Psychische Störungen bei Kleinkindern · Ätiologie und Pathogenese ... attention span and...

Psychische Störungen

bei Kleinkindern

Frank W. PAULUS, 09.05.2017

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik

und Psychotherapie

Universitätsklinikum des Saarlandes

Inhalt:

Besonderheiten des Kleinkindalters

Klassifikation

Prävalenz

Verlauf

Ätiologie und Pathogenese

Diagnostik

Therapie

FP

Besonderheiten des

Kleinkindalters

FP

Besonderheiten des Kleinkindalters

FP

Veränderung der sozialen Beziehungen vom Säuglings- ins Kleinkindalter

Entwicklung des Selbst:

– sich als Person bewusst wahrnehmen

– sich von anderen Personen abgrenzen

– empathisches Verhalten zeigen (Bischof-Köhler, 1989)

(aus: Largo, R. 2004, S. 24)

FP

SELBST

Das „Selbst“ im Kleinkindalter

In der Mitte des zweiten Lebensjahres (ca. 18 Mon.) entwickeln sich im Kontext eines erwachenden Ichbewusstseins die Autonomiebedürfnisse des Kindes,

– das Bedürfnis nach Selbermachenwollen und Selberhabenwollen,

– nach eigener Kompetenz und Wirkmächtigkeit

– nach Selbstbehauptung.

Gebrauch der Sprache nimmt gegen Ende des zweiten Lebensjahres zu, dadurch vervielfältigen sich die Möglichkeiten der wechselseitigen Beeinflussung von Eltern und Kind und die Möglichkeiten zur Handlungsplanung und Hemmungskontrolle.

Im zweiten und dritten Lebensjahr gewinnen die Kinder im Zuge der Entwicklung des präfrontalen Kortex absichtliche und bewusste Kontrolle über Impulse oder Handlungen, die durch situative Faktoren ausgelöst werden.

FP

Psychische Störungen im Vorschulalter - allgemein

• Ältere Vorschulkinder häufiger betroffen als jüngere Kleinkinder

• Jungen weisen im Kleinkind- & Vorschulalter häufiger psychische

Störungen auf als Mädchen

(Geschlechtsunterschiede aber nicht so stark ausgeprägt wie im

Schulalter)

• Allgemeines Vorgehen:

1. Ausführliche Diagnostik (klinische Anamnese, körperl.

Diagnostik, psychopathologischer Befund, Interaktions- /

Beziehungsdiagnostik)

2. Beratung / Interventionen / Therapieverfahren (multimodal +

interdisziplinär)

FP

Klassifikation

FP

Klassifikation der Altersstufen:

Infants (0-18 Monate)

Toddlers (18 Monate bis 3 Jahre)

Preschoolers (4-5 Jahre) ….. FP

2002 2006

FP

2004

2004 2010

FP

2013 2013

FP

FP

FP

FP

Psychische Störungen in den ersten

Lebensjahren

FP

• Neue Leitlinien seit Oktober 2015 (AWMF online) unter

• http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-041.html

Merkmale psychischer Störungen in

den ersten Lebensjahren

• Hohe Intensität und Dynamik der Reifungs-, Anpassungs- und Lernprozesse

• große inter- und intraindividuelle Schwankungen in der sozio-emotionalen und kognitiven Entwicklung in der frühen Kindheit

• enge Wechselseitigkeit von körperlichen und seelischen Funktionen

• Untrennbarkeit der psychischen Entwicklung des Kindes von der Entwicklung der Eltern-Kind-Beziehungen

FP

Merkmale psychischer Störungen in

den ersten Lebensjahren

• Diese Störungen sind für Eltern und Kinder sehr

belastend

• Kontinuität zwischen Vorschulalter, späterer Kindheit

und sogar Erwachsenenalter bezüglich emotionaler

und behavioraler Probleme und Psychopathologie.

• Psychische Störungen zeigen sich mit teilweise

anderer Symptomatik im Vergleich zu späteren

Lebensaltern

• Die Gesamtprävalenz problematischen

Problemverhaltens im Vorschulalter liegt zwischen 7

und 20 % (vergleichbar älteren Kindern)

FP

Merkmale psychischer Störungen in

den ersten Lebensjahren

• Nachweisbar effektive Behandlungsmethoden liegen

vor.

