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RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE
M DelannesICR Toulouse
Radiothérapie fractionnée stéréotaxique
Etape d’évolution des techniques de radiothérapie dans la prise en charge des tumeurs bénignes – Irradiation conventionnelle → toxicité tardive sévère:
neuropathie optique, déficits endocriniens, déficits cognitifs, AVC, tumeurs radio-induites, nécrose lobes temporaux
– Radiothérapie conformationnelle, champs non coplanaires → diminution volume cérébral irradié
– RFS → amélioration de la préservation des tissus sains, diminution déficits hypophysaires radio-induits et complications neuro-psychologiques
Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique
Radiothérapie fractionnée stéréotaxique. Principes:
tirer bénéfice des acquis des procédures stéréotaxiques et radiochirurgicales:
précision du repérageprécision balistiqueprécision dosimétrique
Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique
Radiochirurgie, similitudes:- repérage 3D de la cible- dosimétrie 3D- multiplication portes d’entrée faisceaux
Radiochirurgie, différences:
- utilisation cadre non invasif
- irradiation fractionnée
Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique
Analyse des complications après radiochirurgie (Loeffler)• 64 tumeurs (1986-89)• 14/64 (22%) complications
• facteurs influençant la survenue des complications: - taille T > 10cc ( 25 mm)- dose > 25 Gy- nombre d’isocentres > 1- gradient > 10 Gy dans volume traité
Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique
Tolérance des nerfs craniens du sinus caverneux(Tishler, IJROBP,1993)
• 62 patients. 40/62 méningiomes• Accélérateur ou gamma-knife: 10-40 Gy• Suivi médian 19 mois• 12/62 ( 19%) neuropathies dont 4 complications
visuelles• Délai d’apparition médian 14 mois (3-31)• Limite de dose voies optiques : 8 Gy
Radiothérapie fractionnée stéréotaxique.
Impératif technique:Disposer d’un système- repositionnable de façon aisée et reproductible (moyenne 1mm,
max 2.5mm) - adaptable à tout patient, - permettant une immobilisation stricte et tolérable
Fractionnement autorisant traitement toute taille ou topographie
Contention + repérage 3D
Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique
Radiochirurgie versus radiothérapie fractionnéestéréotaxique
Eléments décisionnels : nature de la cibleproportion de tissu sain incluse dans la cibletaille de la cibletopographie de la cible, rapport avec organes
critiques de proximité
méningiome
Méningiomes . RFS
ICR. Méningiomes de la base
• 60 patients de 1988 à 2004• Age médian 53 ans• 31 irradiation exclusive, 12 post-op,17 récidives• 45/60 neuropathie• Diamètre moyen: 39 mm (16-68)• Dose : 56/1.8 à 2Gy• Suivi médian : 60 mois
Méningiomes . RFS
• Réponses radiologiques objectives 50%• Amélioration symptomatique : 58% (délai médian
4 mois)• Contrôle local : 97%• Complications sévères: 5% (1 rétinopathie, 2
neuropathies optiques) • 1 hypoacousie• 6 insuffisance ante-hypophysaire,
Méningiomes . RFS
séries patients suivi (mois)
RFS réponseclinique
réponse radio
contrôle local
complications
Debus2001
180 35 56.8Gy 45% R 14% 98% 1.6%
Milker-Zabel2005
317 68 57.6Gy 44% R 23% 93% 2.5%
ICR 71 56 56Gy 53% R 48%S 52%
93% 3%
Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique
Méningiomes– Contrôle local id (85 à 100%)– Taux de réponses radiologiques supérieur (critères
quantitatifs souvent absents)– Morbidité supérieure fonction du volume de la
lésion, de la topographie, de la dose (2 à 10%)– Réduction des complications avec réduction de
dose, mais majoration du taux de récidive locale si < 12Gy
