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S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)in Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKEKünstliche Ernährung im ambulanten BereichS3-Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM)in Cooperation with the GESKES and the AKENutritional Support in the Homecare and Outpatient Sector
Autoren S. C. Bischoff1, J. Arends2, F. Dörje3, P. Engeser4, G. Hanke5, K. Köchling1, A. H. Leischker6, S. Mühlebach7,A. Schneider8, C. Seipt8, D. Volkert9, U. Zech10, Z. Stanga11 und das DGEM Steering Committee*
Institute Die Institute sind am Ende des Artikels gelistet.
Schlüsselwörter●" Leitlinie●" ambulanter Bereich●" heimenterale Ernährung●" heimparenterale Ernährung●" orale Trinknahrung●" Ernährungsteam
Keywords●" guideline●" outpatient and homecare
sector●" home enteral nutrition●" home parenteral nutrition●" oral nutritional supplements●" nutrition support team
BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1349549Aktuel Ernahrungsmed 2013;38: e101–e154© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0341-0501
KorrespondenzadresseProf. Dr. med.Stephan C. BischoffUniversität Hohenheim,Insitut für ErnährungsmedizinFruwirthstraße 1270593 StuttgartTel.: +49/711/459-24101bischoff.stephan@uni-hohenheim.de
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e101
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
Zusammenfassung!
Fragestellung: Künstliche Ernährung im ambu-lanten Bereich umfasst die heimparenterale Er-nährung (HPE) und heimenterale Ernährung(HEE) sowie die supplementäre Trinknahrung(ONS), die bei Patienten zu Hause oder in Pflege-einrichtungen durchgeführt wird. Meistens be-ginnen HPE/HEE im Anschluss an einen stationä-ren Aufenthalt in einer Klinik. Die vorliegendeLeitlinie soll evidenzbasierte Empfehlungen zurkünstlichen Ernährung im ambulanten Bereichgeben.Methodik: Es wurde eine systematische Literatur-recherche zur HEE, HPE und zu ONS im ambulan-ten Bereich durchgeführt. Die Ergebnisse wurdenin einer interdisziplinären Arbeitsgruppe aus Me-dizinern, Apothekern, Ernährungswissenschaft-lern und Diätassistenten diskutiert. Auf dieser Ba-sis wurden von der Arbeitsgruppe Empfehlungenerarbeitet, die auf der Konsensuskonferenz am 1.Dezember 2012 vorgestellt, diskutiert, zum Teilmodifiziert und verabschiedet wurden.Ergebnisse:Die Leitlinie enthält 54 Empfehlungenzur künstlichen Ernährung im ambulanten Be-reich. Die Indikation zur künstlichen Ernährungim ambulanten Bereich unterscheidet sich nichtgrundsätzlich von der Indikation im stationärenBereich, wobei die Aspekte Prognose, Lebensqua-lität und Ethik im ambulanten Bereich einen be-sonders hohen Stellenwert haben. Der geeigneteZufuhrweg für eine ambulante künstliche Ernäh-rung hängt von der funktionellen Integrität desMagen-Darm-Trakts ab. Bei einer längerfristigenHEE soll eine perkutane endoskopische Gastro-stomie (PEG)-Sonde gegenüber den herkömmli-chen chirurgischen Gastrostomieverfahren auf-grund einer niedrigeren Komplikationsrate be-vorzugt werden. Bei relevanten Störungen der
Abstract!
Purpose:Nutritional support in the homecare andoutpatient sector comprises home parenteral nu-trition (HPN) and home enteral nutrition (HEN)as well as oral nutritional supplements (ONS),being administered in the patientʼs home or innursing homes. In most cases the HPN/HEN startsfollowing an in-patient treatment in hospital. Thepresent guideline offers evidence-based recom-mendations for nutritional support in the outpa-tient or homecare sector.Methods: A systematic literature search aboutHEN, HPN, and ONS in the homecare sector wasconducted. The results were discussed in an inter-disciplinary working group that consisted of phy-sicians, pharmacists, nutrition scientists anddietitians. Based on this discussion and the litera-ture, the working group developed recommenda-tions, which were presented, discussed, partlymodified and finally passed at the consensus con-ference on December 1st, 2012.Results: The guideline includes 54 recommenda-tions for nutritional support in the outpatientsector. The indication for nutritional support inthe outpatient sector does not differ basicallyfrom the indication for the in-patient treatment.Criteria like prognosis, quality of life and ethicalconsiderations play a more important role in theoutpatient sector. The appropriate way of admin-istration nutritional support in the homecaresetting depends on the functional integrity of thegastrointestinal tract. In case of a long-term HEE apercutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubeshould be preferred towards surgical gastrostomyprocedures, because of lower complication rates.In case of relevant disorders of transport and ab-sorptive capacity of the small intestine intra-venous nutrition should be chosen. The nursingcare of the tubes and catheters for HEN and HPNshould be carried out by professional care atten-dants according to evidence-based guidlines and
* DGEM Steering Committee: Bischoff SC, Lochs H, Wei-mann A, Adolph M, Ockenga J, Sieber C
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1 Einleitung!
Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich umfasst die heim-parenterale Ernährung (HPE) und heimenterale Ernährung (HEE)sowie die orale Trinknahrung (ONS), die bei den Patienten zuHause oder in Pflegeeinrichtungen durchgeführt wird. Die Ver-fahrenwurden in den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhundertsetabliert und haben sich inzwischen zu einer sicheren und be-währtenmedizinischen Maßnahme entwickelt, die sich nicht zu-letzt aufgrund der zunehmenden Ambulantisierung der Medizinstetig verbreitet. Meistens beginnen HPE/HEE im Anschluss aneinen stationären Aufenthalt in einer Klinik. Aus den Indikatio-nen zur HPE und HEE ergibt sich, dass die Patienten vielfach ausdem onkologischen oder geriatrischen Bereich kommen, selteneraus dem gastroenterologischen oder viszeralchirurgischen Sek-tor. Deshalb ergeben sich insbesondere Überschneidungen mitden DGEM-Leitlinien „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ [1],„Klinische Ernährung in der Neurologie“ [2] und „Klinische Er-nährung in der Onkologie“ (in Vorbereitung).Ziel einer künstlichen Ernährung ist die Verbesserung des Ernäh-rungszustands bzw. das Vermeiden einer Verschlechterung der-selben sowie die Verbesserung oder Stabilisierung der subjekti-ven Lebensqualität. Das gilt sowohl für den stationären als auchfür den ambulanten Bereich. Um diese Ziele zu erreichen, sindneben Indikation und Kontraindikation spezielle Durchführungs-empfehlungen unter ambulanten Bedingungen zu beachten. Siesind teilweise ähnlich wie im stationären Bereich, woraus sichÜberschneidungen mit der DGEM-Leitlinie „Besonderheiten derÜberwachung bei künstlicher Ernährung“ [3] u.a. Leitlinien erge-ben. Auf die Elimination solcher Überschneidungen wurde be-wusst verzichtet, weil die einzelnen Leitlinien ihre Eigenständig-keit bewahren sollen, damit sie unabhängig voneinander lesbarbleiben.Die Aspekte Prognose, Lebensqualität und Ethik haben im ambu-lanten Bereich einen besonders hohen Stellenwert. Darauf wirdin den Kommentaren immer wieder eingegangen. Deshalb erge-
ben sich auch Überschneidungen mit der DGEM-Leitlinie „Ethi-sche und rechtliche Gesichtspunkte der künstlichen Ernährung“[4].Voraussetzung für die Durchführung einer künstlichen Ernäh-rung im ambulanten Bereich ist eine detaillierte Erläuterungvon potenziellem Nutzen und Risiken solcher Maßnahmen durcheinen Arzt oder eine entsprechend geschulte Ernährungsfach-kraft. Der Betroffene sollte nicht nur sein Einverständnis erklä-ren, sondern aktiv die Durchführung der geplanten Ernährungs-maßnahmenwünschen. Eine weitere Voraussetzung ist die Wahleines für den ambulanten Bereich geeigneten Zugangs und des-sen fachgerechte Pflege. Die Komplexität der Betreuung von Pa-tienten mit künstlicher Ernährung, insbesondere im ambulantenBereich, begründet eine klar strukturierte Organisation sowieeine Betreuung möglichst durch ein Ernährungsteam, das inter-disziplinär aus geeigneten Fachkräften besetzt ist. Auf die Vortei-le eines solchen Ernährungsteams, das Kosten und Komplikatio-nen nachweislich senken kann, wird besonders eingegangen.
2 Methodik!
Während das Thema ambulante künstliche Ernährung in denfrüheren Leitlinien nur für den parenteralen Bereich separatadressiert wurde [5], deckt die aktuelle Leitlinie sowohl die HEEals auch die HPE und die Themen Organisation und Ernährungs-team ab. Die vorliegende Leitlinie orientiert sich an internatio-nalen Leitlinien von europäischen Nachbarn, ESPEN und ASPEN[6–9] sowie anderen evidenzbasierten Empfehlungen, die kürz-lich publiziert wurden [10].Es handelt sich hierbei um eine S3-Leitlinie der DGEM (AWMF-Registernummer 073/021). Die Methodik ist im Leitlinienreportausführlich beschrieben, wo sich auch die Suchstrategien undEvidenztabellen finden. Der Leitlinienreport ist über die Internet-seite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-schen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) abrufbar (www.awmf.
Transport- oder Absorptionskapazität des Dünndarms soll eineintravenöse Ernährung gewählt werden. Die Pflege der Zugangs-wege bei HEE und HPE sollte durch geschultes Pflegefachperso-nal gemäß evidenzbasierten Richtlinien und Pflegestandardsdurchgeführt werden, um eine hohe Hygienequalität zu errei-chen. Für die ausschließliche und langfristige HEE über gastroin-testinale Sonden und für die orale Ernährung durch Trinknah-rung sollen vollständig bilanzierte Trink- bzw. Sondennahrungs-produkte verwendet werden, da diese in ihrer Zusammenset-zung den D-A-CH-Empfehlungen entsprechen und den EU-Richt-linien genügen. Zur HPE sollten „All-in-One-Nährmischungen“bzw. „Dreikammerbeutel“ verwendet werden, denn sie sind alssichere, effektive und risikoreduzierende Standards zur Durch-führung der HPE etabliert.Schlussfolgerung: Die HEE und HPE sind anerkannte und sichereVerfahren, wenn sie standardisiert nach aktuellen wissenschaft-lichen Erkenntnissen und koordiniert möglichst durch ein inter-disziplinäres Ernährungsteam erfolgen. Durch das Ernährungs-team können die Qualität der Maßnahmen erhöht und die Kom-plikationsraten reduziert werden. Die künstliche Ernährung imambulanten Bereich kann einen entscheidenden Beitrag zur Ver-besserung der Lebensqualität von unterernährten Patienten undzur Steigerung der Kosteneffizienz medizinischer Maßnahmenbeitragen.
nursing standards in order to achieve a high hygiene quality. Forthe exclusive and long-termHEN via gastrointestinal tube and fornutritional support by ONS nutritionally complete formula(“balanced diets”) should be used because they meet the D-A-CH recommendations and EU guidelines. For HPE, all-in-onebags/three-chamber-bags should be used because these are con-sidered as safe, effective and risk-reducing standards for HPN.Conclusion: HEN and HPN are accepted as safe procedures, if theyare performed following standardized routines according to up-to-date scientific evidence, and if they are coordinated preferablyby an interdisciplinary nutrition support team (NST). The NSTcan enhance the quality of treatment and reduce complicationrates. Nutritional support in the homecare and outpatient sectorcan contribute substantially to an improvement of the patientʼsquality of life and of cost efficiency of medical procedures.
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org, AWMF-Registernummer der Fachgesellschaft 073). Ein Aus-zug zum methodischen Vorgehen bei der Leitlinienerstellungwurde bereits in der Aktuellen Ernährungsmedizin veröffentlicht[11].Neben dem Empfehlungsgrad wird auch die Outcome-Bewer-tung bei den Empfehlungen mitangegeben (BiomedizinischeEndpunkte [BM], Patientenzentriertes Outcome [PC], Gesund-heitsökonomische Parameter [HE], Medizinische Entscheidungs-findung [DM], Mehr-Komponenten-Outcome-Modelle [MC])[12].
3 Indikation!
Empfehlung 1:
Eine künstliche Ernährung im ambulanten Bereich soll durchgeführtwerden, wenn entweder Mangelernährung nachgewiesen ist bzw.droht oder die orale Nahrungsaufnahme relevant eingeschränkt istund wenn es dadurch innerhalb der zu erwartenden Lebenszeit desBetroffenen zu einer relevanten Verschlechterung des Ernährungs-zustands, der Prognose oder der Lebensqualität kommt und wennsolche Verschlechterungen nicht durch andere Maßnahmen (z.B.Behandlung der Grunderkrankung) behoben werden können. DieIndikation muss von einem Arzt gestellt werden.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Die Indikation zur künstlichen Ernährung im ambu-lanten Bereich unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der In-dikation im stationären Bereich, wobei die Aspekte Prognose, Le-bensqualität und Ethik (vgl. Empfehlung 3 und DGEM-Leitlinie„Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der künstlichen Ernäh-rung“ [4]) im ambulanten Bereich einen größeren Stellenwerthaben als im stationären Bereich. Die Kriterien für Mangelernäh-rung werden imDGEM-Leitlinienteil „DGEM-Terminologie in derklinischen Ernährung“ [13] definiert. Relevante Einschränkungder oralen Nahrungsaufnahme bedeutet eine unzureichende De-ckung des Bedarfs, d.h. ein Energiedefizit vonmehr als 10kcal/kgKörpergewicht oder etwa 500kcal/Tag über voraussichtlichmehrals 7 Tage [14, 15]. Eine Einschränkung der Nahrungsaufnahmeist beispielsweise anzunehmen, wenn trotz fachgerechter Er-nährungsberatung und Behandlung von Anorexie, gastrointesti-nalen Störungen, Schmerzen und psychosozialem Stress die nor-male Nahrungsaufnahme unter dem individuellen Bedarf liegt.Wenn diese Kriterien erfüllt sind, soll umgehend und nicht erstnach 7 Tagen mit der Durchführung der künstlichen Ernährungim ambulanten Bereich begonnenwerden. Relevante Verschlech-terung des Ernährungszustands ist anzunehmen, wenn ein Ver-lust von 5–10% des Körpergewichts eingetreten ist [16]. Der Er-nährungszustand wird sich rascher verschlechtern, wenn dieNahrungsaufnahme stark (auf 25% des Bedarfs) eingeschränktist als wenn die Einschränkung moderat (auf 50% des Bedarfs)oder gering (auf 75% des Bedarfs) ist. Eine relevante Verschlech-terung des Ernährungszustands wird früher erreicht bei Perso-nen, die bereits vorher Gewicht verloren hatten im Vergleich zuPersonen mit zuvor stabilem Gewicht. Der Ernährungszustandwird sich rascher verschlechtern, wenn katabole Prozesse akti-viert sind (z.B. bei Infektionen oder systemischer Entzündung)oder wenn gleichzeitig belastende Therapien (z.B. Chemothera-pie) durchgeführt werden [17]. Bei ambulanter Durchführung ei-ner Sonden- oder intravenösen Ernährung muss gesichert sein,dass die erforderlichen technischen Maßnahmen zur Vorberei-
tung und Applikation der Nährlösungen langfristig und sicherdurchgeführt werden können.
Empfehlung 2:
Bei Vorliegen einer chronischen Erkrankung, die mit einem erhöhtenRisiko für Mangelernährung, Schluckstörung oder Appetitverlust as-soziiert ist, sollte frühzeitig eine künstliche Ernährung im ambulan-ten Bereich erwogen werden.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Beispiele für den Einsatz von HEE sind Tumorkache-xie und tumorbedingte Kau- und Schluckstörungen, neurologi-sche Erkrankungen (ischämischer Hirninsult, Depression u.a.),Schluckstörungen im Rahmen von Erkrankungen anderer Geneseund zystische Fibrose. Beispiele für den Einsatz von HPE sind Tu-morleiden (besonders bei Magen-, Leber-, Pankreas-, Kolon- undOvarialtumoren mit Peritonealkarzinose oder funktionell rele-vantem Befall der großen abdominellen Gefäße; auch in Situatio-nen ohne kuratives Therapieziel) und das Kurzdarmsyndrom (alsFolge eines Mesenterialinfarkts, chronisch-entzündlicher Darm-erkrankungen, Tumoren oder Strahlenschäden).Unter den neurologischen Erkrankungen wurde die Demenznicht berücksichtigt, weil diese nicht typischerweise mit HEEoder HPE assoziiert ist.
Empfehlung 3:
Eine künstliche Ernährung im ambulanten Bereich soll nicht durch-geführt werden, wenn die Lebenserwartung voraussichtlich gerin-ger als ein Monat ist, wenn die Maßnahme durch den Patienten oderdessen gesetzlichen Betreuer abgelehnt wird, wenn unzureichendeCompliance zu erwarten ist oder wenn nicht überwindbare organi-satorische bzw. logistische Einschränkungen bestehen.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Auch wenn die Einschätzung der mutmaßlichen Le-benserwartung schwierig ist, sollte sie mit geeigneten Methodenim Verlauf versucht werden [18]. Weitere Informationen zumpalliativmedizinischen Konzept und weiterführende Literaturfinden sich in der DGEM-Leitlinie „Ethische und rechtliche Ge-sichtspunkte der künstlichen Ernährung“ [4].
Empfehlung 4:
Beim absehbaren Übergang aus der Palliativsituation in die Sterbe-phase sollen Therapieziele der künstlichen Ernährungstherapie imSinne der Symptomkontrolle neu definiert werden. Die Entschei-dung bezüglich der Fortsetzung bzw. der Beendigung der künstli-chen Ernährungstherapie soll der betreuende Arzt gemeinsam mitdem Patienten und den Angehörigen nach den Grundsätzen derdeutschen Bundesärztekammer1 treffen.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Weil der Beginn der Sterbephase wissenschaftlichnicht weiter objektivierbar ist, kann eine ernährungsmedizini-sche Intervention in dieser Lebensphase keinem evidenzbasier-ten Algorithmus folgen. Die Indikation zu einer künstlichen Er-
1 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung vom17.02.2011: http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.6.5048.5049
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nährung ist jetzt mit einer sorgfältigen, individuellen Abwägungmöglicher Risiken und Nutzen unter der neuen Zielsetzung derSterbebegleitung zu stellen [19–22]. Siehe hierzu auch DGEM-Leitlinie „Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der künstli-chen Ernährung“ [4] und „Klinische Ernährung in der Neurolo-gie“ [2].
Empfehlung 5:
Die Indikation für die Fortsetzung der HEE und HPE sollte in regel-mäßigen Abständen überprüft werden. Das zeitliche Intervall fürdiese Überprüfung ergibt sich aus der Art der Grunderkrankungund deren Verlauf.[B; starker Konsens]
Kommentar: Die empfohlenen Abstände zur Überprüfung variie-ren je nach Phase der künstlichen Ernährung und sollten zumin-dest einmal pro Monat in den ersten 3 Monaten und danachquartalsweise erfolgen [23]. Eine HPE kann beendet werdenbzw. auf HEE umgestellt werden, wenn der Energiebedarf oraloder enteral gedeckt werden kann. Eine HEE kann in der Regelbeendet oder auf orale Trinknahrung (ONS) umgestellt werden,wenn das Energiedefizit weniger als 500kcal/Tag beträgt unddas Körpergewicht ohne HEE stabil bleibt [14, 15, 24]. Bei geria-trischen Patienten kann diese Grenze nicht immer zugrunde ge-legt werden. Jedenfalls ist im Verlauf zu prüfen, ob der Ernäh-rungszustand nach Beendigung der künstlichen Ernährung stabilbleibt. Deshalb sollte die Ernährungssonde (i.d.R. die PEG) zu-nächst für mindestens einen weiteren Monat behalten und nurstillgelegt werden, bis die orale Zufuhr dauerhaft gesichert ist.Bei Patienten, die zwischenzeitlich ein funktionstüchtiges Dünn-darmimplantat erhalten haben bzw. erfolgreich Dünndarmtransplantiert werden konnte, kann die künstliche Ernährung inder Regel eingestellt werden. Trotz eingeschränkter Studienlagehat sich die Expertengruppe aufgrund der eindeutigen Sachlagefür den Empfehlungsgrad B entschieden.
4 Zugangswege und Pumpen!
Empfehlung 6:
Der geeignete Zufuhrweg für eine ambulante künstliche Ernährunghängt von der funktionellen Integrität des Magen-Darm-Trakts ab:Bei Fehlen relevanter Einschränkungen der Magen-Darm-Funktionoder isolierten Kaustörungen sollen orale Trinknahrungen (ONS)eingesetzt werden. Bei Schluckstörungen sowie bei relevanten Pas-sagestörungen des Ösophagus oder Magens sollte eine Sondener-nährung eingesetzt werden. Bei relevanten Störungen der Trans-port- oder Absorptionskapazität des Dünndarms soll eine intravenö-se Ernährung gewählt werden. Kontraindikationen des gewähltenZufuhrwegs sollen beachtet werden.[KKP; starker Konsens]
4.1 Heimenterale Ernährung
Empfehlung 7:
Bei einer längerfristigen HEE soll eine perkutane endoskopischeGastrostomie (PEG)-Sonde, gegebenenfalls eine perkutane endo-skopische Jejunostomie (PEJ) erwogen werden.[A; starker Konsens]
Die PEG sollte gegenüber den herkömmlichen chirurgischen Gas-trostomie-Verfahren vor allem aufgrund einer niedrigeren Kompli-kationsrate bevorzugt werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: Fünf Studien, davon 4 prospektive und 3 randomi-sierte, vergleichen PEG-ernährte und nasogastral-ernährte Pa-tienten und belegen eindeutig die Vorteile einer PEG-Ernährung[25–29]. Der Vorteil der PEG ist damit begründet, dass sie gegen-über einer nasogastralen Ernährung die Aufnahme größererNahrungsmengen [26, 27] über längere Zeiträume [26–29] er-laubt, weniger Behandlungsprobleme wie Selbstentfernungen[22] und Sondenneuanlagen [25, 27, 29] verursacht und damitden Ernährungszustand verbessert [26–28, 30]. Außerdem wer-den bei PEG-Patienten weniger Fixierungen (7 vs. 22%) sowieeine subjektive Pflegeerleichterung für das Pflegepersonal undeine bessere Lebensqualität für die Patienten beschrieben [25].In der Cochrane-Analyse von Gomes et al. [31] konnte in 9 rando-misiert-kontrollierten Studien allerdings kein Unterschied in derMortalität PEG-ernährter und nasogastral-ernährter dysphagi-scher Patienten festgestellt werden.Eine geringere Aspirationshäufigkeit per PEG versus nasogastra-ler Sonde beschreiben Dwolatzky et al. [28] und Fay et al. [29]. DieCochrane-Analyse von Gomes et al. [31] zeigt jedoch keinen Un-terschied der beiden Ernährungsarten bezüglich Pneumonie beidysphagischen Patienten. Die häufige Kombination von neuroge-ner Schluckstörung mit kognitiver Einschränkung bei geriatri-schen Patienten (Demenz, Parkinson, rezidivierende zerebraleInsulte) ist mit einem erhöhten Aspirationsrisiko verbunden. Indiesen Situationen ist eine frühzeitige PEG-Anlage gegenübereiner nasogastralen Sondennahrung höchstwahrscheinlich vonVorteil.Beim Auftreten von gastroduodenalen Motilitätsstörungen, Ma-genausgangsstenosen oder Aspirationen kann konsekutiv aucheine PEG/J (PEG mit einem jejunalen Schenkel) oder primär einePEJ angelegt werden [32–36].Die PEG hat die herkömmlichen chirurgischen Gastrostomie-Ver-fahren, vor allem aufgrund einer niedrigeren Komplikationsrate,weitgehend verdrängt. Tatsächlich ist die Überlegenheit einerenteralen Langzeiternährung via PEG-/PEJ-Sonde gegenüber derErnährung über nasogastrale bzw. nasojejunale Sonden oderoperativ angelegte Gastrostomien (z.B. nachWitzel oder Stamm)durch klinische Studien eindeutig belegt [25–27, 32, 37, 38].
4.1.1 Pflege und Umgang mit der Sonde
Empfehlung 8:
Die Sondeneintrittsstelle sollte regelmäßig und sorgfältig beobach-tet, wie eine Wunde behandelt und in den ersten 5–7 Tagen unteraseptischen Bedingungen verbunden werden.[B; starker Konsens]Bei abgeheilter Wunde und reizlosen Wundverhältnissen kann derVerbandswechsel 2-mal wöchentlich erfolgen[C; starker Konsens]oder – im Ermessen des Arztes – ganz auf einen Verband verzichtetwerden.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Slater [39] schlägt vor, die Eintrittsstelle der perku-tan eingelegten Sonde während des ersten Tages alle 4 Stundenauf Rötung, Schwellung oder Austritt von Flüssigkeit zu untersu-chen. Gemäß den Europäischen Empfehlungen von ESPEN kann
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die Eintrittsstelle aber auch im Rahmen einer täglichen Wund-versorgung ein erstes Mal begutachtet werden [32]. Nach derSondenanlage hat es sich bewährt, die Eintrittstelle mit einerbeschichteten absorbierenden Wundauflage zu versorgen. Nachder Abheilung soll eine sterile trockene Abdeckung erfolgen.Eine regelmäßige Reinigung im Rahmen des Verbandswechselsmit geeigneten Materialien ist zu empfehlen [40]. Ein bakterio-statisch wirksamer Glycogel-Verband bei neuangelegter PEGführt nicht zu weniger Infektionen als ein trockener herkömmli-cher Wundverband und kann somit nicht generell empfohlenwerden [41]. Zur Desinfektion der abgeheilten Eintrittsstellesind Lösungen auf der Basis von Polyhexanid oder Alkohol geeig-net [32]. Hierbei sind die Zeiten für Wirksamkeit und Trocknungeinzuhalten. Von einer wiederholten Anwendung von toxisch-irritativen Substanzen in der Sondenumgebung ist ebenfalls ab-zusehen, auch um das Sondenmaterial nicht zu schädigen (z.B.jodhaltige Mittel). Den betreuenden Pflegepersonen zu Hausesollten jederzeit schriftliche Anweisungen zur Verfügung stehen,um eine einheitliche, qualitativ hochstehende Pflege zu garantie-ren und klar verständliche Anweisungen an die Patienten abzu-geben [42, 43].
