Trauma in der Hausarztmedizin Frakturbehandlung...Metatarsale Frakturen: Diagnostik & Therapie...

Traumain der HausarztmedizinFrakturbehandlung

Hausarztfortbildung

KSOW 5. Juni 2019

Steffen Geuss

Über was ich nicht sprechen werde

• Sehnen-, Bänder-, Weichteilverletzungen

• Wirbelsäulen- und Beckenringverletzungen

• Offene Frakturen

• Handverletzungen

• Pädiatrische Verletzungen

Blaubuch Unfallchirurgie LUKSwww.luot.ch

What goes without saying...

Persönliche Expertise

Diagnostische Infrastruktur

Therapeutische Infrastruktur

Trauma Versorgung

Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525

Clavicula Fraktur - Übersicht

• Rx Clavicula ap/tangential

• Ggf. RX Thorax: Ausschluss Pneumothorax

• Laterale Clavicula Fx: 46% mind. 1 weitere Verletzung (SLAP-Läsion, Rotatorenmanschette)

• Platten OS vs. konservativ Qvist, Bone Joint J 2018 :➢ RCT multicenter, n=146

➢ dislozierte Schaft Fx (kein Kontakt der Fx Enden)

➢ weniger Non-union und Mal-unions

➢ Besserer funktioneller Outcome nach 3 Mo, aber nicht nach 6 und 12 Mo

Clavicula Frakturen – OP Indikation

Absolut Relativ

Verkürzung >14mm (F) , >18mm (M) Starke Knickbildung (>25%)

> 1 Schaftbreite (kein Kontakt der FxEnden)

S C H M E R Z E N

Trümmerfraktur Leistungssportler

Drohende Perforation, offene FrakturenWunsch nach symmetrischen Schultergürtel

Neurovaskuläre Begleitverletzungen

Floating Shoulder

Claviculafraktur – konservative Tx

• Rx Kontrolle: nach 1, (2), 6 und 12 Wochen

• Ruhigstellung: Mitella, ggf. Gilchrist (bettlägrige Pt.) zum Komfort

• KEIN Rucksackverband (Sz, Fx Dislokation, Parästhesien, Schwellung, Thrombose, Hautreizung)

• Bis 6. Woche: aktiv/assistierte Bewegungen bis zur Horizontalen

• Ab 7. Woche: Freigabe Bewegungsumfang

• Ab 9. Woche: Beginn Belastungsaufbau

• Kein Kontaktsport für 6 Monate

AC-Gelenksverletzung - Bildgebung

• Clavicula ap beidseits

• Clavicula tangential

• Kein Standard: Panorama-und Belastungsaufnahme

• Messung:• AC-Breite (<7mm)• CC-Abstand (11-13mm)

AC-Gelenksverletzung – Rockwood Klassifikation

• Typ 1: Rx unauffällig

• Typ 2: Clavicula Hochstand

• Typ 3:

• Clavicula über Acromion

• CC <25mm

• CC Verbreiterung 25-100% i.Vgl. Gegenseite

• Typ 4: posteriore Dislokation

• Typ 5: CC >25mm/100%

• Typ 6: inferior Dislokation

AC-Gelenksverletzung – Rockwood III

• Schweiz (n=96): 58% operativ, 42% konservativAllemann F, Eur J Med Res 2019

• Tendenziell weniger Langzeitschmerzen nach Operation Longo UG, Br Med Bull 2017

• Kein Unterschied im klinischen Outcome Tang G, Medicine Baltimore 2018

• OP Indikation: funktionelle dorsale Dislokation –horizontale Instabilität Wellmann M, Orthopäde 2013

AC-Gelenksverletzung – konservative Tx

• Gilchrist o. Mitella Immobilisation (1 Woche, Komfort)

• Abschwellende Massnahmen

• Pendelübungen: Beginn nach wenigen Tagen

• Scapulamobilisation /-stabilisation, glenohumerale Zentrierung

• Bewegungs- und Belastungsaufbau nach Massgabe der Schmerzen

• Bei Rockwood Typ III: 6 Wochen max. Flexion/Abduktion 90°

Proximale Humerusfraktur - Diagnostik

• Rx: Schulter a.p. / Neer (ggf. CT)

