VATS Indikation , Metode, Ergebnisse, Zukunft ... · VATS Indikation , Metode, Ergebnisse, Zukunft...

VATSIndikation, Metode, Ergebnisse, Zukunft

Thorakoskopiekurs21. Oktober 2016

Klinik für ThoraxchirurgieKrankenhaus Martha- Maria Halle- Dölau

MUDr. Hajduch Stanislav

VATS (video- assisted thoracic surgery)

• miniinvasive diagnostische und therapeutische Operationsmetode• Vorteile gegenüber offener Operation mit Thorakotomie• geringes Thoraxtrauma, in meisten Fällen nur eine Thoraxdrainage

notwendig• schnelle Mobilisation des Patienten• kürzere Drainage- und Verweildauer• gleiche onkologische Radikalität wie bei offener Operation• technisch durchführbar ist jeder Resektionstyp (atypische Resektion,

Segmentresektion, Lobektomie, Bilobektomie, Pneumonektomie)• in unserer Klinik ca. 60% aller Eingriffe als VATS

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen• periphere pulmonale Raumforderungen (benigne und maligne)• maligner Pleuraerguss• mediastinale Tumoren• Pleuraerkrankungen ( Mesotheliom)• mediastinale Lymphadenektomie bei Lymphadenopathie (Station 2-

4,7,8,9,10 rechtsund Station 5,6,7,9,10 linksnach Naruke-Klassifikation)

2. Andere Indikationen• Pneumothorax• Pleuraempyem im Stadium I.-II.• chronischer Pleuraerguss• Perikarderguss( Perikardfensterung)• Hämatothorax• Rippenosteosynthese• Korrektur der Brustdeformitäten (Pectuscarinatus)

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• periphere pulmonale Raumforderungen (benigne und maligne)

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• periphere pulmonale Raumforderungen (benigne und maligne)

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• periphere pulmonale Raumforderungen (benigne und maligne)

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• periphere pulmonale Raumforderungen (benigne und maligne)

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• periphere pulmonale Raumforderungen (benigne und maligne)

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• periphere pulmonale Raumforderungen (benigne und maligne)

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• periphere pulmonale Raumforderungen (benigne und maligne)

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• maligner Pleuraerguss

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• maligner Pleuraerguss

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• maligner Pleuraerguss

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• mediastinale Tumoren

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• mediastinale Tumoren

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• mediastinale Tumoren

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• mediastinale Tumoren

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• mediastinale Tumoren

Diagnose: Malignes kortikales Thymom, Kategorie I (WHO-Typ B2). Tumorfreie Resektionsfläche.

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• Mediastinale Lymphadenektomie

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• Mediastinale Lymphadenektomie

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• Mediastinale Lymphadenektomie

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• Mediastinale Lymphadenektomie

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• Pleuraerkrankungen (Mesotheliom)

Indikationen zur VATS

1. Onkologische Indikationen

• Pleuraerkrankungen (Mesotheliom)

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Pneumothorax

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Pneumothorax

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Pneumothorax

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Pneumothorax

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Pneumothorax

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Hämatothorax

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Hämatothorax

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Hämatothorax

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Perikardiotomie mit Perikardfensterung

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Rippenosteosynthese

Indikationen zur VATS

2. Andere Indikationen

• Rippenosteosynthese

Metode und Durchführung der VATS

VATS- Instrumentarium und technische Voraussetzungen

Metode und Durchführung der VATS

Patientenlagerung und Lokalisation der Trokare

Martha-Maria-Abend

VATS- Lobektomie

- jährlich >400 Patienten mit primärer Erkrankung im LKZ betreut

- Jährlich ca. 130 anatomische Resektionen bei Bronchialkarzinom

- seit 1. Oktober 2010 Einführung VATS-LE

- seit 2011 als standardisierte OP-Metode etabliert

Martha-Maria-Abend

VATS-Lobektomie

Indikation: - peripher lokalisierte Tumoren T1 und T2- Tumorstadien IA bis IIB- bei ausgewählten Patienten auchStadium IIIA1,2(single level)

