Titel der Präsentation - krim.jura.uni-leipzig.de filePräsuizidales Syndrom...

Suizidalität

21.06.2018

Gliederung

2

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Literatur

Gliederung

3

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Gliederung

4

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Gliederung

5

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Definition und klinisches Störungsbild

6

-Definition: Suizidalität umfasst alle unbewussten und bewussten

Denk-, Erlebnis- und Verhaltensweisen, die das eigene Leben

gefährden oder sich selbst töten können.

-Cave: jede Handlung, die unmittelbar lebensbedrohlich ist, kann

zur Suizidalität gehören.

-Bei „Hochrisikoverhalten“ sollten verdeckte suizidale Tendenzen

in Betracht gezogen werden (Volkamer 2000).

Definition und klinisches Störungsbild

7

-Suizidgedanken, -ideen, -phantasien: innere Vorstellungen über

suizidale Handlungsweisen

-Suizidversuch:

-misslungener Suizid im Sinne einer beabsichtigten Selbsttötung ohne tödlichen

Ausgang.

-unterschiedliche Schweregrade, auch fragliche Ereignisse

-Suizid: gezielte und bewusste Handlung mit Absicht oder

Inkaufnahme, das Leben zu beenden mit tödlichem Ausgang.

Definition und klinisches Störungsbild

8

-Parasuizid:

-selbstschädigende und/oder interaktionell ausgerichtet Handlung ohne

Tötungsabsicht

-Begriff ist nicht mehr gebräuchlich und wird auch in aktuellen Leitlinien nicht mehr

verwendet

-Basissuizidalität: „Risiko-Rucksack“, ergibt sich aus den

bestehenden Risikofaktoren für Suizidalität

-Latente Suizidalität: kommunikationsuntauglich, juristisch

heikel, möglichst nicht verwenden!

Definition und klinisches Störungsbild

9

-Bilanzsuizid: kognitiv-resümierender Suizid

-Suizidpakt/Doppelsuizid: wird gemeinsam von Partnern in

weitgehend freiwilliger Übereinkunft vereinbart

-Erweiterter Suizid: meist mit pseudoaltruistischer Motivation der

zentralen Person (z.B. nehmen Eltern in vermeintlich

fürsorglicher Absicht ihre Kinder mit in den Tod)

Definition und klinisches Störungsbild

10

Wichtige Unterscheidung:

-Offensichtlich erkennbare Suizidalität, über die auch gesprochen

wird

-Suizidalität, die von anderen berichtet wird oder die auf Grund

des Verhaltens und bestimmter Äußerungen erkennbar wird

-Suizidalität, die bei Vorliegen bestimmter Kriterien möglich oder

wahrscheinlich erscheint

-Merke: im Verlauf immer wieder explorieren und kontinuierlich einschätzen!

Gliederung

11

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Präsuizidales Syndrom

12

-Begriff wurde vom Psychiater Erwin Ringel 1953 eingeführt

-Das Syndrom umfasst die drei Merkmale:

-Einengung

-Aggressionsumkehr

-Suizidphantasien, in steigender Intensität

-Diese gehen nach Ringel einer Suizidhandlung regelmäßig

voraus

Präsuizidales Syndrom

13

-Begriff wurde vom Psychiater Erw Erwin Ringel

-Das Syndrom umfasst die drei Mer (1921 – 1994)

-Einengung

-Aggressionsumkehr

-Suizidphantasien, in steigender Intensität

-Diese gehen nach Ringel voraus

Präsuizidales Syndrom

14

-Begriff wurde vom Psychiater Erwin Ringel 1953 eingeführt

-Das Syndrom umfasst die drei Merkmale:

-Einengung

-Aggressionsumkehr

-Suizidphantasien, in steigender Intensität

-Diese gehen nach Ringel einer Suizidhandlung regelmäßig

voraus

Präsuizidales Syndrom

15

-Einengung:

-Wahlmöglichkeiten im Leben werden subjektiv (Depression, Kontaktstörung) oder

objektiv (Isolation, Vereinsamung, Arbeitslosigkeit, Verluste, Krankheit) immer

weiter eingeengt, bis letztlich nur der Suizid als Möglichkeit bleibt.

-Aggressionsumkehr:

-verstärkte und gleichzeitig gehemmte Aggression, die sich früher oder später gegen

den Betroffenen selbst richtet.

-Suizidphantasien:

-Gefühl, der Realität nicht gewachsen zu sein, führt zu einer Flucht in die Irrealität.

Aufbau einer Scheinwelt, in der Gedanken an den Tod und schließlich an Suizid eine

immer größere Rolle spielen.

