TheThe nosocomial nosocomial sepsissepsis rapidrapid … · 2018-01-19 · PIMIS PROYECT. 83,4 66...

TheThe nosocomialnosocomial sepsissepsis rapidrapid resposerespose systemsystem::

TheThe role of role of intraintra--hospital MET hospital MET teamsteams

Dr. Márcio Borges SáCoordinator of Multidisciplinary Sepsis UnitIntensive Care Medicine.Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Spain.

UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..

INTRODUCCIÓN: Situaciones Críticas desde PALMA

Is it important Sepsis Team?

-- Management change

- Higher incidence- Higher incidence

- Higher mortality

PIMIS PROYECT

Is it important Sepsis Team?

-- Management Management processprocess

- Protocolos/Teams- Protocolos/Teams

- Our experience: Multidiciplinary SepsisUnit

PIMIS PROYECT

83,4

6670,7

5060708090

ORIGIN OF ACTIVATIONSORIGIN OF ACTIVATIONSComparativeComparative: Madrid, EU, HSLL: Madrid, EU, HSLL

Vincent, CCM, 2006, Esteban, CCM, 2007

15

1,610,3

23,721,6

7,8

01020304050

COM Nosoc UCI

Esteban Soap HSLL

“La mayor oportunidad de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes en los próximos 25 años

no va a venir del descubrimiento de nuevas terapias, sino del uso mas efectivo de

“Hacia donde va la práctica clínica en la sepsis“

terapias, sino del uso mas efectivo de las ya existentes“

Pronovost P.J. Lancet 2004;363:1061-67

SEPSIS: SOAPSEPSIS: SOAPMORTALITY %MORTALITY %

Vincent et al, CCM, 2006;34.

TERAPIA INICIAL

TRATAMENTO SOPORTE

Controle foco

SEPSIS

TRATAMENTOSSEPSIS: PCA-r, EsteroidesNOVAS PERSPECTVAS

MULTIDISCIPLINAR

ATBATB

E

M

E

R

Internal Medicine Surgery

Traumatology

RadiologyMicrobiology

LABSeptic

Septic

Septic patientsR

G

E

N

C

E

TraumatologyOncology

HeamatologyGynaecology

FarmacySeptic

Septic

ICU

ESTRATEGIAS PARA O MANEJO DA SEPSIS GRAVE IESTRATEGIAS PARA O MANEJO DA SEPSIS GRAVE I

• Processo educacional (p.e. EDUSEPSIS)

• Desenvolvimento de Protocolos SG (Urg/UCI)

• Equipa de Urgencias e/ou UCI

• Equipa que atende o momento inicial da SG• Equipa que atende o momento inicial da SG

• “ mais uma atençao global, seguindo os pacientes depois da fase mais aguda (¿?)

• Introduçao do conceito Unidade de Sepsis (rescate pacientes com SG, p.e. com bacteriemia, detecçao precoce, antecipaçao)

ESTRATEGIAS PARA O MANEJO DA SEPSIS GRAVE IIESTRATEGIAS PARA O MANEJO DA SEPSIS GRAVE II

• Equipa com intensivistas

• Equipa com “ mais enfermeria

• Equipa multidisciplinar:

�Intensivistas�Intensivistas

�Médicos de Urgencias

�Internistas-infectólogos

�Otros especialistas

�Enfermeria

UN GRAN PROBLEMA: UNIFICAR CRITERIOSUN GRAN PROBLEMA: UNIFICAR CRITERIOS

SEPSIS MANAGEMENTSEPSIS MANAGEMENT

FEW

Nguyen et al, Ann Emerg Med. 2006.

FEWMINUTES

Early goal-directed therapy ((resuscitationresuscitation byby objetives)objetives)

Rivers E. N Engl J Med 2001; 345:1368-77

EARLY-GOAL DIRECT THERAPY

35404550

30,5

46,5p=0,009

05

101520253035

Mortalidad

30,5

TP CV Rivers E, et al. NEJM. 2001

SEPSIS SEPSIS

Ferrer R. JAMA. 2008;299(19):2294-2303

Spanish Experience (Edu-Sepsis)

19Ferrer, JAMA, 2008

Ferrer et al, JAMA, 2008.

