicht aus dem medizini-schen Fachwissen [9]. In Therapiezielen und Therapieent-scheidungen sind Wertvorstellungen des Patienten unabding-bar. Sie sollten jedoch nicht in die Indikationsstellung einflie-ßen [8].

Neue Empfehlung der Bioethikkommis-

sion

Im Jahr 2011 hat sich auch die Bioethikkommission beimBundeskanzleramt mit diesem Thema beschäftigt und eineEmpfehlung zur Terminologie medizinischer Entscheidungenam Lebensende [10] veröffentlicht. Zum einen wird darinempfohlen, von der bisher verwendeten Terminologie „akti-

ver“, „passiver“ und „direkter“, „indirekter“ Sterbehilfe abzu-gehen, da diese Begriffe nicht mehr zeitgemäß seien. Darüberhinaus sind die Ärzte oft verunsichert, inwieweit sie dem Wil-len des Patienten entsprechen müssen/dürfen, ohne dabeistrafrechtliche Grenzen zu überschreiten. Die Empfehlungsieht die Begriffe „Sterbebegleitung“, „Therapie am Lebens-ende“ und „Sterben zulassen“ vor. Für die Thematik „Reani-mation von unheilbar Kranken“ ist vor allem letzterer rele-vant. Die Bioethikkommission versteht unter „Sterben zulas-sen“, dass eine unter kurativer Therapiezielsetzung als lebens-verlängernd bezeichnete medizinische Maßnahme unterlas-sen werden kann, wenn der Verlauf der Krankheit eine weitereBehandlung nicht sinnvoll macht und/oder der Sterbeprozessdadurch verlängert wird. Die Begleitung und Unterstützungdes Patienten ist immer erforderlich, sofern der Patient dieswünscht.

Unterlassen der Reanimation aufgrund

der Ablehnung eines Patienten

In vielen Fällen ist aber die Reanimation nicht per se auch einNotfall im Rechtsinn, da Patienten genau für diese Situationvorsorgen und die Reanimation ablehnen. Im Fall einer gülti-gen Ablehnung darf die Reanimation erst gar nicht begonnenwerden. Die Zahl der Patienten, die sich mit den ThemenKrankheit und Sterben auseinandersetzen, nimmt langsam zu,was dazu führt, dass die rechtlichen Möglichkeiten, eine me-dizinische Maßnahme auch antizipiert abzulehnen, wie z. B.die Reanimation oder die künstliche Ernährung, vermehrt vorallem in der letzten Lebensphase genutzt werden. Es kannjede medizinische – auch lebensnotwendige – Maßnahme ab-gelehnt werden [11]. Der Patient hat ein uneingeschränktesVetorecht [4, 11]. Es ist nicht erforderlich, dass Gründe für dieAblehnung bekannt gegeben werden.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine Behandlung vorababzulehnen. Die bekannteste davon ist die Errichtung einerverbindlichen oder beachtlichen Patientenverfügung, in wel-cher bestimmte medizinische Maßnahmen abgelehnt werdenkönnen [12]. Eine Patientenverfügung ist nur dann verbind-lich, wenn sie die inhaltlichen Voraussetzungen und die stren-gen Errichtungsvorschriften erfüllt. In einer verbindlichenPatientenverfügung müssen die medizinischen Behandlun-gen, die Gegenstand der Ablehnung sind, konkret beschriebensein oder eindeutig aus dem Gesamtzusammenhang der Ver-fügung hervorgehen7. Zudem ist es nötig, dass die verbindli-che Patientenverfügung schriftlich unter Angabe des Datumsvor einem Rechtsanwalt, einem Notar oder einem rechts-kundigen Mitarbeiter der Patientenvertretungen errichtet wor-den und nicht älter als 5 Jahre ist8. Durch diese hohen Anfor-derungen soll gewährleistet werden, dass der Patient einewohlüberlegte, ernsthafte Entscheidung trifft9.

