Urologie Dr. R. Herwig Urologische Klinik AKH Wien

UrologieUrologie

Dr. R. HerwigDr. R. Herwig

Urologische KlinikUrologische Klinik

AKH WienAKH Wien

Wozu Urologie?Wozu Urologie?

• 10% alle Patienten in einer 10% alle Patienten in einer allgemeinärztlichen Ordination haben allgemeinärztlichen Ordination haben urologische Erkrankungenurologische Erkrankungen

• Tumore im urologischen Bereich gehören Tumore im urologischen Bereich gehören zu den häufigsten Tumorerkrankungenzu den häufigsten Tumorerkrankungen

• Urologische Erkrankungen können frühe Urologische Erkrankungen können frühe Warnhinweise auf Warnhinweise auf Allgemeinerkrankungen gebenAllgemeinerkrankungen geben

Womit beschäftigt sich Womit beschäftigt sich UrologieUrologie• Niere (Steinerkrankungen)Niere (Steinerkrankungen)• Ableitende Harnwege (Pyelon, Ableitende Harnwege (Pyelon,

Harnleiter, Blase, Prostata, Harnröhre)Harnleiter, Blase, Prostata, Harnröhre)• PenisPenis• HodenHoden• HormoneHormone• Neurogene Steuerung der MiktionNeurogene Steuerung der Miktion• Tumore in diesem BereichTumore in diesem Bereich

Lernziele UrologieLernziele Urologie

• Anatomie / PhysiologieAnatomie / Physiologie

• Häufige Pathologie der OrganeHäufige Pathologie der Organe– SteinerkrankungenSteinerkrankungen– Prostataerkrankungen (BPH/Prostata-Ca)Prostataerkrankungen (BPH/Prostata-Ca)– TumoreTumore– AndrologieAndrologie

SteinerkrankungenSteinerkrankungen

SteinerkrankungenSteinerkrankungen

• Häufigkeit 4% aller PatientenHäufigkeit 4% aller Patienten• Vielschichtige prärenale, renale und postrenale Vielschichtige prärenale, renale und postrenale

UrsachenUrsachen• Zusätzliche UrsachenZusätzliche Ursachen

– Erbliche VeranlagungErbliche Veranlagung– KonstitutionKonstitution– StreßStreß– BewegungsarmutBewegungsarmut– ErnährungErnährung– MedikamenteMedikamente– Klimatische, geografische, rassische UnterschiedeKlimatische, geografische, rassische Unterschiede

• Multifaktorielle GeneseMultifaktorielle Genese

SteinerkrankungenSteinerkrankungenEpidemiologieEpidemiologie

• Inzidenz ca. 0,4% der über 18-jährigenInzidenz ca. 0,4% der über 18-jährigen

• Prävalenz 4%Prävalenz 4%

• Männer und Frauen gleich häufigMänner und Frauen gleich häufig

• Harnsteinleiden im Kindesalter 2%Harnsteinleiden im Kindesalter 2%– Knaben im Verhältnis 3:2 häufigerKnaben im Verhältnis 3:2 häufiger

• Rezidivrisiko ohne medikamentöse Rezidivrisiko ohne medikamentöse Prophylaxe ca. 50%Prophylaxe ca. 50%

SteinerkrankungenSteinerkrankungenFormale GeneseFormale Genese

• Kristallines material mit etwa 2,5% Kristallines material mit etwa 2,5% organischer Grundsubstanz (organischer Grundsubstanz (MatrixMatrix))

• Auskristallisation bei Überschreitung Auskristallisation bei Überschreitung des des LöslichkeitsproduktesLöslichkeitsproduktes

• Kann durch andere Substanzen im Kann durch andere Substanzen im Urin gefördert oder gehemmt Urin gefördert oder gehemmt ((InhibitorenInhibitoren) werden.) werden.