Comparacion de la reduccion del riesgo abbsoluto

SEPSIS INICIATIVES: EGDTSEPSIS INICIATIVES: EGDT

NºPREPts

(mort%)

POSTPts

(Mort%)p/OR/NNT

Trzeciak,USA, 06Trzeciak,USA, 06URGURG

38381616

(43,8)(43,8)2222

(18,2)(18,2)0,090,09; OR 0,4; OR 0,4

NNT=6NNT=6

Gaisky,USA, 06*Gaisky,USA, 06*URGURG

38382222(55)(55)

1616(25)(25)

0,10,1: 0R 0,27: 0R 0,27NNT=3NNT=3

Micek, USA; 06Micek, USA; 06URGURG

1201206060

(48,3)(48,3)6060(30)(30)

0,04; OR 0,460,04; OR 0,46NNT=6NNT=6

Stentom, CAN,06*Stentom, CAN,06*URGURG--UCIUCI

96965151(46,)(46,)

4545(23,2)(23,2)

0,01; OR 0,340,01; OR 0,34NNT=4NNT=4

GlobalGlobal 12981298671671(44,8)(44,8)

627627(24,5)(24,5)

RRR 45%;ARR 20,3%RRR 45%;ARR 20,3%

NNT=5NNT=5

Otero et al, Chest, 2006.

IMPACT OF BUNDLES IMPLEMENTATION IN THE FIRST 6 HOURS

4 BUNDLES

Gao et al, Crit Care; 2005; Micek, CCM, 2006; Shapiro, CCM, 2007.

SAVE 1 LIFE

SEPSIS MANEJO: MUSTSEPSIS MANEJO: MUST

Shapiro et al, CCM, 2006;34:2707Shapiro et al, CCM, 2006;34:2707--2713.2713.

SEPSIS SEPSIS

Prospective, 2 years, Emergence Dpt, 330 ptsProspective, 2 years, Emergence Dpt, 330 pts

SEPSIS SEPSIS

Nguyen. CRIT CARE MED, 2007.

MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS

Micek S et al, Crit Care Med. 2006, 34;2707Micek S et al, Crit Care Med. 2006, 34;2707--2713.2713.

SEPSIS MANAGEMENTSEPSIS MANAGEMENT

Variables Before After p

LOS (LOS (daysdays))MicekMicek CCM, 2006CCM, 2006 12,112,1±±9,29,2 8,98,9±±7,27,2 0,030,03

2828--day day MortalityMortality

Micek S et al, Crit Care Med. 2006.

* Shorr et al, Crit Care Med. 2007.

2828--day day MortalityMortality

MicekMicek, CCM, 2006, CCM, 200648,3%48,3% 30,0%30,0% 0,040,04

CostsCosts **ShorrShorr, CCM, 2007, CCM, 2007 $21,985$21,985 $16,103$16,103 0,0080,008

RECOMENDACIONES DEL MANEJO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO INICIAL YDIAGNOSTICO-TERAPEUTICO INICIAL Y

MULTIDISCIPLINARIO DE LA SEPSIS GRAVE EN EL AMBITO HOSPITALARIO

GTEI. SEMICYUC.07Leon C. Med Intensiva. 2007

Detección precoz y estratificación de pacientes con sepsis

¿Tiene historia de infección aguda?

¿Tiene el paciente dos o más signos o síntomas de infección? SRIS

si

si

Sepsis

Obtención de lactato

¿Hay evidencia de disfunción orgánica o hipo perfusión tisular durante la infección?

si

Hipoperfusión tisular presente*

Hipoperfusión tisular no presente

Sepsis

Sepsis Grave

Shock Séptico

si

Avisar Equipo de Sepsis

* TAS ≤ 90 mm Hg, TAM ≤ 65 mm Hg ó Lactato ≥ 3 mmol/l

MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS

GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.

MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS

GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.

MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS

GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.

MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS

MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA: ANÁLISIS UNIVARIABLE

GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.

MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS

MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA: ANÁLISIS MULTIVARIABL E

GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.

MANEJO SEPSISMANEJO SEPSIS

GirardisGirardis M et al, M et al, CritCrit CareCare. 2009.. 2009.

HARMONIA

Experiencia do H. Son Experiencia do H. Son LlàtzerLlàtzer

UnidadeUnidade Multidisciplinar de Multidisciplinar de SepsisSepsis

UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..

UnidadeUnidade Multidisciplinar de Multidisciplinar de SepsisSepsis

4 anos de 4 anos de actividadeactividade assistencialassistencial

A TRABALHAR!!!A TRABALHAR!!!

UCI:- Pedro Ibañez- Márcio Borges- Antonia Socias- Alberto Castillo Urgencias:- Bernadino Comas- Rosa Maria Margareto- Belen MataAnestesia:- Neus Esteve

GRUPO MULTIDISCIPLINAR DO MANEJO DA SEPSIS

Juan BuadesJosep Lluis AguilarJuan PuyolCarmen GallegosMontse VillanovaJose NogueraJuan BargayAdolfo MarquesCoordinadores de Enfermería

- Neus Esteve- Ana FerrerCirurgía:- Rafael Morales- Angel CuadradoMedicina Interna:-Antonio Payeras-Tomeu Llado-Ana Liebana-RESIDENTES: UCI, MI, Dig,MFEnfermería: José Vicente Val-Equipe de Enfermería de Sepsis

Direçao Médica

Direçao de Enfermería

Gerencia

NEW MODEL FOR SEPSIS MANAGEMENT:Our experience!

General General TheachingTheaching Hospital (Hospital (specialitiesspecialities).).

Hospital < 6 Hospital < 6 yearsyears..

WholeWhole informatizedinformatized (hospital (hospital withoutwithout paperspapers).).

Young Young proffesionalsproffesionals ((withoutwithout ““antibodiesantibodies”).”).

InstitutionInstitution supportsupport ((sometimessometimes).).

HARMONIA

-Population: > 300.000 persons -Population: > 300.000 persons

-“More tourist: number¿?¿?”

-Hospital: 440 beds

-ICU: 18 beds

-ED: 6 specials beds

DevelopmentSept/Dec 2005

PIMIS* JanPIMIS /2006

*continue educational process: physicians and nurses

ImprovementJan/2008

Sepsis UnitSept/2007

PIMIS PROJECT: only severe sepsis and septic shock pts

Dinámica de trabalho:

�Pacientes incluidos no Protocolo de SG�Pacientes incluidos no Protocolo de SG�Pacientes en fase de seguimento clínico�Pacientes “captados” desde Microbiologia�Consultas directas desde especialistas

Unidade Funcional Multidisciplinar Sepsis:

• 3 Intensivistas, 1 Urgencias, 2 M. Interna, Enfermer@, 3 Microbiologistas, 1Cirurgiao, 1 pneumologista, 1 Farmacia.

• Soporte identificaçio• Seguimento assistencial diario dos pacientes incluidos no

Protocolo PIMIS.• Resgate de pacientes com criterios de sepsis severa nao

incluidos (Gacela, cultivos, chamadas, etc).• Solicitud de valoraçao por outro colega• Solicitud de valoraçao por outro colega• Check-list. (enfermeira, si necessario aviso al médico) • Seguimento assistencial diario

REDUCIMOS O TEMPO DE IDENTIFICAÇAO E INICIO DO TRATAMENTO INTEGRAL SEGUIMIENTO INTENSIVO DE ESTOS GRAVES ENFERMOS!