• Klassifikationen:• Neer (1cm, 45°)

• AO (A,B,C = 2-,3-,4-part Frakturen)

• Hertel (LEGO, Prognosefaktoren Kopfischämie)

Neer CS, JBJS, 1970

Proximale Humerusfraktur – konservative Tx

• Prinzipiell: 80% der Patienten

• Fragmentdislokation: bis 5mm und Abkippung bis 35-45%

• Patientenanspruch (Alltagstätigkeiten, Beruf, sportliche Aktivitäten)

• Alter

• Knochenqualität

Auch bei konservativer Therapie:regelmässige Rx Kontrollen: 1, (2), 6 und 12 Wo

Proximale Humerusfraktur – Physio

• Ruhigstellung: ➢ 2 Wochen Gilchrist

➢ dann 4 Wochen Mitella tagsüber, Gilchrist nachts

• Woche 1-2: Pendelübungen

• Woche 3-6: passiv/assistiv bis 90° Abduktion /Flexion

• Woche 7-8: Freigabe Bewegungsumfang

• Ab 9. Woche: Belastungsaufbau

• Von Beginn an selbständig: Hand-/Ellenbogenmobilisation

Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525

Humerusschaft Fraktur – Behandlung • Domäne der konservativen Behandlung

• Aktuell 1 RCT: Platten OS vs. Konservativ (Brace)➢ n=110

➢ weniger Non-unions

➢ weniger Achsabweichung (Rx)

➢ funktionell: kein relevanter Unterschied

➢ kein UnterschiedSF-36, Komplikationen, Schmerzen

➢Sämtliche Frakturen (AO Typ A, B, C)

Matsunga FT, JBJS 2017

Humerusschaft Fraktur – OP Indikation

• Mahabier KC,

Absolut Relativ

Achsabweichung >20° anterior, >30° Varus Quer- und kurze Schrägbrüche

Verkürzung >3cm Adipöse Patienten

Rotationsfehler >40° Non compliance

Offen Fx Grad II/III

Pathologische Fx

Die Radialisparese ist kein OP Indikation!Spontanremission: 70%Interposition/Zerreissung ~7%

Humerusschaft Fraktur – konservative Tx

• Reposition nur bei grober Dislokation (s. OP Indikation)

• Gilchrist für ca. 1 Woche (Abschwellen, Sz Reduktion)

• Sarmiento Brace (24/24h) plus Mitella bis Kallusnachweis im Röntgen

• Abnahme zur Körperpflege mit hängendem Arm

• Aktive Mobi: Schulterblatt, Ellenbogen Hand

• Passive Mobi: Schulter für 4-6 Wochen (Schmerzen)

• Rx Kontrollen nach 1, 2, 6, 12 Wochen

Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525

Isolierte Radiusköpfchenfraktur

• Wichtiger Gelenkstabilisator (Resektion: valgus/posterolat Instabilität, Ulna-plus)

• Assoziierte Verletzungen auch in 20% der undislozierten Fx

• Rx a.p./lateral und Greenspan (Zielaufnahme)

• Testung der Pro-/Supination• Schmerzbedingt vs. Mechanisch (ggf. Punktion)

• N. interosseus posterior (Fingerstrecker)

• Testung der Stabilität nach 1 Woche

Isolierte Radiusköpfchenfraktur –Klassifikation und Behandlung

• Klassifikation: ➢Mason: 2mm

➢Broberg-Morrey: 30% Gelenkfläche

➢Hotchkiss: Rotationsblockade

• Indikation konservative TX: ➢ Stufe/Lücke <3mm

➢ Gelenkfläche <30%

➢ keine mechanische Blockade

➢ keine relevante ligamentäre und ossäre Begleitverletzung

➢ keine Gelenkinstabilität

Swensen SJ, (Review) J Orthop Trauma 2019

Isolierte Radiusköpfchenfraktur –konservative Therapie

• Ruhigstellung in OA Gipsschiene (90° Beugung und Supination)

