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Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Kardiologie

gemäß § 73 c SGB V

VERTRAGSSCHULUNG

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Agenda

1. Grundlagen und Ziele2. Teilnahmevoraussetzungen3. Einschreibung (Patient)4. Schnittstellen5. Vergütungssystematik 6. Abrechnungssystematik7. Spezialfragen 8. Kodiertipps

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1. Grundlagen und Ziele

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Gesetzliche Grundlagen

– Verpflichtung der Krankenkassen zu § 73b SGB V

– Möglichkeit des Abschlusses ergänzender Facharztverträge nach § 73c SGB V

– Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei der Umsetzung (� Schnittstelle HA-FA)

– Bereinigung entsprechend den Möglichkeiten in §§ 73b und c SGB V

1. Grundlagen und Ziele

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Ziele bei Vertragsabschluss

– qualitativ hochwertige und leitlinienorientierte Patientenversorgung

– attraktive Vergütungsstruktur

– wirtschaftliche Sicherung der Praxen durch

Planungssicherheit:

• unbefristete Verträge (73c erstmals 2014 kündbar)

• lange Mindestlaufzeiten (5 Jahre)

• feste Vergütung

• keine Fallzahlbegrenzungen/Abstaffelungen etc.

1. Grundlagen und Ziele

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2. Teilnahmevoraussetzungendes Arztes

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Teilnahmevoraussetzungen Arzt (I):

– Fachinternist mit / ohne Schwerpunkt Kardiologie

– Zulassung (Echo), Vertragsarztsitz, Hauptbetriebsstätte in BW

– Nachweis Vertragsschulung

– BMV-Ä zertifizierte Praxissoftware

– Onlinefähige EDV-Ausstattung (DSL oder ISDN)

– Vertragssoftware, Fax, Mail, Konnektor

– Fortbildungen und Qualitätszirkel

2. Teilnahmevoraussetzungen

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Teilnahmevoraussetzungen Arzt (II):

– 150 kardiovaskuläre Ultraschallunter-suchungen/Quartal (davon 100 Echos) nachgewiesen über die letzten 4 Quartale

– echokardiographische Fortbildung

– Gewebedoppler

– regelmäßige Nutzung Gewebedoppler oder FoBI

– DMP KHK

– „Harmonic Imaging“

– Ergometrie mit 12 Kanal Registrierung

– Terminsprechstunde bis 20.00 Uhr

2. Teilnahmevoraussetzungen

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Zur Abrechnung der Leistung ggf. zusätzlich nachzuweisen:

– Angiologie oder Zulassung für Duplexuntersuchungen

– Stressechokardiographie

– Herzschrittmacher/Defi/CRT-Kontrolle

– Langzeit EKG

– Invasive Kardiologie

– TEE

– Spiro

– Schrittmacherimplantation

2. Teilnahmevoraussetzungen

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3. Einschreibung

(Versicherter)

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Reguläre Einschreibung Versicherter

Teilnahmevoraussetzungen:

– Mitgliedschaft AOK BW/ Bosch BKK

– Teilnahme HZV (AOK/Bosch BKK-HausarztProgramm)

Verfahren:

– HZV Teilnehmer erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom FA

– Verarbeitung nur von mit Vertragssoftware ausgefüllten TEs !

– Unterzeichnung vom HZV- Versicherten und Arzt, Versand an AOK/ Bosch BKK

– Prüfung erfolgreich: Patient nimmt ab Folgequartal teil, wenn

Einschreibung bis zum 1. Februar/Mai/August/November

– ab Folgequartal in Software 73c Teilnahme-Status abrufbar

3. Einschreibung

Einschreibung und Abrechung über die

Sofortabrechnung vor regulärer 73c-Teilnahme

Regelungen zur Sofortabrechnung nach Einschreibung beachten

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Versand an:

AOK Baden-Württemberg AOK-FacharztProgramm 70120 Stuttgart

3. Einschreibung

Arztstempel und Unterschrift

Teilnahmeerklärung AOK:

mit Vertragssoftware bedrucken!

Patient unterschreiben lassen!!

Teilnahmeerklärung Bosch BKK :

mit Vertragssoftware bedrucken!

Patient unterschreiben lassen!!