Eine Patientenverfügung, die nicht alle Voraussetzungen derinhaltlichen und formellen Kriterien einer verbindlichenPatientenverfügung aufweist, stellt eine beachtliche Patien-

5 § 110 Abs 2 StGB, § 146c Abs 3 ABGB, § 8 Abs 3 KAKuG6 Siehe dazu Erlass „Reanimation von Sterbenden“ des BMJ unter GZ1004168/0001-I 7/2008 veröffentlicht Aigner/Schwamberger, RdM 2009/14

7 § 4 PatVG8 § 6 PatVG9 RV 1299 BlgNr 22. GP 6

J KARDIOL 2014; 21 (Supplementum A)

Ethik und Recht der Reanimation

7

tenverfügung dar, die für die Ermittlung des Willens des Pati-enten beachtlich ist10. Die beachtliche Patientenverfügung istbei der Ermittlung des Patientenwillens umso mehr zu beach-ten, je eher sie die Voraussetzungen einer verbindlichen Pa-tientenverfügung erfüllt. Dabei ist insbesondere zu berück-sichtigen, inwieweit der Patient die Krankheitssituation, aufdie sich die Patientenverfügung bezieht, sowie deren Folgenim Errichtungszeitpunkt einschätzen konnte, wie konkret diemedizinischen Behandlungen, die Gegenstand der Ablehnungsind, beschrieben sind, wie umfassend eine der Errichtungvorangegangene ärztliche Aufklärung war, inwieweit die Ver-fügung von den Formvorschriften für eine verbindliche Pa-tientenverfügung abweicht, wie häufig die Patientenverfü-gung erneuert wurde und wie lange die letzte Erneuerung zu-rückliegt11. In vielen Fällen geht auch aus einer beachtlichenPatientenverfügung der Wille des Patienten so eindeutighervor12, sodass die Ärzte sich an diese Weigerung haltenmüssen. Eine Studie des Institutes für Ethik und Recht in derMedizin [13] über die rechtlichen, ethischen und faktischenErfahrungen nach In-Kraft-Treten des Patientenverfügungs-Gesetzes (PatVG) hat gezeigt, dass in Österreich z. B. vieleALS- (Amyotrophe Lateralsklerose-) Patienten bloß beachtli-che Patientenverfügungen haben, die allerdings so klar denWillen des Patienten darstellen, dass sich die Ärzte an dieWeigerung, künstlich beatmet zu werden, halten.

Entscheidend ist bei der Patientenverfügung, in welcher Le-benssituation der Patient diese Verfügung errichtet hat. Ist einPatient bereits erkrankt und kennt den weiteren Verlauf seinerErkrankung, ist es für ihn einfacher, eine Patientenverfügungzu erstellen, als für eine Person ohne konkrete Krankheiten,die die Patientenverfügung für ein sehr allgemein gefasstes,würdevolles Sterben einsetzen möchte [14].

Problem: Notfall

Ein Problem der Patientenverfügung ist für manche Patientendie Notfallregelung in § 12 PatVG, wonach Maßnahmen dermedizinischen Notfallversorgung nicht durch die Suche nacheiner Patientenverfügung hinausgezögert werden müssen13.Nach dieser Bestimmung kann die medizinische Notfall-versorgung durchgeführt werden, sofern der mit der Suchenach einer Patientenverfügung verbundene Zeitaufwand dasLeben oder die Gesundheit des Patienten ernstlich gefährdet.Ist aber in der Notfallseinrichtung oder in einer anderenVersorgungseinrichtung die Patientenverfügung bekannt,z. B. weil sie in der Krankengeschichte dokumentiert ist, mussdiese beachtet werden. Aber gerade die Patienten, die an einerabsehbaren oder unheilbaren Krankheit leiden, und auch die-

jenigen, die aus grundsätzlichen Erwägungen oder religiösenGründen heraus bestimmte medizinische Maßnahmen ableh-nen, wollen, dass auch der ankommende Notarzt sich an diePatientenverfügung halten muss. Sie wünschen sich, dass derNotarzt die Situation in ihrem Sinne als Sterben und nicht alsNotfall interpretiert und entsprechend keine Maßnahmen au-ßer Schmerzlinderung vornimmt.

