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SS 2009

Seminarreihe Dermatologie

Phlebologie und Ulcus cruris

Gefäßerkrankungen

Klinik für Dermatologie und Allergologie

Philipps-Universität Marburg

Durchblutungssystem

Arterie

Arteriolen

Kapillaren

Venolen

Vene

Beinvenen: 3 Systeme

- tiefes subfasziales System= Leitvenen, 90% des venösen Volumens

- oberflächliches, epifasziales Systemtransportiert beim Venengesunden 10%

- Vv. perforantes: Verbinden dieoberflächlichen und tiefen Venen

- Venenklappen richten Blutstrom herzwärtsund von epifaszial über Perforanten instiefe System

oberflächliches Beinvenensystem

oberflächliches Beinvenensystem

2 Stammvenen: V. saphena magna

V. femoralis (Leistenkrosse)V. saphena parva

V. poplitea (kleine Krosse)

Hintere Bogenvene:reich anPerforansvenen (Cockett-Gruppe)

MuskelpumpeBesonders Wadenmuskulaturabhängig von Beweglichkeit im Sprunggelenk!

Phasen der Muskelpumpe

Kontraktion:

epifaszial Leitvene

Phasen der Muskelpumpe

Dilatation:

epifaszial Leitvene

primäre Varikosis

Risikofaktoren

Primäre Varikose:

„Bindegewebsschwäche“

Fam. Disposition

Alter

Hormonelle Disposition

geringere Bedeutung: Geburtenzahl, stehende

Arbeitsweise

Muskelpumpe bei Varikosis

Kontraktion: Dilatation:

StammvarikoseMündungsklappeninsuffizienz ausgehend von der Crosse nach distalV. saphena magna: 4 Grade nach Hach

V. saphena parva: 3 Grade

Inkomplette Stammvarikoseoberer Insuffizienzpunkt ist z. B. Perforansvene, distal der Crosse

Stadieneinteilungder Stammvarikose der V. saphena magna

nach Hach

1 2 3 4

Pathogenese der chronisch venösen Insuffizienz

Pathogenese derchronisch venösen Insuffizienz (CVI)

Extravasation von Blutzellen, Anhäufung unphysiologischer Proteine, Fibrinmanschetten, Aktivierung von Matrix-Metalloproteinasen,

Gewebefibrosierung, schließlich Sauerstoffmangel

Fibrinmanschetten

Postthrombotisches Syndrom

Fehlbildungen

Schwangerschaft Hormone, höherer intraabdomineller Druck, Erstpara 1/3, Multipara 2/3

Phlebothrombose

Sekundäre Varikose:

CVI Grad 1

Corona phlebectatica paraplantaris

TrophischeHautveränderungenHyperpigmentierungÖdemeDermatoliposklerose

FaszioskleroseKompartmentsyndrom

Atrophie blancheStauungskzem

CVI Grad 2

CVI Grad 2

DermatolipofaszioskleroseFibrosierung der Muskelfaszieam Unterschenkel führt zumKompartmentsyndrom und zur Sprunggelenksversteifung

Verstärkung des Sauerstoffmangels, Gefahr der Ulzeration

CVI Grad 3 = Ulcus cruris venosum

Ulcus cruris

Stelle der häufigsten Ulcera

Medialer UnterschenkelMedialer Unterschenkel

Diagnostik

DopplersonographieFKDSLRRPhlebographie

Therapie des Ulcus cruris venosum

Hauptprinzip: Kompression plus Mobilisation"Ulcus gehört gewickelt auf die Straße"Kurzzugbinden

bei rein venöser Genese: 90% Abheilung

cave: multiple Typ-4-Sensibilisierungenkeine externen Antibiotika oder

allergisierenden Antiseptika (Chinosol etc.)

Therapie des Ulcus cruris venosum

1.) austrocknend, Reduktion der Keimbesiedlungfeuchte Umschläge, NaCL-Lsg. Aluminiumacetotartrat-Lsg. 1:6(essigsaure Tonerde) sehr zuverlässig,auch z.B. bei gramnegativen Problemkeimen

2.) konsequentes Debridement, topische Lokalanästhesie

3.) Granulationsförderung:Vakkumversiegelung hocheffektiv

4.) Hydrokolloide, Alginate

5.) operative Sanierung

operative Therapie des Ulcus cruris venosum

- Beseitigung der venösen HypertonieCrossektomie, Venenstripping, Perforansligaturen,