Unidad Funcional Sepsis: DINÁMICA TRABAJO

-Revisión casos-posibles en el Gacela obtenidos del listado informática;

-Primera reunión de trabajo del Grupo PIMIS (médic@ y enfermerí@): revisión de los casos que han entrado en el Protocolo;

-Actividad asistencial (demanda + casos incluidos)

-Inicio de Check-list: inclusión de los nuevos y seguimiento de 24 horas; horas;

-Valoración “Casos-Posibles”;

-Reunión diaria en Microbiología (12:30 hs);

-Contacto Médico-Enfermeria de PIMIS al largo de la mañana;

-Reunión a la última hora de la Unidad de Sepsis.

-Diariamente: Urgencias, REA, Cirugía, UCI, Urología, Ginecologia,ORL, HematologíaMedicina Interna y especialidades, Oncologia

INTERCONSULTA y INTERCONSULTA y SEGUIMENTO SEGUIMENTO de SEPSISde SEPSISAbrilAbril--SetembroSetembro de 2008de 2008

250

300

350

Abril

Interconsultas (01 de abril - 2008 até 1 de abril do 2009)

-PIC: 862

0

50

100

150

200

PIC Seguimiento Total

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Septiembre

-Seguimento: 2652

Interconsultas (abril do 2008 até hoje)

-PIC: 2791

-Seguimento: 6639

MultidisciplinaryMultidisciplinary SepsisSepsis UnitUnitSon Son Llàtzer`sLlàtzer`s experienceexperience

UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..

Son Son Llàtzer`sLlàtzer`s experienceexperience

Adult patients attending the Hospital with:

Suspected infectionSuspected infection+

> 2 SIRS criteria+

≥ 1 Organ disfunction

CASE

Nurse Physician

SIRS+OFSIRS+OFIncluded DBIncluded DB

Sepsis UnitSepsis Unit

Activate

LaboratoryLaboratoryCulturesCultures

Automatic Automatic comentarycomentary

* Revision each case* Check list: 0-24 hsA) Clinical diary supportB) Follow-up: 0-discharge

ED, ICU, ED, ICU, ReanReanSurgerySurgery, , OncologyOncology

Automatic Automatic warningwarning

PIMIS PROYECT: EDUCATIONAL SEPSIS PROCESS

ActivatePIMIS

comentarycomentary

Therapy Therapy suggestionsuggestion

Actually: enlargement Sepsis Unit: Whole Hosp Whole Hosp

1.- ICONOS

2.- ESTADISTICA

3.- PROTOCOLO

LISTADO DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROTOCOLO

1.- ICONO

2.- ACCESO

3.- LISTADO

Total 1500 episodiesOnly severe sepsis or septicshock are included2,5 cases/day

Sex 61% MenAge 62,6

PIMIS GENERAL RESULTS: Fase IPIMIS GENERAL RESULTS: Fase I--IIII

Age 62,6 (DE 15,7 R: 18-90 years)

LOS ICU 10 (DE 21) days

LOS Hosp 20 (DE 27) days

ICU admision 39%

In this moment we included > 2350 episodies

IDENTIFICATION: 2006 (first year)

40

50

60

7070

52 54

363439

46

1 year: 313 pts

%0

10

20

30

Initial 3º m 6º m 12º m

23

7 85

9

0

62

9

ICU ED IntMed Surg *: Initial/12ºm: p<0,01*: Initial/12ºm: p<0,01

IDENTIFICACIÓN CASOS SS

300

400

500

600

700

313

552

552

675

Enero/06-Dic/07: 313 episodios incluidosEnero/06-Diciembre/07: 865 episodios incluidos

0

100

200

300

Casos

2006 2007 2008 2009 Enero-Marzo 06: 56 casosEnero-Marzo 07: 146 “Enero – Marzo/08: 152 ” Enero-Marzo/09: 176 “

12,2

12,2

5,4

PERITONITIS

URINARY

CATHETER

CLINICAL DIAGNOSISCLINICAL DIAGNOSIS

25,7

12,2

18,9

0 10 20 30

CAP

NP/VAP

ABD

%

51 4960

40

65

5060708090

PIMIS: SEPSIS DEGREEPIMIS: SEPSIS DEGREE. . firstfirst , , secondsecond and and thirdthird yearyear

p<0,02

4035

01020304050

SevereSep SepShock

1year 2year 3yaer

SEVERITY: ACTIVATE PROTOCOL

APACHE II 19,5 (SD 7,7)APACHE II 19,5 (SD 7,7)