• Nach 1 Woche: Klinische Kontrolle (Stabilität, Beweglichkeit) und Rx

• Ab 2. Woche: ➢ Ruhigstellung: Mittella zum Komfort

➢ Aktives/assitives Bewegen

➢ keine Kompressions-/Scherkräfte

• Nach 6 Wochen: Rx Kontrolle

• Ab 7. Woche➢ Belastungsaufbau

Paschkos NK, J Orthop Trauma, 2013

Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525

Distale Radiusfraktur – Rx Diagnostik

• Handgelenk a.p. in Neutralstellung (Schulter/Ellenbogen 90°)

neutral supination pronation

Distale Radiusfraktur – Rx Diagnostik

• Handgelenk lateral (Handgelenk 20° angehoben)

Distale Radiusfraktur – Instabilitätskriterien

1. erneute Dislokation nach Reposition

2. AO – B Frakturen

3. Flexions-Frakturen (Smith)

4. Kriterien nach Lafontaine

Distale Radiusfraktur – Lafontaine Kriterien

• Dorsale Abkippung > 20 Grad

• Dorsale Trümmerzone

• Intra-artikuläre Fraktur

• Dislozierte, basisnahe Fraktur der Ulnastyloid

• > 60 Jahre (Osteoporose)

Distale Radiusfraktur – OP Indikation

• In der Regel: AO B-Frakturen und Smith-Frakturen

High Demand Low Demand

dorsale Abkippung >10° dorsale Abkippung >20°

Gelenksstufe >1mm Gelenksstufe >2mm

Frakturspalt >2mm Frakturspalt >2mm

Ulna plus >2mm Ulna plus >4mm

Distale Radiusfraktur – konservative Therapie

• Reposition (Aushängen, Zug, ggf. Bruchspaltanästhesie)

• Gespaltener UA Gips in Neutralstellung

• Rx Kontrolle nach 1 (2) Wochen

• Zirkuarisieren des Gipses

• Evtl. 2 Wochen Rx Kontrolle

• Nach 6 Wochen: Gipsfreies Röntgen

• Bewegungs- und Belastungsaufbau nach Massgabe der Beschwerden

• Ggf. Handgelenksmanschette zum Komfort

Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525

Sprunggelenksfrakturen - Klassifikation

• Denis-Weber Klassifikation

Indikation konservative BehandlungSTABILE OSG Frakturen

• Isolierte Fraktur (keine bi-trimalleolären)

• Geringe Dislokation (bis 3mm)

• Stress Rx: keine Talusshift (medial clear space)

• Isolierte Innenknöchel Fx: Pronationsverletzung -> evtl. Syndesmosen Verletzung

• Weiter Faktoren: Alter, Begleiterkrankungen, Funktionsanspruch

Gravity Stress View überschätzt Instabilität !

Konservative Therapie - Literatur• Ruhigstellung:

3 vs. 6 Wochen

• Vollbelastung erlaubt

• Funktionelles Ergebnis:Kein relevanter Unterschied (no inferiority)

Kortekangas T, BMJ, 2019

Konservative Therapie - Schema

• Woche 1-4: ▪ Ruhigstellung im VACOped oder Gips▪ Teilbelastung 15-20kg▪ Physio: belastungsfrei Extension/Flexion, keine Supination/Pronation

• Woche 5-6: ▪ Aufbelastung in semirigider OSG Orthese▪ Physio: Gangschule

• Ab Woche 7:▪ Entwöhnung von Orthese▪ Vollbelastung▪ Physio: Koordination, Propriozeption, Kraftaufbau

OSG Distorsion -Differentialdiagnosen

• Fx Proc. lateralis tali (Snowboarder Fx) -> CT

• Peronealsehnen Luxation/Ruptur

• Syndesmosenverletzung

• Kettenverletzung (Metatarsale V Basis Fx)

• MRT Indikation: ▪ V.a. Syndesmosenverletzung

▪ V.a. osteochondrale Läsion

▪ V.a. Peronealsehnen Verletzung

▪ Ausbleibende klin. Besserung nach 2-4 Wochen

OSG Distorsion - Behandlung• Entzündungsphase (1-2 Wochen):

▪ PECH-Regel

▪ Ruhigstelllung (Salbenverband/Entlastung, Gips, VACOped)

• Proliferationsphase (4-6 Wochen)▪ Externe Stabilisation 24/24h (semirigide Orthese, Taping)

▪ Vermeidung Plantarflexion (Elongation des LFTA!)

