Überleben nach HTX

D. Zimpfer

Never change a winning team - but always stay open for changes:

Strategien und Konzepte der Herztransplantation

D. Zimpfer

D. Zimpfer

Überleben nach HTX

ISHLT 2008

Su

rviv

al (

%)

Verbesserte Überlebenschance

D. Zimpfer

To

des

urs

ach

en n

ach

HT

X 3 Hauptprobleme

Spenderherzversagen Rechtsherzversagen Abstoßungen

Infektionen

Probleme HTX

ISHLT 2008

D. Zimpfer

Rechtsherz bzw. Spenderherzversagen

Inzidenz Wien 15-17%

Managementstrategien

VermeidungProblem pulmonale Hypertension

Spezielle Behandlungsstrategie

TherapieTemporäre Herzunterstützung

ECMO

D. Zimpfer

Pulmonale HypertensionRisikofaktor für po. Rechtsherzversagenschlechteres Langzeitüberleben

Rose E NEJM 2001Kirklin J JHLT 1986Erickson KW JHLT 2000

Fixierte pulmonale HypertensionKontraindikation Transplantation

90 Tage Mortalität bis zu 40%

Costard A JACC 1992

Pulmonale Hypertension - Rechtsherzversagen

D. Zimpfer

HTX Kandidat

Strategie bei pulmonaler Hypertension Wien

Rechtsherzkatheter

sign. PH

Vasodynamische VermessungLevosimendaneNitroglycerin

reversibelHTX

nicht reversibelLVAD

keine sign. PH

HTX

Zimpfer D JTCVS 2008

D. Zimpfer

preoperative 3-days after implant 6-weeks after implant

0

2

4

6

8

wo

od

un

its

3.5 WU

* *

LVAD - pulmonale Hypertension

Zimpfer D JTCVS 2008

preoperative 3-days after implant 6-weeks after implant

25

30

35

40

45

50

mean P

AP

*

p<.0.5 vs. präoperativ

D. Zimpfer

25

50

75

100

0 12 24 36 48

time (months)

surv

ival

(%

)

__ w PH__ w/o PH__ ISHLT Registry

log rank=.124

log rank <.05

__ Costard A JACC

Zimpfer D EJCTS 2008

LVAD - pulmonale Hypertension

D. Zimpfer

Rechts- bzw. Spenderherzversagen ECMO

Kritische Situation Weaning von HLM nicht möglich Verschlechterung nach HTX akute Abstoßung

ECMO temporäre Herzunterstützung Zeit für Erholung langsame Adaptierung

D. Zimpfer

Erstanwendung nach HTX Wien 2001 13 Pat. Rechtsherzversagen 10 (77%) erfolgreiches Weaning 7 (54%) erfolgreich entlassen

Taghavi S JTCVS 2001Taghavi S ATS 2004

ECMO 2009 56 Pat. Rechts/Spenderherzversagen 76% erfolgreiches Weaning / nach 2006 100% 55% Pat. erfolgreich entlassen Langzeitüberleben sehr gut

Grömmer ISHLT 2009

Rechts- bzw. Spenderherzversagen ECMO

D. Zimpfer

Abstoßungen nach HTX

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

1984-19911991-19961996-2004

Months posttransplant

Pe

rce

nt f

reed

om

Vienna Registry 2005

> ISHLT Grad II bzw. hämodynamisch wirksam

D. Zimpfer

Problemsensibilisierte Patienten

5-6% HTX Kandidaten immunologisch komplex

>25% PRAs

steigende Inzidenz (VAD Pat., Transfusionen)

höheres Risiko für akute Abstoßungen

schlechteres Langzeitüberleben <25%PRA:1a:86.9%; 5a:73.9% >25%PRA:1a:80.3%; 5a:65.3%

Nwakanama N ATS 2007

D. Zimpfer

Immunadsorption

Extrakorporales Verfahren

Therapeutische Entfernungvon Antikörpern

VermeidungAntikörpervermittelterTransplantatabstossungen

D. Zimpfer

prosp. crossmatchprosp. crossmatch

ImmunadsorptionImmunadsorption

Pat. > 20% PRAsPat. > 20% PRAs

Routine Routine ImmunsuppressionImmunsuppression

YesYes NoNo

positivepositivenegativenegative

Post-TX Immunadsorption alle 48hPost-TX Immunadsorption alle 48hThymoglobuline 7 TageThymoglobuline 7 TageTacrolimus (15-20ng/ml), MMF (3gm/d), SteroideTacrolimus (15-20ng/ml), MMF (3gm/d), Steroide

TransplantTransplant TransplantTransplant

Wiener Behandlungsalgorithmus

bisher 3 Pat. erfolgreich behandelt

D. Zimpfer

Zusammenfassung

Rechts- bzw. Spenderherzversagen

Vermeidung

Prophylaxe

Abstossungen

Grossteil Patienten moderner Immunsuppression unkompliziert

hochsensibilisierte Patienten Immunadsorption

Armamentarium

Beherrschung perioperativer Komplikationen