• Die Behandlung ist für viele Kinder und Familien

hilfreich und beeinflusst die weitere Entwicklung

positiv.

• frühzeitige Diagnosestellung ermöglicht frühzeitige

Intervention für die Kinder und ihre Familien

• Diagnosestellung hat ggf. entlastende Funktion für

die Eltern

• durch frühe Interventionen können Folgeprobleme

(z. B. komorbide Störungen, Beeinträchtigungen der

Teilhabe) minimiert werden FP

ICD-10-Klassifikation: Häufige Störungen des Kleinkindalters (überwiegend Achse 1 MAKS)

Fütterstörungen (F 98.2)

Schlafstörungen (F51)

Hyperkinetische Störungen (F90)

Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigen Verhalten (F91.3) (ODD nach DSM-IV)

Anpassungsstörungen (F43.2)

Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)

Depressive Episoden (F32) und depressive Störung (F33)

Emotionale Störung des Kindesalters (F93)

Autismus (F84.0 und 84.1)

Bindungsstörungen (F94.1 und 94.2)

Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (F80), der motorischen Funktionen (F82) und kombinierte ES (F83) (Achse 2 MAKS)

Geistige Behinderung (F7; Achse 3 MAKS) FP

ICD-10-Klassifikation: Welche Störungen gibt es NICHT im Säuglings- und KK-Alter?

Schizophrene Psychosen

Klassische bipolare Störungen

Agoraphobie

Panikstörungen

Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

Persönlichkeitsstörungen

FP

•Organisch bedingte Schlafstörungen werden in Kapitel VI unter

G47 klassifiziert

•Schlafstörungen mit emotionalen Ursachen als primärer Faktor

werden in Kapitel V unter F51 klassifiziert

F 51.0 nichtorganische Insomnie

F 51.1 nichtorganische Hypersomnie

F51.2 nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus

F 51.3 Schlafwandeln (Somnambulismus)

F 51.4 Pavor nocturnus

F 51.5 Alpträume

•Keine spezifischen Kriterien für Kinder, keine Alterskriterien

z. B. Schlafstörungen

– Klassifikation nach ICD-10

Psychische Störungen des Kindes: Minimumalter zur Diagnose:

Fütterstörungen 4 Wochen

Persistierendes exzessives Schreien 3 Monate

Bindungsstörungen 9 Monate

Schlafstörungen 12 Monate

Anpassungsstörungen Keine Angaben

Regulationsstörungen bis 3 Jahre

Angststörungen 18 Monate

Posttraumatische

Belastungsstörungen

18 Monate

Depressive Störungen 3 Jahre

ODD 3 Jahre

HKS/ADHS 3, bzw. 4 Jahre

Ausscheidungsstörungen 4, bzw. 5 Jahre

Aus: Leitlinie zu psychischen Störungen im Vorschulalter (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-041.html

Klassifikationen NEU: ZERO TO THREE

FP

Klassifikationen: ZERO TO THREE

Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and childhood (DC: 0-3R)

FP

Multiaxiale Klassifikation Kleinkindalter

Beziehungsstörung zwischen Kleinkind und

Bezugsperson (nach DC: 0-3 R)

– - überinvolviert

– - unterinvolviert

– - ängstlich - gespannt

– - zornig – feindselig

– - gemischte Beziehungsstörung

– - missbrauchende Beziehungsstörung: - verbal missbrauchend

- körperlich missbrauchend

- sexuell missbrauchend

Erfasst werden die Qualität des interaktiven Verhaltens,

der affektive Ton und die psychische Involvierung.

FP

Prävalenz

FP

Prävalenzen zu psychischen Störungen

des KK- und Vorschulalters

• Klinisch relevante psychische Störungen bei 14-26% der Kinder vor Schuleintritt (Egger & Angold, 2006)

• Verhaltensprobleme bei 2-3j. Kindern: 6-24% (z.B. Koot & Verhulst,1991; Sourander, 2001; Briggs-Gowan et al., 2001)

• DC: 0-3R Diagnose bei 1,5j. Kindern: 16-18% (Kopenhagener Kinder-Kohortenstudie, Skovgaard et al., 2007)

FP

Prävalenzen zu psychischen Störungen des

KK- und Vorschulalters aus: Egger & Angold, 2006

aus: Egger & Angold, 2006

Verlauf

FP

Verlauf psychischer Störungen bei KK

FP

Verlauf psychischer Störungen bei KK

Frühbeginnende Störungen mit langfristiger Beeinträchtigung: Hierzu gehören z.B. tiefgreifende Entwicklungsstörungen, ADHS, etc., die in der frühen Kindheit beginnen und z. T. bis ins Erwachsenenalter persistieren.