Kontraindikation: - zentral lokaliserte Tumoren im Hilus- Tumoren größer als 5- 6 cm, - T3- T4 Tumoren (periphere Tumore mit Thoraxwand-oder Gefäßinfiltration)- keine Durchführbarkeit der Einlungenventilation

RelativeKontraindikation: - diffuse Pleuraverwachsungen nach Voreoperation ggf.

nach stattgehabter Pleuritis und Pneumonie- N2- Status ?- Patienten nach CTx oder RTx

Martha-Maria-Abend

Triportale VATS-Lobektomie

- Miniinzision im 4. ICR, 3- 5 cm lange Hautinzision- Ringfolie zum Wundschutz- 2x basale ca. 1- 2 cm lange Inzisionen

Petersen RH, Hansen HJ - Annals of Cardiothoracic Surgery Vol. 1 May 2012

Martha-Maria-Abend

VATS- LobektomieOperationsverlauf

• Zugänge/Inzisionen• Exploration• Lösen Lig. pulmonale• Darstellen der Vene• Absetzen der Vene

• Absetzen der Arterie• Darstellen des Bronchus• Parenchymbrücken• Bergen des Präparates

• Lymphknotendissektion• Unterwasserprobe• Drainageneinlage• Wundverschluss

Martha-Maria-Abend

VATS- Lobektomie Durchführung

Martha-Maria-Abend

VATS- Lobektomie Durchführung

Martha-Maria-Abend

VATS- Lobektomie Durchführung

Martha-Maria-Abend

VATS- Lobektomie Durchführung

Martha-Maria-Abend

VATS- Lobektomie Durchführung

Martha-Maria-Abend

VATS- Lobektomie Durchführung

Martha-Maria-Abend

Evolut ion der miniinvasiven VATS-Techniken zur uniportalen VATS-Lobektomie

- im Jahr 1992 erste erfolgreich durchgeführte multiportaleVATS- Lobektomie bei NSCLC

- seit 2004 erste Berichte von Rocco et al. über Verwendung der uniportalen (singl port) VATS- Techniken als diagnostisches und therapeutischen Verfahren in der Thoraxchirurgie (außer Lobektomie)

- seit 2011 erste Veröffentlichungen über erfolgreich durchgeführte uniportale VATS- Lobektomien von D. Gonzalez- Rivas

- seit 2013 Etablierung der uniportalen VATS- Techniken als Standardverfahren in wenigen Kliniken in Europa

- schnelle Etablierung dieser OP- Technik vor allem in Ostasien(China, Hong Kong, Taiwan, Südkorea, Japan)

Martha-Maria-Abend

Uniportale VATS-Lobektomie

- Miniinzision im 5. ICR, 3- 4 cm lang- keine Verwendung einer Ringfolie- keine zusätzlichen basalen Inzisionen

Warum uniportale VATS- Lobektomie ?

Vorteile:• durch die Reduktion der basalen Zugänge wird die Kompression und Verletzung

des Nervus intercostalis durch die Kamera- und Instrumentenbewegungen eliminiert

• Minimierung des Thoraxtraumas während der Operation

• deutliche Reduktion der postoperativen Schmerzen, Vermeidung der postoperativen Interkostalneuralgie und Parästhesie

• ein natürlicher Blickwinkel der Kamera auf die hiläre Strukturen, ähnlich wie bei der offenen Lobektomie

• bessere Koordination der Instrumente bei der Präparation durch die direkte Perspektive der Kamera

• noch bessere postoperative Kosmetik

Warum uniportale VATS- Lobektomie ?