neurinome
RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE
Neurinomes de l ’acoustique (ICR)• Indications: - réunion polydisciplinaire- preuve d’évolutivité (2 imageries à 6 mois)- grade 2-3- sujets âgés- préservation audition si cophose contro- CI chirurgie- choix patient
RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE
Neurinomes de l ’acoustique (ICR)• 50 Gy/2Gy • 33 pts: G1- 4, 12 - 45mm (23)• CI chirurgie: 40%• Âge moyen 65 ans (26-79)• Contrôle tumoral: - transitoire 40% à 6 mois
- à 24 mois 97% avec 72% volume
• Hydrocéphalie: 3%
• VII : 3% (transitoire)
RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE
Neurinomes de l ’acoustique (ICR)
- Instabilité: - 33% pré-thérapeutique, aggravation
transitoire à 6 mois, retour à l’état antérieur à 1 an.- pas d’apparition de nouveaux troubles
- Audition utile:- pré-thérapeutique: 54%- post-thérapeutique: 15% (28%)
NEURINOMES RFS
Auteur No Doses(Gy)
Suivi(Mois)
ContrôleLocal (%)
VII(%)
V(%)
Prés VIII(%)
Shirato2000
65 36-50 37 92 0 0 97
Fuss2000
51 56 42 98 4.7 0 8560 (NF2)
Szumacher2002
39 50 22 95 0 0 68
Sawamura2003
101 40-50 45 91 04(trans)
14 71
Combs2005
106 57.6 48 93 2.3 3.4 94
ICR 33 50 54 97 03(trans)
0 28
RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE
Neurinomes de l ’acoustique (Andrews,Philadelphie)• Gamma-knife vs accélérateur dédié irradiation fractionnée :
66 vs 56 pts• Doses : 12 Gy sur 50% vs 50 Gy/25 fractions• Suivi médian : 30 mois• Contrôle local : 97% vs 98%• Taux de préservation V : 95% vs 93%• Taux de préservation VII : 98%• Taux de préservation audition : 33% vs 81% (33pts)
Sakamoto T, Shirato H…
Annual rate of hearing loss falls after frationated…...
Shirato H, Sakamoto T… Comparison between observation policy and fractionated stereotactic radiotherapy…... IJROBP 1999
Radiothérapie fractionnée stéréotaxique
Adénomes hypophysaires• Avantages théoriques de la radio-chirurgie :
Séance uniqueEffet plus rapide sur hypersécrétion (12 mois)25 à 50% RP, 45 à 68% RC
Diminution des effets secondaires sur le tissu hypophysaire résiduel
• Problème +++ : proximité chiasma
Radiothérapie fractionnée stéréotaxique
Adénomes hypophysaires. RFS ICR
95 patients de 1989 à 2004, moyenne 17mm (5-55)
•1/3 sécrétants
•Dose : 50/1,8 à 2Gy
•Suivi médian : 75 mois
•Contrôle local : 97%
•Réponse sécrétion : 47.5% RC (19 à 24 mois), 37.5%RP (8mois) +++GH
•Complications : 23% hypophyse, 1 sarcome, 1 nécrose tumorale hémorragique
Adénomes hypophysaires. RFSséries patients suivi
moisdose réponse
biocontrôle
localcomplications
Milker-Zabel2001
63 (20ns)
20 GH
39
59
52.2
52.2
45%(34 mois)
80%(26mois)
93%
100%
6% hyp6% optique
Paek2005
68 ns 30 46-50.4 98% 6% hyp3% optique
Colin2005
11047s
82 50.4 100% RP42%RC
99% 36% hyp
ICR 9537s
75 50 47.5% RC(19-24 mois)
37.5% RP
97% 20% hyp1 sarcome
Radiothérapie fractionnée stéréotaxique
Craniopharyngiomes. RFS ICR
• 12 patients dont 10 récidives
• Moyenne 23mm(15-37)
• Dose médiane: 52 Gy/1.8 à 2 Gy
• Suivi médian: 47 mois
• Contrôle local: 92% (66%RO)
• Pas d’aggravation visuelle (4 améliorations)
Craniopharyngiomes. RFS
séries patients Suivimois
RSF Réponse radio
Contrôle local
complications
Chen2001
13 29 RSF54 Gy
R 23%S 69%
92% 23% hyp
Schultz-Ertner2002
36 43 RFS52.2 Gy
R 69%S 31%
100% 17% hyp
ICR 12 47 RFS50 Gy
R 67%S 33%
92% 0
Cranio-pharyngiome
Cranio-pharyngiome
UCLA CLINICAL PROTOCOLS
• Méningiomes 45-54 Gy/1.8 Gy
• Neurinomes acoustique, audition préservée45-54 Gy/ 1.8 Gy
• Adénomes hypophyse non sécrétants ou adénomes hypophyse sécrétants avec proximité chiasma
45-54 Gy/ 1.8 Gy
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