Entwicklungsabhängige Störungen: Die Symptomatik tritt häufig bei jungen Kindern auf, bildet sich aber mit zunehmendem Alter zurück. (Bsp.: Ausscheidungsstörungen)

Störungen mit Altersgipfeln und -tälern: Diese Störungen beginnen im frühen Kindesalter und zeigen im Verlauf Schwankungen in der Prävalenz mit Altersgipfeln (Bsp.: Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten).

Störungen mit einer Häufigkeitszunahme im späteren Kindes- und Jugendalter: Diese Störungen können im Vorschulalter vorkommen aber die Prävalenz nimmt im späteren Kindesalter zu, z.B. bei depressiven Störungen, generalisierten Angst- Zwang- oder Ticstörungen.

Früh beginnende erwachsenentypische Störung: Diese Störungen sind im Vorschulalter extrem selten oder nicht existent. Der Beginn ist oft im späten Kindes- und Jugendalter, wobei der Altersgipfel im Erwachsenenalter liegt (Bsp.: Schizophrenie, Panikstörung).

(Angold & Egger, 2007)

FP

Längsschnittstudie Verlauf

psych. Störungen

► Lavigne et al.(1998):

Psychiatric disorders with onset in the Preschool years

► N = 510 Kinder im Alter 2-5 a

► Stabilität der Diagnose:

Kinder mit einer psychiatrischen Diagnose im Alter

zwischen zwei und fünf Jahren haben eine zwei- bis

dreimal höhere Wahrscheinlichkeit, auch im

Grundschulalter eine psychiatrische Diagnose zu

bekommen im Vergleich zu Kindern ohne Diagnose im

Vorschulalter.

Lavigne, J. V., Arend, R., Rosenbaum, D., Binns, H. J., Kaufer - Christoffel, K. & Gibbons, R.

(1998). Psychiatric disorders with onset in the Preschool years. JAACAP, 37 (12), 1246 – 1261.

► Hohe Stabilität der Verhaltensstörungen (DD,

Disruptive Disorders; r = .72)

► mittlere Stabilität der emotionalen Störungen (ED,

Emotional Disorders; r = .50)

► Etwa 30 % der Kinder mit Verhaltensstörungen

entwickelten im weiteren Verlauf emotionale

Auffälligkeiten

Lavigne, J. V., Arend, R., Rosenbaum, D., Binns, H. J., Kaufer - Christoffel, K. & Gibbons, R.

(1998). Psychiatric disorders with onset in the Preschool years. JAACAP, 37 (12), 1246 – 1261.

Längsschnittstudie Verlauf

psych. Störungen

z.B. Verlauf: ADHS - Entwicklungsphänotypen (vier verschiedene Entwicklungsprozesse)

„Preschool limited“ ADHS: ► Auf die Vorschulzeit begrenztes ADHS, das zunächst

eine lebensgeschichtlich früh ausgeprägte mittlere bis

intensive ADHS-Symptomatik mit Beeinträchtigungen

zeigt.

► Protektive Faktoren im sozialen Umfeld zu Hause

(aktiver, stabiler, standhafter, grenzensetzender

Erziehungsstil)

und im Kindergarten (angemessene Strukturierung)

verhindern die Entwicklung hin zu einer stärkeren

Ausprägung, so dass die Entwicklung einer Störung

noch im Vorschulalter revidiert werden kann.

Sonuga - Barke, E. J. S. & Halperin, J. M. (2010). Developmental phenotypes and causal pathways

in attention deficit / hyperactivity disorder: potential targets for early intervention?

Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51 (4), 368 - 389

„Early onset chronic“ ADHS:

► massive, deutlich ausgeprägte

Symptomatik im Vorschulalter

► kombiniert mit Zeichen der temperamentsbasierten

Störung der emotionalen Regulation (heftige und

häufige Wutanfälle)

► dies führt zur früh beginnenden, langfristig

bestehenden Kombinationsstörung von ADHS und

ODD.