Präsuizidales Syndrom als Kontinuum

16

Wunsch nach Ruhe, Pause,

Unterbrechung im Leben > Passive Suizidalität

Todeswunsch > Zunehmender

Handlungsdruck

Suizidideen > Zunehmendes

Handlungsrisiko

Suizidabsicht, -plan,

Suizidversuch > Akute Suizidalität

Suizid

Präsuizidales Syndrom

17

!Cave:

Bei Kindern und Jugendlichen können suizidale Handlungen nicht

selten im akuten Konflikt als „Impulshandlung“ bzw. als

„Belastungsreaktion“ erfolgen und somit ohne präsuizidales

Syndrom auftreten (Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie

und Psychotherapie 2007).

Gliederung

18

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Suizidmethoden

19

-Harte Methoden

-Erhängen, Erschießen, Erstechen

-Sprung aus der Höhe

-Legen/Werfen auf Bahnschienen oder vor Autos

-Suizid mit Hilfe von Strom

-Ertrinken

-Weiche Methoden

-Einnahme von Substanzen wie Medikamente oder Drogen

-Einatmen von Gas

-Schnittverletzungen

Suizidmethoden

20

-Harte Methoden

-Erhängen, Erschießen, Erstechen

-Sprung aus der Höhe

-Legen/Werfen auf Bahnschienen oder vor Autos

-Suizid mit Hilfe von Strom

-Ertrinken

-Weiche Methoden

-Einnahme von Substanzen wie Medikamente oder Drogen

-Einatmen von Gas

-SchnittverletzungenSuizidalität in der KJP 13.06.2018

Suizidmethoden

21

-Harte Methoden

-Erhängen, Erschießen, Erstechen

-Sprung aus der Höhe

-Legen/Werfen auf Bahnschienen oder vor Autos

-Suizid mit Hilfe von Strom

-Ertrinken

-Weiche Methoden

-Einnahme von Substanzen wie Medikamente oder Drogen

-Einatmen von Gas

-Schnittverletzungen

Gliederung

22

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Epidemiologie

23

-In den Industrienationen gehört der Suizid zu den zehn

häufigsten Todesursachen.

-Die Anzahl der erfolgreichen Suizide ist bei Männern höher als

bei Frauen, insbesondere in höher entwickelten Ländern.

-In OECD-Staaten 11 – 16 Suizide pro 100.000 Einwohner und

Jahr.

Epidemiologie

24

-Deutschland:

-1980: 23,6 je 100.000 Einwohner und Jahr

-2007: 11,4 je 100.000 Einwohner und Jahr

-2014: 12,6 je 100.000 Einwohner und Jahr (entspricht 10.000 pro Jahr)

-Eine hohe Dunkelziffer ist anzunehmen.

-Bei Kindern und Jugendlichen ist der Suizid die zweithäufigste

Todesursache (nach Unfällen).

Epidemiologie: Kinder und Jugendliche

25

-Bis zum Alter von 10 Jahren sind Suizide sehr selten.

-10- bis 14-Jährige: ca. 25 Suizide/a (20 Jungen, 5 Mädchen)

pro Jahr in Deutschland

-15- bis 19-Jährige: ca. 200 Suizide/a (ca. 150 Jungen, 50

Mädchen) pro Jahr in Deutschland

-Prävalenzraten von Suizidversuchen bei Jugendlichen liegen

zwischen 3 und 11%.

Epidemiologie

26

-Ruhe-, Todeswünsche und gelegentliche Suizidgedanken treten

bei den meisten Kindern und Jugendlichen zeitweise auf.

-Suizidabsichten und -pläne sind aber (fast) immer Ausdruck

einer starken subjektiv erlebten Not (Holtkamp und Herpertz-

Dahlmann 2001).

Gliederung

27

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Ätiologie

28

-Multifaktorielle Genese: Zusammenspiel aus psychosozialer

Belastung, mangelnden individuellen Verarbeitungs- bzw.

Problemlösefähigkeiten sowie ungenügenden familiären

Ressourcen.

-Biologische und genetische Faktoren

-Persönlichkeit/Entwicklung

-Psychosoziales Umfeld

-Psychiatrische Grunderkrankung

-Belastende Lebensereignisse

-Auslösende Ereignisse (bei Erwachsenen viel typischer als bei Jugendlichen)

Gliederung

29

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Diagnostik

30

-Jeder Patient wird zur psychischen/psychiatrischen

Erstuntersuchung auch zur Suizidalität exploriert!

-Grundregel: offenes, direktes, ausführliches, ernsthaftes und

einfühlsames Fragen.