Miniphlebektomien

- DefektdeckungSpalthaut-Meshgraft-Transplantat

Spalthautübertragung, MeshgraftAbb. aus: Kaufmann, Landes: Dermatologische Operationen, 2. Auflage, Thieme-Verlag

granulierender WundgrundKürettage

Elektrodermatom:Spalthautentnahme 0,2-0,8mm

Donorregion, z.B. Oberschenkelreepithelisiert in wenigen Tagen

Mesh-GerätGittertransplantat

Spalthautübertragung, Meshgraft IIAbb. aus: Kaufmann, Landes: Dermatologische Operationen, 2. Auflage, Thieme-Verlag

1:1,5 "gemeshtes"Spalthauttransplantat

Einpassen

Fixieren, Druckverband 1:6

DD Ulcus cruris

• Trauma / Artefakt• Durchblutungsstörung• Allergische Erkrankungen• Ulcus cruris neoplasticum• Diabetes mellitus• Infektionserkrankungen• Pyoderma gangraenosum

Ulcus cruris

TraumaArtefakt

Ursachen eines Ulcus cruris

Trauma / Artefakt• Durchblutungsstörung• Allergische Erkrankungen• Ulcus cruris neoplasticum• Diabetes mellitus• Infektionserkrankungen• Pyoderma gangraenosum

Claudicatio intermittens (Schaufensterkrankheit)

Schmerzhafte Nekrosen

Schmerzhafte Ulcera(meist Unterschenkel-außenseite )

Arterielle Ursachen

Minderperfusion in den Gebieten hinter der Stenose

Ursachen eines Ulcus cruris

Trauma / ArtefaktDurchblutungsstörung

• Allergische Erkrankungen• Ulcus cruris neoplasticum• Diabetes mellitus• Infektionserkrankungen• Pyoderma gangraenosum

Immunkomplexvaskulitis

Ursachen eines Ulcus cruris

Trauma / ArtefaktDurchblutungsstörungAllergische Erkrankungen

• Ulcus cruris neoplasticum• Diabetes mellitus• Infektionserkrankungen• Pyoderma gangraenosum

Maligner Tumor

z.B. BasaliomSpinaliomMelanom etc.

Diagnostik:KlinikHistologie

Therapie:ExzisionBestrahlungGgf. adjuvante Therapie (Melanom)

Ursachen eines Ulcus cruris

Trauma / ArtefaktDurchblutungsstörungAllergische ErkrankungenUlcus cruris neoplasticum

• Diabetes mellitus• Infektionserkrankungen• Pyoderma gangraenosum

Necrobiosis lipoidica

•granulomatöses Infiltrat

•häufig assoziiert mit Diabetes mellitus

•Therapie:DiabeteseinstellungSteroide lokal / systemischASS / Pentoxifyllin

Ursachen eines Ulcus cruris

Trauma / ArtefaktDurchblutungsstörungAllergische ErkrankungenUlcus cruris neoplasticumDiabetes mellitus

• Infektionserkrankungen• Pyoderma gangraenosum

Infektionserkrankungen

Ekthyma (Streptokokken)

Tuberkulose (M.tuberculosis)

Tropisches UlcusLeishmaniose

Diagnostik:Anamnese/KlinikAbstrich/Serologie

Therapie:erregerspezifisch

Ursachen eines Ulcus cruris

Trauma / ArtefaktDurchblutungsstörungAllergische ErkrankungenUlcus cruris neoplasticumDiabetes mellitusInfektionserkrankungen

• Pyoderma gangraenosum

Pyoderma gangraenosumEntstehung nach (Minimal)trauma durch unkontrollierte LeukozytenaktivierungHäufig assoziiert mit internistischen GrunderkrankungenDiagnostik:

KlinikHistologie

Th.: ImmunsuppressionSystem. SteroideCyclosporin AAzathioprin

ThrombophlebitisThrombose und Entzündung oberflächlicher VenenUrsache:

CVI traumatischer Gefäßschaden

Sonderfälle: Mondor-PhlebitisThrombophlebitis migrans

Therapie: antiphlogistischKompression

Vaskulitiden – klinische Symtome

Klassifikation der Vaskulitiden anhand der Gefäßgröße

(Chapel-Hill-Klassifikation)

Weitere Klassifikationsversuche von Vaskulitiden

Gefässgrösse/ Art des betroffenen GefässesKlinisches Bild (organspezifisches Verteilungsmuster und Anamnese)Assoziation mit weiteren Erkrankungen (z.B. Virushepatitis)Histologische Charakterisierung des EnzündungsinfiltratsÄtiologie (primär/sekundär)Pathogenese

Klassifikation der Vaskulitiden (Gefäßgröße)

Arteriitis temporalis (Horton) • unspezifische Prodromi• Myalgien (Polymyalgia rheumatica)• Kopfschmerz, Sehschwäche/-verlust• stark erhöhte BSG!• Histologie: Riesenzellarteriitis• Cave: Erblindung (A. retinalis)!• gutes Ansprechen auf system. GC!