Arztstempel und Unterschrift

Versand an:

Bosch BKK

BKK-Facharztprogramm Teilnahmemanagement

70466 Stuttgart

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Pflichten

für teilnehmende Versicherte analog HZV:

– Bindung an Facharztebene (1:n Beziehung) für 12 Monate

– keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt

– Inanspruchnahme von Fachärzten nur auf Überweisung HZV-Hausarzt (Ausnahme: Notfall)

3. Einschreibung

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Nutzen

für teilnehmende Versicherte:

Neue Versorgungsstruktur mit besonderer Qualität,insbesondere durch Behandlungskoordinierung:

- HZV-Arzt: Zusammenführung Behandlungsdaten; einheitliche Dokumentation

- schnelle Terminvergabe bei Fachärzten

- Not- /Akutfälle am selben Tag

- reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach Anmeldung

- Sprechstundenangebot an allen Werktagen (Mo-Fr); eine Terminsprechstunde bis 20.00 Uhr pro Woche

- Wiedervorstellungsmanagement

- Zuzahlungsbefreiung bei vielen rabattierten Medikamenten

3. Einschreibung

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4. Schnittstellen

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Ziele:

- strukturierte Schnittstellen(z.B.Überweisungsmanagement…)

- Versorgungsrealität optimieren

- Struktureffekte - Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen(ambulant vor stationär)

4. Schnittstellen

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� Grundsatz „ambulant vor stationär“(Bei einer geplanten Krankenhauseinweisung kann jetzt die Behandlung durch den Facharzt geprüft werden und eine schnelle ambulante Versorgung stattfinden.)

� Die leitlinienorientierte Kontaktfrequenz sieht eine enge Abstimmung zwischen Haus- und Facharzt vor. ���� Wiedervorstellungsmöglichkeiten ausschöpfen!

� Medikamentenwahl und –dosierung kann bei Indikationen des FacharztProgramms vom Facharzt übernommen werden� Verordnungsempfehlung (Pharmamodul) ist identisch bei Haus- und

Fachärzten.� Medikamentenabstimmung nach KH-Aufenthalt empfohlen

� Strukturierter Arztbrief/Befundbericht des HA und des FA(eingebunden in die IT)� z.B. Übernahme der richtigen ICD-Verschlüsselung vom FA, Medikation, Unverträglichkeiten, Laborwerte,…

Konkrete Stellschrauben zwischen Fach- und Hausarzt

Strategie und Logik der Facharztverträge

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5. Vergütungssystematik

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Prinzip

Neu :

- definiertes fachspezifisches Leistungsspektrum- eigene Vergütungssystematik- sichere, einfache und schnelle Online-AbrechnungWeiterhin über KVBW:

- Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ)

- Abrechnung nicht fachspezifischer Spezialleistungen

- Organisierter Notfalldienst

- Alle Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind

5. Vergütungssystematik

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Grundpauschale + Zuschläge Kardiologie

P1 Grundpauschale 32 €

Q1 Pharma

Q5 Spiroergo

Q4 Stressecho

Q2b Krankenhaus 3 €

5 €

10 €

4 €

5. Vergütungssystematik

P1a Herzinsuffizienz

P1d Vitien

P1c Rhythmusstörungen

P1b KHK

30 €

42 €

25 €

30 €

P1 Grundpauschale 32 €

Grundpauschale + Zuschläge Kardiologie

Z1a bis c immer abrechnen!

Z1a Zuschlag III

Z1b Zuschlag

Z1c Zuschlag

12 €

12 €

12 €

20€

P2 Angiologie 35 €

P1e Hypertonie 25 €

Q2

a KH

Ein

sparu

ngen

P3 Diagnostikzuschlag 20 €

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Einzelleistungen

Q3 Herzkatheter 60€E3a, E3b Linksherzkatheter

E4a, E4b, E5a, E5b PCI

E1 TEE

E2c CRT-System Nachsorge

E2b Defi System Nachsorge

E2a SM Nachsorge

E7 Sonderdevices

E6 Honorarpauschale DES Stent

E8 Kardioversion

E10 Spiroergometrie

E9 Rechtsherzkatheter

E11a, b DMP

60 €

15 €

50 €

30 €

641,50 €

1000 €

700 €

400 €

50 €

35 €

32 €

5. Vergütungssystematik

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E15 Schrittmacherimplantation (1-Kammer) 3.900€

E16 Schrittmacherimplantation (2-Kammer) 4.400€

E17 Implantation-Eventrekorder 3.100€

E18 Aggregatwechsel 1-Kammer-HSM 2.300€

E19 Aggregatwechsel 2-Kammer-HSM 3.000€

E20 Revision HSM ohne Aggregatwechsel 1.900€

E21 Explantation Eventrekorder 1.600€

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Auftragsleistungen (I)