-Die Diagnostik schließt auch die Erfassung der graduellen

Suizidalität mit ein:

-Erhöhte Basissuizidalität, erhöhte Suizidgefahr, akute Suizidgefahr

-Abschätzung des aktuellen Handlungsdrucks bzw. der aktuellen Distanziertheit von

Suizidalität

Diagnostik

31

-Es sollte eine Exploration des Patienten allein und der Eltern/der

Bezugspersonen erfolgen (evtl. auch gesondert).

-Exploration

-Direktes Ansprechen auf (weiter) bestehende Suizidgedanken, -pläne, -absichten

-Bei Eindruck des Verschweigens: Einschätzung mitteilen

-Suizidversuch klar als solchen benennen

-Exploration mit dem Kind/Jugendlichen allein, ungestört, in separatem Raum, mit

ausreichend Zeit

Diagnostik

32

Kriterien für:

„Erhöhte Basissuizidalität“

„Erhöhte Suizidgefahr“

„Akute Suizidgefahr“

Diagnostik

33

Kriterien für:

„Erhöhte Basissuizidalität“

„Erhöhte Suizidgefahr“

„Akute Suizidgefahr“

Suizidalität in der KJP 13.06.2018

Diagnostik

34

„Erhöhte Basissuizidalität“

-Suizidale Krise und/oder Suizidversuche in der Vorgeschichte

-Suizidale Handlungen auch unter Hilfe- und Therapiebedingungen

-Störung der Impuls- und Aggressionskontrolle

-Hilflosigkeits- und Hoffnungslosigkeitseinstellung

-Suizide in der Familie bzw. bei Modellen

-Zugehörigkeit zu einer Risiko-Gruppe z.B. beim Vorliegen einer psychischen

Störung, besonders belastende Lebenssituationen

Diagnostik

35

„Erhöhte Suizidgefahr“

-Äußerung konkreter Todes- und Ruhewünsche

-Erkennen oder Äußerung konkreter Suizidideen und -pläne

-Keine glaubwürdige Distanzierung bei direktem Nachfragen nach Suizidalität

-Fremdanamnestisch werden suizidale Äußerungen berichtet, vom Betroffenen aber

verneint

-Tiefe Hoffnungslosigkeit, die im Gespräch nicht aufhellbar ist (emotionale

Schwingungsfähigkeit)

Diagnostik

36

„Erhöhte Suizidgefahr“

-festgelegte konkrete Zeitpunkte und Rahmenbedingungen, die einen Suizid

nahelegen bzw. begründen (z.B. Todestag eines geliebten Menschen)

-mehrere Krankheitsphasen einer psychischen Störung oder chronische psychische

Erkrankung

-subjektiv aussichtslos erscheinende Situation

-bei Vorliegen konkreter Suizidanweisungen z.B. durch imperative Stimmen mit

Suizidaufforderung

Diagnostik

37

„Akute Suizidgefahr“

-Eine konkrete Suizidabsicht wird geäußert

-Eine Suizidhandlung ist geplant und/oder bereits vorbereitet, wurde eventuell auch

abgebrochen

-Vorliegen von Autoaggressivität (selbst-aggressives Verhalten) und das Kind/der

Jugendliche ist nicht steuerungsfähig und damit nicht absprachefähig

Diagnostik

38

„Akute Suizidgefahr“

-Es besteht ein ausgeprägter Leidensdruck („seelischer Schmerz“)

-dieser erscheint nicht mehr ertragbar, damit ist ein hoher suizidaler Handlungsdruck

gegeben

-Gründe für ein Weiterleben bzw. gegen einen Suizidversuch können nicht benannt

werden

Diagnostik

39

-Konkrete Fragen (Volkamer 2000):

-Hast Du vor, Dich zu töten?

-Wann hast Du das erste Mal daran gedacht, Dich zu töten?

-Musst Du sehr viel daran denken?

-Hast Du geplant, wie Du Dich töten willst?

-Hast Du etwas dafür vorbereitet?

Diagnostik

40

-Konkrete Fragen (Volkamer, 2000):

-Hast Du jemandem Bescheid gesagt/einen Abschiedsbrief geschrieben?

-Hast Du schon einmal versucht, Dich zu töten?

-Warum willst Du tot sein?

-Hast Du etwas Schlimmes getan/etwas falsch gemacht?

-Was wäre, wenn Du tot wärst? Wer wäre traurig?

-Was ist, wenn man tot ist?