Empfehlung 9:
Die PEG-Sonde soll anfänglich adaptiert an die Bauchwand mitgeringem Spiel fixiert werden.[KKP; starker Konsen]Eine PEG soll regelmäßig mobilisiert werden.[KKP; starker Konsens]Bei der Fixierung der äußeren Halteplatte soll auf das Niveau zurHaut geachtet werden, welches bei der Anlage erreicht wurde.[KKP; starker Konsens]Allerdings dürfen eine PEG mit jejunaler Sonde bzw. „RIG-Sonden“nicht mobilisiert werden.[C; starker Konsens]
Kommentar: Das früher übliche Vorgehen, die PEG-Sonde wäh-rend der ersten 24 Stunden nach Einlage unter Zug zu stellenund damit die Magenwand an die Bauchwand zu pressen, wirdheute nicht mehr empfohlen. Allerdings muss auch vermiedenwerden, dass die Platte imMagen zu wenig fest verankert ist, da-mit sich ein Kanal um die Sonde herum bilden kann [32, 44]. Umein Einwachsen zu verhindern, sollte die Sonde während der täg-lichen Kontrolle der Einstichstelle vorsichtig mobilisiert werden,indem sie nach innen bewegt und gedreht wird. Bei jejunalenSonden, Sonden in Direktpunktionstechnik oder Ballonsondensollten die Systeme nach Maßgaben des Herstellers bzw. desOperateurs abgedeckt werden [32, 45]. Durch das tägliche Mobi-lisieren und Rotieren um die eigene Achse wird das Risiko einesEinwachsens der inneren Halteplatte (Burried-Bumper-Syn-drom) deutlich vermindert. Deshalb soll die äußere Halteplatteimmer wieder vorsichtig gelöst und gereinigt werden [46]. Bei je-junaler Lage darf die Sonde weder mobilisiert noch rotiert wer-den, weil sonst die Gefahr der Schlingen- oder Knotenbildung be-steht [47]. Unter radiologischer Kontrolle angelegte Gastrosto-mien (Radiologically-inserted gastrostomy, RIG) dürfen nicht ro-tiert werden, weil der interne „Pigtail“ durch einen Faden, derdurch die Sonde führt, aufrechterhalten wird. Deshalb sollte Zugauf die Sonde vermieden werden. Die Gefahr eines Burried-Bum-per-Syndroms besteht nicht [48].
Empfehlung 10:
Der Beginn der enteralen Ernährung kann bereits wenige Stundennach Anlage einer PEG ohne Risiko erfolgen.[A; starker Konsens]Ein stufenweiser Kostaufbau mit einer adäquaten Flüssigkeitsmengesollte angestrebt werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: Die Empfehlung beruht auf einer Metaanalyse [49],einer offenen kontrollierten Studie [50] und knüpft an bestehen-de Leitlinen an [6]. Dabei wurde festgestellt, dass ein Beginn mitSondenernährung, z.B. innerhalb von 4h nach Anlage, nichtmehr Komplikationen verursacht als ein verzögerter Start nach6–12h oder in den Folgetagen. Daraus ist abzuleiten, dass einStart der Sondenernährung bereits ab 3h nach Anlage ohne er-höhte Gefahrenrate erfolgen kann. Voraussetzung ist, dass dieSondenanlage komplikationslos erfolgte. Generell soll der Kost-aufbau nach Erstanlage langsam erfolgen, mit einer adäquatenFlüssigkeitsmenge (30–40mL/kg Körpergewicht/Tag) und Bal-laststoffen/Nahrungsfasern [45].
Empfehlung 11:
Zur Vermeidung von Sondenkomplikationen sollte die Ernährungs-sonde für HEE vor und nach Gebrauch gründlich mit frischem Trink-wasser gespült werden.[B; starker Konsens]Dies gilt besonders auch vor und nach Applikation von Medikamen-ten über die Sonde, was grundsätzlich nur bei fehlenden Alternati-ven erfolgen kann und bei festen Arzneiformen eine geeignete Vor-behandlung derselben erfordert.[C; starker Konsens]Bei längerem Nichtgebrauch einer Sonde kann empfohlen werden,die Sonde in der Regel 2-mal täglich mit frischem Trinkwasser zuspülen.[C; starker Konsens]
Kommentar: Die Komplikationsrate nach endoskopischer Ein-lage von Ernährungssonden wird in der aktuellen Literatur mit8–30% angegeben, wobei schwere, therapiebedürftige Kompli-kationen in etwa 1–4% der Fälle auftreten [32, 37, 51–53]. Zuden Komplikationen, die häufig bei PEG/PEJ in der Langzeiter-nährung auftreten, gehören vor allem Materialprobleme, Ob-struktionen und lokale Wundinfekte. In der Befragung von Cros-by et al. [54] wurden 55 Patienten –mit einer durchschnittlichenDauer der HEE von 25,9 Monaten – nach mechanischen Kompli-kationen gefragt: 56% berichteten über eine gebrochene oderauslaufende Sonde und 29% der Gruppe hatten bereits Sonden-verstopfungen erlebt. Zu einem ungewollten Herausziehen einerSonde kommt es laut einer Untersuchung aus den USA bei rund4,1% von 563 PEGs während der ersten 7 Tage und in 12,8% wäh-rend der ganzen Lebensdauer der PEG, wobei es in nur 3 Fällen zuschweren gesundheitlichen Komplikationen durch das unbeab-sichtigte Herausziehen der Sonde kam [55].Nach jeder Nutzung der Sonde muss diese mit ca. 40mL frischemLeitungswassermit Trinkwasserqualität bzw. Trinkwasser gespültwerden, um einer Krustenbildung oder Verstopfung vorzubeugen[32]. Ein ausgiebiges Spülen der Sonde ist besonders nach Gabevon Medikamenten über die Sonde wichtig [56]. Wasser ist dabeipankreasenzymhaltigen kommerziellen Reinigungsmitteln we-gen potenziellen Ausflockungen (Verstopfen) vorzuziehen, aber
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auch aus Kosten- undHygienegründenvon Vorteil [57]. Zum Spü-len ist Wasser dem Tee vorzuziehen, denn Tee kann durch seineGerbstoffe Sondenverfärbung sowie Inkompatibilitäten mit Nah-rungsbestandteilen oderMedikamenten bewirken. Ob bei jejuna-ler Sondenlage statt Wasser besser isotonische NaCl-Lösung ver-wendet werden soll, ist nicht belegt, aber naheliegend.Eine Sondenobstruktion ist praktisch immer Folge einer man-gelnden Langzeitpflege der Sonden und nur selten der Material-ermüdung. Die Ursache liegt meist in der Applikation falscheroder nicht ausreichend zerkleinerter Medikamente über die Son-de und dem unzureichenden Nachspülen der Sonde nach Medi-kamentengabe. Die Eignung der Medikation ist durch den ver-ordnenden Arzt im Voraus in Absprache mit dem Pharmazeutenzu überprüfen: Lösliche Tabletten sollten vorab in 15–30mLWasser aufgelöst werden, Medikamente in Tropfen- oder Sirup-form gut geschüttelt werden und dickflüssige Lösungen mindes-tens 1:1 (vgl. Osmolalität unten) mit frischem Trinkwasser ver-dünnt werden; überzogene und nicht überzogene Tabletten soll-ten erst mittels eines Mörsers zerkleinert werden, falls die Stabi-lität und Aufnahme des Wirkstoffs dies erlaubt, und dann in 15–30mL aufgelöst werden; Kapseln sollten, falls dies nötig und er-laubt ist, geöffnet und der Kapselinhalt, je nach Teilchengröße,gemörsert werden [58, 59]. Bei flüssigen Arzneimittelformensind der pH und die Osmolalität (max. 500–600mOsmol/kg) zuberücksichtigen, um Verklumpungen oder unerwünschte Wir-kungenwie Diarrhöen zu vermeiden [58]. Die kontinuierliche en-terale Ernährung sollte vor der Applikation des Arzneimittels ge-stoppt werden. Jedes Medikament sollte separat appliziert wer-den. Zwischen der Verabreichung verschiedener Medikamentesollte jeweils mit mindestens 5–10mL frischem Trinkwasser ge-spült werden. Vor und nach Applikation von Medikamenten wieauch vor und nach Verabreichung von Sondenkost sollte die Son-de mit 20–40mL frischem Trinkwasser gespült werden [58].Bei einer bereits eingetretenen Verstopfung der Sonde, z.B. durchMedikamente sollte diese zunächst mit Wasser gespült werden.In Ausnahmefällen können kohlensäurehaltige Getränke, Pepsin-wein oder eine Suspension aus Pankreas-Enzympräparat undNatriumhydrogenkarbonat benutzt werden [60]. Die Zutaten fürden Pepsinwein sind 30mL Malaga (Süßwein Malvasia) und75mg Pepsin. Die beiden Komponenten werden gut miteinandervermischt. Bei Erwachsenen 1–5mL Pepsinwein in die Sonde in-jizieren, je nach Erfolg mehrmals wiederholen oder den Pepsin-wein 5–10Minuten einwirken lassen (Pepsin löst Eiweiß und Al-kohol löst Fett). Die Haltbarkeit des Pepsinweins im Kühlschrankbeträgt 14 Tage. Kleinere Spritzenvolumina (<10mL) sollten ge-mieden bzw. mit besonderer Vorsicht verwendet werden, da esdabei zu einer hohen Druckentwicklung mit Ruptur der Sondekommen kann [61].Ältere Patienten brauchen zur HEEmeist ausführlichere Informa-tionen und intensivere Betreuung, um solche Komplikationen zuvermeiden [62]. BesondereMaßnahmenmüssen auch bei Patien-ten ergriffen werden, die eine PEG ambulant erhalten und dem-zufolge hauptsächlich auf eine Schulung außerhalb des Kranken-hauses angewiesen sind [63, 64].Bei Risikopatienten sollte zur Vermeidung lokaler Infekte bei derPEG-Anlage eine systemische Antibiotikaprophylaxe erfolgen,um die Infektionsrate zu reduzieren. Einen Konsens für eine ge-nerelle Antibiotikaprophylaxe gibt es allerdings nicht [32]. ImZweifelsfall sollte eher eine großzügige Indikationsstellung fürdie Durchführung einer individuellen Antibiotikaprophylaxe er-folgen, da die gezielte systemische Antibiotikatherapie die Infek-tionsrate signifikant reduzieren kann [65]. Eine einmalige Anti-
biotikaprophylaxe entfällt, wenn der Patient aus anderen Grün-den zeitgleich eine antibiotische Therapie bekommt [32].
4.2 Heimparenterale Ernährung
Empfehlung 12:
In Abhängigkeit der voraussichtlichen Dauer der HPE sollte derKathetertyp, die Zugangstechnik und die Katheterposition mit demgeringsten Komplikationsrisiko (infektiös und nicht infektiös) ge-wählt werden.[KKP; starker Konsens]Für die Langzeit-HPE, v. a. für ambulante Patienten zu Hause, solltensubkutan tunnelierte Katheter oder implantierte Portsysteme zurAnwendung kommen.[B; starker Konsens]
Kommentar: Wegen der hohen Osmolalität (≥800mOsmol/kg)der zu Hause verwendeten Nährmischungen muss die HPE i.d.R.über einen zentralvenösen Zugang erfolgen. Hinsichtlich derInsertionsstelle ist die Studienlage nach wie vor begrenzt [66].Perkutan eingelegte Katheter sollten in der Regel in der V. cava su-perior platziert werden. Bei Erwachsenen ist die V. subclavia ausinfektiologischer Sicht der V. jugularis interna und anderen Zu-gangswegen vorzuziehen [67–70]. Der Katheter für den zentral-venösen Zugang sollte so dünn wie möglich, die entsprechendeVene möglichst großlumig sein. Bei den zentralen Verweilkathe-tern steigt mit zunehmender Lumenzahl die Infektionsrate [71–74]. Es besteht eine enge Korrelation zwischen Liegedauer und In-fektionsrisiko [75, 76] des zentralvenösen Zugangs. Auch throm-botische Komplikationen hängen von der Liegedauer ab [69, 77].Für eine langfristige HPE (>3 Wochen) eignen sich tunnelierteoder implantierte Dauerkatheter (Broviac- oder Hickman/Gros-hong-Katheter, Portsysteme) [78]. Broviac- und Hickman/Gros-hong-Katheter sind implantierbare venöse Silikonkatheter, dieperkutan ausgeleitet werden. Vor der Austrittsstelle ist der Ka-theter von einer Halterung aus Kunststoff umgeben, in die dasKörpergewebe einwachsen und dadurch das Eindringen von Bak-terien von außen verhindern kann [79]. Aufgrund der Relevanzdes Themas, des hohen Konsens in der Expertengruppe und derlimitierten Möglichkeit für die Durchführung weiterer Studienaufgrund ethischer Gesichtspunkte wurde der Empfehlunsgraddes zweiten Satzes von C nach B hochgestuft.In der Studie von Verseleijen et al. [80] wird als mögliche Alterna-tive zu den bereits vorgestellten Systemen die Einlage eines zen-tralvenösen Katheters in einer arteriovenösen Fistel für die Pa-tienten mit einer HPE vorgeschlagen. Diese Methode zeigt einegeringere Komplikationsrate von schweren Infektionen (Kathe-tersepsis) gegenüber der konventionellen Lage (V. subclavia, V.jugularis) des zentralvenösen Katheters.Bei richtiger Handhabung durch die Patienten wurde eine sehrgute Langzeitverwendbarkeit über mehrere Jahre und eine hohePatientenakzeptanz beobachtet. Die Erfahrung des Teams in derZusammenarbeit mit den Chirurgen (Katheterwahl und -einlage)und dem Kathetermanagement ist von großer Bedeutung [81].
Empfehlung 13:
Bei HPE über ein Portsystem sollte der Portnadelwechsel bei tägli-cher parenteraler Ernährung alle 3–7 Tage erfolgen.[B; starker Konsens]Bei intermittierender Ernährung über ein Portsystem sollte dieKanüle für die infusionsfreie Zeit entfernt werden.[KKP; starker Konsens]
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Kommentar: Portsysteme sind total implantierbare venöse Sili-kon- oder Polyurethankatheter mit subkutan versenkter Re-servoirkammer aus Titan oder Keramik. Die Portmembran be-steht aus Silikon und darf nur mit speziellen Portkanülen (nichtstanzenden Nadeln) punktiert werden. Bei HPE-Patientenmit zy-klischer Nahrungsapplikation wird der Portnadelwechsel jeden3.–7. Tag empfohlen, die Verschlussdeckel sollten in gleichen Ab-ständen ersetzt werden [82–86]. Raad et al. [86] fanden eine hö-here Kontaminationsrate an Portnadelschlauchsystemen, die nuralle 4–7 versus alle 3 Tage gewechselt wurden. Eine höhere In-fektionsrate wurde allerdings nicht gezeigt. In einer retrospekti-ven deskriptiven Studie von Chang et al. [82] wurde eine geringe-re Infektionsrate beim Wechsel der Portnadel alle 3 versus alle 7Tage beobachtet. Falls keine Nährlösung und nur Medikamente(Zytostatika) über den Port appliziert werden, kann die Portnadelin der Regel über 2 Wochen in situ belassen werden [84–86].Insgesamt lässt die Studienlage darauf schließen, dass durch dasZeitintervall des Portnadelwechsels von 3 Tagen das katheteras-soziierte Infektionsrisiko vermindert werden kann. Noch größereBedeutung als dem Zeitintervall kommt jedoch einem hohen Hy-gienestandard zu. Bei Risikopatienten wie unter Immunsuppres-sion und bei katheterassoziierten Infekten in der Vorgeschichtesollte ein kürzeres Intervall bevorzugt werden.
4.2.1 Pflege und Umgang mit den Zugangswegen
Empfehlung 14:
Die Durchführung eines Verbandswechsels an einem zentralenVenenkatheter soll unter der Voraussetzung ausreichender Hände-hygiene und aseptischer Arbeitsweise erfolgen.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Studien zu hygienischen Verbandswechseln an Zen-tralvenenkathetern wurden vorwiegend im stationären Bereichdurchgeführt, die Ergebnisse sind aber auch für den ambulantenBereich relevant und sollten dort berücksichtigt werden. Ab-handlungen über die möglichen, evidenzbasierten präventivenMaßnahmen zur Verhinderung von katheterbedingten Infektenbei PE wurden von Attar et al. [87] und O’Grady et al. [75] publi-ziert. Auch beim Umgang mit dem ZVK ist die Bedeutung derSchulung des Betreuungsteams entscheidend, wobei der Patientselbst oder direkt betreuende Angehörige mitgeschult werdenmüssen, da sie für die längerfristige Verhinderung solcher Infekteentscheidend sind [75, 88, 89].
Empfehlung 15:
Zur Desinfektion der Kathetereintrittsstelle sollen chlorhexidinhalti-ge Mittel verwendet werden.[A (BM); starker Konsens]
Kommentar: Der Nachweis der Effektivität von Chlorhexidin zurPrävention bakterieller Katheterinfekte wurde an chirurgischenIntensivpatienten [90], allgemeinen Intensivpatienten [91] undpädiatrischen Intensivpatienten [92] nachgewiesen. Diese Ergeb-nisse wurden in einer kürzlichen Metaanalyse bestätigt [93]. DieEmpfehlung, beim ZVK-Verbandswechsel bevorzugt alkoholischeHautdesinfektionsmittel einzusetzen (schnelle und gute Desin-fektionswirkung), mussmit den eindringlichenWarnungenmeh-rerer Katheterhersteller vor möglichen Materialveränderungen(Katheterbrüche) abgewogen werden [90]. Auch das Risiko einer
lokalen Dermatitis nach Chlorhexidin-Behandlung kann die An-wendung besonders bei Neugeborenen limitieren [92].
Empfehlung 16:
Zur Abdeckung der Kathetereintrittsstelle sollen sterile Gazen bzw.Mull oder sterile, durchsichtige, semipermeable Folien eingesetztwerden.[A; starker Konsens]Bei immunsupprimierten Patienten oder Patienten mit infiziertenKathetern in der Vorgeschichte sollte z.B. eine chlorhexidinimpräg-nierte Wundauflage eingesetzt werden.[KKP; starker Konsens]Bei stabilen und reizlosen Wundverhältnissen können Mullverbändealle 2 Tage und transparente Verbände alle 6 Tage gewechselt wer-den.[C; starker Konsens]Ausnahmen stellen durchnässte, verunreinigte oder undichte Ver-bände dar, die bei Bedarf gewechselt werden müssen.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Eine Metaanalyse bestätigte, dass Gaze- und Folien-verband vergleichbare pflegetherapeutische Standards sind [94].Allerdings können Folienverbände zu feuchten Kammern führenund dadurch theoretisch wieder Infektionen begünstigen[94, 95]. Gut abgeheilte Eintrittsstellen von getunnelten Kathe-tern brauchen keinen Verband. Bei blutender oder nässender Ka-thetereinstichstelle sollte vorzugsweise ein Gazeverband ver-wendet werden [96–100]. Ein durchnässter oder gelockerterVerband muss ersetzt werden [97, 98, 101].Beim Duschen muss gewährleistet sein, dass kein Wasser überdie Kathetereintrittsstelle läuft; hierfür gibt es spezielle Dusch-pflaster. Nach dem Duschen sollte ein Verbandswechsel durchge-führt werden (feuchte Kammer vermeiden).Der prophylaktische Einsatz von antibiotikahaltigen Salben be-günstigt eine resistente Flora und sollte somit unterlassen wer-den [96, 102]. In Bezug auf katheterassoziierte Infektionenwurdedurch Abdeckung mit Gaze oder transparentem Film keine Diffe-renz festgestellt [96].
Empfehlung 17:
Im Rahmen der HPE sollen nicht benutzte Katheter- oder Portsyste-me vor und nach der PE-Applikation mit isotoner NaCl-Lösung ge-spült werden.[KKP; starker Konsens]Heparinhaltige Lösungen sollten dafür nicht verwendet werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: Bei den Spülempfehlungen sind Maßnahmen vorund nach Benutzung und Maßnahmen bei temporärer Nichtbe-nutzung über Tage bis Wochen zu unterscheiden. Der erste Satzist klinischer Konsens und kann aus ethischen Gründen nicht mitRCT verifiziert werden. Durch das Spülen des Katheters soll dasRisiko des Verstopfens reduziert werden. Wenn der zentralvenö-se Katheter temporär nicht benutzt wird, sollte er mindestensmonatlich mit isotonischer NaCl-Lösung (0,9%) gespült werden.Eine Heparinspülung wird generell nicht empfohlen, da sichkein Vorteil ergibt [103]. Die Empfehlung B für den zweiten Satzder Empfehlung begründet sich auf die Relevanz und die Einma-ligkeit der hier zitierten europaweiten Studie. Diese Empfehlungwird weiter untermauert durch die Tatsache, dass langfristige
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Antikoagulation auf Heparinbasis mit einem erhöhten Risiko fürheparininduzierte Thrombozytopathien (HIT), Osteoporose undInkompatibilitäten einhergeht.
Empfehlung 18:
Zur Reduktion des Thrombose- [C] und des Infektionsrisikos [B]sollten Blutentnahmen aus dem zentralvenösen Zugang vermiedenwerden.[starker Konsens]
Kommentar: Blutentnahmen aus dem zentralvenösen Katheter-oder Portsystem erhöhen das Risiko für katheterassoziierte Infek-tionen [96, 104] und möglicherweise auch für mechanischeKomplikationen wie Thrombosen [105–107]. In 2 Studien konn-te gezeigt werden, dass heparinbeschichtete ZVKs Nachteile ge-genüber nichtbeschichteten ZVKs hinsichtlich Thrombogenitäts-potenzial aufweisen [104, 105].Das Thromboserisiko ist bei HPE erhöht [108–110], deshalb kanneine niedrig dosierte orale Antikoagulation mit geeigneten Sub-stanzen wie z.B. Warfarin durchgeführt werden. Allerdings wirddiese prophylaktische Maßnahme kontrovers beurteilt. Die Pro-phylaxe mit nieder dosiertem Warfarin zeigte in 3 Studien undin der systematischen Übersicht von Klerk et al. eine Senkungdes Thromboserisikos [106, 111–113], hingegen waren die Re-sultate für Heparin negativ [114]. In der Vergleichsstudie vonBern et al. [107] konnte gezeigt werden, dass bei onkologischenPatienten die präventive orale Therapie mit Warfarin (1mg/Tag)zu einer Reduktion von mehr als 50% der katheterbedingtenThrombosen führt. Diese Resultate konnten jedoch durch diemultizentrische randomisierte placebokontrollierte Studie vonCouban et al. in einem größeren Patientenkollektiv nicht bestä-tigt werden [115].
Empfehlung 19:
Als erste Maßnahme bei Verstopfungen von Katheter- oder Portsys-temen, die zur HPE verwendet werden, soll isotonische NaCl-Lösunginstilliert werden.[KKP; starker Konsens]Wenn dies erfolglos bleibt, können bei Verstopfung nach Blutent-nahmen Thrombolytika verwendet werden.[C; starker Konsens]
Kommentar: Die Katheterokklusion stellt die häufigste nichtin-fektiöse Komplikation dar. Eine detaillierte Abklärung der poten-ziellen Ätiologien, die zur Verstopfung geführt haben, ist vonzentraler Bedeutung für die nachfolgende Therapiestrategie [78].Vor allem nach Blutentnahmen über die Katheter- oder Port-systeme können durch Blutgerinnsel oder durch Fibrinrückstän-de Verstopfungen auftreten. Bei ZVK-Verstopfungen sollte alserste Maßnahme aspiriert und dann sterile isotonische NaCl-Lö-sung (0,9%) unter leichtem Druck injiziert werden. Dafür sollten10 mL-Spritzen verwendet werden, ggf. auch kleinere Spritzen,durch die es allerdings auch zur Katheterruptur kommen kann,wenn ein zu großer Druck erzeugt wird. Bei fehlendem Erfolg istder Vorgang mehrmals zu wiederholen. Bleibt der Katheter wei-terhin verstopft, sollte bei Verdacht auf ein Blutgerinnsel eineSpülung mit Urokinase oder rTPase (5000 IE/mL) durchgeführtwerden, wobei die Thrombolytika 30–60 Minuten einwirkensollen [116–118]. Bleiben diese Maßnahmen erfolglos, muss einKatheterwechsel vorgenommen werden. In seltenen Fällen kann
es trotz der erfolgreichen Spülung passieren, dass winzige Men-gen Blut an der Katheterwand haften bleiben und auch durch in-tensives Spülen nicht zu entfernen sind. Dies ist ein idealer Nähr-boden für Mikroorganismen und kann zur Besiedlung des Kathe-ter-Systems führen.Falls keine Blutentnahme über das verstopfte System vorgenom-men worden ist, muss mit größter Wahrscheinlichkeit eine Ok-klusion durch Rückstände der Nährlösungskomponenten ange-nommen werden. Lipidresiduen können ebenfalls zu ZVK-Ver-stopfungen führen. Diese entstehen in der Regel nur langsamüber Tage. In diesem Fall kann die Instillation von Natriumhydro-xid (NaOH/Natronlauge: 0,1mmol/mL; 0,1M; pH 13) erfolgreichsein [119, 120]. Die Alkoholspülung (Ethanol 96%) wird von Sili-konkatheterherstellern abgelehnt, da Alkohol deren Oberflächeverändern kann.Unlösliche Ausfällungen entstehen in Zusammenhang mit derVerabreichung von Medikamenten und Elektrolyten wie bei-spielsweise Kalzium oder Phosphaten. Die Präzipitate könnendurch Inkompatibilitäten zwischen den erwähnten Bestandtei-len, z.B. durch Bildung unlöslicher Kristalle, entstehen [121].Von besonderer Bedeutung sind Kalziumphosphat-Präzipitate,die durch verschiedene Eigenschaften der Nährmischung wiedie Aminosäurenzusammensetzung, relativer Kalzium- undPhosphatgehalt, Temperatur, pH usw. beeinflusst werden[121, 122]. Ein durch unlösliche Präzipitate verstopfter, subkutanimplantierter Dauerverweilkatheter kann evtl. durch pH-Verän-derungen wieder benutzbar gemacht werden [123–125]. Bikar-bonat verursacht zahlreiche Inkompatibilitäten und sollte derNährmischung grundsätzlich nicht zugemischt werden.Das Spülen mit Heparinlösungen zeigt keine Vorteile gegenüberisotonem NaCl. Es kann aber wegen dem erhöhten Inkompatibili-tätsrisiko an der Entstehung von katheterassoziierten Komplika-tionen (z.B. Infekte, Verstopfungen) beteiligt sein [103]. SolcheInkompatibilitäten müssen als vermeidbare Medikationsfehlerbetrachtet werden.
