Systemische Therapie II: Kurativ oder palliativ. UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und...

Systemische Therapie II:Kurativ oder palliativ

UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg

Systemische Therapie des metastasierten NZK

• Prognose und Prädiktion

• Systemische Monotherapie

• Systemische Kombinationstherapie

• Systemische Sequenztherapie

• Komplette Remission nach Systemtherapie

• Aktuelle Studien zur Systemtherapie

Systematik

Interferon-alpha vs. „3er“ Kombination

Gore et al., Lancet 2010

Interferon-alpha vs. „3er“ Kombination

• 1.006 Patienten / 50 Zentren / Erstlinientherapie mNZK→ PFS: 5,5 vs. 5,3 Monate (p=0,81)

→ OS: 18,8 vs. 18,6 Monate (p=0,55)

→ OR (CR + PR): 16% vs. 23% (p=0,0045)

Gore et al., Lancet 2010

PFS OS

Prognose und Prädiktion: Motzer-Score

• 3 Risikogruppen (gut vs. intermediär vs. schlecht) PFS: 8,3 vs. 5,1 vs. 2,5 Monate1

OS: 30 vs. 14 vs. 5 Monate1

OS (externe Validierung): 28,6 vs. 14,6 vs. 4,5 Monate2

AZ Hb Ca LDH Intervall

1Motzer et al., J. Clin. Oncol. 2002; 2Bukowski et al., Clin. Cancer Res. 2004

Prognose und Prädiktion: 3 Scores

Parameter Motzer Heng IKCWG

Allgemeinzustand x x x

Intervall Dx→M1 x x x

Hb x x x

Ca x x x

LDH x x

Neutrophile x x

Thrombozyten x

Alk. Phosphatase x

Anzahl Metastasen x

Frühere ITx x

Prognose und Prädiktion:

• Therapieassoziierter Hypertonus einziger validierter Marker

• Korrelation von Toxizität (z.B. Hand-Fuss-Syndrom) und OS

• Korrelation von Dosis und PFS und OS

• Tumorschrumpfung korreliert mit PFS und OS

• EuroTARGET als internationales Projekt zur Markersuche beim metastasierten Nierenzellkarzinom

• Systemische Therapie mit aktuell 7 Präparaten– Sunitinib (p.o. TKI gegen VEGF u.a.)– Sorafenib (p.o. TKI gegen VEGF u.a.)– Pazopanib (p.o. TKI gegen VEGF u.a.)– Axitinib (p.o. TKI gegen VEGF u.a.)– Bevacizumab (i.v. Ak gegen VEGF)– Temsirolimus (i.v. Inhibitor von mTOR)– Everolimus (p.o. Inhibitor von mTOR)

Systemische Monotherapie

Systemische Monotherapie: Zulassungsstudien

Endpunkt SUN vs. IFN

BEV + IFN vs. IFN 2007

BEV + IFN vs. IFN 2008

PAZO vs. Placebo

Medianes PFS (Monate)

11,2 vs. 5,1

10,2 vs. 5,4

8,5 vs. 5,2

11,1 vs. 2,8

CR/PR (%) 39 vs. 12 31 vs. 12 26 vs. 13 32 vs. 4 Med. OS (Monate)

26,4 vs. 21,8*

23,3 vs. 21,3*

18,3 vs. 17,4*

(22,9 vs. 20,5)**

Erstlinientherapie

Systemische Monotherapie: Zulassungsstudien

Zweitlinientherapie

Endpunkt SOR vs. Placebo

EVER vs. Placebo

PAZO vs. Placebo

Medianes PFS (Monate)

5,5 vs. 2,8 4,9 vs. 1,9 7,4 vs. 4,2

CR/PR (%) 10 vs. 2 1 vs. 0 30 vs. 3 Med. OS (Monate)

17,8 vs. 15,2* 14,8 vs. 14,4* (22,9 vs. 20,5)**

Systemische Monotherapie

Bev + IFN

Bev + Tem

Bev + Ever

Sun Pazo Sor Axi Tivo

TORAVA

RECORD-2

INTORACT

COMPARZ 9,2 8,4

TIVO-1 9,1 11,9

AGLE-1 6,510,1

Therapiealltag in Deutschland

Kombinationstherapie: mit Interferon

• IFN plus SOR

• IFN plus SUN

• IFN plus PAZO

• IFN plus TEM

• IFN plus EVER

• IFN plus BEV

Kombinationstherapie: AVOREN-Studie

Escudier et al., Lancet 2007; 649 Patienten mit Bev 10mg/kg i.v. alle 2 Wochen + IFN 3x9 Mio E/Woche vs. Plazebo + IFN 3x9 Mio E/Woche

• Die initiale Interferon-Dosis von 9 konnte auf 6 oder 3 Mio. I.E. reduziert werden.

Kombinationstherapie: BEVLiN-Studie

Melichar et al., Ann. Oncol. 2013

06 4218 24 30 36120

Monate

Patienten Medianes PFS, Monate

BEVLiN n=146 15,3 (11,7-18)

AVOREN n=272 10,5 (10,1-12,9)

Kombinationstherapie

Bev + IFN

Bev + Tem

Bev + Ever

Sun Pazo Sor Axi Tivo

TORAVA 16,8 8,2 8,2

RECORD-2 10 9,3

INTORACT 9,3 9,1

COMPARZ 9,2 8,4

TIVO-1 9,1 11,9

AGLE-1 6,510,1

Sequenztherapie

• TKI nach TKI

• mTOR nach TKI

• TKI nach BEV+IFN

• mTOR nach BEV+IFN

Komplette Remission (CR)

Johannsen et al., Ann. Oncol. 2010

• 36 Patienten mit CR unter SUN (n=22), SOR (n=11),

BEV+IFN (n=2) und TEM (n=1)

• Nach Therapieunterbrechnung:

– Rekurrenz bei 24 Patienten (67%)

– Reexposition effektiv bei 87%

– CR bei 12 Patienten (33%) nach 12 Monaten (3-31)

– Mediane Zeit ohne Tx = 7 Monate (1-31)

→ Keine Prognosefaktoren identifiziert

Albiges et al., J. Clin. Oncol. 2012

• Daten von 15 französischen Zentren

• 64 x CR unter TKI, aber… keine Angabe der insgesamt therapierten Patienten

• CR nach RECIST vor allem unter SUN (versus SOR)

• CR im Median nach 12,6 Monaten

→ Keine Korrelation zu klinischen Prognoseparametern

Aktuelle Studien

• GOLD-Studie: Dovitinib vs. SOR (3. Linie)

PFS: 3,7 vs. 3,6 Monate (HR=0,86; p=0,063)

OS: 11,1 vs. 11 Monate (HR=0,96; p=0,357)

• SWITCH-1: SUN → SOR vs. SOR → SUN (1. Linie)

• SWITCH-2: PAZO → SOR vs. SOR → PAZO (1. Linie)

• IMPRINT: IMA-901 + SUN vs. SUN (1. Linie)

• NCT01668784: Nivolumab vs. EVER (2./3. Linie)

• …

• Prognose leicht – Prädiktion schwer• Monotherapie: SUN = Pazo = BEV+IFN• Kombinationstherapie: BEV+IFN, sonst nichts• Sequenztherapie: TKI nach TKI oder mTOR nach TKI,

was aber nach BEV+IFN?• Komplette Remission: selten, nicht vorhersagbar• Laufende Studien: Prädiktion, Sequenz, neue

Substanzen

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