Keine zentrale Registrierung der Patien-

tenverfügung

Ein großer Nachteil der Patientenverfügung ist auch das Feh-len einer zentralen Dokumentation [13]. Zwar sind allfälligePatientenverfügungen in der Krankengeschichte einer Kran-kenanstalt zu dokumentieren14, damit diese dann für die Be-handlungsentscheidung in einem arbeitsteiligen Prozess zurVerfügung stehen; dies greift allerdings nur dann, wenn diePatientenverfügung bekannt ist. Durch die Schaffung einerzentralen Dokumentation oder Registrierung in Verbindungmit einer entsprechenden Abfragepflicht könnte es ermög-licht werden, dass auch anderen Einrichtungen bei Bedarf undohne mühsame Recherchen eine Patientenverfügung zugäng-lich ist15. Bis zu einer möglichen gesetzlichen Änderung bzw.Schaffung eines zentralen Registers hat der Patient eine Art„Bringschuld“16. Er muss immer dafür sorgen, dass er die Pa-tientenverfügung mit sich trägt bzw. den Ärzten rechtzeitigzur Kenntnis gelangt, was in einem medizinischen Notfall oftschwer möglich ist.

Ablehnung der Reanimation durch Vor-

sorgebevollmächtigten

Umfassender kann der Patient seine Selbstbestimmung antizi-piert durch eine Vorsorgevollmacht wahrnehmen. Dazuschließt der Patient, solange er noch einsichts- und urteils-fähig ist, mit einer oder mehreren Personen einen Bevoll-mächtigungsvertrag, in welchem er festhält, welche Aufgabenund Verpflichtungen der Vorsorgebevollmächtigte hat. Erkann diesen Willen auch durch eine Patientenverfügung be-stärken. Der Vorsorgebevollmächtigte muss dem subjektivenWillen des Vollmachtgebers dann entsprechen, auch wenn dersubjektive Wille z. B. dem objektiven Wohl widerspricht.Darin liegt auch der Unterschied zum Sachwalter, der vomGericht bestellt wird, wenn ein Patient nicht einwilligungs-fähig ist, bestimmte Entscheidungen getroffen werden müs-sen und keine rechtlichen Vorsorgemaßnahmen getroffen hat.Anders als der Vorsorgebevollmächtigte hat der Sachwalternicht so weitreichende Entscheidungsbefugnisse. So ist beischwerwiegenden Behandlungen neben der Zustimmung desSachwalters zusätzlich noch eine Bestätigung eines unabhän-gigen Arztes erforderlich. Aus dieser muss hervorgehen, dassder Patient nicht über die erforderliche Einsichts- und Urteils-

10 § 8 PatVG11 § 9 PatVG12 In diesem Fall spricht man von einer qualifiziert beachtlichen Patienten-verfügung.13 ErlRV 1299 BlgNR 22. GP, 9; vgl. auch Kopetzki C. Das Patientenverfü-gungs-Gesetz im System der Rechtsordnung – Wirkungen und Nebenwir-kungen, in: Körtner/Kopetzki/Kletecka-Pulker (Hrsg). Das österreichischePatientenverfügungsgesetz (2007) 127 (139 f); Kletecka-Pulker. Grundzügeund Zielsetzungen des Patientenverfügungs-Gesetzes. In: Körtner/Kopetzki/Kletecka-Pulker (Hrsg). Patientenverfügungsgesetz 81 (86)

14 § 10 Abs 1 Z 7 KAKuG15 Vgl. dazu das „Widerspruchsregister“ zur Organentnahme, welches beimÖsterreichischen Bundesinstitut für Gesundheitswesen (GÖG) seit Langemelektronisch geführt wird. Eine entsprechende Abfrageverpflichtung fürentnehmende Krankenanstalten enthält § 62e KAKuG.16 Pesendorfer U. In: Barth/Ganner (Hrsg). HB Sachwalterrecht 430

^

^

^

8 J KARDIOL 2014; 21 (Supplementum A)

Ethik und Recht der Reanimation

fähigkeit verfügt und die Vornahme der Behandlung zur Wah-rung seines Wohles erforderlich ist17.