Riesenzell- oder "granulomatöse" Vaskulitis

1. Perivaskuläres Infiltrat aus CD4+ T-Zellen und CD68+ Makrophagen

2. Zytotoxizität der Entzündungszellen gegen Endothelzellen (?)3. Nekrose der Endothelzellen

IFN-γ+/CD4+ T-Zellen

Kollagenase + CD68+ Makrophagen

TGFß+IL-1ß+IL-6+

INOS+

Makro-phagen

Makrophagen

Klassifikation der Vaskulitiden (Gefäßgröße)

Polyarteriitis nodosa

Polyarteriitis nodosa (PAN)Systemische, nicht granulomatöse Vaskulitis mit Livedoracemosa und chron.-rezidiv. HautulceraSy: Fieber (70%), Nephritis (70%), GI-Blutungen (40%), Arthralgien (50%), Myalgien(30%), Hypertonie (50%), periphere Neuropathie (50%), Haut (40%)!Kutane Periarteriitis nodosa ohne systemische Beteiligung, HBs-Ag häufig positiv!

Glukokotikoide, ggf. mit Immunsuppressiva; bei PANCB Versuch mit Colchicin, Dapson, Penicillin,

Klassifikation der Vaskulitiden (Gefäßgröße)

Leukozytoklastische VaskulitisKlinisches Leitsymptom: palpable PurpuraLabor: BSG, CRP, KomplementHistologie, ImmunfluoreszenzuntersuchungBeteiligung weiterer Organe (Niere, Darm etc.)Entzündung der postkapillären Venolen

Immun-komplex-Vaskulitis

FcγR FcγR

IgG/IgM prognostisch

günstiger als IgA

Immunkomplex-Vaskulitis

Vasculitis allergica (Medikamente, z.B. Antikonvulsiva, Antibiotika, Tuberkulostatika, Antihypertensiva, Infekte)Purpura Schönlein-Henoch (IgA!)Urtikaria-VaskulitisKryoglobulinämische Purpura (Hep. C)Sekundär bei: Kollagenosen, Infektionserkrankungen, MalignomenNebenwirkung von TNF-Blockern bei rheumatoiderArthritis

Immunkomplex-Vaskulitis - Therapie

Therapie: – Elimination des Triggers (soweit möglich!)– Entlastung der abhängigen Partien– Befundabhängige Lokaltherapie, vollständige

Immobilisierung vermeiden– In schweren Fällen syst. Kortikosteroide– Dapson, Colchizin, ggf. Zytostatika– Auschluss nephrotisches Syndrom bei Purpura

Schönlein-Hennoch: systemische Glukokortikoide, ACE-Hemmer

Erythema elevatum diutinum

Assoziation mit Autoimmunopathien, z.B.Sprue(Zöliakie), Diabetes, Thyreopathien

Erythema elevatum diutinum

Granuloma faciale

Urticaria-Vaskulitis• Urticae > 24 h mit Fieber, Arthralgien, reduz. AZ

• Assoziation mit SLE/Sjogren-Syndrom, Virusinfektionen, Intoleranmzgegen Antibiotioka und Antiphlogistika, hämatologische Erkrankungen, Lymphome

• Schnitzler-Syndrom: Urticaria, IgM-Gammopathie, Arthralgien, Hepatosplenomegalie, Fieber, Lymphadenopathie)

• Normale Komplementspiegel

• Verminderte Komplementspiegel (Antikörper gegen C1q)

Leukozytoklastische Vaskulitis - Therapie

• Entlastung der abhängigen Körperpartien (Kompression)

• Cave: Nierenbeteiligung, gastrointestinale Blutung

• Diaminodiphenylsulfon (Dapson)

• Colchizin

• Hydroxychloroquin

• Systemische Glukokortikoide

• Immunsuppressiva (Azathioprin, Ciclosporin, Cyclophosphamid etc.)