Fixierte HarnsteinbildungFixierte Harnsteinbildung

• Interstitium der Nierenpapillen deutlich Interstitium der Nierenpapillen deutlich höhere Konzentrationen von Kalzium und höhere Konzentrationen von Kalzium und OxalsäureOxalsäure

• Nachweisbare Kalziumsalzniederschläge Nachweisbare Kalziumsalzniederschläge im Papillenbereich (im Papillenbereich (Rendal-PlaqueRendal-Plaque))

• Entstehung fixierter Kalziumoxalat / -Entstehung fixierter Kalziumoxalat / -phosphatsteinephosphatsteine

• Zellnekrose und Abstoßung=> Zellnekrose und Abstoßung=> Kelchsteine Kelchsteine

Freie HarnsteinbildungFreie Harnsteinbildung

• Harnübersättigung ist so ausgeprägt, dass Harnübersättigung ist so ausgeprägt, dass die Kristallbildung sehr schnell abläuftdie Kristallbildung sehr schnell abläuft– UratverstopfungUratverstopfung– HarnsäuresteineHarnsäuresteine– ZystinsteineZystinsteine– InfektsteineInfektsteine

• Durch langes verbleiben im HarntraktDurch langes verbleiben im Harntrakt– KelchdivertikelKelchdivertikel– Blasensteine bei RestharnBlasensteine bei Restharn

SteinartenSteinarten

• KalziumoxalatKalziumoxalat 70%70%

• KalziumphosphatKalziumphosphat 10%10%

• MagnesiumammoniumphosphatMagnesiumammoniumphosphat 5%5%

• HarnsäureHarnsäure 15%15%

• ZystinZystin 1% 1%

Pro / ContraPro / Contra

• Lithogene SubstanzenLithogene Substanzen– Kalzium Kalzium – Oxalsäure Oxalsäure – Harnsäure Harnsäure – Phosphat Phosphat – ZystinZystin

• InhibitorenInhibitoren– ZitratZitrat– MagnesiumMagnesium

ZitratZitrat

• Kalzium Kalzium komplexierenkomplexieren

• Zitrat ist eine Zitrat ist eine Tricarboxy-Säure, Tricarboxy-Säure, wenn sie vollständig wenn sie vollständig ionisiert bei einem ionisiert bei einem pH 6.5 und 37°C pH 6.5 und 37°C vorliegt.vorliegt.

• Hat eine Wertigkeit Hat eine Wertigkeit von minus 3von minus 3

• Milch und Milchprodukte, Milch und Milchprodukte, kalziumreiche kalziumreiche MineralwässerMineralwässer

• Rhabarber, Spinat, Rhabarber, Spinat, Kakaoprodukte, Kakaoprodukte, schwarzer Teeschwarzer Tee

• Alkalisierende Alkalisierende MineralwässerMineralwässer

• Innereien, säuernde Innereien, säuernde Mineralwässer, AlkoholMineralwässer, Alkohol

• Säuernde MineralwässerSäuernde Mineralwässer

• Kalziumhaltige Kalziumhaltige SteineSteine

• Oxalathaltige Oxalathaltige SteineSteine

• InfektsteineInfektsteine

• HarnsäuresteinHarnsäuresteinee

• ZystinsteineZystinsteine

AllgemeinBalaststoffreiche, gemischte Kost, Trinkmenge 2-3 l/Tag

Negativ Positiv

Kalziumarme Minaralwässer

säuernde Minaralwässer

Zitrussäfte, alkalisierende Mineralwässer

Zitrussäfte, alkalisierende Mineralwässer

Flüssigkeitszufuhr

Ausscheidung: KalziumAusscheidung: Kalzium

• Renale Hyperkalzurie (renales Renale Hyperkalzurie (renales Kalziumleck)Kalziumleck)

• Absorptive Hyperkalzurie Absorptive Hyperkalzurie (Kalziumzufuhr)(Kalziumzufuhr)

• Resorptive Hyperkalzurie (HPT)Resorptive Hyperkalzurie (HPT)

• Idiopatische Hyperkalzurie (20%)Idiopatische Hyperkalzurie (20%)