Unterlassen der Reanimation aufgrund

von AND-Order

Ist ein Patient z. B. aufgrund einer chronischen Erkrankungimmer wieder in ärztlicher Behandlung oder stationär aufge-nommen, empfiehlt es sich, bestimmte medizinische Situatio-nen, die eintreten können, vorab zu besprechen und den Wil-len des Patienten in der Krankengeschichte zu dokumentie-ren. Darüber hinaus sollte man den Patienten auf die rechtli-chen Möglichkeiten antizipierter Selbstbestimmung hinwei-sen. Wenn die Angehörigen der Gesundheitsberufe den Wil-len des Patienten genau kennen, erleichtert ihnen dies in derRegel ihre Entscheidung, wie sie im medizinischen Notfallvorgehen sollen. Sogenannte DNR- („do not resuscitate“-)Order – neuerdings genannt AND-Order („allow naturaldeath“) [15] – ist im Idealfall aufgrund des Willens des Pati-enten und nach ausführlicher Teambesprechung vermerktworden. Aufgrund solcher Vermerke soll gewährleistet wer-den, dass dem Willen des Patienten Rechnung getragen wirdund auch Angehörige von Gesundheitsberufen, die geradeneu zum Team dazu stoßen, sofort Bescheid wissen und ent-sprechend reagieren können. Der einzelne Arzt ist allerdingsan diesen Vermerk rechtlich nicht gebunden. In besondersschwierigen Fällen empfiehlt sich eine fachliche Zweit-meinung, eine Ethikberatung oder das Einholen des Votumseines klinischen Ethikkomitees. Entscheidend ist, dass vor al-lem in sehr schwierigen Fällen oder bei Konflikten mit Ange-hörigen eine partizipative Entscheidung („shared decisionmaking process“) gefunden wird, die sich an dem geäußertenoder mutmaßlichen Willen bzw. den Vorstellungen des Patien-ten orientiert [8].

Berücksichtigung des Wunsches der

Angehörigen?

Wie geht man nun mit Situationen um, wo Sanitäter oder Not-ärzte gerufen werden und eine Person vorfinden, an der einesofortige Reanimation durchgeführt werden sollte, deren an-wesende Ehegatte oder Angehörige allerdings mitteilen, dassder Patient eine Reanimation abgelehnt und sich immer einenraschen Tod gewünscht hat? In diesen Fällen ist große Vor-sicht geboten, da weder der Ehegatte noch sonstige Angehöri-ge per se gesetzliche Vertreter sind und eine solche Entschei-dung treffen können. Darüber hinaus kann in keinerlei Weisenachgeprüft werden, ob sich die Angaben der Angehörigenmit dem Willen des betroffenen Patienten decken. Grundsätz-lich können Angaben von Angehörigen wichtig sein, umeinen etwaigen mutmaßlichen Willen des Patienten zu erfor-schen. Allerdings birgt dies immer eine große Gefahr und es

muss sorgfältig geprüft werden – was in der Notfallsituationkeinesfalls möglich ist. Daher kann in medizinischen Notfall-situationen auf solche Äußerungen vermeintlicher Angehöri-ger keine Rücksicht genommen werden. Ist der Wille desPatienten nicht bekannt und nicht feststellbar, ist im Zweifelanzunehmen, dass er weiterleben möchte, sodass jede erfor-derliche medizinische Maßnahme, wie z. B. die Reanimation,durchzuführen ist.

Resümee

Entscheidend für die Durchführung einer Reanimation sinddie Selbstbestimmung des Patienten und die medizinische In-dikation, die vom Arzt beurteilt werden muss. Im Hinblick aufdie Stärkung der Mündigkeit und Autonomie der Patientenempfiehlt es sich, Patienten künftig intensiv über ihre Mög-lichkeiten bei Behandlungsentscheidungen zu informierenund die rechtlichen Möglichkeiten, antizipiert möglichst lan-ge selbstbestimmt zu agieren, auszuschöpfen. Besonders inmedizinisch schwierigen Fällen oder bei Konflikten mit An-gehörigen erleichtert ein klarer Wille des Patienten bzw. In-formationen über dessen Lebensvorstellungen oder Therapie-ziele die Behandlungsentscheidung. Letztlich empfiehlt sichim klinischen Alltag zur Unterstützung des Teams die Etablie-rung einer Ethikberatung oder eines Ethikkomitees, um Ent-scheidungen in komplexen Situationen partizipativ zu treffen.