SAPS III: 58,9 (21,9)SAPS III: 58,9 (21,9)SAPS III: 58,9 (21,9)SAPS III: 58,9 (21,9)

SOFA: 6,5 (3,3)SOFA: 6,5 (3,3)

30

35

40

45

50

21

27,2 27,824

Nº OF: ACTIVATE PROTOCOL

0

5

10

15

20

25

1 2 3 >4

21

%

BUNDLES 6 hsSeptic shock patients

% Cultive Lactate CVC SatvO2 ATB Fluids Vasopr All

2006 87* 82* 78* 49* 95 82 88* 61*2007 96 94 83 61 99 92 96 692007 96 94 83 61 99 92 96 69

2008 98 100 95 65 100 92 100 892009 100 100 99 70 100 93 100 96

*: p>0,02 and 0,04: measures between 2006 and 2008 or 2009

BUNDLES 6 hsEdu-Sepsis and PIMIS*

% Cultive Lactate CVC>8 cm

SatvO2>70%

ATB Fluids +Vasopr

All

EduSe 59 69,6 39,3 13,7 68 53 12,9Pimis(2007)

88 92 50 24 95 80 53

Ferrer, JAMA, 2008.

*: PIMIS con sepsis grave y shock séptico

PLASMATIC LACTATE: MEASURESPLASMATIC LACTATE: MEASURES

8894 97 98

8086

92 96

7079

86 90

405060708090

100 ***

010203040

2006 2007 2008 2009

Activate 6hs 12hs*: p=0,02 y <0,05

PIMIS: LACTATEPIMIS: LACTATE

InitialInitial 6h6h 12 h12 h pp

SevereSevere sepsissepsis 2.2 (1.6) 1.7 (1.3) 1.5 (0.8)In-6h: 0,02In-12h: 0,0016h-12h: 0,03

In-6h: 0,01

Socias A, Borges M, ICM (abst), 2007.

SepticSeptic shockshock** 3.3 (2.7) 2.9 (2.6) 2.6 (2.6)In-6h: 0,01In-12h: 0,0016h-12h: 0,04

p p ** <0.0001 <0.0001 <0.0001 ///////

NO DIFFERENCES MEDIAN LACTATE BETWEEN MED NO DIFFERENCES MEDIAN LACTATE BETWEEN MED -- SURGSURG

1300 first episodies

67

8074

9184

94

5060708090

100

Initiate ATB

01020304050

ATB1h ATB3h

1S 2S 3S

P<0,0001 P<0,01: 1S-2S/3S

TIME TO INITIATE ATB THERAPYTIME TO INITIATE ATB THERAPY

60

7585

92

5060708090

100

<1h: 06/07: p=0,04; 06/08: p=0,02; 06/09: p<0 ,01<1h: 07/08: p=0,04; 07/09: <0,04 08/09: p< 0,05

2216

8 610 7 4 28

2 3 20

1020304050

2006 2007 2008 2009

<1h 1-2h >2-6h >6h

PIMIS: ESTANCIA HOSPITALARIAPIMIS: ESTANCIA HOSPITALARIA

Ano Nº pacientes Mediana p

2006 313 17,0 *

2007 552 13,0 **2007 552 13,0 **

2008 625 11,0 ***

*: todas las comparaçoes binarias interperiodos sao significativas(de 0,01 a 0,001)

PIMIS: ESTANCIA GLOBALPIMIS: ESTANCIA GLOBAL

Ano Nº pacientes Mediana p

2006 313 19,5 *

2007 552 15,0 **2007 552 15,0 **

2008 624 13,0 ***

*: todas las comparaçoes binarias interperiodos sao significativas(de 0,01 a 0,001)