Ausscheidung: OxalsäureAusscheidung: Oxalsäure

• 90% aus endogenen Quellen (Glycin)90% aus endogenen Quellen (Glycin)

• 0,5 mmol Oxalsäure/Tag0,5 mmol Oxalsäure/Tag

• Ursachen Ursachen – Kurzdarmsyndrom, Kurzdarmsyndrom, – entzündliche Darmerkrankungenentzündliche Darmerkrankungen– Primäre HyperoxaluriePrimäre Hyperoxalurie

Phosphathaltige SteinePhosphathaltige Steine

• Stark bis schwach schattengebendStark bis schwach schattengebend

• pH-VerschiebungpH-Verschiebung

• HPT, RTAHPT, RTA

• ImmobilisationsosteoporoseImmobilisationsosteoporose

• InfektsteineInfektsteine– Proteus, Providentia, Klebsielle, Proteus, Providentia, Klebsielle,

Pseudomonas, Serratia, MycoplasmenPseudomonas, Serratia, Mycoplasmen

• Ausguß-, KorallensteineAusguß-, Korallensteine

Phosphathaltige SteinePhosphathaltige Steine

• Antibiotische LangzeitbehandlungAntibiotische Langzeitbehandlung

• SteinentfernungSteinentfernung

• Mixtura solvens [NHMixtura solvens [NH44Cl]Cl]

• L-MethioninL-Methionin

HarnsäuresteineHarnsäuresteine

• Nicht schattengebend (Schwacher Nicht schattengebend (Schwacher Kalziummantel)Kalziummantel)

• GichtGicht

• Maligne ErkrankungenMaligne Erkrankungen

• Radio-, ChemotherapieRadio-, Chemotherapie

• FastenFasten

HarnsäuresteineHarnsäuresteine

• UrinneutralisierungUrinneutralisierung

• Senkung der Harnsäurekonzentration Senkung der Harnsäurekonzentration (Allopurinol)(Allopurinol)

• Zitrussaft (stark basische Na/K-Salze Zitrussaft (stark basische Na/K-Salze einer schwachen Säure)einer schwachen Säure)

• Na-K-Zitratgemisch (Uralyt U)Na-K-Zitratgemisch (Uralyt U)

ZystinsteineZystinsteine

• Angeborene rezessiv vererbte Angeborene rezessiv vererbte ErkrankungErkrankung

• Hohe Inzidenz im KindesalterHohe Inzidenz im Kindesalter

• Lebenslange TherapieLebenslange Therapie

• Schwach schattengebend Schwach schattengebend (milchglasartig)(milchglasartig)

• Zystin, Ornithin, Lysin, Arginin (ZOLA)Zystin, Ornithin, Lysin, Arginin (ZOLA)

ZystinZystin

• The pH The pH dependence of dependence of the solubility of the solubility of cystine. cystine. (Modified (Modified from Dent CE, Senior B. from Dent CE, Senior B. Studies on the treatment Studies on the treatment of cystinuria. of cystinuria. Br J UrolBr J Urol 1955;27:317, with 1955;27:317, with permisison.) permisison.)

ZystinsteineZystinsteine

• Vermehrte FlüssigkeitsaufnahmeVermehrte Flüssigkeitsaufnahme

• UrinalkalisierungUrinalkalisierung

• Vitamin C Vitamin C

• D-PenicillaminD-Penicillamin

• ΑΑ-Mercaptopropionylglycin (MPG)-Mercaptopropionylglycin (MPG)

Der urologische SitusDer urologische Situs• A: Niere(n)A: Niere(n)

• B: HarnleiterB: Harnleiter

• C: BlaseC: Blase

• NebenniereNebenniere

• LK-StationenLK-Stationen

• ProstataProstata

• BlasensphinkterBlasensphinkter

• PenisPenis

• Hoden/SkrotumHoden/Skrotum

SteinleidenSteinleiden

• NierensteineNierensteine– Meist asymptomatischMeist asymptomatisch– Ventil-/Ventil-/