Empfehlung 20:
Bei Verdacht auf Katheterinfektion bei HPE sollen als erstes Blutkul-turen peripher und aus jedem Katheterlumen entnommen werden.[KKP; Konsens]Unter Beachtung der klinischen Situation sollte eine systemischeund intraluminale Antibiotikatherapie möglichst nach Antibio-gramm versucht werden.[B; Konsens]Bei ausgeprägten lokalen oder systemischen Zeichen eines Infekts(beginnendes Organversagen) und/oder bei Nachweis von katheter-induzierter Bakteriämie mit Problemkeimen (z.B. Candida albicans,Pseudomonas-Stämmen oder Staph. aureus) sollte der ZVK entferntwerden.[B; Konsens]Bei Problempatienten kann eine Infektionsprophylaxe mit anti-mikrobiellen Substanzen (Lock-Therapie) erwogen werden.[C; Konsens]
Kommentar: In einer Metaanalyse von 37 Arbeiten zur HPE fandsich als häufigste Komplikation eine Kathetersepsis mit 0,34 Epi-soden pro Katheter und Jahr [126]. Die Besiedlung eines ZVK mitBakterien oder Pilzen ist eine potenziell lebensgefährliche Kom-plikation der HPE, die eine septische Thrombose, eine Endokardi-tis oder die Infektionsansiedlung in andere Organe zur Folge ha-ben kann [127]. Im stationären Bereich kommt die katheterbe-
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dingte Sepsis in 5–8 von 1000 Patiententagen vor und ist mit er-höhter Morbidität, Mortalität und medizinischen Kosten assozi-iert [96, 102, 128, 129]. Im ambulanten Bereich werden katheter-assoziierte Komplikationen mit einer Frequenz von 0,29 Zwi-schenfällen pro Katheterjahr bei Patienten mit tunnelierten Ka-thetern und mit einer Frequenz von 0,66 Zwischenfällen bei Pa-tienten mit Portsystem beobachtet, wobei in Bezug auf katheter-assoziierte Infekte (0,17 Zwischenfälle pro Katheterjahr) kein sig-nifikanter Unterschied gezeigt werden konnte [130]. Eine Studieaus den USA untersuchte katheterassoziierte Infekte von 527 Pa-tienten mit HPE und fand, dass es sich bei 80% der Infekte um ei-nen Blutstrominfekt handelte, bei 17% um einen Infekt an der Ka-theteraustrittsstelle und dass weitere 2% der Infekte im Bereichder Kathetertunnelierung auftraten [131]. Eine Untersuchungaus Italien mit 296 Patienten ergab, dass 76% der katheterassozi-ierten Blutstrominfekte durch grampositive Organismen (51%Staph. epdidermidis, 7% Staph. aureus), 16% durch gramnegativeOrganismen, 3% durch Pilze und 6% durch einen polymikrobiel-len Infekt ausgelöst wurden [132].Die Diagnosestellung eines katheterassoziierten Infekts erfolgtzunächst klinisch, bedarf aber der Bestätigung mittels Blutkultu-ren aus dem ZVK (bei mehrlumigen Kathetern Entnahme von jeeinem Blutkulturpaar aus jedem Katheterlumen) [133] und ausperipher entnommenem Blut (je eine gesonderte venöse Punk-tionsstelle, entnommen in einem Abstand von maximal 2 Stun-den) [134, 135]. Bei eindeutigen und ausgeprägten lokalen In-fektzeichen (z.B. eitrige Sekretion an der Austrittsstelle) ist derKatheter zu entfernen. Die entfernte Katheterspitze kann proze-durbedingt kontaminiert sein, eine routinemäßige mikrobiologi-sche Untersuchung sollte auf jeden Fall erfolgen.Eine systemische Antibiotikatherapie sollte durchgeführt undnach Erhalt des Antibiogramms eventuell angepasst werden.Falls sich die Entfernung des Katheters für die HPE oder die sichhieraus ergebenden Konsequenzen als äußerst problematischdarstellen sollten, kann in Ausnahmefällen und bei fehlender vi-taler Bedrohung eine Behandlung mit systemischen Antibiotikaohne Entfernung des Katheters versucht werden [96]. Bei tunne-lierten ZVKs oder bei Portsystemen kann bei fehlenden lokalenInfektzeichen und bei nur subklinischen Infektzeichen ohne kli-nische Instabilität eine abwartende Haltung hinsichtlich Kathe-terwechsel verfolgt werden, es sollte jedoch eine ergänzende an-tibiotische „Lock-Behandlung“ und eine systemische Antibiotika-therapie eingeleitet werden [136, 137]. In einer Reihe von Studi-en wurde gezeigt, dass Aminoglykoside oder Penicilline bezüg-lich Senkung der Kolonisation eine ähnlich guteWirkung wie Ce-phalosporine der 3. Generation entfalten [136, 138]. Gute klini-sche Erfahrungen wurden mit der Applikation von Vancomycin(3 mL: 2mg/mL) oder von einem Gemisch aus Gentamycin (0,5mg/mL) und Vancomycin (1,0mg/mL) gemacht [139, 140]. Fallsdiese Maßnahmen keineWirkung zeigen, muss eine chirurgischeEntfernung des Katheters bzw. des Portsystems erfolgen. Kompli-zierte Infekte mit perakuter Symptomatik stellen unabhängigvon Blutkulturbefunden Hochrisikokonstellationen dar und er-fordern eine schnellstmögliche Entfernung des Katheters kombi-niert mit einer systemischen Antibiotikatherapie. Dies gilt ganzbesonders bei Sekundärkomplikationen (septische Thrombosen,septische Embolien oder Endokarditis), aber auch für Patientenmit künstlichen Herzklappen [141].Bei Risikopatienten kann eine prophylaktische „Lock-Therapie“erwogen werden. In der Studie von Schwartz et al. [142] wurden126 onkologisch-pädiatrische Patienten mit tunnelierten ZVKsrandomisiert. Bei diesen Patienten wurde eine prophylaktische
Lock-Behandlung mit 3 verschiedenen Substanzen verglichen.Die 1. Patientengruppe erhielt Heparin (10U/mL), die 2. GruppeHeparin und Vancomycin (25μg/mL), und die 3. Gruppe Heparin,Vancomycin und Ciprofloxacin (2μg/mL). Der Einsatz des Vanco-mycin- als auch des Vancomycin-Ciprofloxacin-Blocks korreliertemit einer signifikanten Senkung der katheterassoziierten Infekte,im Vergleich zur Gruppe mit Heparin allein. Bisseling et al. [143]zeigten in einer kontrollierten, aber kleinen Studie mit 30 Patien-ten, dass bei Kurzdarmpatienten mit einer HPE die katheterasso-ziierten Infekte mit einer Taurolidine-Lock-Behandlung gegen-über Heparin signifikant gesenkt werden konnten. Eine Antibio-tika-Lock-Lösung stellt bei der jetzigen Datenlage kein routine-mäßiges Verfahren dar.
Empfehlung 21:
Die Pflege der Zugangswege bei HEE und HPE sollte durch geschul-tes Pflegefachpersonal gemäß evidenzbasierten Richtlinien undPflegestandards durchgeführt werden, um eine hohe Hygiene-qualität zu erreichen.[B; starker Konsens]Um das Risiko für Komplikationen zu reduzieren, sollte ein Pflege-standard implementiert, die Pflegenden geschult und die Katheter-pflege dokumentiert werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: Eine Reduktion katheterassoziierter Infektionenkann durch spezifisch geschultes Pflegefachpersonal oder direkteBetreuungspersonen (Schulung zu Indikation, Inspektion, Anla-ge, Verband und Pflege) und durch Minimierung der Manipula-tionen am Katheter erreicht werden [88, 101, 144, 145]. Vor Ma-nipulation an der Katheterhalterung oder am Katheter muss eineDesinfektion gemäß hygienischen Pflegestandards durchgeführtwerden [96, 101, 146–149].Aus medizinischen und finanziellen Gründen (Vermeidung vonKomplikationen usw.) ist es sinnvoll, geschulte Personen auchfür die Handhabung der HEE einzusetzen [150]. Den betreuen-den Pflegepersonen zu Hause sollten jederzeit schriftliche An-weisungen zur Verfügung stehen, um eine einheitliche, qualitativhochstehende Pflege der Zugangswege der künstlichen Ernäh-rung zu garantieren und klar verständliche Anweisungen an diePatienten abzugeben [42, 43]. Möglichst alle an der Pflege betei-ligten Personen sollten geschult werden, wodurch notwendigeHygienemaßnahmen besser durchgesetzt werden könnten[64, 151]. Die Abgabe eines Merkblatts zum richtigen Verhaltenim Falle einer sich anbahnenden Infektion (Rötungen, Schwellun-gen usw.) kann Unsicherheiten bei Patienten und betreuendenPersonen ausräumen [146].
4.3 Applikation
Empfehlung 22:
Zur HEE kann bei gastraler Sondenlage und Unverträglichkeit derBolusernährung bzw. der kontinuierlichen Schwerkrafternährungeine kontinuierliche Pumpenapplikation verwendet werden.[C; starker Konsens]Bei jejunaler Sondenlage und bei Verwendung mobiler Systemesollte die Applikation der Sondenkost kontinuierlich mittels Pumpeerfolgen.[KKP; starker Konsens]
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Kommentar: Bereits vor über 40 Jahren wurde berichtet, dass beiausgewählten Patienten mit EE und pumpenassistierter Sonden-kostapplikation weniger Komplikationen wie z.B. Diarrhöen be-obachtet werden als bei EE über Schwerkraftapplikation [152].Während die Prävention von Diarrhöen durch Pumpenverwen-dung möglicherweise günstig beeinflusst wird, vermindert einWechsel von Bolusgabe zu kontinuierlicher pumpenassistierterApplikation keine bereits existierende Diarrhö [153]. Die zusam-menfassende Beurteilung der aktuellen begrenzten Studienlagelässt den Schluss zu, dass sowohl Bolusapplikationen in den Ma-gen als auch schwerkraftgesteuerte kontinuierliche Applikationmöglich sind. Die klinische Erfahrung der Experten spricht fürdie Anwendung einer Pumpe in ausgewählten Fällen. Deshalbsollte die Applikationsweise individuell in Abhängigkeit von derGrunderkrankung und der Verträglichkeit der Sondenkost ange-passt werden.Im Falle der Nutzung einesmobilen Systems (vgl. Empfehlung 24)ist eine Pumpe notwendig. Die Applikationsrate muss individuellnach Verträglichkeit angepasst werden. Es sollte ein Plan mit denZielvorgaben hinsichtlich Zusammensetzung, Volumen, Energie-zufuhr und Applikationsrate der Sondenkost erstellt werden. Esempfiehlt sich mit geringen Mengen zu beginnen (z.B. 500mLüber 16 Stunden am ersten Tag) und ein Aufbauschema zu ver-folgen. Bei jejunaler Sondenlage ist eine Laufrate von mehr als150mL pro Stunde nicht zu empfehlen, da hier die Verträglich-keit vomDarmlumen und der Transportgeschwindigkeit limitiertwird. Es liegen allerdings keine Studien zu dieser Thematik vor.
Empfehlung 23:
HPE kann grundsätzlich per Tropfenzähler appliziert werden. Aller-dings sollte bei Problemen wie z.B. Blutzuckerschwankungen, lan-gen Laufzeiten und bei der Verwendung mobiler Systeme die App-likation mithilfe automatischer Infusionspumpen erfolgen.[KKP; Konsens]
Kommentar: Die Zufuhrgeschwindigkeit der PE kann sehr genauüber Infusionspumpen oder durch die Schwerkrafteinwirkungund Einstellung der Infusionsgeschwindigkeit über einen Trop-fenzähler eingestellt werden. Die Verwendung von Pumpen istkostenintensiver, aber möglicherweise auch verlässlicher, unddie Fließgeschwindigkeit kann einfacher angepasst werden. Da-durch könnte die Verträglichkeit der HPE und die Blutzuckerkon-trolle optimiert werden. Klinische Studien, die dies belegen, lie-gen in deutscher oder englischer Sprache allerdings nicht vor.
Empfehlung 24:
Mobile Patienten, die die künstliche Ernährung nicht nur überNacht applizieren (z.B. wegen zu langer Laufzeit oder bei Aspira-tionsgefahr bei gastraler Ernährung), können mit einem mobilenSystem (z.B. Rucksack oder Gürteltasche mit Infusionspumpebzw. enteraler Ernährungspumpe) ausgerüstet werden.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Um die Mobilität bei Patienten mit HEE oder HPE zufördern bzw. durch die künstliche Ernährung nicht einzuschrän-ken, gibt es mobile Systeme. Für die HPE stehen Rucksäcke zurVerfügung, die den Beutel und die Infusionspumpe beinhalten.Für die HEE stellen wenige Firmen neben Rucksäcken auch Um-hänge- und Gürteltaschen zur Verfügung. Diese Systeme bietensich auch an, wenn das häusliche Umfeld den Einsatz eines Infu-
sionsständers unmöglich macht (Teppiche, Treppen usw.). Bei in-sulinpflichtigen Diabetikern ist der Einsatz einer Infusionspumpezur Überwachung der Glukosezufuhr sicherer als die Schwer-kraftapplikation. Es muss darauf geachtet werden, dass der Pa-tient das System tragen kann, denn durch den Beutel und diePumpe mit Akku kann im parenteralen Bereich ein Gewicht vonüber 3kg zusammenkommen, im enteralen Bereich gibt es Syste-me ab 1kg. Wichtig ist auch, dass die Produkte zusammenpas-sen: die Tragesysteme sind für den Gebrauch einer bestimmtenPumpe ausgelegt und können nicht mit jedem beliebigen Beutelbzw. jeder Flasche bestückt werden. Studien zu dieser Thematikliegen nicht vor.
5 Nahrungsprodukte zur HEE und deren Anwendung!
Empfehlung 25:
Für die ausschließliche und langfristige HEE über gastrointestinaleSonden und für die orale Ernährung durch Trinknahrung sollen voll-ständig bilanzierte Trink- bzw. Sondennahrungsprodukte verwendetwerden, da diese in ihrer Zusammensetzung den D-A-CH-Empfeh-lungen entsprechen und den EU-Richtlinien genügen.[A; starker Konsens]
Kommentar: Grundlagen für die Festlegung einer bedarfsgerech-ten künstlichen Ernährung sind die von der Deutschen Gesell-schaft für Ernährung, der Österreichischen Gesellschaft für Er-nährung, der Schweizerischen Gesellschaft für Ernährungs-forschung und der Schweizerischen Vereinigung für Ernährung(D-A-CH) veröffentlichten „Referenzwerte für die Nährstoffzu-fuhr“ [154]. Diese Referenzwerte liegen auch dem Begriff „voll-ständig bilanziert“ zugrunde, entsprechend der Diätverordnungaus Deutschland [155] sowie der zur Überarbeitung anstehendenEU-Richtlinie (2009/39/EU). Dieser Begriff besagt, dass eine voll-ständige Bedarfsdeckung erreicht wird, wenn man sich aus-schließlich vom vollständig bilanzierten Produkt in der empfoh-lenen Menge ernährt und keinen von der Norm abweichendenBedarf hat. Mit einer vollständig bilanzierten künstlichen Ernäh-rung werden demnach alle lebensnotwendigen Makro- und Mi-kronährstoffe (Aminosäuren, Fettsäuren, Vitamine, Mengen-und Spurenelemente), entsprechend dem für die gesunde Bevöl-kerung berechneten Bedarf zugeführt. Ergänzende bilanzierteDiäten sind Trink- und Sondennahrungsprodukte, die in einer de-finierten Tagesverzehrsmenge vorgegebene Höchstmengen vonMineralstoffen und Vitaminen nicht überschreiten dürfen. Sieenthalten entweder nicht alle Makro- und Mikronährstoffe oderenthalten diese in einem Verhältnis, das sie als ausschließlicheErnährung ungeeignet macht. Die definierte und bilanzierte Zu-sammensetzung von industriellen Produkten ermöglicht eineeinfache Festlegung der Dosierung (Angabe der Energiedichte,der Eiweiß- und Fettkonzentration und -art sowie der Konzen-trationen an Mikronährstoffen).Selbst zubereitete Ernährungsprodukte bzw. nicht verordnungs-fähige Sondennahrungsprodukte sollen für die HEE nicht ver-wendet werden, weil sie den Anforderungen an eine von denNährstoffen her ausgewogene, hygienisch unbedenkliche undbezüglich der Viskosität optimale Nährstoffzufuhr kaum gerechtwerden. Der zusätzliche Zeitaufwand bei der Eigenherstellungvon Sondenkost ist bei qualitativ schlechterer und langfristignicht konstanter Versorgung des Patienten sowie der erhöhtenVerstopfungsgefahr der Sonde nicht gerechtfertigt [156–161].
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Als orale Trinknahrung, auch ONS (oral nutritional supplements)genannt, werden in Deutschland laut Diätverordnung nur bilan-zierte Trinknahrungsprodukte zugelassen [155]. Aufgrund desGesetzescharakters der Empfehlung wurde der Evidenzgrad Afestgelegt.Der Nährstoffbedarf kann bei verschiedenen Erkrankungen auf-grund pathophysiologischer und pathobiochemischer Vorgängegegenüber diesen Referenzwerten verändert sein. Dies kann beieinzelnen Krankheitsbildern eine individuelle Anpassung einzel-ner Nährstoffe erfordern.
Empfehlung 26:
Bei der Auswahl des Produkts zur HEE sollten folgende Aspekteberücksichtigt werden: 1. die gastrointestinale Funktion, 2. derVolumenbedarf, 3. die Sondenlage sowie 4. krankheitsspezifischeAspekte.[KKP; starker Konsens]Patienten mit intaktem Gastrointestinaltrakt sollten in der Regel mitiso- oder hochkalorischen hochmolekularen Standarddiäten versorgtwerden.[KKP; starker Konsens]Sofern keine Kontraindikationen bestehen, sollten Produkte mitBallaststoffen/Nahrungsfasern verabreicht werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: Bezüglich der Art der Makronährstoffe unterschei-det man [162]:▶ Hochmolekulare oder makromolekulare Sondenkost (früher
„nährstoffdefinierte Diät“), die als Makronährstoffe 15–20%Proteine (Milch- oder Sojaprotein ), 25–30% langkettige Tri-glyzeride (Pflanzenöle) und 50–60% Kohlenhydrate (Oligo-,Polysaccharide) enthalten und entweder mit oder ohne Bal-laststoffe angeboten werden.
▶ Niedermolekulare oder mikromolekulare Sondenkost (früher„chemisch definierte Diät“), in denen die Makronährstoffe inniedermolekularer Form vorliegen: Proteine als Peptide undAminosäuren, Fette teilweise als MCT-Fette, die unabhängigvon Pankreaslipasen absorbiert werden können sowie carni-tinunabhängig in Mitochondrien oxidiert werden und Koh-lenhydrate als Di- und Oligosaccharide. Diese Produkte wer-den bei eingeschränkter Digestions- und Absorptionsfähigkeitim oberen Gastrointestinaltrakt besser resorbiert.
Siehe hierzu auch Valentini et al., DGEM-Terminologie in der Kli-nischen Ernährung [13].Als Standardsondenkost sollte eine hochmolekulare Sondenkostmit Ballaststoffen verwendet werden (vgl. Empfehlung 27). Pro-teinreiche Produkte werden bei (drohender) Sarkopenie bevor-zugt. Energiereiche Produkte (>1kcal/mL) sind sinnvoll, wenneine Flüssigkeitsrestriktion berücksichtigt werdenmuss. Bei jeju-naler Lage der Ernährungssonde sollten Produkte mit hoher Os-molarität gemieden werden. Bei individuellen Intoleranzen oderspeziellen Erkrankungen sind weitere Aspekte, z.B. speziellerElektrolyt- oder Proteinbedarf bei renalen Erkrankungen, teil-weiser Ersatz von LCT durch MCT bei Malassimilation oder hepa-tobiliären Erkrankungen, zu beachten (vgl. jeweils organspezifi-sche Leitlinien).Standardsondenkost gibt es grundsätzlich als niedrigkalorische(<0,9kcal/mL), isokalorische (0,9–1,2kcal/mL) oder hochkalori-sche (>1,2kcal/mL) Ernährung. Die iso-und hochkalorischen Son-dennahrungsprodukte sind für die heimenterale Ernährung ver-ordnungsfähig, während die niedrigkalorischen im Homecare-
Bereich keine Rolle spielen, weil sie nicht verordnungsfähig sind.Die Verordnungsfähigkeit der enteralen Ernährung ist in der am1.10.2005 in Kraft getretenen Bekanntmachung des Bundesmi-nisteriums für Gesundheit und soziale Sicherung im Bundesan-zeiger geregelt [163].Fast alle Sondennahrungsprodukte sind gluten- und nahezu lak-tosefrei, sie enthalten weder Purin noch Cholesterin. Bei erhöh-tem Proteinbedarf stehen Produkte mit einem erhöhten Eiweiß-anteil (>20%) zur Verfügung. Bei bestehenden Allergien gegenbestimmte Nahrungsproteine (z.B. Milcheiweiß, Sojaeiweiß)kann auf Produkte ausgewichen werden, die die jeweiligen Pro-teine nicht enthalten. Der Tagesbedarf an Elektrolyten, Vita-minen und Spurenelementen wird bei einer täglichen Zufuhrvon ca. 1500kcal erreicht. Der Wassergehalt der Trink- und Son-dennahrungsprodukte liegt zwischen 70% (2kcal/mL) und 85%(1kcal/mL). Dies sollte bei der Berechnung der separat zu verab-reichenden Flüssigkeitsmenge einkalkuliert werden.Die Empfehlung zu den Ballaststoffen/Nahrungsfasern begründetsich aus den allgemeinen Ernährungsempfehlungen der DGE. DerBallaststoff-/Nahrungsfaseranteil der gängigen Sondenkostpro-dukte liegt zwischen 5 und 15%. Es stehen Produkte mit einemGemisch an löslichen (weitgehend fermentierbaren) und unlösli-chen (kaum fermentierbaren) Ballaststoffen/Nahrungsfasern undProdukte, die lediglich lösliche Ballaststoffe/Nahrungsfasern ent-halten, zur Verfügung. Ballaststoffe/Nahrungsfasern können dieintestinale Mikrobiota positiv beeinflussen (Präbiotika) und so-wohl bei Diarrhö als auch bei Obstipation wirksam sein [164].Ein Gemisch aus löslichen und unlöslichen Ballaststoffen/Nah-rungsfasern ist hinsichtlich der gastralenMotilität von Vorteil ge-genüber unlöslichen Ballaststoffen/Nahrungsfasern allein [165].Unlösliche Faserstoffe können bei ungenügender Flüssigkeitszu-fuhr vermehrt Obstipation verursachen (ungenügende Quel-lung). Die Empfehlung für Ballaststoffe/Nahrungsfasern giltwahrscheinlich auch für Kinder [166].
Empfehlung 27:
Bei Patienten mit erkrankungsbedingter Einschränkung der Diges-tions- oder Absorptionsfähigkeit kann bei Unverträglichkeit vonStandardnahrung eine niedermolekulare Sondenkost verwendetwerden. Bei hepatischer Enzephalopathie oder hochgradig einge-schränkter Nierenfunktion sollte eine speziell adaptierte Sonden-nahrung zur HEE erwogen werden.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Beispiele für den sinnvollen Einsatz von spezielladaptierter Sondennahrung im Rahmen der HEE sind die Ver-wendung von niedermolekularer Trink- oder Sondennahrungbei gastroenterologischen Patienten mit Einschränkung der Di-gestions- oder Absorptionsfähigkeit, um die Nährstoffaufnahmezu verbessern, von eiweißreicher, elektrolyt- und volumenredu-zierter Trink- oder Sondennahrung bei Patienten mit dialyse-pflichtiger Niereninsuffizienz, oder von Sondennahrung miteinem höheren Anteil an verzweigtkettigen Aminosäuren beiPatienten mit hepatischer Enzephalopathie und Ammoniakerhö-hung. Weitere Erläuterungen und Darstellung der Literatur sieheentsprechende DGEM-Leitlinien zu Krankheitsbildern.