▪ Frühfunktionelle Tx (aktiv: OSG Stabilisatoren, passiv: manuelle Mobi)

• Remodelling Phase (< 1 Jahr)▪ Propriozeption

▪ Koordination

▪ Re-Distorsionrisiko 20-60%

Juan Valverde, Historia de la composicion del cuerpo humano, um 1525

Lisfranc Verletzung

Metatarsale Frakturen - Stichpunkte

• Basisnahe Fx : Ausschluss Lisfranc

Metatarsale Frakturen - Stichpunkte• Basisnahe Fx : Ausschluss Lisfranc

• Schaft- und subkapitale Frakturen prinzipiell konservativ

Metatarsale Frakturen - Stichpunkte• Basisnahe Fx : Ausschluss Lisfranc

• Schaft- und subkapitale Frakturen prinzipiell konservativ

• OP Indikation: • > 10° Achsabweichung,

• > 4mm Dislokation

• bei 1./5. Strahl geringere Toleranz

• Ziel: Gelenkfläche, Länge, Achse

Metatarsale Frakturen: Diagnostik & Therapie

• Rx Fuss in 3 Ebenen.

• CT bei basisnahe Fx (Lisfranc)

• Rx stehend bei V.a. ligamentäre Lisfranc-Verletzung

• bei V.a. Stressfraktur: ggf. MRT

• Rx Kontrolle nach 1, ggf. 2 und 6 Wochen

• Mobilisation

▪ 6 Wochen steife Sohle oder VACOpedes

▪ Teilbelastung 1-2 Wochen, dann schmerzadaptiert

▪ Thromboseprophylaxe solange Gehstockeinsatz

Metatarsale V Basisfrakturen Klassifikation nach Lawrence & Botte

Baumbach SF, BMC Musculoskelet Disord 2017

1960

1975

1993

Metatarsale V Basisfrakturen - Behandlung

Zone 1 (Avulsion)

Zone 2 (Jones)

Zone 3 (meta-diaphysäre Fx)

Standard Tx konservativ Konservativ > operativ operativ

Operations-indikationen

Relativ: • stark disloziert• intraartikulär

• Starke Dislokation• Profisportler• distale Frakturen

auch nicht-dislozierte

Tx konservativ• steife Sohle • schmerzadap. Belastung• OSG Orthese

• steife Sohle• schmerzadap. Belastung

• VACOped• 6 Wochen

Teilbelastung

Tx operativ• Schrauben OS• Zuggurtung

• Schrauben OS• Platten OS

• Intramedulläre Schrauben OS

Operationspflichtig ist nur die SYMPTOMATISCHE Pseudarthrose!

Zehenfrakturen

• OP Indikationen • Klinisch relevante Achs-/Rotationsfehlstellung

• Gelenkstufen (>2mm, abhängig von Fragmentgrösse)

• Offene Frakturen

• Grosszügige Entlastung subungeales Hämatom

• Konservative Therapie• Buddy Taping

• Starre Sohle für 4-6 Wochen

Luxationen vs. Luxationsfrakturen

Reposition von Luxationen • Keine Notwendigkeit der Reposition,falls...− Sensibilität intakt− Durchblutung erhalten− Weichteile/Haut nicht gefährdet− Reposition innerhalb 1h

• Indikation zur umgehenden Reposition:−Luxationen der peripheren Gelenke mit fragilen

Weichteilen (Finger, Zehen, Hand, Sprunggelenk)−Sensibilitäts-/Perfusionsstörung−Habituelle Luxationen

Vorgehen nach luxiertem Gelenk

Gelenk Generelles Vorgehen Grund

Schulter Schienung Evtl. Luxationsfraktur

Ellenbogen Schienung Evtl. Luxationsfraktur

Handgelenk Schienung Meist Fx, instabil

Finger / Zehen Reposition Weichteilschaden

Hüfte Schienung Ohne Relaxation aussichtslos

Knie Schienung Meist Gefässverletzung

Patella Reposition Schmerzen

Sprunggelenk Reposition Weichteilschaden

Fragen & Diskussion

Patellaluxation

• Knie in Beugestellung fixiert

• Patella steht lateral (fast immer)

• pDMS

• Analgosedation

• Kniestreckung

• Ggf. Druck nach nach medial

• Schienung mittels Vakuumschiene

• pDMS