Relative Nachteile:

• erforderlich eine neue „lerning curve“ auch bei Operateuren mit Erfahrungen bei der triportalen VATS-Lobektomie, technisch noch anspruchsvoller als triportale VATS-Lobektomie

• allmähliche Reduktion der OP-Zugänge von drei auf zwei und später auf einen Zugang

• unterschiedliche Reihenfolge bei der Präparation der hilären Strukturen abhängig vom operierten Lungenlappen

• am Anfang eine deutliche Verlängerung der Operationszeit

• Anschaffung und Erweiterung des Instrumentariums

Vergleichsstudie uniportale VATS- Lobektomie vs. triportale VATS- Lobektomie

Zhu Y, Liang M, Wu W, Zheng J, Zheng W, Guo Z, Zheng B, Xu G, Chen C. Preliminary results of singleport versus triple-port complete thoracoscopiclobectomy for non-small cell lung cancer. Ann Transl Med 2015;3(7):92. doi:10.3978/j.issn.2305-5839.2015.03.47

Vergleichsstudie uniportale VATS- Lobektomie vs. triportale VATS- Lobektomie

Philip J. McElnay, Pain and recovery are comparable after either uniportal or multiport video-assisted thoracoscopic lobectomy: an observation study Eur J Cardiothorac Surg (2015)

• 105 VATS-Lobektomien davon 15 uniportal und 90 triportal, gleiches ASA-Score, gleiche Demographie

• Der mittlere Morphin-Verbrauch nach der Operation in den ersten 24 Stunden betrug 19 mg in der Uniportal-Gruppe und 23 mg in der Multiport-Gruppe, p=0,84

• Das mediane visuelle analoge Schmerz-Score in den ersten 24 Stunden (POP-VAS)lag in beiden Gruppen bei 0, p=0,84

• Es gab kein Unterschied in der Dauer der patientenkontrollierten Analgesie (p = 0,97), Thoraxdrainagedauer (P = 0,67) oder Krankenhausaufenthaltsdauer (p = 0,54)

Martha-Maria-Abend

VATS- Lobektomie

Vorteile- Geringerer Blutverlust- Weniger Schmerzen- Raschere Mobilisation- Kürzere Drainageliegedauer- Kürzerer Krankenhausaufenthalt- Komplikationen- Kosmetik- Hohe Akzeptanz- Vermehrter Patientenzufluss undZufriedenheit

Nachteile- „learning curve“/ Operationszeit- kein einheitlicher Standard- relative Kompromisse bei der LND- Palpation der Lunge- höhere Kosten

VATS- Lobektomie

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2010 (110) 2011 (130) 2012 (133) 2013 (136) 2014 (138)

Entwicklung der VATS-Lobektomie in unserer Klinik

konventionelle Lobektomie VATS-Lobektomie

Neue Richtungen in der miniinvasiven Thoraxchirurgie

Subxiphoidaler Zugang:

• als VATS-Zugang garantiert keine Verletzung der Interkostalnerves• erste Veröffentlichungen über bilaterale Metastasektomie sowie Lobektomie

bds.• Einschränkung der operativen Technik auf der linken Seite durch das

schlagende Herz

Neue Richtungen in der miniinvasiven Thoraxchirurgie

Uniportale VATS-Lobektomie an nicht intubierten spontan atmenden Patienten

• die Methode versucht die Komplikationen nach der Intubation und unerwünschte Effekte der Narkose (Intubationstrauma der Atemwege, durch die Ventilation induzierte Lungenverletzung, residuale neuromuskuläre Blockade u postoperative Übelkeit) zu minimieren

• nur für ausgewählte Patienten mit einem hohen Anästhesierisiko

• kein einheitlicher Standard

Neue Richtungen in der miniinvasiven Thoraxchirurgie

e-NOTES(Eembryonic natural orifice translumenal endoscopic surgery)• als VATS-Zugang dient eine natürliche embryonale

Körperöffnung(transumbilikal oder transvesikal)

• 2013 erfolgreich durchgeführte transumbilikale Sympatektomie vom Zhu LH et al. über 5 mm lange umbilikale Inzision an 34 Patienten mit Hyperhydrosis mit sehr guten Ergebnissen vergleichbar mit konventionellen VATS-Technik

• 2014 Veröffentlichung vom Shun-Ying et al. über e-NOTES durchgeführte Lobektomie bds. an Tier-Modellen

• Entwicklung der neuen Anubiscope

Neue Richtungen in der miniinvasiven Thoraxchirurgie

RATS(robotic assisted thoracoscopic surgery)

Danke für Ihre Aufmerksamkeit