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Empfehlung 28:
Bei Indikation zur künstlichen Ernährung und einem Energiedefizitvon 500–800kcal pro Tag sollte primär supplementäre orale Trink-nahrung (ONS) verwendet werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: ONS ist zur langfristigen Behandlung von Malnutri-tion insbesondere älterer Menschen geeignet [167]. Allerdingszeigt die Praxis, dass längerfristig maximal 500mL pro Tag mit-tels oraler Trinknahrung aufgenommen werden, weshalb dieseMenge in zahlreichen Studien eingesetzt wurde [167, 168]. DieseMenge entspricht je nach Energiedichte des Produkts einer Ener-giezufuhr von etwa 500–800kcal. Einzelheiten zur Indikationund Verwendung von oraler Trinknahrung wurden kürzlich in ei-nem Algorithmus zusammengestellt, der Teil der DGEM-Leitlinieist und einem analogen Abstimmungsprozess unterzogen wurde[169]. Die B-Empfehlung basiert stellvertretend auf den Arbeitenvon Beck et al. [167] und Botella-Carretero et al. [168], wobei dortin erster Linie die Effektivität der Trinknahrung untersucht wur-de und nicht die Menge im Sinn einer Dosisfindungsstudie.
Empfehlung 29:
Enterale Ernährungsprodukte können nach Öffnung bei Raumtem-peratur innerhalb von 8 Stunden, bei Aufbewahrung im Kühlschrankinnerhalb von 24 Stunden verwendet werden und während der Ap-plikation bis zu 24 Stunden am Infusionsständer ohne Kühllagerungverbleiben.[C; starker Konsens]
Kommentar: Bei der Verwendung industriell hergestellter ente-raler Ernährungsprodukte sind die Angaben und Nutzungshin-weise des Herstellers einzuhalten. Insbesondere ist darauf zuachten, dass die Lagerung und Verabreichung von enteralen Er-nährungsprodukten bei Raumtemperatur (15–25°C) unter Be-achtung des Mindesthaltbarkeitsdatums erfolgt und die Aufbe-wahrung in praller Sonne oder in Heizungsnähe vermiedenwird.Durch Lagerung bei höheren Temperaturen (bis zu 40°C) riskiertman schnellere, ausgeprägtere Aufrahmung, verstärktes Absin-ken des pH-Werts, Zunahme der Auslaufzeit, Verschlechterungder Sondengängigkeit, Dunkelverfärbung des Produkts sowie be-schleunigten Vitaminabbau. Andauernde relative Luftfeuchteüber 70% sollte vermieden werden, um ein Knicken der Karton-kanten bei gestapelter Palettenware zu vermeiden [44, 58]. Dieverkürzte Verwendungsdauer nach Anbruch ist primär aus hy-gienischer Sicht gegeben (potenzielle mikrobielle Kontamina-tion). Basierend auf klinischer Erfahrung sollten zur HEE ge-schlossene Systeme, bei denen das Überleitungssystem direkt anden Ernährungsbeutel angeschweißt ist, bevorzugt verwendetwerden. Bei industriell hergestellten Produkten muss der Her-steller die Vorgaben des Lebensmittelrechts einhalten (z.B. Le-bensmittel-Kennzeichnungs-Verordnung, Fertigpackungs-Ver-ordnung, Diät-Verordnung u.v.m.). Daher sind diese Vorgabenzu beachten und vom Anwender einzuhalten. Ausführliche Un-terlagen zu den einzelnen Produkten sind in Firmenbroschürenund über die Angaben der Firmen im Internet zu erhalten.
Empfehlung 30:
Enterale Ernährungsprodukte sollten zimmerwarm verabreicht wer-den. Bei pumpengesteuerter Nahrungszufuhr mit niedriger Laufrate(bis 70mL/h) kann auch kühlschrankkalte Sondenkost verwendetwerden, da diese sich während der Infusion im Überleitsystem andie Raumtemperatur anpasst. Bei Nahrungspausen von mehr als4 Stunden kann das gesamte System (inklusive Überleitgerät) inden Kühlschrank gestellt werden.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Diese Empfehlungen sind klinischer Konsens, Pri-märliteratur existiert dazu nicht. In Ausnahmefällen ist ein scho-nendes langsames Erwärmen der enteralen Ernährungsprodukteauf max. 40°C möglich. Gekühlte Nahrung (z.B. bei angebroche-nen Behältern) soll ca. 2 Stunden vor Applikationsbeginn ausdem Kühlschrank genommen werden. Das Erwärmen kann imWasserbad oder, wie vom Robert Koch-Institut (RKI) [170] emp-fohlen, mittels Mikrowellengerät erfolgen.
6 Nahrungsprodukte zur HPE und deren Anwendung!
Empfehlung 31:
Zur HPE sollten „All-in-One-Nährmischungen“ verwendet werden,denn sie sind als sichere, effektive und risikoreduzierende Standardszur Durchführung der HPE etabliert.[KKP; starker Konsens]Mehrflaschensysteme sollten wegen höherer Risiken und aufwendi-gerer Handhabung durch das Personal und den Patienten nicht ver-wendet werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: „All-in-One“ (AiO)-Nährmischungen für die HPEsind industriell oder individuell hergestellte Ernährungsbeutelfür die PE, die alle Komponenten der HPE enthalten und sichnicht nur in vielen Bereichen der Klinik, sondern auch in derambulanten Versorgung durchgesetzt haben. Bei der Durchfüh-rung einer HPE zeigt die Verwendung von AiO-Nährmischungenmikrobiologische, metabolische, kompatibilitäts- und hand-habungsmäßige Vorteile gegenüber anderen Systemen, welcheauf Einzelkomponenten bzw. Kombinationslösungen basieren[171–174]. In der Versorgungspraxis ist die Bereitstellung derAiO-Nährmischungen auf 2 Arten möglich:1. Industriell gefertigte Zwei- oder Dreikammerbeutel (Mehr-kammerbeutelkonzept, d.h. stabile und sterile Makronährstoff-Komponenten in voneinander abgetrennten Kammern [175]),die vorgegebenen Rezepturen folgen, allerdings in vielen Varian-ten angeboten werden und i.d.R. mit Mikronährstoffen supple-mentiert werden müssen. Beim Zweikammerbeutel, der eineKammer mit Glukoselösung und eine Kammer mit Aminosäure-lösung und Elektrolyten enthält, wird kurz vor der Anwendungam Patienten eine Fettemulsion mittels Transferset zugegebenund damit ein AiO-Makronährstoffgemisch generiert. Dreikam-merbeutel enthalten alle Makronährstoffe und eine Basismengean Elektrolyten in 3 abgeteilten Kompartimenten, wobei 2 Kam-mern analog zum Zweikammerbeutel gefüllt sind und die dritteKammer eine Fettemulsion enthält. Die Substrate werden unmit-telbar vor der intravenösen Applikation gemischt, indemman dieTrennvorrichtungen/Nähte zwischen den Beutelkammern löst.Vitamine und Spurenelemente werden vor der unmittelbaren
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Anwendung in die Mischung respektive die entsprechende Kam-mer (z.B. Spurenelemente zu Aminosäuren) zugespritzt oder se-parat intravenös infundiert (siehe Empfehlung 38). Die Haltbar-keit der Zwei- bzw. Dreikammerbeutel beträgt bei Raumtempe-ratur mindestens 12 Monate, solange die Nähte intakt und keineZusätze zugespritzt wurden. NachMischung und Zugabe von Mi-kronährstoffen ist die Haltbarkeit i.d.R. auf 24h beschränkt, wo-bei das jeweilige Haltbarkeitsdatum des Herstellers sowie weite-re Anwendungsregeln wie Verwendung eines Lichtschutzbeutelsetc. beachtet werden müssen.2. Individuelle AiO-Nährmischungen (Compounding), die nachVorgaben eines Arztes in speziell ausgestatteten Apotheken undHerstellungsbetrieben unter aseptischen Bedingungen und Be-achtung der Kompatibilitäten gemischt werden. Sie erlauben dieHerstellung von patientenspezifischen, am individuellen Bedarforientierten Mischungen (energie-, volumen- und substratadap-tiert) vonMakro- undMikronährstoffen. Im Gegensatz zu den in-dustriell gefertigten Zwei- oder Dreikammerbeuteln könnenbeim Compounding bereits bei Herstellung Vitamine und Spu-renelemente zugemischt werden, sofern die Herstellung am Tagder Anwendung erfolgt. Vorgaben zur Stabilität, Kompatibilitätund Dokumentation sind bei der Zubereitung nötig und erfor-dern im Einzelfall detaillierte und produktspezifische Laborun-tersuchungen. Extrapolation von Daten sind in diesen äußerstkomplexen und metastabilen Gemischen in der Regel schwierigoder unmöglich, es können jedoch erhebliche Unterschiede, z.B.in der Fettstabilität, unter Zusatz von Spurenelementen auftre-ten. Diese Beutel werden wegen der limitierten Stabilität in derRegel am Tag der Anwendung oder für die Verwendung inner-halb von maximal 7 Tagen einmal wöchentlich gemäß den Stabi-litätsdaten hergestellt. Ihr Transport und die mehrtägige Aufbe-wahrung erfordert Kühllagerung bei 2–8°C.
Empfehlung 32:
In der Regel können für die HPE Standardlösungen verwendet wer-den. Bei einigen Krankheitsbildern können individuell zusammen-gesetzte Nährlösungen erforderlich sein.[C; starker Konsens]
Kommentar: Die Verwendung von standardisierten parenteralenNährmischungen vereinfacht die Verschreibung, deren Her-stellung und reduziert Komplikationen; sie verbessert die Patien-tensicherheit und die Behandlungseffizienz [176–178].Patienten, bei denen aufgrund ihrer Erkrankung industriell vor-produzierte Standardprodukte mit festgelegten Rezepturen (z.B.Dreikammerbeutel) den jeweiligen Nährstoff- und/oder Volu-menbedarf nicht decken können, müssen mit individuell berech-neten Infusionsregimen versorgt werden, z.B. Kurzdarmpatien-ten mit hohen intestinalen Verlusten, schwer mangelernährtePatienten mit erhöhtem absoluten und relativen Bedarf an ein-zelnenMakro- undMikronährstoffen, dialysepflichtige Patientenmit erhöhtem Eiweißbedarf und Volumenbeschränkung, Patien-ten mit Leberfunktionseinschränkungen, bei denen die Verwen-dung spezieller Eiweißmischungenmit vermehrt verzweigtketti-gen Aminosäuren indiziert ist. Hier bietet sich das „Compoun-ding“ an, sofern es verfügbar ist.Eine PE, bei der die Makrosubstrate durch Einzelkomponenten(„Mehrflaschensystem“) verabreicht werden, ist aus folgendenGründen für die häusliche Versorgung nicht geeignet, auchwenn bei ausschließlicher Betrachtung der Kosten für die Makro-
nährstoffe die Versorgung mit Einzelkomponenten rein rechne-risch günstiger erscheinen kann:▶ Der Zeitaufwand und damit die Personalkosten für das An-
schließen der einzelnen Substrate sind deutlich höher.▶ Durch die zusätzlich notwendigen Infusionsleitungen, Kon-
nektoren und Verschlussmechanismen ist das Risiko für dasAuftreten von Infusionsleitungsproblemen deutlich erhöht.
▶ Die Anwendung des Einzelkomponentensystems führt zueiner erheblichen Einschränkung der Mobilität des Patientenund wegen der zahlreichen Infusionsleitungen zu einer Ge-fährdung der Patientensicherheit in der häuslichen Umge-bung.
▶ Für die optimale Nutzung der Nährstoffe sind diese zeitgleichzuzuführen, insbesondere müssen gleichzeitig mit den Ami-nosäuren auch Nichteiweißkalorien zugeführt werden, damitder anabole Effekt der Proteinzufuhr zum Tragen kommt. Dieswäre im Einzelkomponentenmodell nur durch Einsatz mehre-rer Pumpen zu erreichen, was im häuslichen Umfeld nichtpraktikabel und außerdem sehr kostenintensiv ist. Die nichtkoordinierte Zufuhr der Einzelsubstrate kann zu Inkompatibi-litäten mit Ausfällungen führen und das Risiko für das Auftre-ten metabolischer Komplikationen (Hyperglykämie, Hypertri-glyzeridämie) erhöhen.
▶ In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass dasInfektionsrisikomit der Zahl der Manipulationen am zentralenZugang steigt, eine unnötige Erhöhung des potenziell lebens-bedrohlichen Kathetersepsisrisikos durch Verwendung einesMehrflaschenkonzepts ist ethisch nicht vertretbar; zudemführt die Therapie der Kathetersepsis zu einer erheblichenSteigerung der Gesamtkosten [101, 145, 147, 179–181].
BesonderheitenDie auch für die periphere Applikation geeigneten Dreikammer-beutel zeichnen sich durch eine niedrigere Osmolarität, einen imVerhältnis zum Energiegehalt erhöhten Volumen- und Fettanteilsowie einen niedrigeren Glukose- und Aminosäurenanteil aus.Dadurch können diese Beutel für Patienten in diabetischer Stoff-wechsellage und/oder bei erhöhtem Volumenbedarf z.B. bei gas-trointestinalen Volumenverlusten besonders geeignet sein. We-gen der inflammatorisch veränderten Stoffwechsellage, die u.a.durch eine Insulinresistenz und erhöhte Fettoxidation gekenn-zeichnet ist, sind diese Nährlösungen auch für Patienten mit Tu-morkachexie besonders geeignet.Eine besondere Herausforderung stellen HPE-Mischungen fürpädiatrische Patienten dar, da neben der Deckung des aktuellenEnergie- und Eiweißbedarfs infolge der Aktivität und dem basa-len Metabolismus auch der Bedarf für das Wachstum eingerech-net werden muss, was z.B. auch die Stabilität einer AiO-Nährmi-schung stark einschränken und zur Verwendung von binären Lö-sungen (Glukose und Aminosäuren) mit Zusätzen und separaterFettzufuhr führen kann. In der Kinder-HPE hat sich die Verwen-dung von n-3-Fettsäuren zur Verhinderung hepatobiliärer Kom-plikationen etabliert.
Empfehlung 33:
Im Einzelfall können in der HPE spezielle pharmakologisch wirksameZusätze oder Lösungen (z.B. Glutamin, n-3-Fettsäuren)2 verwendetwerden.[C; starker Konsens]
2 Arzneimittel sind hiervon ausgenommen.
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Kommentar: Die Verwendung von Zusätzen bzw. mit funktionel-len Substraten angereicherten Lösungen, d.h. Pharmakonutri-tion, ist inzwischen auch im HPE-Bereich zunehmend akzeptiert,nachdem mehrere Studien aus den letzten Jahren zeigten, dasssolche Supplemente gut vertragenwerden [182–186]. Allerdingszeigten diese Studien für Glutamin keinen eindeutigen bzw. al-lenfalls marginalen Benefit [182–184]. Für n-3-Fettsäuren konn-ten Vorteile hinsichtlich Prävention von PE-assoziierter Fettleber-erkrankung (PNALD) u.a. metabolischer Veränderungen bei Er-wachsenen [185, 187] und Kindern [186, 188] in kontrolliertenPilotstudien gezeigt werden.In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass Fischölemul-sionen einerseits einen protektiven Effekt auf die Leberfunktionund andererseits eine schnellere Erholung der durch herkömm-liche Sojaölemulsionen bedingten erhöhten Leberparameter be-wirken [189–193]. Dies stellt den langfristigen Einsatz reinerSojaölemulsionen ohne solche Zusätze infrage.
Empfehlung 34:
Die Glukosezufuhr unter HPE sollte beim Erwachsenen 2–4g/kgKörpergewicht/Tag betragen.[KKP; starker Konsens]Eine höherere Zufuhr als 4g/kg Körpergewicht/Tag kann beimErwachsenen nicht empfohlen werden, da ein erhöhtes Komplika-tionsrisiko, z.B. hinsichtlich Infektionsrate oder Leberschädigungbesteht.[C; starker Konsens]
In einer Reihe von klinischen Studien konnte gezeigt werden,dass es unter HPE vermehrt zu Steatose, Steatohepatitis, intrahe-patischer Cholestase, Cholezystolithiasis, Cholezystitis kommenkann [194–196]. Hepatische Komplikationen sind mit 15–40%relativ häufig [197]. Solche Komplikationen manifestieren sichmeist erst nach Monaten oder Jahren. Meist handelt es sich umeine sonografisch festgestellte Fettleber, sehr viel seltener umeine intrahepatische Cholestase oder Steatohepatitis, die zu einerZirrhose oder zu einer terminalen Leberkrankheit führen kön-nen. Eine chronische Cholestase wird beschrieben als eine Erhö-hung der Leberparameter (>1,5-mal der oberen Normwerte vonalkalischer Phosphatase, γ-Glutamyltransferase und konjugier-tem Bilirubin) über mindestens 6 Monate [191]. Die Ätiologieder hepatischen Komplikationen ist unklar, kann aber zumindestteilweise durch zu hohe Glukosezufuhr bedingt sein. Verschiede-ne andere Faktoren wie selektiver Mangel an bestimmten Ami-nosäuren, hormonelle Veränderungen, Substratüberschuss, re-duzierte Motilität der Gallenblase, Störung des enterohepati-schen Kreislaufs und möglicherweise Dysbiose des Dünndarmsmit portaler Endotoxinämie werden diskutiert [7, 191, 195, 196].Potenziell hepatotoxische Substanzen bzw. Medikamente solltenso weit wie möglich vermieden werden. Von ernährungsmedizi-nischer Seite sind die wichtigsten Maßnahmen, um einer PE-in-duzierten Hepatopathie vorzubeugen und diese zu behandeln,die Verabreichung eines Nährstoffgemischs (Glukose/Fett) stattGlukose isoliert, das Vermeiden eines Overfeeding (>35kcal/kgKG/Tag) und die Gabe von großen Glukosemengen (>5g/kg KG/Tag) [195]. Nach Erfahrung von Experten sollte bei Langzeit-HPEbereits eine Glukosemenge von 4g/kg KG/Tag möglichst nichtüberschritten werden. Die Glukosezufuhr bei zyklischer HPEmuss der metabolischen Toleranz angepasst werden und istmeist entscheidend für die notwendige Dauer der HPE.
Empfehlung 35:
Eine zumindest minimale enterale Nahrungszufuhr (10–20mL Sub-strat/h) sollte parallel zur HPE durchgeführt werden, um das Risikovon Komplikationen unter HPE zu reduzieren.[B; starker Konsens]Bei Cholestase unter HPE kann mit Ursodeoxycholsäure behandeltwerden.[C; starker Konsens]
Kommentar: Als Therapie der Cholestase unter HPEwurde nebenBeschränkung der Glukosezufuhr der Effekt von paralleler oraleroder enteraler Nahrungszufuhr [198, 199] und Ursodeoxychol-säure [200, 201] in klinischen Studien untersucht und für wirk-sam befunden. Trotz des Evidenzgrads der Literatur von III– IVwurde für die zumindest minimale EE die Empfehlungsstärke Bgewählt, weil sie außer Reduktion von hepatischen Komplikatio-nen wie Cholestase auch Reduktion von Infektionskomplikatio-nen bewirkt. Auch Infektbehandlung, z.B. mit Metronidazol undzyklische statt kontinuierliche Applikation der HPE, könnte wirk-sam sein [199].Die Konkrementbildung wird sowohl durch eine Verlangsamungder intestinalen Peristaltik mit konsekutiver Cholestase als auchdurch erniedrigte Cholezystokininkonzentrationen im Pfortader-system begünstigt. Experimentell wurden auch Cholezystokinin[202, 203] sowie eine schnelle Infusion von Aminosäurelösungen[204] eingesetzt. In der klinischen Routine wurden diese Ansätzeallerdings bisher nicht erprobt und erscheinen auch wenig prak-tikabel.
Empfehlung 36:
Zur Prophylaxe und Therapie einer Osteomalazie und Osteoporoseunter HPE kann eine optimierte Kalzium-, Phosphat- und Vitamin-D-Zufuhr empfohlen werden.[C; Konsens]Bisphosphonate sollten zur Therapie einer verminderten Knochen-dichte unter HPE eingesetzt werden.[B; Konsens]
Kommentar: Patienten mit HPE haben ein höheres Risiko für Ver-lust an Knochendichte. Die Prävalenz der Osteoporose bei Patien-ten mit HPE liegt über 40% [197, 205–207]. Die Pathogenese derOsteomalazie und Osteoporose unter PE ist weitgehend unklar;diese Erkrankungen manifestieren sich meist erst nach Monatenoder Jahren. Die Knochenveränderungen sind vermutlich Aus-druck einer nicht optimalen Kalzium-, Phosphat- und/oder Vita-min-D-Zufuhr, einer fehlenden körperlichen Belastung, einerfehlenden Lichtexposition oder Folge vonMedikamentenwie He-parin oder Steroiden [208]. Therapeutische Maßnahmen zielenauf eine bedarfsgerechte Substratzufuhr sowie auf die Vermei-dung anderer Risiken ab.Bei Patienten, die auf HPE nicht verzichten können und bereits anOsteoporose leiden, wird die intravenöse Gabe von Bisphospho-naten (z.B. Pamidronat: 30mg alle 3 Monate; Ibandronat: 3mgalle 3 Monate; Clodronat: 1500mg alle 3 Monate; Zoledronat:5mg einmal jährlich) oder die subkutane Gabe von humanenmonoklonalen Antikörpern (Denosumab: 60mg alle 6 Monate)empfohlen [209–213]. In kleinen Studien konnte gezeigt wer-den, dass sich durch Pamidronat die Knochendichte bei HPE-Pa-tienten verbessern lässt [214, 215]. Eine doppelblinde randomi-sierte und placebokontrollierte Studie zeigte, dass unter HPE die
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Therapie mit Clodronat einen signifikanten positiven Effekt aufdie Knochenresorption hat [210].In alten Therapiekonzepten ist der Vitamin-D-SubstitutionwenigBeachtung geschenkt worden.Moderne Konzepte hingegen emp-fehlen die adäquate Vitamin-D-Substitution unter HPE mit demZiel, einen optimalen Serumspiegel zu erreichen (75–100nmol/L; 30–40ng/mL) [216]. Damit kann eine vorhandene Osteomala-zie korrigiert und die Behandlung einer Osteoporose optimiertwerden [217]. Obwohl die herkömmlichen intravenösen Multivi-taminpräparate i.d.R. die übliche Tagesdosis des Vitamin D ent-halten, ist einezusätzlicheGabevon reinenVitamin-D-Präparatenin vielen Fällen von Patienten unter HPE notwendig [218]. Zu be-achten ist, dass die DGE 2012 für Vitamin D neue Referenzwerteherausgebracht hat und die Empfehlungen für Vitamin D angeho-benwurden (von 5 auf 20µg/d beim Erwachsenen) [154].
Empfehlung 37:
Individuelle AiO-Nährmischungen (Compounding) sollen bei 2–8°Cgelagert werden, industriell gefertigte Mehrkammerbeutel sind ge-mäß Herstellerangaben zu lagern. Generell sollen AiO-Nährmi-schungen bei Raumtemperatur verwendet und innerhalb von24 Stunden infundiert werden.[A; starker Konsens]Infusionssysteme (Lipidinfusionen oder individuell zubereitete AiO-Präparate), die für HPE genutzt werden, sollten alle 24 Stundengewechselt werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: Die Empfehlungen der Kommission für Kranken-haushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts(RKI) sollen bei der Durchführung der HPE Anwendung finden.Fehlerhafte Hygienemaßnahmen, d.h. die Nichtbeachtung derPrinzipien der Asepsis bei der Zubereitung von Medikamentenund ihrer Applikation durch Injektion oder Infusion, haben inder Vergangenheit wiederholt zu bakteriellen oder viralen Infek-tionen geführt. Besonders beachtet werden sollten die Empfeh-lungen zur Händehygiene und zur Prävention von gefäßkatheter-assoziierten Infektionen sowie die Empfehlungen „Anforderun-gen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen“ [101, 219,220].Besonders aus Hygienegründen, d.h. zur Vermeidung vonMikro-organismenwachstum, sind AiO-Nährmischungen kühl bei 2–8°C zu lagern und es ist auf eine lückenlose Kühlkette zu achten. DieDauer der Kühlaufbewahrung muss auf der Beschriftung hinter-legt und dokumentiert sein. Die anschließende Applika-tionsdauer von 24 Stunden muss ebenfalls dokumentiert sein.Eine Anwendung für HPE kann zyklisch (über Nacht bis 14 Stun-den) oder kontinuierlich (über 24 Stunden) erfolgen. Bei beidenBereitstellungsweisen ist eine strikte aseptische Arbeitsweise er-forderlich, da eine Endsterilisation einer infusionsfertigen AiO-Mischung nach Komplettzubereitung nicht möglich ist [221].Die A-Empfehlung basiert auf dem regulatorischen bzw. legalenCharakter der Empfehlung. Der zweite Satz ist daraus abgeleitetund deshalb auf eine B-Empfehlung abgestuft.