A1 TEE

A2c CRT-System Nachsorge

A2b Defi System Nachsorge

A2a SM Nachsorge

A0 Auftragsleistungsgrundpauschale

6. Vergütungssystematik und Abrechnung

Q3 Herzkatheter 60 €A3a, A3b Linksherzkatheter

A7 Sonderdevices

A6 Honorarpauschale DES Stent

A4a, A4b, A5a, A5b PCI

A8 Kardioversion

A9 Rechtsherzkatheter

60 €

15 €

30 €

50 €

641,50 €

700 €

1000 €

400 €

50 €

16 €

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A15 Schrittmacherimplantation (1-Kammer)

A16 Schrittmacherimplantation (2-Kammer)

A18 Aggregatwechsel 1-Kammer-HSM

A19 Aggregatwechsel 2-Kammer-HSM

A20 Revision HSM ohne Aggregatwechsel

A21 Explantation Eventrekorder

5. Vergütungssystematik

A17 Implantation-Eventrekorder

4.400 €

3.900 €

3.100 €

2.300 €

3.000 €

1.900 €

1.600 €

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Auftragsleistungen (II)

Zielauftrag auch vom HZV Arzt möglich

A11 Stressecho

A14 Ergometrie

A13 Auswertung Langzeit EKG

A12 Erbringung Langzeit EKG

V1 Vertreterpauschale

A10 Spirosiehe Q4, Q5

P2 Angiologie

35 €

54 €

35 €

17,50 €

12,50 €

12,50 €

12,50 €

5. Vergütungssystematik

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P1a I-III Herzinsuffzienz- Dokumentation

– ICD 10, NYHA, linksventrikulärer EF, exakte Form der Herzinsuffizienz

- Abrechenhäufigkeit abhängig von Einstufung:

- P1a I: NYHA I und II, EF ≥ 45%; 1x/Jahr

- P1a II: NYHA I und II, EF 31-45%; 2x/Jahr

- P1a III: NHYA III und IV 4x/Jahr

� regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Schweregrad

- Therapie:

- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle

- Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren, …)

- Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt

5. Vergütungssystematik

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Besonderheiten

– keine kontaktunabhängige Pauschalen

– ICD 10 Bezug, Endstelligkeit! Gesichert?

– insbesondere für P1a-e

Beispiele:

I25.2- G Alter Myokardinfarkt P1b

I25.20 G Alter Myokardinfarkt,

29-140 Tage zurückliegend P1b

5. Vergütungssystematik

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6. Abrechnungssystematik

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reguläre Abrechnung(für die Sofortabrechnung , bitte die gesonderte Schulung beachten)

– 4 Abrechnungsstichtage pro Jahr

(05.01., 05.04., 05.07., 05.10.)

– Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware

– Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch via Vertragssoftware + Konnektor

– Bestätigung des Eingangs durch MEDI

– Prüfung durch MEDI (Managementgesellschaft)

– Gegenprüfung AOK/ Bosch BKK

– Übersicht geprüfter Leistungen an Arzt

– Auszahlung durch Managementgesellschaft

6. Abrechnung

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Vertragssoftware

Kern

Konnektor

Verschlüsselte Übertragung der

DatenAbfragen über Webservices

Der Kern ist ein Modul in der Vertragssoftware und enthält:

•Algorithmus zur Arzneimittelsubstitution (Rabattverträge)

•Bestimmte Plausibilitätsprüfungen

•Verschlüsselung der Daten

Request und Response

Daten kommen im Rechenzentrum an, können aber nicht gelesen

werden, da sie verschlüsselt sind. Nur MEDI als

Managementgesellschaft kann die Daten entschlüsseln und lesen.

6. Abrechnung

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Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt?

- Informationen über den abrechnenden Arzt (BSNR, LANR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, ggf. Telefon und Fax)

- Informationen zur verwendeten Software (KBV Prüfnummer, System-ID, Name der Software, Version, Ansprechpartner des Softwarehauses mit Kontaktdaten)

- Informationen zum Kern (Kern-ID, Name, Version, Ansprechpartner des Kern-Softwarehaus mit Kontaktdaten)

- Vertragsidentifikator (Kardiologie- oder Gastroenterologievertrag)

- Angaben zum abgerechneten Patienten (Patienten-ID, Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort, Geburtsdatum, Geschlecht, Kassen-IK, Versichertennummer und Status)

6. Abrechnung

2. Datenübermittlung

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Welche Daten werden der Managementgesellschaft übermittelt?