NierenbeckensteineNierenbeckensteine

• HarnleitersteineHarnleitersteine– Je nach Lokalisation Je nach Lokalisation

Schmerzen in der Schmerzen in der Flanke, im Mittel-, Flanke, im Mittel-, Unterbauch, in der Unterbauch, in der Leiste, Hoden, Leiste, Hoden, Penisspitze oder Penisspitze oder PerineumPerineum

DiagnostikDiagnostik

• AnamneseAnamnese• Körperliche UntersuchungKörperliche Untersuchung• UrinanalyseUrinanalyse

– MikrohämaturieMikrohämaturie– Urin-pHUrin-pH

• BlutuntersuchungBlutuntersuchung– KreatininKreatinin– LeukozytoseLeukozytose– ThrombozytopenieThrombozytopenie

• TemperaturTemperatur

LaboruntersuchungenLaboruntersuchungen

• KalziumKalzium

• KreatininKreatinin

• HarnsäureHarnsäure

• pHpH

• Urinstatus, -Urinstatus, -sedimentsediment

• UrinkulturUrinkultur

Serum Urin

SteinleidenSteinleiden• Diagnostik:Diagnostik:

– UrinanalyseUrinanalyse• Infekt?Infekt?

• Mikrohämaturie?Mikrohämaturie?

– UltraschallUltraschall• HydronephroseHydronephrose

• LokalisationLokalisation

• RIRI

• Jet in die BlaseJet in die Blase

– Urogramm Urogramm (symptomfrei/Kreatini(symptomfrei/Kreatinin)n)

Therapie (nach Lokalisation Therapie (nach Lokalisation und Steinart):und Steinart):

– Erstbehandlung bei Koliken Erstbehandlung bei Koliken (Schmerztherapie)(Schmerztherapie)

– Splinteinlage (Überbrückung)Splinteinlage (Überbrückung)– ESWLESWL– Uretero-Renoskopie (URS)Uretero-Renoskopie (URS)– Percutane Nephro-Litholapraxie (PNL)Percutane Nephro-Litholapraxie (PNL)– Lysetherapie (z.B. Uralyt U)Lysetherapie (z.B. Uralyt U)

ESWLESWL

SteinerkrankungenSteinerkrankungen

• Mit wenigen Ausnahmen (Auflösung von Mit wenigen Ausnahmen (Auflösung von Harnsäure und Cystinsteinen), ist das Ziel der Harnsäure und Cystinsteinen), ist das Ziel der medizinischen Behandlung die Verhinderung medizinischen Behandlung die Verhinderung der Neubildung oder Wachstum alter Steine. der Neubildung oder Wachstum alter Steine.

• Diese Prophylaxe sollte effektiv und Diese Prophylaxe sollte effektiv und kontinuierlich erfolgen. kontinuierlich erfolgen.

• Die Patienten sollten verstehen, das die Die Patienten sollten verstehen, das die Verhinderung der Steinneubildung eventuell Verhinderung der Steinneubildung eventuell eine lebenslange Behandlung beinhaltet.eine lebenslange Behandlung beinhaltet.

SteinerkrankungenSteinerkrankungen

• Die Behandlung der Urolithiasis ist auf Die Behandlung der Urolithiasis ist auf zwei Prinzipien aufgebaut: zwei Prinzipien aufgebaut:

•Eine Reduktion der Steinmasse (Elimination), und Eine Reduktion der Steinmasse (Elimination), und

•Eine Steigerung der inhibitorischen Aktivität Eine Steigerung der inhibitorischen Aktivität

• Das letztere kann erreicht werden durch Das letztere kann erreicht werden durch Seigerung der Quantität der Inhibitoren, Seigerung der Quantität der Inhibitoren, der inhibitorischen Potenz oder in der der inhibitorischen Potenz oder in der Verringerung der Promotoraktivität.Verringerung der Promotoraktivität.