Empfehlung 38:
Spurenelemente und/oder Vitamin-Kombinationspräparate sind in-tegraler Bestandteil einer parenteralen Ernährung und können zuAiO-Nährmischungen zugespritzt werden, wenn aspetische Zugabe,Kompatibilität sowie Stabilität gewährleistet und dokumentiert sind.[C; starker Konsens]
Kommentar: AiO-Nährmischungen für die HPE sind für den un-mittelbaren Gebrauch vorbereitet, enthalten aber keine Vitamineoder Spurenelemente. Adaptionen (Zumischungen) sind unteraseptischen Bedingungen (Laminar-Airflow) und nach pharma-zeutischen Vorschriften vorzunehmen. Diese Adaptionen solltenvon Fachpersonal durchgeführt werden [222–225]. Aus struktu-rellen und/oder organisatorischen Gründen kann das Zusetzenvon Mikronährstoffen im Einzelfall nach pharmazeutischer,dokumentierter Anweisung unmittelbar vor der Anwendungund patientennah durch speziell geschulte Personen (meist „Off-label“-Anwendung) durchgeführt werden. Die Arbeitsschritte zurpatientennahen Vorbereitung der AiO-Nährmischung unmittel-bar vor der Anwendung sollen in Standardarbeitsanweisungenhinterlegt und dokumentiert sein [219].Aus physikochemischen Gründen ist die gleichzeitige Verabrei-chung von Spurenelementen und Multivitaminprodukten inAiO-Nährmischungen kritisch, denn es kann zu einem verstärk-ten Abbau oxidationsempfindlicher Vitamine oder zu einer ver-stärkten (Lipid-)Peroxidation kommen. Oxidations-/Reduktions-reaktionen können durch Licht (insbesondere UV-Strahlung)weiter verstärkt werden [122, 226]. Die kombinierte Verabrei-chung von Multivitaminprodukten und Spurenelementen als Zu-sätze zu AiO-Mischungen wird empfohlen, allerdings setzt sienachgewiesene Kompatibilität und Stabilität voraus.
Empfehlung 39:
Im Rahmen einer individuellen Rezeptur hergestellte AiO-Nährmi-schungen zur HPE sollen unter strikt aseptischen Bedingungen inder Regel zentral in der Apotheke gemäß der Leitlinie zur Qualitäts-sicherung der Bundesapothekerkammer zubereitet werden, wobeidie anerkannten pharmazeutischen Regeln und regulatorischenAnforderungen zu beachten sind.[A; starker Konsens]
Kommentar: Das Compounding, d.h. die Zubereitung von AiO-Nährmischungen auf Basis individueller Rezepturen, wird seitder Etablierung von standardisierten parenteralen Nähr-mischungen nur vereinzelt durchgeführt, z.B. bei Kindern oderin der Langzeit-HPE, z.B. bei Kurzdarmsyndrompatienten[177, 227].Die Zubereitung muss in jedem Schritt definierte pharmazeuti-sche Herstellungsvorschriften (standard operation procedures,SOP) erfüllen [222–225]. Die Beurteilung der kritischen mikro-biologischen (aseptische Zubereitung) und physikochemischenStabilität (Emulsionsdispersität, Löslichkeiten, Zersetzung, Sorp-tionsphänomene usw.) erfordern ein spezifisches pharma-zeutisches Fachwissen; sie beeinflussen die Qualität der PE[228–230]. Zur Bestimmung kompatibler und damit zulässigerElektrolytdosierungen sind Löslichkeitskurven oder spezifischeDaten zur Emulsionsdestabilisierung nützliche Hilfsmittel[228, 231].An die Herstellung von AiO-Nährmischungen werden aufgrundder Unmöglichkeit einer Endsterilisation, der hohen Anzahl ent-haltener Komponenten, der Problematik physikochemischer In-kompatibilitäten und Instabilitäten hohe Anforderungen gestellt.Die mikrobiologische Stabilität aseptisch hergestellter AiO-Nähr-mischungenmuss über die Anwendungsdauer gewährleistet sein[227, 232–235]. Es müssen die Kompatibilität der Einzelkompo-nenten, der pH-Wert, die Homogenität der Emulsion geprüft undbei der Herstellung eine Gewichtsprüfung (Soll-Ist-Kontrolle)vorgenommen werden. Ebenso muss die Maximalmenge der
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ausgewählten und als kompatibel getesteten (oder via Literatur-recherche als kompatibel bekannten) Zusätze definiert werden.Das Arbeiten unter streng aseptischen Bedingungen ist unum-gänglich. Dies erfordert neben der notwendigen sächlichen (La-minar-Airflow-Werkbänke, Reinräume, „Compounder“) und per-sonellen Infrastruktur eine Validierung des Herstellungsprozes-ses mit geeigneten Maßnahmen zur Qualitätskontrolle und Qua-litätssicherung (z.B. systematische Überwachung und Dokumen-tation der Produktionshygiene, Hygieneplan sowie ein etablier-tes Qualitätsmanagementsystem). Die anerkannten pharmazeu-tischen Regeln und regulatorischen Vorgaben sind zu beachten[222–225, 236]. Die A-Empfehlung basiert auf dem regulatori-schen bzw. legalen Charakter der Empfehlung.
Empfehlung 40:
AiO-Nährmischungen oder Ernährungsprodukte zur HPE sollten auf-grund der komplexen Interaktionsmöglichkeiten in der Regel nichtals Träger für Medikamente verwendet werden. Wenn in Ausnah-mefällen Medikamentenzusätze notwendig sind, sollte eine Doku-mentation von Stabilität und Wirksamkeit empfohlen werden.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Aufgrund der zahlreichen Inhaltsstoffe von AiO-Nährmischungen (Lipidemulsion, Aminosäuren, Glukose, Elek-trolyte, Spurenelemente, Vitamine) sind Instabilitäten und physi-kochemische Inkompatibilitäten häufig [237, 238]. Beispielswei-se können bei lipophilen Arzneistoffen in Emulsionssystemenveränderte Strukturen entstehen, deren Pharmakokinetik sichvon der Ausgangssubstanz klinisch relevant unterscheidet oderVeränderungen der Verfügbarkeit auch der Substrate bewirken[239]. Vor jeder Zumischung eines Medikaments ist daher einedetaillierte Recherche oder analytische Abklärung erforderlich.Solche Zumischungen sollten die Ausnahme bilden.
Empfehlung 41:
Laut Verordnung sollen AiO-Nährmischungen als Rezepturanferti-gung korrekt beschriftet sein, um die Arzneimitteltherapiesicherheitzu gewährleisten. Die Vorgaben der Apothekenbetriebsordnung(§14) zur Kennzeichnung von Rezepturarzneimitteln soll eingehal-ten werden.[A; starker Konsens]
Kommentar: Die vollständige Beschriftung von Rezepturarznei-mitteln gemäß den Vorgaben der Kennzeichnungspflicht nach§14 Apothekenbetriebsordnung dient der Vermeidung von Fehl-applikationen, zur sachgerechten Kontrolle und Dokumentationder Applikation und somit der Arzneimitteltherapiesicherheit[240]. Die Beschriftung soll daher zum einen die Patientendaten(Name, Geburtsdatum, ggf. Körpergewicht) enthalten, zum ande-renmüssen die Produktdaten aufgeführt werden. Dies umfasst 1)Name und Anschrift der abgebenden Apotheke und, soweit un-terschiedlich, des Herstellers, 2) Inhalt nach Gewicht, Rauminhaltoder Stückzahl, 3) Art der Anwendung und Gebrauchsanweisung,4) Angabe der Wirkstoffe nach Art und Menge und sonstige Be-standteile nach der Art, 5) Herstellungsdatum, 6) Verwendbar-keitsfrist mit dem Hinweis „verwendbar bis“ unter Angabe vonTag, Monat und Jahr, soweit erforderlich auch Angabe der Halt-barkeit nach Herstellung der gebrauchsfertigen Zubereitung, 7)soweit erforderlich, Hinweise auf besondere Vorsichtsmaßnah-men für die Aufbewahrung oder für die Beseitigung von nicht
verwendeten Arzneimitteln oder sonstige besondere Vorsichts-maßnahmen, umGefahren für die Umwelt zu vermeiden. Die An-gaben müssen in gut lesbarer Schrift, auf dauerhafte Weise ange-bracht und in deutscher Sprache verfasst sein. Soweit für das Re-zepturarzneimittel Fertigarzneimittel als Ausgangsstoffe einge-setzt werden, genügt anstelle der Wirkstoffangaben die Angabeder Bezeichnungen der eingesetzten Fertigarzneimittel. Die An-gaben zur Aufbewahrung oder Beseitigung können auch in einemBegleitdokument gemacht werden. Standardisierte und gedruck-te Etiketten zur Kennzeichnung der AiO-Nährmischungen als Re-zepturarzneimittel stellen eine sinnvolle und praktikable Lösungdar. Angaben zu Energie- und Eiweißgehalt der AiO-Nährmi-schung sind wünschenswert. Die A-Empfehlung basiert auf demregulatorischen bzw. legalen Charakter der Empfehlung.
7 Organisation und Überwachung der künstlichen Er-nährung im ambulanten Bereich und in Pflegeheimen!
Empfehlung 42:
Die HEE und HPE sollte standardisiert und koordiniert möglichstdurch ein interdisziplinäres Ernährungsteam erfolgen, weil dadurchdie Qualität der Maßnahmen erhöht, die Komplikationsraten redu-ziert und somit ein entscheidender Beitrag zur Verbesserung derLebensqualität der Patienten und zur Kosteneffizienz der Maßnah-men erreicht werden kann.[B; starker Konsens]
Kommentar: Ernährungsteams (NST, nutrition support teams)sind der Zusammenschluss interdisziplinär tätiger und interpro-fessioneller Fachkräfte für künstliche Ernährung mit definierterAufgabenverteilung, die sich in der Praxis etabliert hat (●" Tab.1). Sie können den komplexen Anforderungen in der Versorgungvon Patienten mit HEE und HPE-Patienten aufgrund ihrer breitenExpertise und ihrer Schnittstellenfunktion zwischen stationärerund ambulanter Patientenbetreuung am ehesten gerecht werden[5–9, 241–243]. Deshalb sollte insbesondere die langfristige er-nährungsmedizinische Überwachung durch ein solches Team er-folgen, welches die Effizienz einer Ernährungstherapie bezogenauf spezifische Endpunkte überwacht. Die meisten Ernährungs-teams der deutschen Kliniken sind sowohl im ambulanten bzw.Überleitungs- als auch im stationären Bereich tätig [244]. Siekönnen Handlungsabläufe bei der künstlichen Ernährung effi-zient und kostengünstig gestalten, Komplikationsraten verrin-gern und die Lebensqualität der betroffenen chronisch krankenPatienten verbessern [245, 246]. Die Organisation der HEE bzw.HPE sollte bei stationären Patienten vor Entlassung aus demKrankenhaus erfolgen und erfordert meist etwa 1–2 Tage Vorbe-reitung. Bei initial ambulanten Patienten wird die HEE oder HPEentweder durch Haus- bzw. Fachärzte oder durch involviertesPflegepersonal der häuslichen Pflege oder in Pflegeeinrichtun-gen initiiert [5]. Dazu ist eine klare Zuordnung von Zuständigkei-ten notwendig, wodurch die Zusammenarbeit des Ernährungs-teams mit ambulanten Pflegediensten, Apotheken und Home-care-Versorgern geregelt wird (●" Tab.1). Der wirtschaftlicheVorteil durch Einrichtung eines Ernährungsteams bzw. durchdie Tätigkeit einer Ernährungspflegekraft in Krankenhäusernkonnte in mehreren Studien belegt werden [247–251]. Aller-dings gibt es zur ersten Aussage auch relativierende Ergebnisse,je nachdem,welche Outcome-Variablen betrachtet werden [252].Dennoch werden interdisziplinäre Ernährungsteams weltweit
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nicht zuletzt wegen ihres wirtschaftlichen Vorteils in Positions-papieren und Leitlinien empfohlen [5–9, 253–256]. Es ist davonauszugehen, dass diese positiven Effekte auch und gerade im am-bulanten Bereich zum Tragen kommen. Aufgrund des Analogie-charakters dieser Schlussfolgerung wird der Evidenzgrad von Anach B abgestuft.
Empfehlung 43:
Die Beauftragung zur Mitbehandlung durch ein interdisziplinäres Er-nährungsteam soll durch den behandelnden Arzt (Krankenhausarztoder ambulant tätiger Arzt) erfolgen und sollte in Zusammenarbeitmit dem zuständigen Hausarzt fortgesetzt werden.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Die ärztliche Beauftragung kann die Durchführungder HEE oder HPE umfassen, wenn die Indikation zur künstlichenErnährung bereits gestellt wurde, oder die Prüfung der Indika-tion einschließen, wenn die Indikation noch nicht gestellt wurde.Das Stellen der Indikation sowie die Rezeptierung der künstli-chen Ernährung müssen aufgrund gesetzlicher Bestimmungendurch einen Arzt erfolgen. Das Ernährungsteam sollte in die Ent-scheidung zur künstlichen Ernährung besonders dann einbezo-gen werden, wenn es sich um Grenzfälle und Individualabwä-gungen handelt. Der Hausarzt sollte über die Art der jeweiligenTherapie und die beteiligten Institutionen und Organisations-strukturen (z.B. Ernährungsteam, Homecare-Provider oder Pfle-gedienst) von Beginn der häuslichen Versorgung an informiertwerden. In Absprache mit den betreuenden Institutionen kannein großer Teil des Monitorings vom Hausarzt durchgeführt wer-den (z.B. Laborkontrollen). Die Ergebnisse sollten zeitnah an dasErnährungsteam bzw. andere beteiligte Institutionen übermitteltwerden.
Empfehlung 44:
Bei Patienten unter HEE oder HPE sollten regelmäßig klinische undlaborchemische Verlaufskontrollen durchgeführt werden, einerseitszur Evaluation der Effektivität der ernährungsmedizinischen Maß-nahmen und andererseits zur Reduktion von ernährungsassoziiertenKomplikationen.[B; starker Konsens]
Kommentar: Die ernährungsmedizinische Überwachung von mitHEE oder HPE behandelten Patienten ist notwendig, umVerände-rungen des klinischen Zustands zu erfassen und ggf. die getroffe-nen Maßnahmen anzupassen bzw. einzustellen (siehe auch dieaktuelle DGEM-Leitlinie „Besonderheiten der Überwachung beikünstlicher Ernährung“ [3]). Trotz generell eingeschränkter Stu-dienlage hinsichtlich der Evidenzgrade erhielt diese Empfehlungeinen Grad B, weil aufgrund ethischer Gesichtspunkte kontrol-lierte prospektive Studien mit höherer Evidenz kaum durchführ-bar sind. Die Verlaufskontrollen solltenmöglichst durch ein inter-disziplinäres Ernährungsteam erfolgen bzw. koordiniert werden[242].Die Effektivität einer Ernährungstherapie sollte auf spezifischeEndpunkte bezogen werden, deren Definition sich nach derGrunderkrankung des Patienten, seinem klinischen Zustand, denMöglichkeiten der betreuenden Institution undnicht zuletzt nachden individuellen Wünschen des Patienten richten [257]. SolcheEndpunkte können die Aufrechterhaltung oder Wiederherstel-lung des Körperproteinbestands, die Senkung der Morbidität undMortalität, die Verbesserung von etablierten Surrogatparameternund insbesondere von Lebensqualität beinhalten [258].Einige Studien haben die Lebensqualität bei HPE-Patienten evalu-iert und gezeigt, dass die HPE einen positiven Einfluss auf daspsychosoziale Wohlbefinden sowohl der Patienten als auch derFamilienangehörigen haben kann [259]. In der Studie von Carlsonet al. [260] berichteten allerdings 40,5% der HPE-Patienten über
Tab. 1 Zuständigkeiten bei der Organisation und Durchführung der HEE/HPE.
Einrichtung Zuständigkeit/Aufgaben
Ernährungsteam für künstli-che Ernährung, bestehendaus Team-Arzt, Diätassis-tent, Ernährungswissen-schaftler, Apotheker undPflegekraft
– Festlegung der ernährungsmedizinischen Maßnahme in Kooperation mit dem behandelnden Arzt– Ernährungsanamnese, Kostaufbau nach Beendigung der künstlichen Ernährung, supplementäre Trinknahrung– gegebenenfalls individuelle Ernährungsberatung und Schulung von Patienten bzw. dessen Angehörigen bzgl. derSelbstversorgung mit HEE oder HPE, sofern dies gewünscht wird
– Wahl des geeigneten Zugangs, Berechnung und Rezeptieren der HEE bzw. HPE sowie notwendiger Hilfsmittel (Arzt)– mündliche und schriftliche Aufklärung über Art, Umstände und typische Komplikationen der häuslichen Versorgung– Auswahl, Beauftragung und Überprüfung eines Homecare-Versorgers bzw. anderer beteiligter Institutionen/Personen(z. B. Brückenpflege, Hausarzt, Pflegedienst, Apotheke)
– Überwachung der HEE und HPE, ggf. in enger Kooperation mit dem jeweiligen Hausarzt, Management von Komplika-tionen
Ambulanter Pflegedienst – gegebenenfalls Zuspritzen von Mikronährstoffen unmittelbar vor Anhängen der parenteralen Ernährungsinfusionen– An- und Abhängen der HEE bzw. HPE (nach Schulung kann dies ggf. vom Patienten/Angehörigen übernommenwerden)– Wechseln der Portnadel bzw. Verabreichung von Medikamenten über Sonde oder Katheter bei Vorliegen einerDelegationsvereinbarung durch den betreuenden Arzt
– gegebenenfalls Wundversorgung nach Sonden- bzw. Katheteranlage
Apotheke – Evaluation/Bestellung und Auslieferung der Produkte in verwendungsgeeigneter Formmit Hinweisen zur Handhabung– Überprüfung der Stabilitätsdaten und Qualitätssicherung (Dokumentation)– gegebenenfalls Zusammenmischen (Compounden) der Infusionslösung nach Vorgaben eines Arztes– Beratung und Empfehlung zur Durchführung der Begleitmedikation
Homecare-Versorger – Schulung des Pflegedienstes bzw. des Patienten oder seiner Angehörigen bezüglich des Umgangs mit dem jeweiligenErnährungssystem und der Erkennung von Komplikationen
– Organisation der Belieferung– regelmäßige Patientenbesuche mit schriftlicher Dokumentation der Verlaufskontrollen, ggf. in Kooperation mit demPflegedienst
– regelmäßiger Bericht an das Ernährungsteam
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signifikante psychologische Belastung, wobei Verdruss, Angstund Depression häufiger vorkommen. Bei den Patienten mit re-aktiver Depression wurden höhere Raten von lebensbedrohli-chen Komplikationen beobachtet [261, 262], außerdem wurdenEinschränkungen beim Reisen und im allgemeinen Soziallebenbemängelt [262, 263]. Diverse Studien zeigten, dass eine Verbes-serung der Lebensqualität bei mangelernährten Patienten mitder Optimierung des Ernährungsstatus einhergeht [264–266].Verschiedene Fachgesellschaften empfehlen deshalb die regel-mäßige Erfassung der Lebensqualität bei HPE-Patienten, bei-spielsweise mit dem „SF-36“, dem „EuroQOL“ oder dem „Karnof-sky Score“. Die Forschungsgruppe von Baxter et al. [267] hateinen spezifischen Fragebogen (HPN-QOL) für die Erfassung derLebensqualität bei HPE-Patienten entwickelt und validiert. BeiKrebspatienten ist auch der „International Classification ofFunctioning, Disability and Health“ (ICF) als Klassifikationssys-tem geeignet [268]. Die Reduktion von Komplikationen durchadäquate Betreuung und Verlaufskontrollen wurde für HEE[269, 270] und HPE [271, 272] gezeigt.
Empfehlung 45:
Die Intervalle zwischen den Verlaufskontrollen können bei stabilenHEE- und HPE-Patienten im ersten Quartal wöchentlich erfolgen,danach mindestens alle 3 Monate. Bei klinisch instabilen Patientensollten kürzere Intervalle gewählt werden.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Es liegen keine kontrollierten Studien vor, in denender Outcome von HEE oder HPE hinsichtlich der Intervalle vonVerlaufskontrollen untersucht wurden. Insofern handelt es sichhier allein um Erfahrungswerte, die sich in der klinischen Praxisbewährt haben und von Experten bestätigt wurden.
Empfehlung 46:
Ernährungsanamnese, Körpergewicht, Sonden- bzw. Katheterein-trittsstelle, Hydradationszustand und wichtige biochemische Para-meter wie Glukose, Elektrolyte, CRP, Nieren- und Leberfunktions-parameter sollten mindestens quartalsweise als Verlaufskontrolleerhoben werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: Zur Frage, welche Parameter bei wem im Verlauf derHEE oder HPE erhoben werden sollen, gibt es wenig Literatur.●" Tab.2 fasst Angaben aus Berichten von Expertenausschüssen,publizierten Erfahrungsberichten und Expertenmeinungen zu-sammen [6–10, 197, 218, 243, 273–276]. Je nach Grunderkran-kung, Komorbiditäten und Krankheitsverlauf müssen die Kon-trolluntersuchungen durch das behandelnde, klinische Ernäh-rungsteam und involvierte Hausärzte sowie Spezialisten ange-passt und entsprechend verordnet werden. In der Praxis hat sicheine mindestens vierteljährliche Kontrolle der in der Empfehlunggenannten Parameter bewährt. Die Messung von Vitaminen, Mi-neralstoffen und weiteren Mikronährstoffen sollte möglichst alle6–12 Monate durchgeführt werden, falls daraus Aussagen zu all-fälligen Unter- oder Überdosierungen ableitbar sind. Die Über-wachung und Kontrolle der Knochendichte mittels Dual-Energy-Absorptiometrie (DXA) sollte je nach Verfügbarkeit alle 1–2 Jah-re wiederholt werden.Drei prospektive Studien untersuchten die Effizienz einer ernäh-rungsmedizinischen Überwachung bezüglich Prognose und Kos-
ten [277–279]. Unter einer solchen Verlaufskontrolle zeigte sicheine signifikante Abnahme an Komplikationen und Kosten imVergleich zu Populationen ohne Verlaufskontrolle. Sie ermöglichtdie Anpassung der Zusammensetzung der Nährmischungen anVeränderungen des klinischen Zustands, des Aktivitätsniveausund der Laborwerte. Bei unbefriedigendemVerlauf kann die indi-rekte Kalorimetrie herangezogen werden, um präzise Verände-rungen im Energiebedarf und -umsatz zu erfassen. Ebenfalls soll-te in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden, ob die Indika-tion zur HEE oder HPEweiterbesteht.
Empfehlung 47:
Bereits vor der Entlassung sollte nach Möglichkeit eine Schulungdes Patienten und/oder seiner Angehörigen (u.a. zur Zubereitungder Nährlösung, Bedienung der Technik, Hygiene, Maßnahmen beiProblemen) durch qualifiziertes Personal erfolgen und im Verlaufhinsichtlich seines Erfolgs überprüft bzw. wiederholt werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: Unzureichende Sicherheit im Umgang mit der Nah-rung und der Applikationstechnik kann zu relevanten Komplika-tionen und zurWiederaufnahme in die Klinik führen. Auf der an-deren Seite erhöhen mehrfache Schulungen unter Einsatz visuel-ler Hilfsmittel, die dem Patienten zur Verfügung gestellt werden,die Effizienz der Ernährungstherapie [246, 280, 281] und führenzu höherer Lebensqualität durch Unabhängigkeit und Sicherheit[270]. Nachschulungen sind meist erforderlich, da sich im Laufeder Zeit zu Hause Fehler einschleichen und Schulungsinhalte ver-gessenwerden [282]. Die Schulungen sollten durch Fachkräfte er-folgen, die eine ernährungsmedizinische Zusatzqualifikation undErfahrung vorweisen können [283]. Dies ist im günstigen Fall einambulant tätiges interdisziplinäres Ernährungsteam (vgl. Emp-fehlung 42).
Empfehlung 48:
Der Patient kann sich die Nährlösungen nach adäquater Schulungselbst an- und abhängen, was ihm eine zeitliche Unabhängigkeit vonFachpersonal ermöglicht und eine Verbesserung seiner Lebensquali-tät bewirken kann.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Meist erfolgt das An- und Abhängen der enteralenbzw. parenteralen Ernährung durch hierfür besonders geschultesPflegepersonal des Homecare-Providers oder des Pflegedienstes.Es ist aber auch möglich, den Patienten selbst bzw. dessen Ange-hörige bezüglich der Zufuhr der enteralen bzw. parenteralen Er-nährung zu unterweisen. So sind die Patienten nicht mehr vomZeitplan des jeweiligen Pflegedienstes abhängig und freier inder Gestaltung ihres Tagesablaufs.
Empfehlung 49:
Der Kostaufbau nach HEE oder HPE sollte stufenweise und individu-ell unter Anleitung einer Ernährungsfachkraft durchgeführt werden;er kann nach standardisierten Konzepten erfolgen, sollte sich abersowohl an der gastrointestinalen Toleranz als auch der Fähigkeit zuroralen Nahrungsaufnahme orientieren und mit einer entsprechen-den Reduktion der künstlichen Ernährung einhergehen.[KKP; starker Konsens]
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Kommentar: Es gibt keine Studien, welche die Durchführung desKostaufbaus als primäre Fragestellung untersucht haben. Demzu-folge bestehen auch keine Standardprotokolle für den Kostauf-bau. Es lassen sich lediglich Hinweise in der Literatur finden, dieden Einsatz krankheitsadaptierter diätetischer Maßnahmen wiez.B. mehrere kleine Mahlzeiten, mittelkettige Fettsäuren bei Di-gestions- und Resorptionsstörungen als vorteilhaft erwähnt ha-ben. Darüber hinaus sind Vorlieben, Unverträglichkeiten, sozialeund finanzielle Gesichtspunkte einzubeziehen. Gerade die Adap-tationsphase verlangt eine intensive ernährungsmedizinischeBetreuung des Patienten mit engmaschigen Konsultationendurch einen ernährungsmedizinisch erfahrenen Arzt oder eine
Ernährungsfachkraft (z.B. Diätassistenten, Diätologen, Ernäh-rungswissenschaftler mit klinischer Erfahrung).In jedem Fall muss beim Kostaufbau die Grunderkrankung be-rücksichtigt werden. Dies gilt z.B. für auftretende Schmerzen beiPankreatitis und Diarrhöen beim Kurzdarmsyndrom. Entschei-dend ist die ausreichende Zufuhr von Energie und Nährstoffen.Darüber hinaus ist mit Stoffwechselimbalancen zu rechnen, diesowohl die Elektrolyte als auch die Blutglukose betreffen können.Bei der Umstellung von der enteralen auf die orale Nahrungszu-fuhr müssen eine ggf. vorliegende Beeinträchtigung der Schluck-fähigkeit bzw. motorische Defizite berücksichtigt werden. Hierzusollten bei Bedarf Logopäden und Ergotherapeuten hinzugezo-
Tab. 2 Verlaufskontrollen bei künstlicher Ernährung (E =HEE; P =HPE).
