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Stabile koronare Herzkrankheit –
Stents oder Medikamente?Udo Sechtem, Cardiologicum Stuttgart und Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Brustschmerzen
verursachen Angst
bei Patienten und
Ärzten
Revasku-
larisation
und
Sterblich-
keitDeutscher
Herzbericht 2017
Revasku-
larisation
und
Sterblich-
keitDeutscher
Herzbericht 2017
Revasku-
larisation
und
Sterblich-
keitDeutscher
Herzbericht 2017
2,9fach
1,0
1,7fach
1,0
Sterbeziffer der KHK 1990 – 2015Deutscher Herzbericht 2017
Langzeit-
Sterblichkeit
nach 15 J
in COURAGE
identischSedlis SP et al.
N Engl J Med 2015;373:1937-46.
Verringerung der KHK-Sterblichkeit
nach TherapieformFord ES et al. – N Engl J Med 2007;356:2388-98.
1110
9
5
12
0
5
10
15
Sek.-präv. med.Tx nach MI oder
Revask
Tx ACS TxHerzinsuffizienz
Revask. beichron. stabiler AP
Andere
[%]
COURAGE:
Lebensqualitätnach
medikament. und
intervent. TherapieWeintraub W et al. –
N Engl J Med
2008;359:677-87.
Trends in
der
Myokard-
revaskula-
risationYeh RW et al. – JAMA Int
Med 2015;175:454-6.
Kohortenstudie aller Einwohner in
Massuchussetts
(5.6 Mio Erwachsene)
-39%
Was sagen die Leitlinien?
Montalescot G et al.
Management
basierend auf
Risiko-
Einschätzung
bei Patienten
mit Angina und
vermuteter
sKHKMontalescot G et al.
Eur Heart J 2013;34:2949-3003.
Mortalität und Ausmaß der
MyokardschämieHachamovitch R et al. – Circulation 2003;107:2900-7.
Sterblichkeit > 3%
Risikodefinitionen für
verschiedene TestverfahrenMontalescot G et al. - Eur Heart J 2013;34:2949-3003.
Belastungs-
EKGb
Hohes Risiko
Mittleres Risiko
Geringes Risiko
• Mortalität >3%/Jahr.
• Mortalität zwischen 1 und 3%/Jahr.
• Mortalität <1%/Jahr.
Ischämie-
Imaging
Hohes Risiko
Mittleres Risiko
Geringes Risiko
• Ischämiezone >10% (>10% für SPECT; beschränkte Anzahl
quantitativer Daten für MRT – vermutlich ≥2/16 Segmente mit neuen
Perfusionsdefekten oder ≥3 Dobutamin-induzierte dysfunktionelle
Segmente; ≥ 3 Segmente im LV durch Stressecho).
• Ischämiezone zwischen 1 bis 10% oder jegliche Ischämie geringer als
hohes Risiko durch MRT oder Echo.
• Keine Ischämie.
Koronar-CTc
Hohes Risiko
Mittleres Risiko
Geringes Risiko
• Signifikante Läsionen der Kategorie „hohes Risiko“ (3-Gefäß-Erkrankung
mit proximalen Läsionen, LM und proximaler RIVA).
• Signifikante Läsion(en) in großer/en und proximaler/en Koronararterie(n)
aber kein hohes Risiko.
• Normale Koronararterien und nur Plaque.
Region. Ischämie Voraussetzg f. PCINeumann FJ et al. – Eur Heart J 2018;00:1-96.
Warum ist das so?
Aus: Taqueti VR und Di Carli MF – J Am Coll Cardiol 2018;72:2625-41.
Ischämie-
Schweregrad
bei MVD wie bei
hochgradiger
epikardialer
StenoseLiu A et al. – J Am Coll Cardiol
2018;71:969-79.
Diffus verminderter MBF bei Belastung
(CFR 1.8) und nicht-obstruktive
epikardiale KHK
62J Mann, atyp. Angina, Diabetes, art. HPT, Hypercholesterinämie
Antti Saraste, Turku
anterior
RCA
LAD
LCX
RCA
LCA
posterior
0 ml/g/min
3.5 ml/g/min
Antti Saraste, Turku
Nur knapp
50% der Pt.
haben nach
PCI keine AP
mehrAl-Lamee R et al. – Circulation
2018; 138:1780-92.
OMT verbessert HR mehr als Wahl
der Revaskularisations-MethodeIqbal J et al. – Circulation 2015;131:1269:77.
Nicht einmal 50% haben OMT!!Iqbal J et al. – Circulation 2015;131:1269:77.
Schlussfolgerungen (1)
1. Keine Korrelation zwischen Sterbeziffern und
Revaskularisationshäufigkeit in D!
2. Keine Korrelation zwischen Sterbeziffern und
Revaskularisationshäufigkeit in Europa!
3. Rückgang der KHK-Sterblichkeit zum geringsten
Teil auf Revaskularisation zurückzuführen.
4. Nur geringer und transienter symptomatischer
Vorteil der PCI gegen OMT
Schlussfolgerungen (2)
4. Deswegen bereits heute deutlicher Rückgang der
Revaskularisationen bei stabiler KHK in USA in
Gegensatz zu D
5. LL sehen Indikation zur Revaskularisation nur bei
eindeutigem regionalem Ischämienachweis.
6. Begleitende OMT wesentliche Voraussetzung für
den mittelfristigen Erfolg der Revaskularisation
Danke fürs
Zuhören!
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