► assoziiert sind problematische, mit Zwang und

Gewalt einhergehende Interaktionen in der Familie.

Sonuga – Barke & Halperin (2010)

z.B. Verlauf: ADHS - Entwicklungsphänotypen (vier verschiedene Entwicklungsprozesse)

„Emergent Oppositionality“:

► früh bestehendes, subklinisches ADHS im

Vorschulalter mit einem zunächst und an sich

geringem Risiko für eine Chronifizierung.

► Bei negativem elterlichen Erziehungsstil mit

Zwanganwendung besteht ein erhöhtes Risiko der

Entwicklung späteren oppositionellen Verhaltens

ODD

Sonuga – Barke & Halperin (2010)

z.B. Verlauf: ADHS - Entwicklungsphänotypen (vier verschiedene Entwicklungsprozesse)

„Late onset“ ADHS:

► wechselnd stark ausgeprägte frühe ADHS-

Symptome im Vorschulalter, die in den ersten Jahren

subklinisch verbleiben, aber

► im Zusammenhang mit moderierenden genetischen

Faktoren oder einer Umweltveränderung (z.B.

Anforderungen durch Einschulung) mit einer

langsamen Zunahme zu einer klinischen Störung

führen

Sonuga – Barke & Halperin (2010)

z.B. Verlauf: ADHS - Entwicklungsphänotypen (vier verschiedene Entwicklungsprozesse)

Ätiologie und Pathogenese

FP

Temperament im KK-Alter

„Das Temperament ist ein Ausdruck für

individuelle Besonderheiten in emotionalen und

formalen Aspekten des Verhaltens

(unter Ausschluss von Intelligenz und

Pathologie),

die schon sehr früh in der Entwicklung zu

beobachten sind,

eine relativ hohe zeitliche Stabilität und

eine enge Beziehung zu physiologischen

Mechanismen aufweisen“ (Zentner, 2008)

FP

Ätiologie: Temperamentsdimensionen (Thomas & Chess, 1977, 1980)

activity (i.e., motor activity)

rhythmicity (i.e., predictability or regularity of behavior)

approach or withdrawal (i.e., response to novelty)

adaptability (i.e., response to alterations in environment)

threshold of responsiveness (i.e., intensity of stimulation necessary to evoke a reaction)

intensity of reaction (i.e., the energy level of a response)

quality of mood (i.e., amount of pleasant or positive mood)

distractibility (i.e., effectiveness of environmental stimulation in altering the child´s direction of behavior)

attention span and persistence (i.e., linght of time and maintenance of activity pursued by the child)

FP

Ätiologie: Temperamentsdimensionen (Thomas & Chess, 1977, 1980)

Film: difficult babies

FP

Behavioral Inhibition (BI)

Unbehagen gegenüber neuen Reizen sowie ein Vermeidungsverhalten gegenüber zuvor unbekannten Stimuli sind ein früh messbares Temperamentsmerkmal (Kagan, Reznick & Snidman, 1988)

„Behavioral Inhibition to the unfamiliar“ im 2.Lebensjahr ist ein nachgewiesener Prädiktor für

– soziale Phobie (Biederman et al., 2001) und

– affektive Störungen (Hirshfeld-Becker et al., 2008, 2003)

im Verlauf der weiteren Lebensspanne.

FP

Selbstkontrolle

FP

Eltern: Multiple Determiniertheit von Erziehungsverhalten

FP aus Schneewind (1995)