Kontrollen im ersten Jahr langfristige Kontrollen
Parameter Wo. 0 Wo. 1 Wo. 2 Wo. 4 Wo. 6 Wo. 8 Mo. 3 Mo. 6 Mo. 9 jährlich
Anamnese
Ernährungsanamnese E/P P P E/P P P E/P E/P E/P E/P
Erfassung von Energie-, Substrat-und Flüssigkeitsbedarf
E/P P E/P E/P E/P E/P
Erfassung der Lebensqualität P P
klinische Kontrolle
Körpergewicht, -länge E/P P P E/P P P E/P E/P E/P E/P
Vitalfunktionen (Temperatur, RR,Puls)
P P P P P P P P P E/P
PEG- bzw. ZVK- oder Port-Eintritts-stelle
E/P E/P E/P E/P E/P E/P E/P E/P E/P E/P
Hydratationszustand E/P E/P P E/P E/P E/P E/P
kardiopulmonaler Status P P P P P P E/P
abdominaler Status P P P P P P E/P
Haut, Haare, Nägel, Wunden,Schleimhäute
P P P P P P E/P
Nutrition Risk Score (NRS-2002) E/P E/P E/P E/P E/P E/P
Anthropometrie (OAU, HF, Kraft,BIA etc.)
E/P E/P E/P E/P E/P E/P
Laborparameter
Glukose E/P P P E/P P P E/P E/P E/P E/P
Natrium, Kalium E/P P P P P P E/P P E/P E/P
Kalzium, Magnesium, Phosphat E/P P P P P P E/P P E/P E/P
CRP E/P P P P P P P P P E/P
Kreatinin, Harnstoff E/P P P P P P P P P E/P
venöse Blutgasanalyse P P P P P P P
AST, ALT, GGT, AP P P P P P P E/P
Triglyzeride P P P P P P P
Protein, Albumin E/P P E/P P E/P E/P
Blutbild E/P P P P P E/P
Bilirubin, Amylase P P P
Harnsäure P P P
Quick od. INR (Vit. K) E/P P E/P
Folat, Vit. B12, Vit. D E/P P E/P
Ferritin, Zn, Cu, Se, Mg P E/P
Vit. A, Vit. E, Vit. B6 P
Parathormon P
Urinparameter/24h
Krea, Na, Ca, Hs, Protein, Oxalat,Citrat
P
spezielle Untersuchungen
Knochendensitometrie (DXA)(1–2 jährlich)
P
Abdominalultraschall – – – – – – – – nachBedarf
Blutkulturen (ZVK, peripher),Abstrich
– – – – – – – – nachBedarf
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gen werden. Die Umstellung sollte stufenweise erfolgen, um dieausreichende Versorgung mit Energie und Nährstoffen sicherzu-stellen. Die permanente enterale Sonde sollte nicht zu früh ent-fernt werden. Sie kann ggf. ohne Beschickung mit Nährlösungauch für mehrere Wochen belassen werden, bis der orale Kost-aufbau erfolgreich abgeschlossen ist.
Empfehlung 50:
Sondenernährung und parenterale Ernährung können bei Pflege-heimbewohnern unter denselben Voraussetzungen durchgeführtwerden wie bei älteren Menschen im Privathaushalt bzw. bei jünge-ren Personen.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Einzelheiten dazu siehe S3-Leitlinie der DGEM „Kli-nische Ernährung in der Geriatrie“ [1].
Empfehlung 51:
In Pflegeheimen sollten geeignete Struktur- und Prozessanforderun-gen erfüllt sein, um eine adäquate ernährungsmedizinische Versor-gung zu ermöglichen.[B; starker Konsens]
Kommentar: Ältere Menschen in Pflegeheimen haben aufgrundhäufiger funktioneller und gesundheitlicher Beeinträchtigungenim Vergleich zu selbstständig lebenden Senioren und jüngerenPersonen ein besonders hohes Risiko für Ernährungsproblemeund Mangelernährung. Einer internationalen Datenbankanalysezufolge waren 14% von mehr als 4500 Pflegeheimbewohnernvon Mangelernährung betroffen, 53% hatten ein Risiko für Man-gelernährung [284]. Daher benötigen Pflegeheimbewohner er-höhte Aufmerksamkeit zur Sicherung einer ausreichenden Ener-gie- und Nährstoffzufuhr.Bei bestehendem Risiko für Mangelernährung bzw. bestehenderMangelernährung müssen frühzeitig individuell an die jeweiligeProblemlage und Ressourcen angepasste Maßnahmen erfolgen,um eine ausreichende Energie- und Nährstoffzufuhr zu sichernund den Ernährungszustand zu verbessern bzw. zu erhalten.Hierzu steht ein breites Spektrum möglicher Interventionen zurVerfügung, die sich gegenseitig nicht ausschließen, sondern er-gänzen und auch kombiniert zum Einsatz kommen sollen(●" Tab.3).In zahlreichen Studien sind positive Effekte verschiedener Maß-nahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation im Pflege-heim, z.B. Umgebungsgestaltung, pflegerische Förderung, Modi-fikation der Mahlzeiten, im Hinblick auf die Energie- und Nähr-stoffzufuhr und den Ernährungszustand belegt. Am besten unter-sucht sind die Effekte von Trinknahrung, deren Einnahme bei äl-teren Menschen in Langzeitpflege im Rahmen einer Metaanalysemit einer signifikant besseren Entwicklung des Körpergewichts(WMD 2,51; 95%-KI 1,73–3,28) und einer grenzwertig reduzier-ten Mortalität (OR 0,65; 95%-KI 0,41–1,02) verbunden war[285].Zu den geeigneten Struktur- und Prozessanforderungen in Pfle-geheimen gehören ein attraktives Esszimmer für gemeinsameMahlzeiten, ausreichend Zeit für die Mahlzeiten, gut organisiertePflegeabläufe und eine angemessene Personalausstattung, umeine hochwertige Ernährungsversorgung zu ermöglichen. ImPflegeheim sollen generell alle Optionen der Ernährungstherapiezur Verfügung stehen und in Abhängigkeit vom Ernährungs- und
Gesundheitszustand nach individueller Nutzen-Risiko-Abwä-gung zum Einsatz kommen. Dazu gehört auch, dass ein attrakti-ves und abwechslungsreiches Angebot an Lebensmitteln undZwischenmahlzeiten verfügbar ist und an die individuellen Be-dürfnisse angepasst werden kann (z.B. Konsistenz, Fingerfood,Uhrzeit der Mahlzeiten) [285]. Einzelheiten dazu siehe S3-Leit-linie der DGEM „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ [1].
Empfehlung 52:
Im Pflegeheim sollten standardisierte Handlungsempfehlungen zurSicherung einer hochwertigen Ernährungsversorgung vorliegen,und Verantwortlichkeiten für die Ernährungstherapie klar geregeltsein.[KKP; starker Konsens]
Kommentar: Im Pflegeheim sollen in regelmäßigen AbständenScreenings auf Mangelernährung erfolgen, um Ernährungspro-bleme frühzeitig zu erkennen. Diese Handlungsempfehlung um-fasst eine regelmäßige Erfassung des Ernährungszustands (Kör-pergewicht, alternativ Oberarmumfang) und von Ernährungs-problemen (z.B. ungenügende Nahrungsmenge, Unterstützungs-bedarf) einschließlich deren mögliche Ursachen im Rahmeneines routinemäßigen Screening- und Assessmentprozesses[286]. Alle Optionen der Ernährungstherapie sollten zur Ver-fügung stehen und in Abhängigkeit vom Ernährungs- und Ge-sundheitszustand nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägungzum Einsatz kommen. Weitere Einzelheiten dazu siehe S3-Leitli-nie der DGEM „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ [1].
Empfehlung 53:
Bei geriatrischen Patienten soll unter ambulanten Bedingungeneine leichte bis mittelschwere Dehydratation mittels Infusion vonFlüssigkeit in das Subkutangewebe behandelt werden.[A; starker Konsens]
Kommentar: Neben der Pneumonie ist die Dehydratation einehäufige Todesursache bei Pflegeheimbewohnern [287]. Die sub-kutane Infusion von Flüssigkeit wurde erstmals im Jahr 1913 beiKindern mit infektiöser Diarrhö beschrieben [288]. Aktuell wirddie subkutane Flüssigkeitsgabe vor allem in den Bereichen Geria-
Tab. 3 Spektrum der Ernährungstherapie bei älteren Menschen im Pflege-heim.
Maßnahmen Beispiele
Beseitigung zugrundeliegender Ursachen
Verzicht auf restriktive Diäten, Zahnsanie-rung, Schlucktraining, adäquate Behandlungder Grunderkrankung
angenehme Essumge-bung
Essen am Tisch in einem gemeinsamenEsszimmer, angenehme Atmosphäre
Pflegemaßnahmen verbale Aufforderung, Essen schneiden,Essen reichen
Modifikation der Mahl-zeiten und Lebensmittel
Wunschkost, Zwischenmahlzeiten, Finger-food, Modifikation vonTextur und Konsistenz
Anreicherung Zugabe von Sahne, Butter, Öl, Ei oder vonNährstoffkonzentraten, z. B. Proteinpulver,Maltodextrin zu Speisen und Gerichten
Trinknahrung nach indiviuellen Geschmacksvorlieben
künstliche Ernährung Sondenernährung oder parenterale Ernäh-rung und Flüssigkeitsgabe (ergänzend/aus-schließlich)
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trie und Palliativmedizin angewandt. Die subkutane Flüssigkeits-gabe ist bei älteren Patienten mit leichter bis mittelschwerer De-hydratation genauso effektiv wie eine intravenöse Flüssigkeitsga-be [289]. Durch subkutane Flüssigkeitsgabe konnte in einer Stu-die bei 82% der Patienten eine ausreichende orale Nahrungs-und Flüssigkeitsaufnahme erreicht werden, bei 84% der Patien-ten verbesserte sich die kognitive Funktion. Dies führte zu einerdeutlichen Verbesserung in den Aktivitäten des täglichen Lebens,was durch eine Verbesserung des Barthel-Indexes dokumentiertwerden konnte [290]. Der klinische Nutzen von subkutaner Flüs-sigkeitsgabe wurde in mehreren Studien belegt [289, 291].Die Anwendung von subkutanen Infusionen kann Krankenhaus-einweisungen verhindern und – verglichen mit der intravenösenFlüssigkeitsgabe – Kosten einsparen [289]. Besonders bei unruhi-gen und verwirrten Patienten und bei Patienten, bei denen intra-venöse Punktionen nicht möglich sind, ist die subkutane Flüssig-keitsgabe eine sichere Alternative zur intravenösen Flüssigkeits-gabe. Allerdings ist eine subkutane Flüssigkeitsgabe in akutenNotfallsituationen mit der Notwendigkeit, rasch hohe Flüssig-keitsvolumina zu ersetzen, nicht indiziert, z.B. bei schwerer De-hydratation, bei Infusionsmengen von mehr als 3000mL täglich,bei sehr schweren Gerinnungsstörungen und bei schweren Elek-trolytentgleisungen. In diesen Fällen sollte die intravenöse Gabebevorzugt werden.
Empfehlung 54:
Bei der Infusion von Flüssigkeit in das Subkutangewebe sollten fol-gende Punkte beachtet werden: 1) Die Art der Lösung sollte fürsubkutane Applikation geeignet sein; 2) über einen Zeitraum von24 Stunden sollten nicht mehr als 2000mL pro Infusionsstelle undinsgesamt nicht mehr als 3000mL pro 24 Stunden appliziert wer-den; 3) die Infusionsgeschwindigkeit sollte 125mL/Stunde nichtüberschreiten und 4) Hyaluronidase sollte in der Regel nicht ver-wendet werden.[B; starker Konsens]
Kommentar: Als Infusionslösungen können 0,9%ige Kochsalzlö-sung, halbisotonische Kochsalzlösung, 5%ige Glukoselösung odereine Mischung aus 5%iger Glukose und 0,9%iger Kochsalzlösungverwendet werden [289, 292]. Bei der Verwendung von 5%igerGlukose sollten nicht mehr als 2000mL innerhalb von 24 Stun-den mit einer Infusionsgeschwindigkeit von nicht mehr als 2mL/Minute verabreicht werden [293]. Es gibt Hinweise, dass beider Verwendung von elektrolytfreien Lösungen häufiger Kompli-kationen auftreten als bei der Verwendung isotonischer Elektro-lytlösungen. Von den anderen nichtisotonischen Lösungen soll-ten nicht mehr als 3000mL innerhalb von 24 Stunden und nichtmehr als 2000mL pro Injektionsstelle über 24 Stunden gegebenwerden [293]. In einer Studie wurde auch die subkutane Gabevon Aminosäurelösungenmit der intravenösen Gabe von Amino-säurelösungen untersucht [294]. Da hierzu keine weiteren Studi-en zu Effektivität und Sicherheit einer subkutanen Gabe von Ami-nosäurelösungen existieren und die entsprechenden Lösungen
keine Arzneimittelzulassung für die subkutane Gabe besitzen,wird die subkutane Gabe von Aminosäurelösungen in dieser Leit-linie nicht generell empfohlen.Hyaluronidase ist ein Enzym, das die Konzentration der im Sub-kutangewebe vorkommenden Hyaluronsäure vermindert. Da-durch soll die Resorption subkutaner Flüssigkeit verbessert wer-den. Bruera et al. [295] untersuchten in einer randomisiertenCross-over-Studie bei 26 Patienten mit fortgeschrittenem Tumor-leiden und Dehydratation die Gabe von Hyaluronidase in einerDosierung von 150 und 300 Einheiten. Dabei fanden sich keinestatistisch signifikanten Unterschiede bei Effektivität und Neben-wirkungen (lokale und systemische allergische Reaktionen) zwi-schen den beiden Dosierungen. Dieses Ergebnis wird von ande-ren randomisierten und nicht randomisierten kontrollierten Stu-dien bestätigt [292, 296]. Auf der anderen Seite existiert keinerandomisierte Studie, die einen Vorteil der Hyaluronidaseappli-kation zeigt. Dagegen kann Hyaluronidase Schmerzen und aller-gische Reaktionen verursachen [292]. Deshalb ist die Anwendungvon Hyaluronidase bei subkutaner Flüssigkeitsgabe nicht zuempfehlen.Als Injektionsstellen werden die Bauchwand, der Oberschenkel,die Skapularegion, die Axillae und die subklavikuläre Brustwandempfohlen [293]. Die Komplikationsrate ist generell gering. EineGewebsschwellung kann durch Reduktion der Infusionsge-schwindigkeit und durch ein Massieren des Gewebes behandeltwerden [297]. Im Vergleich zu einer intravenösen Flüssigkeits-gabe werden bei einer subkutanen Flüssigkeitsgabe wenigerKanülen benötigt. Insgesamt waren die Materialkosten bei intra-venöser Flüssigkeitsgabe 4-mal so hoch wie bei subkutaner Flüs-sigkeitsgabe [289]. Die subkutane Flüssigkeitsgabe im häuslichenBereich oder im Pflegeheim kann Krankenhauseinweisungenvermeiden [289].
Interessenkonflikt!
Gemäß den AWMF-Richtlinien wurden die bestehenden poten-ziellen Interessenkonflikte zu Beginn der Leitlinienarbeit von al-len Autoren bzw. Arbeitsgruppenmitgliedern dargelegt. Die Au-toren/Arbeitsgruppenmitglieder haben bei folgenden Punktenentsprechende Angaben gemacht:Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder Mitglied eines wissen-schaftlichen Beirats eines Unternehmens: S. C. Bischoff, J. Arends,F. Dörje, H. Lochs, J. Ockenga, C. Sieber.Vortragshonorare von Unternehmen: S. C. Bischoff, J. Arends, F.Dörje, D. Volkert, U. Zech, Z. Stanga, H. Lochs, A. Weimann, M.Adolph, J. Ockenga, C. Sieber.Finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben vonseiteneines Unternehmens: S. C. Bischoff, J. Arends, D. Volkert, U. Zech,A. Weimann, C. Sieber.Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung vonUnternehmen: S. Mühlebach.Die anderen Autoren haben keinen Interessenkonflikt.Einzelheiten sind im Leitlinienreport hinterlegt.
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Institute1 Universität Hohenheim, Institut für Ernährungsmedizin, Stuttgart, Deutsch-land
2 Albert-Ludwigs-Universität, KTB Klinik für Tumorbiologie, Freiburg, Deutsch-land
3 Universitätsklinikum Erlangen, Apotheke, Erlangen, Deutschland4 Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versor-gungsforschung, Heidelberg, Deutschland
5 A’LPHA-PHARMA-SERVICE GmbH, Heilbronn, Deutschland6 Alexianer Krefeld GmbH, Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Alters-medizin, Krefeld, Deutschland
7 Pharmazentrum, Universität Basel, Department Pharmazeutische Wissen-schaften c/o Pharmakoepidemiologie & Spitalpharmazie, Basel, Schweiz
8 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Gastroenterologie, Hepatolo-gie und Endokrinologie, Hannover, Deutschland
9 Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Biomedizindes Alterns, Nürnberg, Deutschland
10 Universitätsklinikum Heidelberg, Innere Medizin I und Klinische Chemie,Heidelberg, Deutschland
11 Universitätsspital Bern, Inselspital, Universitätspoliklinik für Endokrinologie,Diabetologie und Klinische Ernährung, Bern, Schweiz
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den
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een
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isch
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ie,S
TC=Ku
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omplikatio-
nen
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e125
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
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erre
chtli
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.
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Ergeb
nisse
Bem
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ng
Art
Dau
ern
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(Jah
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Charak
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2007[51]
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bac
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7,5
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993
[53]
IIIretrosp
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bac
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studie
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bei
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1988–1992
Klin
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W)
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Phillipset
al.
2011[56]
IIIBeo
bac
htungs-
studie
Frag
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2006–2007
Klin
ik181(92Inten-
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izinisch
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izinisch
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n,MW
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G=pe
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een
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isch
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Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge126
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
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heim
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Bem
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1986[67]
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5,5
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etal.
1990[69]
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keineAng
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Intensiv-
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865Katheter
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ten
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inKathetersp
itze
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e127
Her
unte
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Bem
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Dau
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al.
2003[70]
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Studie
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al.
1999[71]
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W)
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al.
1988[72]
IIIprosp
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Ver-
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men
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6Monate
Intensiv-
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asku
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Katheter)
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L-Pu
lmonalis-
katheter
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CL
1,16dvs.T
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LI/100d
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Diabetes
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3Lu
men
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al.1
986[73]
IIIprosp
ektive
Ver-
gleichsstudie
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-Katheter
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men
-Katheter
(SLC
)
1Jahr
Klin
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41
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ten,6
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tien
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wen
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Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge128
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
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rheb
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chtli
ch g
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Eviden
ztab
elle
4(Fortsetzung
)
Referen
zEv
iden
z-
grad
Studientyp
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ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
McCarthyet
al.1
987[74]
Ibprosp
ektiv,
randomisiert,
kontrolliert
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ingle-Lu-
men
-Katheter
(SLC
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:Triple-Lumen
-Katheter
(TLC
)
1Jahr
Klin
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tien
ten,7
5Katheter
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53,2
(MW)
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Spek
trum
anch
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enundtrau
-matisch
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kungen
Dau
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TPN:K
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Raa
det
al.
1993[77]
IIbprosp
ektiv,
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siert
Untersuch
ung
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omplik
atio-
nen
1Jahr
Klin
ik110Pa
tien
ten
(71Katheter
für
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rien
,71Lu
ngen
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kathe-
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keineAn-
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Katheter
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w.Lungen
-arterien
Katheter
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nd4(5,5
%)
katheterasso
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psen;
10/11Infektionen
und4Se
psen
4dnac
hKatheterinsertion;
Lungen
arterien
katheter:
12(17%)loka
leInfektionen
und
4(5,6
%)S
epsen
Timsitet
al.
1996[79]
Ibrandomisiert,
kontrolliert,
multizen
trisch
tunnelierteKa-
theter
(IG)v
s.nichttunnelier-
teKatheter
(KG)
3En
dpunkte:
–system
isch
eka
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Sep-
sis
–bak
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i-scheka
the-
terbed
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Sepsis
–positive
Ka-
theter
Kolo-
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3Intensiv-
Pflegee
in-
rich
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gen
231(KG114,
IG117)
65±4
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enka
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für
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atmungbei
87%,S
APS
13,3
±4,9
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Dau
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Katheterplatzierung
=:8
,7±5,0
d;systemisch
eSe
p-
sis↓
:KG1,9
%vs.IG0,7
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terämisch
eSe
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:KG1,3
%in
KGvs.IG0,4
%;p
ositive
Kathe-
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Katheterstörun-
gen
inbeiden
Gruppen
gleich
↑=sign
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nahm
e,↓=sign
ifikanteAbn
ahme,
=keineVe
ränd
erun
g,CLI=clinicallin
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terin
fektionmitod
eroh
neseptisch
enVe
rlauf),d=Ta
ge,G
I=ga
strointestinal,IG=Interven
tion
sgrupp
e,IV=intraven
ous,KG
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rupp
e,MW
=Mittelwert,SA
PS=Simplified
Acu
tePh
ysiology
Score,
SLC=Sing
le-Lum
en-Kathe
ter,TL
=Triple-Lum
en,T
LC=Triple-Lum
en-Kathe
ter,TP
N=totalepa
renteraleErnä
hrun
g,ZV
K=zentralven
öser
Katheter,
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e129
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
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rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
5Katheterwec
hsel.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Chan
get
al.
2003[82]
IIIBeo
bac
htungs-
studie
Definitionvo
n4ka
-theterasso
ziierten
Typen
vonInfektio-
nen
:Blutbah
n,sub-
kutaneTa
sche(„po-
cket“),A
ustritts-
stelle,T
unnel
1994–1998
zuHau
se/
Klin
ik586Po
rtka
the-
terin
572Pa
-tien
ten(12Pa
-tien
ten2Po
rts;
1Pa
tien
t3
Ports)
keineAn-
gabe
Portka
theter
zw.Jan
uar
1994undDezem
ber
1998
eingesetzt;K
rebsp
atien-
ten
Infektionen
häu
figster
Kompli-
kationstyp
;portasso
ziierteInfektionsrate
5,6
%;k
einesignifikan
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lationzw
isch
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figke
itdes
Nad
elwec
hsels(5,2
%)u
ndIn-
fektionsrate(7,3
%);
Verbleib
der
Portka
theter
358d
(1–1742d);Komplik
ationen
:bei
mittlerer
Verbleibdau
er122d;InfektionsrisikoCa
ndida-
Spez
iesmitTP
N71%vs.o
hne
TPN8%;b
eiInfektionVerbleib-
dau
erdes
Katheters:44d(M
W)
Nad
el-u
ndVer-
ban
dsw
echselalle
7d:sicher
undko
s-teneffizien
t;Sterili-
sationwichtig
Sitges
-Serra
etal.1985[83]
Ibrandomisiert,
kontrolliert
Zusammen
han
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isch
enHäu
figke
itdes
Schlauch
wec
h-
selsundInfektions-
rate;
A:W
echselalle
2d
B:W
echselalle
4d
A:2
6,5
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W)
B:2
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W)
Klin
ik52(A
20,B
32)
keineAn-
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hseneChirurgiepa-
tien
ten;T
PNdurch
Schlüsselbeinka
theter
sterile
Hubs:A80%vs.B
84%;
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6%;infizierte
Hubs:A5%vs.B
10%;3
Sepsisepisoden
:Gruppe
A:1
undGruppeB:1
durchHub-
Infektion,G
ruppeB:1
durch
häm
atogen
eAnsied
lungen
inKathetersp
itze;
Vergleichmitfrüheren
Ergeb
-nissen:InfektiondurchHub-
Kolonisierung:d
iese
Studie
19%
vs.frühereStudien50%,K
athe-
tersep
sis:diese
Studie
5,7
%vs.
frühereStudien40%
Mak
ietal.
1987[84]
IIbrandomisierte
Vergleichsstu-
die
Wec
hseld
esintra-
venösenZugan
gs
alle
72hvs.a
lle48h
keineAng
abe
Klin
ik487Zugän
ge
(72-h-G
ruppe
248,4
8-h-G
rup-
pe239)
72-h-G
rup-
pe54,
48-h-G
rup-
pe56
keineGranulozytopen
ie,
gep
lante
intrav
enöse
Therap
ie
Kontaminationsraten
:→
72h>24h(ns):1
,5%vs.0
,8%,
→periphereve
nöse
Infusion
(0,6
%)<
zentralve
nöse
Infusion
oder
häm
odyn
amisch
esMoni-
toring(1,5
%)<
TPN(3,6
%),
→Intensivstationen
(2,5
%)>
med
izinisch
eoder
chirurgisch
eStationen
(0,9
%);
Infusionsd
auer:7
2h>48h:5
,2d
vs.4
,5d
Kontamination
durchko
agulase
-neg
ativeStap
hylo-
kokk
en→
bei
den
meisten
Infusionen
war
ein
Wec
hselö
fter
als
alle
72hunnötig
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge130
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
5(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Matlowet
al.