PIMIS: ESTANCIA PIMIS: ESTANCIA nana UCIUCI

Semestre Nº pacientes Mediana p

1ºS 82 10,0 *

2ºS 99 6,0 **2ºS 99 6,0 **

3ºS 84 5,2 ***

*: todas las comparaçoes binarias interperiodos sao significativas(de 0,01 a 0,001)

PIMIS: Ingreso PIMIS: Ingreso nana UCIUCIDesde Urgencias Desde Urgencias ouou PlantaPlanta

60

70

80

90

100

73,965,1

11--2: <0,022: <0,02

22--3:<0,0013:<0,001

0

10

20

30

40

50

60

1ºS 2ºS 3ºS

65,1

44,4

22--3:<0,0013:<0,001

11--3: <0,0001 3: <0,0001

PIMIS: Ingreso en UCIPIMIS: Ingreso en UCIDesde Urgencias Desde Urgencias

60

70

80

90

100

11--2: <0,062: <0,06

22--3:<0,033:<0,03

0

10

20

30

40

50

60

1ºS 2ºS 3ºS

41,5 40,7

23,3

22--3:<0,033:<0,03

11--3: <0,01 3: <0,01

PIMIS: Ingreso en UCIPIMIS: Ingreso en UCIPacientes Pacientes comcom SepsisSepsis Grave Grave

60

70

80

90

100

11--2: <0,032: <0,03

22--3:<0,013:<0,01

0

10

20

30

40

50

60

1ºS 2ºS 3ºS

50,938,8

26,7

22--3:<0,013:<0,01

11--3: <0,0001 3: <0,0001

76

24

EVOLUTION I

20

25

30 30

InHospital Mortality

p<0,001

76

Alive Dead

Hospital Mortality:Hospital Mortality:Severe Sepsis and Septic ShockSevere Sepsis and Septic Shock

0

5

10

15 15

SevereS SShock

MORTALITY: In HospitalMORTALITY: In Hospital

435060708090

SevereS

p<0,01

26

15

43

30

01020304050

Before PIMIS

SevereS

SShock

1500 episodies

MORTALITYMORTALITY: : IntoInto ICU ICU PreviousPrevious (2004(2004--2005) vs PIMIS (20062005) vs PIMIS (2006--2007)2007)

60

70

80

90* SG: p<002

# ShS: p=0,03

28,121

44,438,1

0

10

20

30

40

50

Pre PIMIS

Ssevera

Shock

*

#2008-2009:- SG: 18,3%(0,05)- ShS: 30,4%(0,04)

GLOBAL MORTALITYGLOBAL MORTALITY

5060708090

Total

NS

25 24,5 26,2

01020304050

Mortalidad

MED

SURG

1000 cases

MORTALITY: ACCORDING SEPSIS TEAM MORTALITY: ACCORDING SEPSIS TEAM IMPLEMENTATIONIMPLEMENTATION

5060708090

Protocol

2823 19

01020304050

Mortality

PartialTeam

Team

1500 cases

MORTALITY: MORTALITY: SurgicalSurgical patientspatients

5060708090

2006

2007

32

20 18 16

010203040

Mortality

2008

2009

475 patients06/07-08-09: p=0,04

MORTALIDADE CADA ANO COM SG/SS

60

80

100

29

0

20

40

Mortality

2927 20 20

2006 2007 2008 2009

06/07:NS

06/08-09: p<0,04

07/08-09: p<0,05

08/09: NS

AJUSTE ATB (ABRIL/2008 AJUSTE ATB (ABRIL/2008 –– DECDEC--2009)2009)

1ª consulta: 1165 Sucesivas 3000

Sugerencia troca 206 (17,7%) 619 (20,6%)Troca ATB 159 (77,2%) 512 (82,7%)Desescalada espectro 23 (14,4%) 183 (35,7%)Desescalada espectro 23 (14,4%) 183 (35,7%)

Desescalada Nº 13 (8,17%) 94 (18,35%)

Total Desescalada 22,6% 53%

Ajuste dosis 16 (10%) 53 (10%)

Evoluçao tórpida 58 (36,5%) 67 (13,1%)