Interessenkonflikt

Die Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

17 § 283 Abs 2 ABGB

Literatur:

1. Kletecka-Pulker M. Instrumente und Gren-zen der Selbstbestimmung des Patienten.In: Körtner U, Müller S, Kletecka-Pulker M,Inthorn J (Hrsg). Spiritualität, Religion undKultur am Krankenbett. Verlag Springer,Wien/New York, 2009.

2. Bertel C. In: Wiener Kommentar K2 StGB§110 RZ2. 87. Lieferung (Juni 2012). ManzscheVerlags- und Universitätsbuchhandlung, 2012.

3. Kletecka-Pulker M. Therapieentscheidun-gen am Lebensende aus rechtlicher Sicht.Klinik 2012; 1: 52 f.

4. Bernat E. Grenzen der ärztlichen Behand-lungspflicht bei einwilligungsunfähigen Pati-enten. JBl 2009; 129–32.

5. Konsensuspapier der IntensivmedizinischenGesellschaften Österreichs: Empfehlungenzum Thema Therapiebegrenzung und -beendi-gung an Intensivstationen. Wien Klin Wo-chenschr 2004; 116: 763–7.

6. Nolan JP et al. European ResuscitationCouncil Guidelines for Resuscitation 2010.Resuscitation 2010; 81: 1219–76.

7. Aigner G, Kletecka A, Kletecka-Pulker M,Memmer M. Handbuch Medizinrecht. VerlagManz, Wien, 2011; I/56.

8. Dinges S, Oehmichen F. Lebenserhaltungum jeden Preis?, Intensiv- und Notfallbehand-lung 2012; 3: 146–51.

9. Marckmann G, Sandberger G, Wiesing U.Begrenzung lebenserhaltender Maßnahmen.Dtsch Med Wochenschr 2011; 135: 570–4.

10. Empfehlung der Bioethikkommission beimBundeskanzleramt zur Terminologie medizini-scher Entscheidungen am Lebensende vom27. Juni 2011; abrufbar unter: http://www.bka.gv.at/DocView.axd?CobId=46713.

11. Kopetzki C. Einleitung und Abbruch dermedizinischen Behandlung beim einwilli-gungsunfähigen Patienten. iFamZ 2007; 4:197–204.

12. Körtner UHJ, Kopetzki C, Kletecka-PulkerM (Hrsg). Das österreichische Patientenverfü-gungsgesetz. Ethische und rechtliche Aspek-te. Verlag Springer, Wien/New York 2007;81–96.

13. Kopetzki C. Studie über die rechtlichen,ethischen und faktischen Erfahrungen nachIn-Kraft-Treten des Patientenverfügungs-Ge-setzes (PatVG) (2009) des Instituts für Ethikund Recht in der Medizin; abrufbar unterwww.ierm.at.

14. Inthorn J, Kletecka-Pulker M. Ergebnisseder ersten Phase der Evaluationsstudie zumPatientenverfügungs-Gesetz. Die Patienten-verfügung als ein Weg zum „guten Sterben“?,iFamZ 2008; 5: 139–41.

15. Wallner J. Die richtigen Worte für medizi-nische Entscheidungen am Lebensende finden.Wien Klin Wochenschr 2008; 120: 647–54.

^

^

^

^

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan-sprüche.

Bitte beachten Sie auch diese Seiten:

Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung

Mitteilungen aus der Redaktion

e-Journal-AboBeziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier.

Die Lieferung umfasst 4–5 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.

Unsere e-Journale stehen als PDF-Datei zur Verfügung und sind auf den meisten der markt-üblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.

 Bestellung e-Journal-Abo

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungs-ansprüche.

Bitte beachten Sie auch diese Seiten:

Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung

Mitteilungen aus der Redaktion

e-Journal-AboBeziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier.

Die Lieferung umfasst 4–5 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.

Unsere e-Journale stehen als PDF-Datei zur Verfügung und sind auf den meisten der markt-üblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.

 Bestellung e-Journal-Abo

Besuchen Sie unsere Rubrik

Medizintechnik-Produkte

InControl 1050 Labotect GmbH

Aspirator 3 Labotect GmbH

Philips Azurion: Innovative Bildgebungslösung

Neues CRT-D Implantat Intica 7 HF-T QP von Biotronik

Artis pheno Siemens Healthcare Diagnostics GmbH