1999[85]
IIbrandomisierte
Vergleichsstu-
die
Wec
hseld
esintra-
venösenZugan
gs
alle
24hvs.7
2h
bis1Woch
enac
hEn
tfer-
nungdes
Zugan
gs
Intensiv-
station
2213Zugän
ge
(24-h-G
ruppe:
1101,
72-h-G
ruppe:
1112)
Neu
geb
o-
rene
Lipidtherap
ieKo
ntaminationsratebei
Lipidin-
fusion:7
2h3,54%vs.2
4h1,35
%;K
ontaminationsratebei
AS-Infusion:7
2h1,10%vs.2
4h
0,36%;
Blutkulturabnah
me:
72h6,11/
100dvs.2
4h4,99/100d
Raa
det
al.
2001[86]
IIbprosp
ektive
ran-
domisierteVer-
gleichsstudie
Wec
hseld
esintra-
venösenZugan
gs
alle
4–7d(IG)v
s.Wec
hselalle
72h
(KG)
16Monate
Klin
ik512(IG232,K
G280)
54
intrav
enöserZ
ugan
g>2d
mikrobielle
Besiedlung↑:IG145
vs.K
G50ko
loniebild
endeEin-
heiten;
bei
Aussch
luss
der
84Pa
tien
ten
mitTP
N,B
luttransfusion,Inter-
leukin-2-G
abeüber
den
Zugan
g:
mikrobielle
Besiedlung=:IG0,4
%vs.K
G0,5
%
bei
Patien
tenmit
geringem
Infek-
tionsrisiko(keine
TPN,B
luttransfu-
sionoder
Interleu
-kin-2-G
abe)
Wec
h-
selalle
7dsich
erund
kosten
günstig
↑=sign
ifikanteZu
nahm
e,=keineVe
ränd
erun
g,AS=Aminosäu
re,d
=Ta
ge,h
=Stun
de,IG=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntrollg
rupp
e,MW
=Mittelwert,ns
=nich
tsign
ifikant,T
PN=totalepa
renteraleErnä
hrun
g
Eviden
ztab
elle
6Pflegerisch
eVerso
rgungder
Zugan
gsw
ege.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Mak
ietal.
1994[97]
Ibprosp
ektiv,ran-
domisiert,kon-
trolliert
1.transp
aren
ter
PU-Verban
d2.m
oderner
hoch
permea
blertran
spa-
renterP
UVerban
d3.sterilisierter
Mull-
verban
d+Ta
pe
keineAng
abe
Klin
ik442
>18Jahre
Lungen
arterien
katheter
(2/3
inOPve
rleg
t,1/3
auf
Intensivstation)
bei
Meh
rheitder
Patien
-ten:g
uterS
chutz
(1.–
3.);
Mullv
erban
d+Ta
peetwas
schlech
ter(ns)
1.V
erban
dsw
echselalle
3d;
2./3.Verban
dsw
echselalle
5d
Bijm
aet
al.
1999[98]
IIIprosp
ektive
,longitudinale
Vergleichsstu-
die
Effektevo
n5ve
r-schieden
enMetho-
den
aufInfektions-
rate
undBak
teri-
ämie
7Monate
Intensiv-
station
206Katheter
von128Pa
tien
-ten
≥16Jahre
ZVK
Infektionsrate↓
;Bak
teriäm
ie=
Methoden
:1.H
anddesinfektionmit
Alkohol
2.n
euartiger
Verban
d3.1
-Tasch
ensystem
fürP
N4.n
eues
IV-Verbindungs-
system
5.K
ontrolle
der
Infektio-
nen
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e131
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
6(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Laura
etal.
2000[99]
IIbmultizen
trisch
,randomisiert
GruppeA:tunnelier-
teZVK
GruppeB:n
ichttun-
nelierteZVK;Inter-
ventionA:a
lle5
bzw.10dVerban
ds-
wec
hsel(tran
spa-
rente
impermea
ble
PU-Verbän
de);Inter-
ventionB:2
dbz
w.
5dVerban
dsw
ech-
sel(tran
sparen
teim
permea
ble
PU-
Verbän
de)
20Monate
Klin
ik399(A
230,
B169)
keineAn-
gabe
BTM-Patienten
Toxizitätsgrad0:
A:5
-d-G
ruppe86%vs.
10-d-G
ruppe87%,
ToxizitätsgradI–
III:
B:5
-d-G
ruppe33,5
%vs.
2-d-G
ruppe25%;
Toxizitätsgrad0:
B:V
erban
dsw
echsel:alle
2d→
Infektionsrisiko↑:
2-d-G
ruppe75%vs.5
-d-
Gruppe66%
65%(259)s
chlossen
die
Studieab
Mad
eoet
al.
1998[100]
Ibrandomisiert,
kontrolliert
Verbän
defürp
eri-
phereArterienka
-theter
undZen
tral-
venen
katheter:IG
Arglaes
(Verban
dmitEisenionen
)vs.
KGTe
gad
erm
(transp
aren
terP
o-
lyurethan
verban
d)
keineAng
abe
Intensiv-
station
31(IG15,K
G16)
55,29
(MW)
mind.2
4hau
fIntensiv-
station
Bak
terien
wac
hstum
allge-
mein=;Staph
yloc
occu
sep
idermisbei
Frau
en↑;
Acinetobac
terin
Lungen
-arteriek
atheter
>Zen
tral-
venen
katheter;T
egad
erm
leichterzu
entfernen
,Ar-
glaes
haftetbesser
untersuch
teBak
terien
:S.ep
idermidis,S.aureu
s,Diphthe
roids,E.co
li,Acinetobac
tersp
p,B
acil-
lussp
p,
S.faecalis,P
seudomonas
spp,
Coliform
unsp
ecified,
Can
didasp
p,S
.pne
umo-
nia,
Microco
cci,
Enterobac
tersp
p,
Bak
kere
tal.
1999[103]
IIIretrosp
ektive
,multizen
trisch
eVergleichsstu-
die
HPN
,Vergleichmit
früheren
Studien
ausdem
Jahr1
993
1Jahr
73Klin
i-ke
nin
ver-
schie
de-
nen
europ.
Ländern
494
keineAn-
gab
eStartder
HPN
1997;3
9%
Krebs,19%MorbusCrohn,
15%Gefäß
erkran
kungen
,7%En
teritis,2%AID
S;18%an
dereErkran
kungen
mitintestinalem
Versagen
Mortalität
nac
h6–12Mo-
naten
bei
Patien
tenmit:
MorbusCrohn4%,G
efäß
-erkran
kungen
13%,a
nde-
renErkran
kungen
16%,
Enteritis21%,A
IDS34%,
Krebs74%
keineVerän
derungwäh
-rendder
4-Jah
res-Pe
riode
bei
Mortalität,a
ußer
bei
AID
S-Patienten↓:8
8%au
f34%
↑=sign
ifikanteZu
nahm
e,↓=sign
ifikanteAbn
ahme,
=keineVe
ränd
erun
g,BT
M=bo
nemarrow
tran
splantate,
ZVK=zentralven
öser
Katheter,d
=Ta
ge,h
=Stun
den,
HPN
=he
impa
renteraleErnä
hrun
g,IG
=Interven
tion
sgrupp
e,IV=intraven
ös,K
G=Ko
n-trollgrupp
e,MW
=Mittelwert,ns
=nich
tsign
ifikant,O
P=Ope
ratio
n,PN
=pa
renteraleErnä
hrun
g,PU
=Po
lyuretha
n
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge132
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
7Vorbeu
gungvo
nKatheterve
rsch
luss.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Ben
neg
ardet
al.1
982[105]
IIako
ntrolliert,
nichtrandomi-
siert
unbesch
ichtete
(KG)
vs.h
eparinbesch
ich-
tete
(IG)P
olyethy
-lenzentralve
nen
-Ka-
theter
1–11d
(MW
5,7)
Klin
ik49(KG22,IG27)
17–84
keineAng
aben
Thrombophlebitis:IG1/3
vs.K
G1/6;rad
iologisch
erTh
rombusin
allen22Pe
rsonen
;Katheter-
thrombus↓
inSc
hlüsselbeinv
e-nevs.inBasila
r-oder
Kopfven
e;Lo
kalisationin
Schlüsselbeinv
e-ne→
längere,
parietale
Throm-
bosen↑
undKatheterve
rstop-
fung↑
vs.inungen
annterV
ene/
obereHohlven
e
Hep
arinbesch
ich-
tungsenkt
das
Thromboserisiko
nicht;22Pe
rsonen
wurden
mit„P
ull-
out“-Phleb
ografie
aufrad
iologisch
enTh
rombusunter-
such
t
Molle
nholtet
al.1
987[106]
Ibprosp
ektiv,
randomisiert,
kontrolliert
Thrombogen
ität
vonhep
arinbe-
schichteten(IG)v
s.nichthep
arinbe-
schichteten(KG)
Lungen
arterien
ka-
theter
nac
h48h
keineAng
abe
Intensiv-
station
20(IG10,K
G10)
IG64,3
±8,5;K
G67,6
±7,1
Patien
tender
Intensiv-
station
Längeder
geb
ildeten
Throm-
ben
:IG=KG
(2,3
±1,89cm
vs.
5,88±4,62cm
)Häu
figke
itder
Thromben
:IG=
KG;D
auer
der
Katheterinser-
tion:
IG171±241svs.K
G75±73s
Dau
erder
Katheri-
sierung47,4
±4,1
h(M
W)
Bernet
al.
1990[107]
Ibprosp
ektiv,
randomisiert,
kontrolliert
1mgWarfarin(IG)
vs.keinWarfarin
(KG)3
dvo
rKathe-
terinsertion
90d
Klin
ik82(IG42,K
G40)
IG56,0
±13,5;
KG60,6
±10,7
Patien
tenmitTh
rombose
-risiko
undmitdau
erhaf-
tem
Zen
tralve
nen
kathe-
ter;ve
rsch
ieden
eDiagno-
senu.a.A
den
oka
rzinom
bei
>70%
venogrammdoku
men
tierte
Thrombose↓:IG4Pa
tien
tenvs.
KG15Pa
tien
ten;T
hrombose
bei
Patien
tenmitSk
lerosemed
ika-
men
teneinnah
me:
IG2/15vs.
KG6/11;T
hromboplastinzeitin
IG:2
5,5
±3,0
sbei
Thrombo-
seen
twicklung,2
8,0
±3,7
swen
nke
ineTh
rombose
entw
i-ckelt;Th
romboplastinzeitin
KG:
23,6
±2,2
sbei
Thromboseen
t-wicklung,2
7,2
±3,9
swen
nke
i-neTh
rombose
entw
icke
lt;P
ro-
thrombinzeitin
IG:1
2,3
±0,9
sbei
Thromboseen
twicklung,
14,7
±2,5
swen
nke
ineTh
rom-
bose
entw
icke
lt
Boraks
etal.
1998[111]
IIanichtrandomi-
siert,ko
ntrol-
liert
IG1mg/d
Warfarin;
Untersuch
ungau
fve
nöse
Thrombosen
3xpro
Woch
e(Pro-
thrombinmessu
ng)
vs.K
Gke
inWarfarin-
einsatz
3Monate
Klin
ik223(IG108,K
G115)
IG48
(MW);
KG46
(MW)
häm
atologisch
eMalig-
nome;
Zen
tralve
nen
ka-
theter
Thromboserisiko
↓:IG5%vs.
KG13%;
Zeitspan
nezw
isch
enKatheter-
insertionundTh
romboseen
t-wicklung:IG79d(M
W)v
s.KG
16d(M
W)
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e133
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
7(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Vee
rabag
uet
al.1
995[112]
IIIretrosp
ektive
Vergleichsstu-
die
Warfarineinsatz:IG1
Minidosis(1
–2mg)
vs.IG2therap
euti-
scheDosis(erhöht
Prothrombinzeitum
1,2
–1,5-Fac
he),K
Gke
inWarfarinein-
satz
keineAng
abe
am-bulant
90(KG46,
IG153,IG218)
50
HTP
N-Patienten;N
on-hu-
man
-Immunodefizienz-
Virus,ve
rsch
ieden
eDiag-
nosen(v.a.g
utartigegas-
trointestinaleDiagnosen)
alsGrundfürH
TPN
MinidosisreduziertProthrom-
binzeitnicht;IG112Pa
tien
ten
mit≥1Th
rombose;T
hrombose
-fälle
inIG2↓:von18in
323Mo-
naten
auf2
in369Monaten
;Th
rombosefälle
(von18in
323
Monaten
auf2
in369Monaten
);häm
orrhag
isch
eKo
mplik
atio-
nen
:IG10vs.IG24leichte
→therap
eutische
DosisWarfarinredu-
zierteffektivTh
rom-
boseinziden
z,ab
ererhöhtminim
alhä-
morrhag
isch
eKom-
plik
ationen
Verso
etal.
2005[114]
Ibrandomisiert,
kontrolliert,
multizen
trisch
IGsu
bku
tan40mg/
dEn
oxap
arin
vs.
KGPlac
ebo
6Woch
en(ab2hvo
rKatheterin-
sertion)
Klin
ik310(IG155,
KG155)
>18
ZVK-Pa
tien
ten;
Leben
serw
artung>3Mo-
nate
tiefeVen
enthrombose
↓:IG
14,1
%vs.K
G18%
5in
IG(2,6
%)u
nd
2in
KG(1
%)s
tarben
wäh
rendStudie
Couban
etal.
2005[115]
Ibrandomisiert,
kontrolliert,
multizen
trisch
IG1mg/d
Warfarin
(Kap
sel)vs.
KGPlac
ebo
3Jahre
(1999–
2002)
Klin
ik255(IG130,
KG125)
>16
Krebsp
atientenmitZVK
(>7d)
Thromboserisiko
=:
katheterasso
ziierteTh
rombo-
sen:IG4,6
%vs.K
G4%;Z
VK-
Nutzungsd
auer↓:IG63dvs.K
G84d;verfrühte
ZVK-En
tfernung:
IG25,4
%vs.K
G23,2
%;sch
were
Blutungen
:IG0%vs.K
G2%
Monturo
etal.
1990[116]
IIIretrosp
ektive
Beo
bac
htungs-
studie
Untersuch
ungvo
nve
rstopften
Kathe-
tern;T
hrombolyse
-therap
ie
keineAng
abe
Klin
ik19
51±12
tunnelierter
ZVK;
ambulant;
Langzeitparen
terale
Ernäh
rungoder
Chem
o-
therap
ie
erfolgreicheWiedereröffnung
des
verstopften
Kathetersnac
hTh
rombolysetherap
ie:3
2%
geringereErfolgsratealsin
frü-
heren
Studien
Katheterve
rbleib:
7,9
±8,2
Monate
(MW)
Frasch
inietal.
1987[117]
IIIFallb
erichte
Urokinased
osie-
rung:
500–2000U/kg/h
max
.10Mo-
nate
(1d-10Mo-
nate);
1Monat
(MW)
Klin
ik36
57,7
(MW)
Krebsp
atientenmitperku
-tanen
ZVK
Lyse
der
Thromben
:25/30nac
hdirek
terInfusion(nac
hMW
4d);
1/12nac
hindirek
terInfusion;
2/6
mitPh
lebitisasso
ziierte
Thromben
lysierten
Galeet
al.
1984[118]
IIIFallb
erichte
5000U/m
L-Proben
Urokinasewerden
eingefroren
9Monate
Klin
ik6
keine
Ang
abe
Patien
tenmitve
rstopften
Kathetern
Urokinasebleibt9Monatewirk-
sam
↑=sign
ifikanteZu
nahm
e,↓=sign
ifikanteAbn
ahme,
=keineVe
ränd
erun
g,ZV
K=zentralven
öser
Katheter,d
=Ta
ge,h
=Stun
den,
HTP
N=ho
metotalp
aren
teraln
utrition,
IG=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntrollg
rupp
e,MW
=Mittelwert,s=
Seku
nden
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge134
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
8Beh
andlungvo
nKatheterinfektionen
.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Cap
dev
ilaet
al.1
993[137]
IIIprosp
ektive
Fallb
erichte
bei
Verdac
htau
fSe
psis:quan
titative
Blutkulturbestim-
mung(Katheter
+periphereVen
e);
wen
nBak
terien
inKatheter
4-mal↑
wie
inVen
e,dan
nAntibiotika
(Van
co-
mycin
oder
Ciproflo-
xacin)
12Monate
Klin
ik36
keine
Ang
abe
Niereninsu
ffizienz,
Doppellumen
katheter
13Blutvergiftungen
bei
11Pa
-tien
ten(jed
eerfolgreichbeh
an-
delt);
25Fieb
erphasen
bei
19Pa
tien
-ten;F
ieberbeg
inn:7
3,5
d(M
W)
nac
hKatheterinsertion
Ben
oitet
al.
1995[138]
IIIoffen
e,nicht
kontrollierte,
prosp
ektive
Ver-
gleichsstudie
intraluminaleAnti-
biotika
therap
ie(3
mLLö
sungen
t-wed
ermit5mg/m
LVan
comycin
oder
Gen
tamicin;b
eiPilzinfektionen
≥2,5
mg/m
LAm-
photericin
Bz.T.
ergän
ztdurchsyste-
misch
eAntibiotika
(Van
comycin
oder
Gen
tamicin,A
m-
photericin)
≥15d/Be-
han
dlung,
gesam
teStudie
29
Monate
Klin
ik21/M
onat
→9Ep
isoden
vonBak
teri-
ämie
oder
Fung-
ämie
durchKa-
theter
≥18
PNzu
Hau
se,k
atheteras-
soziierteBak
teriäm
ieoder
Fungäm
ie,A
ussch
lusskri-
terien
:Sep
sis,Stap
hylo-
coccus-au
reus-Infektion,
Metastasen,K
atheter-Tun-
nel-In
fektion
7Ep
isoden
bak
teriellerInfektio-
nen
:Therap
iedau
er:intralumi-
naleTh
erap
ie8,6
d,systemisch
eTh
erap
ie2,1
d;
2Ep
isoden
mitCan
dida-Sp
e-zien
:Therap
iedau
er:intralumi-
naleTh
erap
ie15d,systemisch
eTh
erap
ie7d;
Konzentrationen
:Van
comycin:5
,032±1,414µg/
mLnac
h5min;3
,762±705µg/
mLnac
h4h;3
,822±1,017µg/
mLnac
h8–12h;
Gen
tamicin:5
,398±1,205µg/
mLnac
h5min;2
,500µg/m
Lnac
h4h,3
,330µg/m
Lnac
h8–12h
Messinget
al.
1990[139]
IIIFallb
erichte
bei
Komplik
ationen
(außer
katheteras-
soziierter
Sepsis):
Katheteren
tfer-
nung;b
eiInfektion:
Beh
andlungmitan
-tibiotischer
Salzlö-
sung:A
ntibiotika
-Lo
ck-Therap
iefür
12h/d
für1
5d
2Jahre
zuHau
se19
52(M
W)
HPN
jährlicheInziden
zrate1,27,d
a-vo
n84%bak
terielle
Katheterin-
fektion;d
urchAntibiotika
-Lock-
Therap
ie:V
erhinderungsyste-
misch
erAntibiotika
therap
ien
undKatheterwec
hsel;93%der
Infektionen
konntenko
ntrol-
liert
werden
HPN
-Dau
er:
16Monate(M
W)
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e135
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
8(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Gailla
rdet
al.
1990[140]
IIbex
perim
entelle
Studie
In-vitro-M
odell:ko
n-
ventionelle
und
nichtko
nven
tionelle
3-d-Therap
ienmit
Van
comycin
um
in-
nereOberfläc
hevo
nKatheter
mitS.-epi-
derm
is-Sch
leim
zubeh
andelnvs.K
GnurP
N-Lösu
ngohne
Van
comycinthera-
pie
3d/Beh
and-
lung
keineAn-
gabe
jeweils5Kathe-
ter
keine
Ang
abe
keineAng
abe
Van
comycin
mitKonzentration
7,5
mg/L:sch
nellesAbtötenvo
nS.ep
idermisselten
;Van
comycin
mithoher
Konzen-
tration(450oder
5000mg/L):
100%iges
Abtötenin
2h;
bak
terizideAktivität
vonVan
co-
mycin
wurdedurchKo
mbinatio-
nen
mitNetilm
icin/Fosfomyc
in/
Rifam
pin
erhöht:2,56±0,69
Kolonien/K
atheter
vs.0
,77±
1,05/0,83±1,09/0,92±1,10
Kolonien/K
atheter;V
anco
mycin
inAntibiotika
-Lock-Therap
ie:
0,0
Kolonien/K
atheter
Schwartz
etal.
1990[142]
Ibrandomisiert,
kontrolliert
immunosu
ppressive
Therap
ie;
10U/m
LHep
arin
(H)
vs.1
0U/m
LHep
arin
+25µg/m
LVan
co-
mycin
(HV)fürK
a-theter-Lock-Spülung
247±150d/
Beh
andlung,
insg
esam
t11095d
Klin
ik45(H
24,H
V21)
46Monate
(MW)
Kinder
mitonko
logisch
enoder
häm
atologisch
enEr-
kran
kungen
;tunnelierter
ZVK
Infektionmitva
nco
mycinem
p-
findlic
hen
Bak
terien
(luminale
Kolonisation):H:5
-Patientenvs.
HV:0
-Patienten
5Pa
tien
ten:2
tun-
nelierteZVK;1
Pa-
tien
t:3tunnelierte
ZVK
Bisselin
get
al.
2010[143]
Ibprosp
ektiv,
kontrolliert,
randomisiert
Katheter-Lock
-Spü-
lung:IGTa
urolid
invs.K
GHep
arin;D
i-ag
nose
vonCRBS
Ibei
typisch
enSy
mp-
tomen
2Jahre
zuHau
se30(KG14,IG16)
keine
Ang
abe
HPN
Infektionsrisiko↓:K
G10CRBS
Ivs.IG1CRBS
I;infektionsfreie
Zeit↑
:KG175d
vs.IG641d;keineNeb
enwir-
kungen
inbeiden
Gruppen
↑=sign
ifikanteZu
nahm
e,↓=sign
ifikanteAbn
ahme,
=keineVe
ränd
erun
g,CRB
SI=catheter-re
latedbloo
dstream
infection,
ZVK=zentralven
öser
Katheter,d
=Ta
ge,h
=Stun
den,
HPN
=he
impa
renteraleErnä
hrun
g,IG
=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntroll-
grup
pe,m
in=Minuten
,MW
=Mittelwert,PN
=pa
renteraleErnä
hrun
g
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge136
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
9Pflegeder
Zugan
gsw
egedurchgesch
ultes
Pflegefac
hperso
nal.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Guerin
etal.
2010[144]
IIIVergleichs-
studie
„carebundle“nac
hKatheterinsertion:
täglic
heUntersu-
chung,R
einigung
des
Verban
ds,regel-
mäß
iger
Katheter-
wec
hsel(mind.a
lle7d),Doku
men
ta-
tion,R
einigungder
Insertionsstelle
mit
CHG-im
prägniertem
Schwam
m,H
andhy
-giene,
Reinigung
des
Infusionsh
ubs
mitAlkohol1
5svo
rBen
utzung
Präinterven
-tionszeit:
2Jahre;In-
terven
tions-
zeit:1
Jahr
Uniklin
ik5937Pa
tien
ten-
tageund2825
Kathetertage
keine
Ang
abe
keineAng
abe
25CLA
BSI/4415Kathetertage
(5,7
CLA
BSI/1000Katheter-
tage);
nac
hInterven
tion:1
,1CLA
BSI/
1000Kathetertage
Soifer
etal.
1998[145]
Ibrandomisiert,
kontrolliert,
prosp
ektiv
IGintrav
enöse
The-
rapie
vs.K
GVerso
r-gungdurchPflege-
perso
nal
3Monate
Klin
ik875Katheter
in441Pa
tien
ten
keine
Ang
abe
peripherer
intrav
enöser
Katheter
Entzündungssym
ptome↓
:IG
7,9
%vs.K
G21%
Intrav
enöse
Thera-
pie
reduziertKo
m-
plik
ationen
↓=sign
ifikanteAbn
ahme,
CHG=Chlorhe
xiding
lucana
t,CRB
SI=catheter-re
latedbloo
dstream
infection,
IG=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntrollg
rupp
e,s=
Seku
nden
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e137
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
10
KontinuierlichePu
mpen
applik
ation.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Jones
etal.
1980[152]
IIIBeo
bac
htungs-
studie
Untersuch
ungau
fKomplik
ationen
,Verwen
dungeiner
Spritzen
pumpe
9Monate
Klin
ik80
keineAn-
gabe
enterale
Ernäh
rung,
5Pa
tien
tenKo
mbination
ausparen
teralerund
enteralerE
rnäh
rung
schwereKomplik
ationen
:10Pa
tien
ten;V
erwen
dungeiner
Spritzen
pumpe:
Diarrhö↓
bei
Patien
tenmitGI-E
rkranku
ngen
,unwirksam
bei
Patien
tenmit
schlech
terM
agen
entlee
rung
oder
mitgestörtem
Schluck-
reflex
inbestimmten
Fälle
nVorbeu
gen
paren
te-
ralerE
rnäh
rung
möglic
h
Leeet
al.2
010
[298]
Ibrandomisiert,
kontrolliert
periodisch
erBolus
(KG)v
s.ko
ntinuier-
liches
Pumpen
(IG)
4Woch
enKlin
ik178(IG85,
KG93)
IG83,4
(MW),
KG83,2
(MW)
nasogastrisch
eErnäh
-rungssonde
Pneu
monie↓(ns):IG17,6
%vs.