• IVIG (Henoch-Schönlein-Purpura)

Vaskulitis

Chilblain-Lupus

Pernionis

Kryoglobulinämische Purpura• Typ I-Kryoglobuline (monoklonales IgG, IgM) bei Immunozytom, CLL etc.

• Typ II-Kryoglobuline (polyklonales IgG) RA, Sjogren, Hep. C

• Typ III-Kryoglobuline (polyklonal, RF-ähnliches IgM) bei Hep. C

• Cave: Serumtransport bei 37oC!

DD: Livedo-VaskulopathieLivedo racemosa – schmerzhafte Ulzera – Atrophie blancheUlzera, atrophische NarbenNekrose der abhängigen HautearealeImmunologisch (Anti-Phospholipid-Ak, sekundär bei Lupus erythematodes, Gerinnungsstörungen (z.B. Protein C-, S-, AT3-Defizienz)Komplikationen: Aborte, Apoplex, tiefe Venenthrombosen

Livedo reticularis vs. racemosa

Livedovaskulopathie - Therapie

Assoziation mit prothrombotischen Koagulopathien (anti-Phospholipid-Antikörper, Protein C/S-Mangel, Homo-zysteinämie, Kryoglobulinämie, Plasminogenaktivator-Mangel) Kardinalsymptom der Polyarteriitis nodosaSneddon-SyndromSymptom des Anti-Phospholipid-Syndroms (chron.-rezidiv. Thrombosen, Apoplex, Lungenembolien, Aborte), häufig beim SLE

Antithrombotische Maßnahmen:niedermolekulare Heparine, Vitamin K-Antagonisten, ASS, DipyridamolCave: Cumarinnekrosen bei Protein C/S-Mangel!

Pyoderma gangrenosum

Klassifikation der Vaskulitiden (Gefäßgröße)

ANCA-assoziierte VaskulitidenWegener-Granulomatose (cANCA)- Churg-Strauss-

Syndrom (pANCA)– mikroskopische Polyangiitis (pANCA)

cANCA(Proteinase 3)

pANCA(Myeloperoxidase)

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

• Unspezifische Prodromi!• Purpura, Hämorrhagien• Akutes Nierenversagen (Hämaturie) (v.a. bei Wegener)• Hämorrhagische Rhinitis/Sinusitis• Blutungen der oberen Luftwege ,Ulzera der Schleimhäute• Arthralgien• Infekte der oberen Atemwege/Pneumonie•Asthma/Eosinophilie (Churg-Strauss)• Kardiale Beteiligung • Augenbeteiligung (Wegener)• in der Regel keine Leberbeteiligung

Wegener‘sche Granulomatose/Churg Strauss-Syndrom

Lunge (WG)

Lunge (CSS)

ANCA-assoziierte Vaskulitiden - Therapie

• Interdisziplinär!

• Sulfonamide (Cotrimoxazol) +/- Glukokortikoide (limitierter Wegener)

• Immunsuppressiva (Azathioprin, Leflunomide, Mycophenolat-Mofetil, Methotrexat, Cyclophosphamid)

• Fauci-Schema (Prednisolon- und Cyclophosphamid-Puls)

• TNF-Blocker (Infliximab)

• IVIG (2 g/kg/Zyklus)

• B-Zelldepletion (Rituximab)

Vaskulitiden aus dermatologischer Sicht

Kutane VaskulitisLeukozytoklastische Vaskulitis (Immunkomplex +)

Kutane Vaskulitis mit möglicher Systembeteiligung Arteriitis temporalisPolyarteriitis nodosa cutanea benignaLeukozytoklastische Vaskulitis (Immunkomplex +, incl. Purpura Henoch-Schönlein)

Systemvaskulitiden (mit kutaner Beteiligung)Polyarteriitis nodosa (incl. Kawasaki-Syndrom)ANCA-assoziierte Vaskulitiden (Wegener‘sche Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom, mikroskopische Polyangiitis)

M. Behçet

Mittelmeerraum/Asienm:w 2:1HLA-Assoziation

HLA-B27 (Arthritis)HLA-B5 (okulärer Typ)HLA-B12(mukokutaner Typ)

Klinik:rezidivierende Aphthengenitale UlzeraHypopyoniritis

M. Behçet

Fakultative Symptome:ArthritidenVaskulitis, ThrombophlebitisZNS-BeteiligungGIT-Symptome

PathergietestTherapie:

Steroide, Immunsuppressiva,DapsonKolchizinIFN-α2a

Hypopyon