TECHNIQUES MINI-INVASIVES POUR LA CHIRURGIE DU RACHIS

TECHNIQUES MINI-INVASIVES POUR LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE

DEGENERATIF

Ph Pencalet (Institut Nollet, Paris)

AMDTS Malte, 28 mai – 2 juin 2017

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt ni avec le cours, ni avec ce support de cours

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CHIRURGIE MINI-INVASIVE DU RACHIS LOMBAIRE

1. HERNIE DISCALE LOMBAIRE

2. ARTHRODESES LOMBAIRES POSTERIEURES

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• Soit abord intermyolamaire

médian

• désinsertion du muscle le long

de l’épineuse et de la lame

• les terminaisons nerveuses

sont concentrées au niveau des

insertions tendineuses des

muscles paravertébraux et sur

la ligne médiane au niveau de

l’aponévrose lombaire

• Soit abord trans-musculaire

parasagittal

• séparation des fibres

• pas de lésion des terminaisons

nerveuses

Technique mini-invasive pour la chirurgie de la hernie discale lombaireAMDTS

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• Système d’écarteurs tubulaires

- une évolution mini-invasive de la discectomie

• Position genu-pectorale

• Amplificateur de brillance

TechniqueTechniqueAMDTS AMDTS AMDTS

- Instrumentation

microchirurgicale

complète

Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale

- Instruments

longs,

noirs mats,

anti-reflets

• Instruments

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Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale

• Setd’Abord

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Technique chirurgicaleTechnique chirurgicaleAMDTS AMDTS AMDTS

Technique chirurgicaleTechnique chirurgicaleAMDTS AMDTS AMDTS

Possibilité de poursuivre en condition micro-chirurgicale ou endoscopique

Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale

Insertion du rétracteur tubulaire

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Technique chirurgicaleTechnique chirurgicaleAMDTS AMDTS AMDTS

Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale

Discectomie

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Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale

Fermeture

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• 80 patients opérés

consécutivement

sur 1 an

• Hernies Discales

• Age moyen : 40 ans

• Kystes de l’articulairepostérieure

Pat ientsPat ients

133440

L2 - L3L3 - L4L4 - L5L5 - S1Total: 78

28 f - 52 hopérés entresept. 2006 et

sept. 2007

17 à 82 ans

2

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RésultatsRésultats

• Lever à la 4ème heure

• Reprise du travail

plus précoceen moyenne au 17ème jour (Perez-Cruet, 2002)

• Hospitalisation moyenne :

2,5 jours

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RésultatsRésultats

Critères de Mcnab modifiésCritères de Mcnab modifiés

Excellents 38 47,5%

Bons 34 42,5%

Moyens 6 7,5%

Mauvais 2 2,5%

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RésultatsRésultats

• Complications per ou post

opératoires :

• Récidives :

Brèches durales : 3 (début de la série)

Aucune phlébite

Aucune spondylodiscite

3 dont 2 opérées

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ConclusionConclusion

Les résultats

à long terme

sont les mêmes

que ceux de la

discectomie classique mais…

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Conclusion - AvantagesConclusion - AvantagesDiminution du

syndrome rachidien post-opératoire

Raccourcissement de la durée

d’hospitalisation

Possibilité d’ambulatoire

Reprise du travail précoce

Intérêt chez les sportifs de haut niveau

Intérêt chez les patients obèses

Ré-interventions sur récidives plus simples

Evolution vers les arthrodèses mini-invasives

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ARTHRODESES LOMBAIRES POSTERIEURES

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ASPECTS BIOMECANIQUESAMDTS AMDTS AMDTS

Buts de la chirurgie du spondylolisthésis

• DECOMPRIMER

• REDUIRE

• STABILISER

• RELORDOSER

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Arthrodèses lombaires : Technique Initiale

• Ostéosynthèse

– montages LONGS, pluri-segmentaires (tire-fond)

• Greffe osseuse

– postéro-latérale

– avivement des apophyses transverses

– parfois prise de crête iliaque postérieure

• Inconvénients

– importante ouverture cutanée et musculo-aponévrotique, médiane,

lésions des tissus mous

– saignements per- et post-opératoires

– douleurs +++

– déséquilibre biomécanique, anomalies de la balance sagittale

– accélération de l’usure des segments adjacents

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Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle

• Greffe postéro-latérale, montage long

• Greffe INTERSOMATIQUE par cages, montage court

• Matériel « low profile »

• Matériel semi-rigide

• Abords mini-invasifs

• Abords mini-invasifs unilatéraux

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Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle

Terminologie en fonction de l’abord

POSTERIEUR, +/- latéral

• posterior lumbar interbody fusion PLIF

• transforaminal lumbar interbody fusion TLIF

• extraforaminal lumbar interbody fusion ELIF

ANTERIEUR

• anterior lumbar interbody fusion ALIF

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PLIFAMDTS AMDTS AMDTS

RéductionAMDTS AMDTS AMDTS

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Arthrodèses lombaires : Évolution conceptuelle

• Durée d’hospitalisation : 5 jours

• Fusion intersomatique

– 78 % à 3 mois, 92 % à 5 ans

• Résultats fonctionnels à 5 ans

– sur les radiculalgies : 87 % de guérison

– sur les lombalgies : 77 % de très bons résultas

• Plus l’arthrodèse est courte, meilleur est le résultat à long terme

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Arthrodèses lombaires par voie mini-invasive

• Système d’écarteurs tubulaires

• Voie trans-musculaire, para-médiane

• Transforaminale : TLIF

• Respect de la vascularisation et de l’innervation des

muscles para-vertébraux (voie classique : nécrose sévère

des muscles)

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Clichés post-opératoiresAMDTS AMDTS AMDTS

Abord mini-invasif lombaire : inconvénients du TLIF

• Courbe d’apprentissage

• Exposition per-opératoire aux rayons X

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TLIF unilatéralAMDTS AMDTS AMDTS

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Voie extra-foraminale : ELIFAMDTS AMDTS AMDTS

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CONCLUSION

Avantages des abords mini-invasifs lombaires

Réduction

• traumatisme des tissus mous

• ischémie musculaire (presque percutané)

• saignement per-opératoire

• douleur post-opératoire

• longueur de la cicatrice

• durée d’hospitalisation

• arrêt de travail

• lombalgies

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