USO DE FÁRMACOS EN UCIUSO DE FÁRMACOS EN UCI

0,00100.000,00200.000,00300.000,00400.000,00500.000,00600.000,00700.000,00800.000,00900.000,00

1.000.000,00

0,00

2006 2007 2008 PREVISION2008

En 2008: AUMENTAMOS O Nº DE CAMAS DA UCI: de 14 para 18 camas

USO FÁRMACOS NA UCI: ajustadoUSO FÁRMACOS NA UCI: ajustado

Estancias Gasto Gasto/estancia

2007 4.299(2885)*

792.351,61 274,64

En 2008: hemos ampliado el número de camas de UCI de 14 hasta 18 camas

2008 3.994(2663)*

535.719,44 201,17

Diferencia -31% -26%

�Cambio Cultural: SEPSIS�Protocolo Multidisciplinar REAL�Suspeita rápida: enf-med equipa�Identificaçao/diagnóstico�Iniciar terapias “simultaneas”

UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..PROJECTO PIMIS PROJECTO PIMIS

�Iniciar terapias “simultaneas”�Cada médico debe iniciar o manejoDiagnóstico-terapéutico da SG�Devemos ter Protocolos de SG

��Menor Menor mortalidademortalidade: SS/: SS/ShSh!!!!!!!!!!

�Equipas de soporte�Equipas multidisciplinares�Intervençao Clínica: Unidade Sepsis�Seguimento desses pacientes

UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..PROJECTO PIMIS PROJECTO PIMIS

�Seguimento desses pacientes�“Nova” maneira de manejar o paciente con infecçao grave no Hospital��Menor Menor mortalidademortalidade: SS/: SS/ShSh!!!!!!!!!!

UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..PROJECTO PIMIS: mborges@hsll.esPROJECTO PIMIS: mborges@hsll.es

UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..PROJECTO PIMIS: mborges@hsll.esPROJECTO PIMIS: mborges@hsll.es

WE MUST NEED CHANGES!

Muito obrigado!

UPDATEUPDATE--SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valenci a, 23/03/2007SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03 /2007 ..SEPSIS E VIA VERDESEPSIS E VIA VERDE

mborges@hsll.es

MORTALITY: SEPSIS UNIT

30

40

50

47,7OR IC 95%%

4,484,48 1,861,86--10,7710,77

Δ LACTATE “0-6 hs” and MORTALITY

p=0,001Age, sex, nº OF, Vasoactive

0

10

20

>Basal <=Basal

16,9

%

p=0,001

OR IC 95%%

4,514,51 1,701,70--11,9811,98

Age, sex, nº OF, VasoactiveDegree Sepsis, hypoxemia

Borges M, Med Intensiva, 2007

60

70

80

90

100

58,1

74,3

Occult Shock

Lactate 0: initial

Lactate 1: 6 hs

Lactate 2: 12 hs

0

10

20

30

40

50

HypoTA Lact0 Lact1 Lact2

58,1

48,6

30,1% Lactate > 2,2Lactate > 2,2

Borges M, SEIMC, 2007

OCCULT SHOCK

Relationship between MBP < 70 mmHg and mortality:-In the moment of protocol activation: 31,4%-At 6 hours: 45,7%.

Variable RR IC 95%MBP>70mmHg 1,985 (1.31-2.99)MBP<70mmHg 1,989 (1.25-3.16)

Relative risk(RR) of deaths in pts with normo or hy potensive was the same

SHOCK OCULTO

LP < 3 ≥ 3 p

Relación LP y mortalidad con TAMRelación LP y mortalidad con TAM≥70 ≥70 mmHgmmHg::

La relación de TAM < 70 mmHg y mortalidad:-al activar fue de 31,4%- y a las 6hs de 45,7%.