Diagnostik

41

-Klassifizierung der Risikomerkmale

-Anamnestische (Eigen-/Fremd-/Familienanamnese)

-Psychosoziale Belastungen

-Persönlichkeit und Entwicklung

-Psychischer Befund

-Kinder- und Jugendpsychiatrische Diagnose

Diagnostik

42

-Anamnestische (Eigen-/Fremd-/Familienanamnese)

-Psychiatrische Erkrankung(en) von Bezugspersonen

-Familiäre Suizidbelastung

-Frühere Suizidversuche, wenn ja,

- Umstände des Suizidversuches erfragen

- Planung und Methode

- Wahrscheinlichkeit der Entdeckung

- Intention und Auslösendes Ereignis

Diagnostik

43

-Psychosoziale Belastungen

-Beziehungsprobleme (und Erziehungsprobleme)

-Primäres Fehlen oder Verlust mitmenschlicher Kontakte

-Suizide im Umfeld

-Verlusterlebnisse

-Überforderung

-Misshandlung/Vernachlässigung

-Familiäres Umfeld

Diagnostik

44

-Persönlichkeit und Entwicklung

-Fähigkeit zur sozialen Anpassung

-Geringes Selbstwertgefühl

-Perfektionistisches Verhalten

-Angst vor Fehlern

-Früher oder später Beginn der Pubertät

-Homosexualität

Diagnostik

45

-Kinder- und Jugendpsychiatrische Diagnose

-Depression

-Störung des Sozialverhaltens

-Suchterkrankung

-Psychosen

-Borderline-Persönlichkeit

Diagnostik

46

-Psychischer Befund

-Einengung des Affektes

-Impulsivität

-Hoffnungslosigkeit

-Anhaltende Suizidgedanken, -pläne, -absichten

-Ablehnung oder auch Unfähigkeit zu kommunizieren

-Coping-Fähigkeit

-Schlafstörungen, Alpträume

Diagnostik

47

-Weitere zu erhebende Befunde

-Körperlicher Befund

-Somatische Erkrankungen

-Alkoholtest

-Drogenscreening

Gliederung

48

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Abschließende Einschätzung

49

-Herausforderung: nach möglichst vollständiger Erhebung aller

Befunde und Erfassung aller verfügbaren Informationen

➢ Abschließende Einschätzung

-Nachvollziehbare Herleitung aus Befunden / Informationen

-Nach Abwägung, diese auch darlegen bzw. dokumentieren!

-Basis für zu dokumentierende Anordnungen

Abschließende Einschätzung

50

-Einschätzung, ob sich der Patient in überzeugendem Maße von

akuter Suizidalität distanzieren und vereinbaren kann, sich z.B.

in einem definierten Zeitraum nichts anzutun bzw.

weiterzuleben.

-Ggf. Vertrag zum Weiterleben, wenn auch rechtlich kein Mittel

zur Absicherung, kann aber zum Aufbau einer vertrauensvollen

therapeutischen Beziehung beitragen.

Abschließende Einschätzung

51

-Gegen akute Suizidalität sprechen:

-die tragfähige Bindung zu wenigstens einer Bezugsperson

-eine glaubhafte Absprachefähigkeit, möglichst konkret

-gute Zukunftsorientierung, realistische Vorstellungen, möglichst konkret

-eine adäquate emotionale Schwingungsfähigkeit

Abschließende Einschätzung

52

-Einschätzung „Mäßige Gefährdung“ nach/trotz Suizidversuch

-Weiche Methode mit Entdeckungsmöglichkeit

-Appellativer Charakter

-Erster Suizidversuch

-Gute Distanzierung von weiteren Suizidversuchen

-Keine psychiatrische Vorerkrankung

-Vorübergehende Krisensituation

-Unterstützendes Umfeld und gutes Coping

Abschließende Einschätzung

53

-Einschätzung „Hohe Gefährdung“ nach Suizidversuch

-Harte Methode

-Weiter bestehende Suizidabsicht

-Wunsch nach stationärer Aufnahme

-Vorausgegangener Suizidversuch

-Psychiatrische Erkrankung

-Fortbestehende Belastungen

-Unzureichende familiäre Ressourcen und schlechtes Coping

Abschließende Einschätzung

54

-Kriterien für die Ernsthaftigkeit eines Suizidversuches

-Harte Suizidmethode

-Längere Planung und fixierter oder angekündigter Termin

-Ausgeprägte Vorsätzlichkeit der Selbsttötung

-Getroffene Maßnahmen, die eine Entdeckung verhindern sollten

-Bereits getroffene Regelungen in Vorwegnahme des eigenen Todes

-Abschiedsbrief evtl. mit Angabe von Gründen für den Selbstmord

-Keine Information Dritter bei Verwendung weicher Methoden

Abschließende Einschätzung

55

-Einschätzung des Wiederholungsrisikos bei erfolgtem

Suizidversuch auf der Basis folgender Kriterien:

-Anhaltende Suizidgedanken und Suizidplanung, Frühere Suizidversuche,

Psychiatrische Störungen, Wunsch des Patienten nach stationärer Aufnahme

-Alkohol- und Drogenmissbrauch bzw. Alkoholismus in der Familie

-Gestörte Beziehung zu Familienmitgliedern und engsten Bezugspersonen

-Trennung von den Eltern

-Chronische Probleme und Verhaltensauffälligkeiten

-Soziale Isolation

-Schlechte schulische Leistungen

Gliederung

56

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Behandlung

57

-Bei Suizidalität muss ein Facharzt informiert werden und die

letztendliche Entscheidung über das Procedere treffen.

-Die Intervention hat immer das Kind/den Jugendlichen und

seine sorgeberechtigten Bezugspersonen gleichzeitig und

gleichrangig einzubeziehen.

-Eine Vertrauensbeziehung ist anzustreben, daher keine

Moralisierungen oder schuldinduzierenden Erklärungsansätze

(Warnke, A., Hemminger, U., 1999).

Behandlung

58

-Krisengespräche mit dem Angebot engmaschiger

therapeutischer und pflegerischer Begleitung durch die Krise

sollten erfolgen.

-Regelmäßige Gesprächskontakte mit jeweiliger Abklärung von

Suizidalität und Bündnisfähigkeit (Festlegung der Frequenz).

-Besprechung von Hilfe- und Therapiemöglichkeiten und genaue

Festlegung des nächsten Behandlungskontaktes mit

Vereinbarung weiterer Kontakte.

Behandlung

59

-Bei Weglaufgefahr oder bei fehlender Absprache- oder

Bündnisfähigkeit:

-engmaschige oder Einzelbetreuung (evtl. Sitzwache) anordnen

-Im Bedarfsfall Behandlung/Unterbringung mit Hilfe von Geschlossenheit

Behandlung

60

-Gegebenenfalls Einleitung von Schutzmaßnahmen:

-In anderes Zimmer verlegen: Überwachungszimmer / Zimmer in Nähe der Pflege

-Einschränkung des (freien) Ausgangs

-Zimmerkontrollen / Leibesvisitationen

-Bei Aufnahme sicherzustellen, dass sich keine gefährlichen Gegenstände oder

toxischen Substanzen im Gepäck oder in Kleidungsstücken befinden

-mitgebrachte Medikamente müssen abgegeben werden

Behandlung

61

-Medikation überprüfen

-Einleitung psychopharmakotherapeutischer Sofortmaßnahmen

-niederpotente, sedierende Neuroleptika

-Benzodiazepine

-Medikation unter Aufsicht anordnen!

-Notfallplan erarbeiten

-Psychoedukation

Behandlung

62

-Häufiger Austausch mit allen Beteiligten und Dienstärzten

-Maßnahmen kontinuierlich gemeinsam überdenken,

dokumentieren und engmaschig überwachen

-Therapieplan überprüfen und ggf. in Richtung stabilisierender

und strukturierender therapeutischer Maßnahmen ändern (Ergo-,

Physio- und Sporttherapie)

-Problemlösestrategien entwickeln (alternative Möglichkeiten zu

Suizidgedanken und -handlungen erarbeiten),

Bewältigungsmechanismen verbessern

Gliederung

63

-Definition und klinisches Störungsbild

-Präsuizidales Syndrom

-Suizidmethoden

-Epidemiologie

-Ätiologie

-Diagnostik

-Abschließende Einschätzung

-Behandlung

-Literatur

Literatur

64

-Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie,

2007

-Erwin Ringel: Der Selbstmord. Maudrich, Wien/ Düsseldorf 1953

-Holtkamp, K., Herpertz-Dahlmann, B.: Suizide und

Suizidversuche im Kindes- und Jugendalter. Monatsschrift

Kinderheilkunde (2001). 149: 717-729.

-S2-Leitlinie Suizidalität im Kindes- und Jugendalter (DGKJP:

Becker, Plener), 2016

-Volkamer, Ch.: Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen.

Monatschrift Kinderheilkunde 2000. 148: 41-44.

-Warnke, A., Hemminger, U.: Der Umgang mit suizidalen

Kindern und Jugendlichen. Psychotherapie 4. Jahrg. 1999, Bd. 4,

Heft 2.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit—

Offene Themen

66

-Vermeintliche Stimmungsaufhellung vor Suizid nach Entschluss

zu diesem

-Erhöhte Suizidalität unter Antidepressiva

-Chronische Suizidalität