Elterliche Erziehungsstile

autoritativ: – akzeptierend und klar strukturiert

– viel Wärme, angemessene Kontrolle

autoritär: – zurückweisend, Macht ausübend

– zu wenig Wärme, zu viel Kontrolle

vernachlässigend: – zurückweisend, wenig Orientierung gebend

– zu wenig Wärme, zu wenig Kontrolle

permissiv: – akzeptierend und wenig fördernd

– viel Wärme, zu wenig Kontrolle

cave: rascher Wechsel autoritär und permissiv

cave: Extreme Formen autoritärer Erziehung führen zu

einem Zwangskreislauf

(„coercive cycle“ = Kreislauf von Druck und Gegendruck) FP

Risikofaktor: Elterliche Belastungen

- - Vernachlässigung eigener Bedürfnisse

- - Hemmung der intuitiven elterlichen

Kompetenzen

- - Anspannung, Überforderung, Hilflosigkeit,

Versagensgefühle

- - Fehlende soziale

Unterstützung

- - Partnerschaftskonflikte

FP

Risikofaktor: Psychische Störungen bei Eltern

– - Depressivität und

hochgradige Erschöpfung

– - Substanzabusus

– - Persönlichkeitsstörungen

mit ohnmächtiger Wut und

der Gefahr von

Impulskontroll- Verlusten

FP

Komplexes Risikofaktor-Modell

für Internalisierungsprobleme

(Asendorpf, 2003, S. 801; nach Rubin et al., 1990)

Diagnostik

FP

FP

Diagnostik: Anamnese

Ziele:

- Abklärung psychopathologischer oder sonstiger Risiken

- entwicklungsbasierte Differentialdiagnose

- Eltern sind die wichtigsten Personen im therapeutischen Team

- eine Beziehungsperspektive ist unabdingbar notwendig

- eine Entwicklungsperspektive ist unabdingbar notwendig

- Diagnostik und Intervention stellen einen gemeinsamen Prozess dar.

• Empfehlungen zur Diagnostik von psychischen Störungen bei jungen Kindern; AACAP, 1997 )

FP

Diagnostik: Anamnese

• Familieninterview, Elternsitzungen, Kindsitzungen ab

18 mon.

• SS, Körperliche, medizinische Anamnese

• Kognitive, emotionale Entwicklung, Temperament

• Familiäre Beziehungen, Beziehungen zu Gleichaltrigen

• Ungewöhnliche und traumatische Umstände

• Einschätzung des familiären, kulturellen und gesellschaftlichen Hintergrunds

• Körperliche Untersuchung

(Empfehlungen zur Diagnostik von psychischen Störungen bei jungen Kindern; AACAP, 1997 )

FP

Diagnostik: Video

Klinische Beobachtung von Interaktion und Beziehung

mit beiden Eltern /jedem Elternteil getrennt:

- „Spielen sie so mit dem Kind, wie Sie es zu Hause tun“

- „Beschäftigen Sie sich mit Ihrem Kind wie sonst“

Kategorien Elternseite:

– Die elterliche Fähigkeit, auf das Kind einzugehen

– Elterliche Feinfühligkeit

– Fähigkeit, den emotionalen Ausdruck des Kindes zu regulieren

– Gebrauch von Grenzen

Kategorien Kindseite:

– Interaktion des Kindes mit seinen Eltern

– Autonomie

– Ablauf und Inhalt des interaktionellen Spiels mit den Eltern

FP

Standardisierte Test-Diagnostik

Entwicklungstests: - Bayley Scales of Infant Development II und III

- ET 6-6 R

Intelligenztests – SON-R 2½ -7

– WPPSI

– K-ABC II

Funktionstests – Z.B. SETK 2, 3-5

Allgemeine und spezielle Fragebögen: – CBCL 1½ - 5

– C-TRF 1½-5

– VBV 3-6

– Temperamentsfragebögen, z.B. IBQ FP

Standardisierte Diagnostik

CBCL 1½ - 5 (Child Behavior Checklist, Achenbach):

– 99 Problem-Items

– 7 Problemskalen: emotionale Reaktivität, Ängstlich/Depressiv,

Körperliche Beschwerden, Sozialer Rückzug, Schlafprobleme,

Aufmerksamkeitsprobleme, Aggressives Verhalten

VBV 3-6 (Verhaltensbeurteilungsbogen für das

Vorschulalter):

– Parallelversionen für Eltern und Kiga-Erzieherinnen

– 4 Dimensionen: sozial-emotionale Kompetenzen,

oppositionell-aggressives Verhalten, Hyperaktivität vs .