LP020,8% 40,3% 0,002

LP6h25,3% 52,2% 0,008

OCCULT SHOCK

PL < 3 < 3 ≥ 3 ≥ 3 p

PL-0 20,8% 40,3% 0,002

Relationship between Plasmatic Lactate (PL) and Mortality with MBP ≥70 mmHg:

PL-0 20,8% 40,3% 0,002

PL-6h 25,3% 52,2% 0,008

LARGE WAYWE NEED EVERYBODY!

CONSUMO ATB NA UCI: (CONSUMO ATB NA UCI: (dddddd))DESCRIPCION 2008 2007 % INCR

LEVOFLOXACINO 1046,00 995,00 5,13

MEROPENEM 817,00 883,50 -7,53

LINEZOLID 607,50 698,50 -13,03

AMOXICILINA/ CLAVULANIC AC 428,96 412,04 4,11

FLUCONAZOL 414,75 714,00 -41,91

CEFOTAXIMA 374,00 367,75 1,70

IMIPENEM / CILASTATINA 357,25 379,25 -5,80

ANFOTERICINA B 334,29 1470,00 -77,26

PIPERACILINA -Tazobactam 311,71 406,57 -23,33PIPERACILINA -Tazobactam 311,71 406,57 -23,33

NISTATINA 244,00 116,00 -110,34

CIPROFLOXACINO 178,75 228,00 -21,60

CEFEPIMA 175,50 16,00 996,88

COLISTINA 145,00 124,33 16,62

VORICONAZOL 136,50 195,00 -30,00

DOXICICLINA 101,00 156,00 -35,26

CASPOFUNGINA 99,40 96,80 2,69

COSTE 2008 COSTE 2007 DIFERENCIA %

287.938 € 428.973 € 141.035 € - 33%

Médicos Quirúrgicos p

DrogasVasoactivas

35,7% 67,1% <0,01

Noradrenalina 30,4% 57,9% 0,01

Diferencias Medicos vs QuirúrgicosDiferencias Medicos vs QuirúrgicosMEDIDAS DE SOPORTE VITALMEDIDAS DE SOPORTE VITAL

Noradrenalina 30,4% 57,9% 0,01

Ventilación Mecánica

32,8% 60,5% 0,01

HDFVVC 5,1% 11,8% 0,01

Inicio ATB < 6 hs 85,3% 85,4% NS

Medicos Quirúrgicos p

Micro positiva 67,8% 77,6% NS

Polimicrobiana 15,7% 44,7% 0,001

Diferencias Medicos vs QuirúrgicosDiferencias Medicos vs QuirúrgicosINFECCIÓNINFECCIÓN

Monomicrobiana 42,2% 30,4% 0,01

No aislamiento 34% 21,1% 0,01

ATB APROPIADO

51,5% 57,3 NS

ATB INADECUADO

7,8% 17,3% 0,009

Medicos Quirúrgicos p

Mala evolución 19,5% 20% NS

Desescalonar 31,6% 18,7% <0,02

Diferencias Medicos vs QuirúrgicosDiferencias Medicos vs QuirúrgicosMOTIVO CAMBIO ANTIBIÓTICOMOTIVO CAMBIO ANTIBIÓTICO

Resistencia 1ª 8,7% 10,7% NS

Efectos 2º 0,5% 4% 0,01

Sobreifección 2,6% 1,3% NS

50

60

70

80

90

100

100Nº ATB %

11 36,5%36,5%22 47,3%47,3%33 9,5%9,5%≥4≥4 6,8%6,8%

PIMIS: TREATMENT FIRST HOURSPIMIS: TREATMENT FIRST HOURS

0

10

20

30

40

50

MV VPD ATB

47,3 46,7 ≥4≥4 6,8%6,8%

%

PIMIS: LACTATEPIMIS: LACTATE

AUC 95% CI pLactate 0 h 0,617 0,536-0,699 0,003

Lactate 6 hs 0,602 0,504-0,700 0,032

Lactate 12 hs 0,721 0,633-0,809 <0,0001

Borges M, ICM (abst), 2007.

Lactate clearance0-6 hs

0,648 0,553-0,743 0,003

Lactate clearance6-12 hs

0,83 0,775-0,905 <0,0001