KG19,4
%;
Mortalität
↓(ns):IG8,2
%vs.
KG14%
Leeet
al.2
003
[153]
Ibrandomisiert,
kontrolliert
kontinuierliches
Pumpen
(IG)v
s.periodisch
erBolus
(KG)
keineAng
abe
Klin
ik105(IG53,
KG52)
>60
Diarrhö,n
asogastrisch
eErnäh
rungssonde(peri-
odisch
erBolus)
keinestatistischen
Untersch
ie-
de:
Diarrhö-Sco
reTa
g0:K
G12
Punktevs.IG10Pu
nkte,
Diar-
rhö-Sco
reTa
g3:K
G4Pu
nktevs.
IG6Pu
nkte,
Diarrhö-Sco
reTa
g5:K
G5Pu
nktevs.IG4Pu
nkte
↓=sign
ifikanteAbn
ahme,
GI=
gastrointestinal,IG=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntrollg
rupp
e,MW
=Mittelwert,ns
=nich
tsign
ifikant
Eviden
ztab
elle
11
Produktezu
rHEE
mitBallaststoffen
.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Lampeet
al.
1992[164]
Ibko
ntrollierte,
randomisierte
Cross-ove
r-Studie
Supplemen
tation
von2ve
rsch
ieden
enBallaststoffen
:IG115gmodifizier-
tesGuarke
rnmeh
l,IG215gSo
japoly-
saccharide,
IG3bal-
laststofffreieFo
r-muladiät,KG
selbst-
gew
ählteErnäh
rung
18d/Form
u-
ladiät
zuHau
se11
keine
Ang
abe
gesundeMän
ner;N
icht-
rauch
er;keineAntibiotika
imletztenJahr
Passag
edau
er:K
G38±4h<IG2
56±7h<IG374±10h<IG280±
7h;
Energie-,Ko
hlenhy
drat-,P
ro-
tein-u
ndFe
ttau
fnah
me=
Passag
edau
ermit-
hilfevo
nKo
ntrast-
mittelb
estimmt
↓=sign
ifikanteAbn
ahme,
=keineVe
ränd
erun
g,d=Ta
ge,h
=Stun
den,
IG=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntrollg
rupp
e
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge138
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
12
ONSundIndikation.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Botella-Carre-
tero
etal.
2008[168]
Ibrandomisiert,
kontrolliert
IG1:S
upplemen
tati-
onvo
n36gProtein,
IG2:S
upplemen
tati-
onvo
n37,6
gPro-
tein
und500kc
al,
KG:keineSu
pple-
men
tation
bisEn
tlas-
sung
Klin
ik90(KG30,
IG130,IG230)
83,8
±6,6
norm
alernäh
rtoder
leicht
unterernäh
rt,O
berschen
-ke
lhalsb
ruch
aufgen
ommen
eMen
geder
Supplemen
te:
IG1:4
1,1
±20,6
%,IG2:5
1,4
±13,2
%;
Serumalbumin:inallen3Grup-
pen
gleicher
Verlauf:Se
nku
ng
direk
tnac
hOP,dan
nAnstieg;
Präa
lbumin
inallen3Gruppen
leichterA
nstieg,inallen3Grup-
pen
leichterA
nstiegdes
retinol-
binden
des
Globulin
;BMI=,H
äufigke
itBluttransfu-
sionen
:KG13,IG113,IG212;
Häu
figke
itpostoperativeKo
m-
plik
ationen
:KG15,IG115,
IG217
LOS,
BaselineBMI,
aufgen
ommen
ePro-
teinmen
ge/kg
Kör-
pergew
ichtsindvo
r-hersagbareVaria-
blender
Änderung
des
Serumalbumin-
werts
IG=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntrollg
rupp
e,LO
S=Leng
thof
stay
(Dau
erde
sKran
kenh
ausaufen
thalts),OP=Ope
ration
Eviden
ztab
elle
13
Meh
rflaschen
system
e.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Didiere
tal.
1998[171]
IIIprosp
ektive
Ver-
gleichsstudie
Untersuch
ungdes
Mikroorgan
ismen
-Wac
hstumsbei
4°C
,25°C
und35°C
Kontrolle
nac
h:
0,1
2,2
4,
48,7
2hund
5d
Labor
35
keine
Ang
abe
repräsentative
TNA
(17,6
%,G
luko
se,5
%Ami-
nosäuren,4
%Lipide;
pH
5,6;O
smolarität1778)
undKo
ntrolllösu
ng(5
%Dex
trose
inWasser)
25°C
/35°C
:C.a
lbican
sundS.
saprop
hyticu
snac
h24–48h;
Dex
troselösu
ng:2
gramneg
ati-
veSp
ezies:S.marcescen
sund
B.cepa
cia;
TNA:sch
lech
tesNäh
rmed
ium
fürd
iemeisten
MO;
4°C
(Kühlsch
ranktem
peratur):
kein
Wac
hstum
Durand-Zales
-kiet
al.1
997
[172]
IIIVergleichs-
studie
Vergleichder
Kosten
undmed
izinisch
enVorteile
zwisch
enherkö
mmlic
hen
Plastikb
euteln
(Wec
hsel1
-mal/d)
undGlasflaschen
(Wec
hsel3
-mal/d)
Längedes
jeweilig
enKranke
n-
hau
saufent-
halts
Klin
ik3(IG1:1
,IG2:1
,KG:1
)keine
Ang
abe
alle
TPN,
1Pa
tien
tmitMorbus
Crohn(IG1),1Intensiv-
stationpatient(IG2),wei-
teresRisikoeiner
nasoko
-mialenInfektion(KG)
Risikoreduktioneiner
noso
ko-
mialenBak
teriäm
ie,d
ieden
Schwellenwertvo
n0,3
%er-
reichtdurchTP
Nin
Beu
tel:bei
KG,b
eiIG1nicht,bei
IG2leicht;
abso
lute
Red
uktionder
Infek-
tionen
:von10%au
f3%;
Kosten
der
Beu
tel:IG290000bis
7000$/gerettetesLe
ben
,(bei
2/3
Reduktionder
Infektionen
)bzw
.180000bis14000$(bei
1/3
Re-
duktionder
Infektionen
);
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e139
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
13(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Frei
etal.1
997
[173]
IIIVergleichs-
studie
Zweika
mmerbeu
tel-
System
inPN
(KH+
ASalsfixe
Kombina-
tion,Fettseparat)
(IG)v
s.Ko
mbination
ausBau
stein-/Meh
r-flasch
ensystem
inPN
(einzelneSu
b-
strate
AS,
KH,Fette
getrenntzu
geführt)
(KG)
10d(4
dau
fIntensivsta-
tion,6
dau
fNorm
alstati-
on
Intensiv-
station,
Norm
al-
station
keineAng
abe
keine
Ang
abe
Personen
mitgleicher
Dau
erder
PN,v
ergleich-
barer
Energiemen
ge,
Näh
rstoffrelation,ver-
gleichbaren
Elek
trolyten,
Spurenelem
entenund
Vitam
inen
,PNin
postope-
rative
rSituationnac
hgroßem
Oberbau
chein-
griff
Kosten
gesam
t:IG
:2324,41DM
vs.K
G:2
728,99DM→
–14,82%;
Pflegek
osten
:IG:4
17,41DMvs.
KG:6
16,92DM;K
osten
für
Sach
aufw
and:IG:7
2,93DMvs.
KG:1
95,68DM;totaleLe
istun-
gen
Pfleg
eperso
nal:IG:7
8Ein-
sätze/10dvs.K
G:1
72Einsätze/
10d;
totale
Leistungen
Ärzte:IG:2
8Einsätze/10dvs.K
G:2
8Einsät-
ze/10d;T
agesko
sten
aufInten-
sivstation:IG:3
37,71DMvs.K
G:
382,64DM;T
agesko
sten
auf
Norm
alstation:IG:2
05,90DM
vs.K
G:2
67,87DM;S
ubstratkos-
tenin
KGum
25,29DM
teurer
Pich
ardet
al.
2000[174]
Ibprosp
ektiv,
randomisiert,
kontrolliert
Kosten
vergleich
(Arbeitszeit,N
ährlö-
sung,m
edizinisch
esBed
arfsmaterial):
1.sep
arateNah
-rungsb
eutel(SB
)2.im
Kranke
nhau
sgefertigte
Näh
rmi-
schungen
(HCB)
3.D
reikam
merbeu
-tel(TC
B)
6Monate
Intensiv-
station
oder
gas-
trointesti-
naleChi-
rurgie
60
keine
Ang
abe
TPN
Kosten
:TCB<SB
(120%)<
HCB
(150%);SB
meh
rArbeitszeit
notwen
dig
HCB:teu
rer,weg
enMisch
ungsh
erstel-
lung
↓=sign
ifikanteAbn
ahme,
AS=Aminosäu
ren,
d=Ta
ge,h
=Stun
den,
IG=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntrollg
rupp
e,KH
=Ko
hlen
hydrate,
MO=Mikroorga
nism
en,P
N=pa
renteraleErnä
hrun
g,TN
A=totaln
utrie
ntad
mixture,T
PN=totalepa
renterale
Ernä
hrun
g
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge140
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
14
Individuellzusammen
gesetzteNäh
rlösu
ngen
.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Petroset
al.
1986[176]
IIIretrosp
ektive
Vergleichsstu-
die
IG:n
ichtstan
dardi-
sierte
TPN;K
G:stan-
dardisierteTP
N;
Kosten
vergleich
zwisch
enIG
undKG
5Monate
Klin
ik98(IG50,K
G48)
keine
Ang
abe
keineAng
abe
Fehlerfrequen
z:IG
9,3
%vs.K
G0%;Z
eitfürVorbe-
reitungundMisch
ungder
TPN:verglic
hen
zuIG
inKG
um
55%ve
rkürzt;Materi-
alko
sten
:verglic
hen
zuIG
inKG
um
19%geringer;
gute
Verträg
lichke
itin
KG
↓=sign
ifikanteAbn
ahme,
IG=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntrollg
rupp
e,TP
N=totalepa
renteraleErnä
hrun
g
Eviden
ztab
elle
15
Verwen
dungvo
nsp
ezielle
npharmak
ologisch
wirksam
enZusätzen
oder
Lösu
ngen
inder
HPE
.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Culkin
etal.
2008[182]
Ibrandomisierte,
kontrollierte,
Cross-ove
r-Stu-
die
IG:S
tandard-HPN
mit10gGlutamin;
KG:S
tandard-HPN
ohneGlutamine;
nac
h3und6Mona-
ten:T
auschund
Bew
ertung
6Monate
Klin
ik20
keine
Ang
abe
HPN
Plasma-AS=,intestinale
Perm
eabilität=
,intestina-
leAbso
rption=,o
rale
Auf-
nah
me=,p
aren
terale
Auf-
nah
me=,Leb
ensq
ualität
=
6Monatelang10g/d
Glu-
tamin
hat
keineneg
ativen
Ausw
irku
ngen
aufd
enPa
tien
ten
Wuet
al.2
003
[183]
IIbBeo
bac
htungs-
studie
TPN-Beh
andlung
mitZiel:positive
Ni-
trogen
bila
nzund
Verhinderungvo
nGew
ichtsve
rlust
5,9
±4,3
Jah-
reNac
hun-
tersuch
ung
Klin
ik38
38,0
±16,0
Kurzdarm
Jejenum
+Ile
um
35,8
±21,2
cm;
paren
terale
Ernäh
rung;
kein
Krebs
33Pa
tien
tenhielten
gutes
Gew
ichtundgute
Serum-
Albumko
nzentration;
2Pa
tien
tenstarben
anMan
gelernäh
rung2Jahre
nac
hBeh
andlung;2
star-
ben
aneinem
Unfall;
1starban
Leberve
rsag
en5Jahre
nac
hBeh
andlung
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e141
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
15(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Burnset
al.
2013[185]
IVFallb
ericht
n-3
Fischölin
fusion
29Woch
enkeine
Ang
abe
150
weiblic
h,M
itteldarmvo
l-vu
lus;10cm
Jejunum;
Gallenblase
entfernt;
PNpostoperativ(>
5Jahre
stab
ileFo
rmula);Fo
rmu-
la/d:2
L,1280kc
al/d
bzw.
25,5
kcal/kg;P
N-assoz
iier-
teLe
bererkran
kung
C-reak
tive
sProtein(C
RP)
↓
Gouletet
al.
2010[186]
Ibrandomisiert,
kontrolliert
SMOFlipid
20%(IG),
Stan
dardso
jaöl-
emulsion(Intralipid
20%)(KG
)
4Woch
enkeine
Ang
abe
28(IG15,K
G13)
5Monate
bis11Jah-
re
HPE
fürm
ind.4
Woch
enLe
beren
zyme=;B
ilirubin:
IG:–
1,5
±2,4
μmol/Lvs.
KG:2
,3±3,5
μmol/L;Plas-
maα-Toco
pherol:IG
:15,7
±15,9
μmol/Lvs.K
G:5
,4±
15,2
μmol/L
Lloy
det
al.
2008[187]
IIanichtrandomi-
siert,ko
ntrol-
liert
Bestimmungdes
n-3
meh
rfac
hungesät-
tigtenFe
ttsäuresta-
tus;IG
:HPN
KG:
norm
aleKo
st
keineAng
abe
zuHau
se118
(IG64,K
G54)
keine
Ang
abe
HPN
-Patienten(>
3Mona-
te);KG
undIG
ähnlic
her
BMI
PlasmaPh
osp
holip
idan
teil
EPA,D
PAundDHA↓
inIG
↓=sign
ifikanteAbn
ahme,=keineVe
ränd
erun
g,AS=Aminosäu
ren,
BMI=
Body
-Mass-Inde
xan
gege
beninkg
/m2 ,DHA=Doc
osah
exaensäu
re,D
PA=Doc
osap
entaen
säure,EPA=Eico
sape
ntaensäu
re,H
PE=he
impa
renteraleErnä
hrun
g,HPN
=he
impa
renterale
Ernä
hrun
g,IG
=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntrollg
rupp
e,PN
=pa
renteraleErnä
hrun
g,TP
N=totalepa
renteraleErnä
hrun
g
Eviden
ztab
elle
16
Beh
andlungbei
CholestaseunterH
PE.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
[Jah
re]
Charak
teristika
Beau
etal.
1994[200]
IIIprosp
ektive
Vergleichs-
studie
11,2
±0,8
mg/kg/
dUrsodeo
xych
ol-
säure
oralfür1
Monat
(IG1)o
der
2Monate(IG2);
Leberfunktions-
test
vorher
und
hinterher
8Monate
zuHau
se9
54(M
W)
HPN
;31±2kc
al/kg/d
für
13,9
±5,2
Monatebei
Kurzdarmsyndrom;
Oberschen
kelhalsknoch
en-
dichte
(BMD):
T-Sc
ore
<–2,5
Punkte
Kurzzeitan
wen
dungvo
nUrso-
deo
xych
olsäu
reführt
zurbioch
emi-
schen
Verbesserungder
Leberfunk-
tionsw
erte:γ
-Glutamyl-Transp
epti-
dase↓
:IG1–27,1
%vs.IG2–20,4
%,
Serum-Alaninam
ino-transferase↓
:IG1–7,0
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%;A
ktivität
der
alka
lisch
enPh
osp
hatase=,A
s-partataminotransferase=,B
ilirubin-
aktivität=
==keineVe
ränd
erun
g,BM
D=Kn
oche
nmineralge
halt,d
=Ta
ge,H
PN=he
impa
renteraleErnä
hrun
g,IG
=Interven
tion
sgrupp
e,MW
=Mittelwert
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge142
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
17
Prophy
laxe
undTh
erap
ieeiner
Osteo
malazie
undOsteo
porose
unterH
PE.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Cau
leyet
al.
2011[209]
Ibrandomisiert,
kontrolliert
15-m
inütigeintra-
venöse
Gab
evo
n5mgZoledronsäure
(IG),Plac
ebo(KG);
Telefoninterviews
undKlin
ikbesuch
ealle
6,1
2,2
4und36
Monate
3Jahre
zuHau
se/
Klin
ik7736
65–89
Jahre
Frau
en;p
ostmen
opau
sal
Rück
enschmerzen:IG
hatte
imVergleichzu
KG18Ta
gewen
iger
Schmer-
zen;v
erminderte
Aktivi-
tät:IG
waren
imVergleich
zuKG
11Ta
gewen
iger
verm
indertak
tiv
alle:täg
licheorale
Kalzium-
aufnah
mevo
n1000–
1500mgund400–1200IU
Vitam
inD
Had
erslev
etal.2
002[210]
Ibrandomisiert,
kontrolliert
alle
3Monateintra-
venös1500mgClo-
dronatein
1500mL
isotonisch
erNaC
l-Lö
sung(IG),Plac
ebo
(KG)
12Monate
zuHau
se20(IG10,K
G10)
KG43±12,
IG41±12
HPN
-Patienten,B
MDT-
Wertder
Lenden
wirbel-
säule
oder
Hüfte<–1
Punkte;
Aussch
lusskrite-
rien
:Niereninsu
ffizienz,
Bee
influssungdes
Kno-
chen
metab
olismusdurch
Erkran
kungen
oder
Med
i-ka
men
te,
≥3alko
holisch
eGeträn-
ke/d,S
chwan
gerschaft,
stillen
d
BMDder
Lenden
wirbel-
säule↑:IG:+
0,8
±2,0
%vs.
KG:–
1,6
±2,0
%;B
MDder
Hüfte↑
:IG:+
1,6
±3,0
%vs.K
G:–
1,8
±2,2
%,b
io-
chem
isch
eMarke
rder
Knoch
enreso
rption↓
Clondronate-Infusion
wurdeguttoleriert;alle
erhielten
Vitam
in-D
-Sup-
plemen
te
Cummingset
al.2
009[211]
Ibrandomisiert,
kontrolliert
alle:1
000mgKalzi-
um/Tag
;800IU
Vit.D
/d(Serum-25-Hyd
roxy
-vitamin-D
-Spiegel:
12–20mg/m
L)oder
400IU
Vit.D
/d(Serum-25-Hyd
roxy
-vitamin-D
-Spiegel:
>20mg/m
L);
alle
6Monate
subku
tan60mg
Den
osu
mab
(IG)
oder
Plac
ebo(KG)
36Monate
keine
Ang
abe
7868Frau
en(IG3933,
KG3935)
60–90
BMD-T-W
ertder
Lenden
-wirbelsäule
oder
Hüfte
<–2,5
Punkteab
er>–4,0
Punkte→
Osteo
porose;
Aussch
lusskriterien:B
e-einflussungdes
Knoch
en-
metab
olismus,orale
Auf-
nah
mevo
nBisphosp
hat
für>3Jahre,S
erum-25-
Hyd
roxy
vitamin-D
-Spiegel
<12ng/m
L
Risikoeiner
neu
enradio-
grafischen
verteb
ralen
Frak
tur↓
:IG2,3
%vs.K
G7,2
%→
Senku
ngum
68%;
Risikoeiner
neu
enHüft-
frak
tur↓
:IG0,7
%vs.K
G1,2
%→
Senku
ngum
40%;
Risikoeiner
neu
ennicht
verteb
ralenFrak
tur↓
:IG
6,5
%vs.K
G8,0
%→
Senku
ngum
20%
kein
Anstiegdes
Risikos
fürKrebs,Infektionen
,ka
rdiova
skuläre
Erkran
-ku
ngen
,verzö
gerte
Hei-
lungder
Frak
turen,H
ypo-
kalzäm
ie;
keineOsteo
nek
rose
des
Kiefers,keinenac
hteiligen
Rea
ktionen
aufInjektion
vonDen
osu
mab
Smithet
al.
2009[212]
Ibrandomisiert,
multizen
trisch
,ko
ntrolliert
60mgsu
bku
tan
Den
osu
mab
alle
6Monate(IG)o
der
Plac
ebo(KG)+
≥1g
Kalzium/d,≥
400IU
Vit.D
/d
36Monate
keine
Ang
abe
1468(KG734,
IG734)→
amEn
deder
Studie
912
75(48–97)
Prostatak
rebsp
atienten,
BMI1
5–45,A
ndrogen
de-
priva
tionstherap
ieseit
mind.1
2Monaten
nac
h24Monaten
:BMDim
Lenden
wirbelbereich
↑:IG
+5,6
%vs.K
G–1,0
%,
nac
h36Monaten
:neu
eWirbelbrüch
e↓:IG1,5
%vs.K
G3,9
%,
>1Bruch
↓:IG0,7
%vs.
KG2,5
%
Serumwerte
=,H
ämatolo-
giewerte
=
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e143
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
17(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Hernan
déz
etal.2
010[213]
IIIprosp
ektive
,nichtko
ntrol-
lierteBeo
bac
h-
tungsstudie
30mgAPD
in500
mL0,9
%Ko
chsalz-
lösu
ngfür4
halle
3Monatefür1
Jahr;
Empfehlung:5
00–
1000mgKalzium/d,
400–800IU
Vit.D
/d
1Jahr
keineAn-
gabe
17
66,8
±9,4
Osteo
porosepatienten,
Intoleranzoder
Geg
enin-
dikationvo
noralem
Bi-
phosp
hat,8
2%Wirbel-
bruch
,BMI2
5,95±6,41
nac
h1Woch
e:Ty
p-I-Ko
lla-
gen
↓:
-32%undPa
rathorm
on-
Werte↑:+
72%,d
anac
hke
ineweitere
Verän
de-
rung;
BMD-Entw
icklung=,b
ei46%neu
eKnoch
enbrü-
che,
bei
41%grippeä
hn-
licheSy
mptomenac
hAPD
-Infusion
trotzSy
mptomenac
hAPD
-Infusioninsg
esam
tgute
Toleranz
↑=sign
ifikanteZu
nahm
e,↓=sign
ifikanteAbn
ahme,=keineVe
ränd
erun
g,APD
=intraven
ouspa
midrona
te,B
MD=Kn
oche
nmineralge
halt,B
MI=
Body
-Mass-Inde
xan
gege
beninkg
/m2 ,d=Ta
ge,H
PN=he
impa
renteraleErnä
hrun
g,IG
=Interven
tion
sgrupp
e,KG
=Ko
ntrollg
rupp
e
Eviden
ztab
elle
18
Organ
isationundÜberwac
hungder
künstlic
hen
Ernäh
rungim
ambulantenBereich
undin
Pflegeh
eimen
.
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Gómez
etal.
2003[269]
IIbrandomisiert,
multizen
trisch
HEN
über
nasogas-
trisch
eSo
nde(IG1),
perku
tan(IG2),ch
i-rurgisch
eGastrosto-
mie
(IG3)
keineAng
abe
8Klin
iken
92(2760Kathe-
tertag
e)keine
Ang
abe
HEN
-Patienten
bei
42%Ko
mplik
ationen
:55%GI,29%mec
han
isch
;vo
nden
GI-K
omplik
ationen
:13%Verstopfung,1
2%Er-
brech
en,1
0%Diarrhö;IG3
ammeisten
GI-K
omplik
atio-
nen
;Episoden
/Patient:IG1
1,96;IG21,85;IG33,1
Silver
etal.
2004[270]
IIIBeo
bac
htungs-
studie
Interviewszu
Hau
sewäh
rendder
ersten
3MonatemitHEN
keineAng
abe
zuHau
se30(20Män
ner,
10Frau
en)
68,4
(MW)
HEN
fürm
ax.3
Mona-
te,B
MI2
0,04±5,12;
17mitBMI<
18,5
Energiezu
fuhr:1596±553
kcal/d;G
I-Komplik
ationen
bei
6,3
%;b
eije
1/3
Sonden
-ve
rstopfung,u
ndichte
Son-
den
,Verschiebungder
Son-
den
;Wasseraufnah
me53±
37%vo
nben
ötigterM
enge
→Harnau
ssch
eidung↓,
Gew
icht↓
:–4,35±8,40kg
Frau
enmeh
rKomplik
atio-
nen
,wen
iger
Energiezu
fuhr,
geringeren
BMI,
Komplik
ationen
asso
ziiert
mitungep
lantenBesuch
enin
Pflegee
inrich
tungen
und
Wiederau
fnah
men
Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährunge144
Her
unte
rgel
aden
von
: Uni
vers
ität H
ohen
heim
-. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Eviden
ztab
elle
18(Fortsetzung
)
Referenz
Eviden
z-
grad
Studientyp
Interven
tion
Ort
Teiln
ehmer
Ergeb
nisse
Bem
erku
ng
Art
Dau
ern
Alter
(Jah
re)
Charak
teristika
Huisman
-de
Waa
letal.
2011[271]
IVEx
pertenbefra-
gung
Patien
tenfrag
ebo-
gen
um
Fach
perso
-nalumgan
gund
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heFe
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der
Pflegezu
beu
r-teile
n,Interviewmit
HPN
-Kranke
npfle-
ger,P
fleg
etea
mszu
rBeu
rteilungder
Kranke
npfleg
eund
um
Engpässe
aufzu-
dec
ken
4Monate
keine
Ang
abe
64
53(M
W)
HPN
für1
,1–32,3
Jah-
rePa
tien
ten:Z
ufrieden
heit
mitErnäh
rungsu
nterstüt-
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Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154
DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e145
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1996[289]
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1997[294]
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1995[295]
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DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e147
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1991[296]
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