Spielausdauer, emotionale Auffälligkeiten

FP

Therapie

FP

FP

Integriertes Versorgungskonzept für den Vorschulbereich

Allgemeine Therapieansätze:

Beratung: z.B. die zeitliche Strukturierung des Alltags, die Auswahl von

Spielmaterialien

Psychoedukation:

Vermittlung von Informationen über die psychische Störung des Kindes

Elterntrainings

Paarberatung, Paartherapie

Psychotherapie und psychiatrische Behandlung der Eltern

Assoziierte Therapien:

Logopädie, Ergotherapie, Heilpädagogik, Physiotherapie, Psychomotorik

Pharmakotherapie

- Psychotherapie / Elterntraining hat bei jungen Kindern immer Vorrang

- Mittelschwere bis schwere Symptome, die durch Psychotherapie nicht

veränderbar sind, insb. bei ADHS/HKS

FP

PCIT

► Strukturierte Kurzzeittherapie (i.A. 10 - 16 Termine)

► Fokus: Eltern-Kind-Interaktion

► primäre Indikation: externalisierende Störungen bei

Vorschulkindern ADHS, ODD, CD (2 – 7 Jahre)

► Metaanalyse: mittlere bis starke Effektstärke: .61 – 1.45

► Kombination aus Spieltherapie und Verhaltenstherapie:

► Spieltraining (ST; Child Directed

Interaction) → Beziehungsaufbau

► Erziehungstraining (ET; Parent Directed

Interaction) → Verhaltensmodifikation

► Aktives Fertigkeitentraining (Handeln in realer Situation)

► Training der Eltern-Kind-Interaktion:

LIVE-Coaching (Ohr-Mikrofon/ Einwegscheibe)

PCIT – praktische Durchführung

► Bilder aus dem PCIT-LAB, Spezialambulanz für

Säuglinge und Kleinkinder, UKS Homburg:

PCIT – 1. Phase: Spieltraining (ST)

ERWÜNSCHT:

► Echte Begeisterung

► Loben (spezifisch)

► Verhalten beschreiben

► Imitation von Verhalten

► Spiegeln von Äußerungen

Zu vermeiden:

► Anweisungen

► Fragen

► Kritik

Ignorieren

von Störverhalten zur Aufmerksamkeitssuche

Spielabbruch

bei aggressivem/ destruktivem Verhalten

PCIT – 2. Phase: Erziehungstraining (ET)

► Die Auszeit in der Praxis:

► Bilder aus dem PCIT-LAB,

Spezialambulanz für

Säuglinge und Kleinkinder,

KJP, UKS Homburg

PCIT – Fallvignette

► 5-jähriges Mädchen mit ADHS

► distanzlos, zeigt oppositionelles Verhalten,

geringe Regelakzeptanz, sucht nach

Aufmerksamkeit, respektloses Verhalten

gegenüber der Mutter

► zur Zeit: Tagesklinische Behandlung, KJP

Homburg

FP

Therapie: Entwicklungspsychologische Beratung EPB (Fries, Ziegenhain, Derksen, Bütow)

Videogestützte, wertschätzende, ressourcenorientierte

Beobachtung und Einschätzung von Eltern-Kind-

Interaktionen, bei der die Perspektive des Kindes mit

seinen individuellen Möglichkeiten im Vordergrund steht.

Verhalten und Interaktionen zwischen Eltern und Kind

differenzierter beobachten (SEHEN)

Wahrgenommenes durch Wissen der

Säuglingspsychologie und Bindungsforschung zu

interpretieren (VERSTEHEN)

Eltern von Säuglingen und KK kompetent zu beraten, um

sie beim Aufbau einer sicheren Bindung zu ihrem Kind zu

unterstützen (HANDELN) FP

Therapie: EPB

Fokus der Beobachtung: – emotionaler Eindruck: wie geht es mir beim

Beobachten?

– Konkretes Verhalten des Kindes

– Konkretes Verhalten der Mutter

– Thema der Beziehung (was läuft zwischen den beiden ab?)

– Positive, gelungene Sequenz: das Kind initiiert eine Interaktion entsprechend seines EA und die Bezugsperson reagiert feinfühlig

– „Ich habe eine Situation ausgesucht, wo das Kind deutlich zeigt, was es machen möchte … und das werde ich Ihnen zeigen und vielleicht können wir auch darüber reden“

– „Lassen Sie uns eine Situation finden, wo sie und Ihr Kind sich wohl fühlen“

– „Was macht das Kind?“

FP

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

FP