- Abrechnungsrelevante Daten (Art der Inanspruchnahme, Abrechnungsziffern, Praxisgebühr, Diagnosen-Text, Diagnosen-Code, Art der Diagnosen, Behandlungsdatum, verwendete ICD-Version, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit)

- LANR und BSNR des überweisenden Arztes

- ggf. Informationen zu Stellvertretern (LANR, BSNR, MEDIVERBUND-ID, ggf. akademischer Grad, Vorname, Name)

- Informationen zur Weiterüberweisung (Überweisungsdatum, Quartal, Geschlecht, Überweisung an, Überweisungsart, Auftragsart, Unfallkennzeichen)

- Hinweise zur Medikamentenverordnung (Aut idem, Anzahl, PZN, ATC, Preis, Gebührenpflicht, Begründungspflicht, Impfstoff, Sprechstundenbedarf, Verordnungszeitpunkt, Freitext)

6. Abrechnung

2. Datenübermittlung

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- Abrechnungsprüfung: Arzt Teilnehmer, Patient im TVZ, Plausibilitätsprüfung,…

- Ersetzung und Erzeugung von Ziffern und Zuschlägen

���� Ermittlung des Abrechnungsbetrages

- Übermittlung der Daten und Abrechnungsergebnisse an die AOK/Bosch BKK:

- Erneute Abrechnungsprüfung bei der AOK/ Bosch BKK

���� Ermittlung des mit der AOK/ Bosch BKK abgestimmten Abrechnungsbetrages

� Die AOK/Bosch BKK erhält folgende Informationen von Ihnen: LANR, BSNR,

� bzw. dem jeweiligen Versicherten: Vorname, Name, Versichertennummer, Kassen-IK, Status, Geschlecht, Abrechnungsziffern, Praxisgebührziffer, ICD-10 Diagnosen, Art der Inanspruchnahme

� Die AOK /Bosch BKK erhält keine Informationen über die Medikamentenverordnung

2. Datenübermittlung

6. Abrechnung

Was passiert mit diesen Daten?

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7. Spezialfragen

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- BAG und MVZ:- Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte) zählt!- kein interner Zielauftrag, keine interne Vertreterpauschale möglich- keine interne Überweisung nötig

− P1 aus unterschiedlichen 73c-Verträgen- Es kann am selben Tag keine P1 aus unterschiedlichen Verträgen in

einer Praxis abgerechnet werden.- Es kann im selben Quartal P1 aus unterschiedlichen Verträgen in einer

Praxis abgerechnet werden, wenn eine gesonderte Überweisung vorliegt.

− Sofortabrechnung

− Beachten der besonderen Regelungen zu Teilnahme, Abrechnung und Bereinigung.

− Gemeinsamer Ziffernkranz

− Aufgeführte Ziffern dürfen nicht mehr über die KV abgerechnet werden

− Bei Leistungen aus anderen Selektivverträgen kann zu diesen Ärzten überwiesen werden.

7. Spezialfragen

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Wieviel?

- 3,57 % für Mitglieder MEDI , BNK, BNFI- 4,165 % Nichtmitglieder - Einmalig 357 € Teilnahmegebühr

(max. 714 €/ HBSNR)

Warum?

- Vorleistungen in der Vertragsentwicklung- Aufbau eines Abrechnungszentrums

Verwaltungskosten

7. Spezialfragen

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Der Arzt-Partner-Service der AOK

Gebietsbevollmächtigte der Bosch BKK

7. Spezialfragen

Steht für individuelle Anfragen aus der Praxis immer zur Verfügung und unterstütz teilnehmende Praxen bei der Umsetzung der Verträge

Aktuelle Ansprechpartner finden Sie auf www.medi-verbund.de oder die Liste kann überdie MEDIVERBUND Hotline angefordert werden0711 – 80 60 79 30

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Berechnung der Pharmaquoten §73c

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Zur Berechnung der Pharmaquoten in den 73c-Verträge werden diejenigen Verordnungen betrachtet, zu denen eine Pharmazentralnummer (PZN) übermittelt wurde.

Reine Freitextverordnungen ohne übermittelte PZN können nicht berücksichtigt werden.

Es ist für die Berechnung nicht relevant, welche Produkte der Apotheker abgegeben hat. Betrachtet werden können nur diejenigen Verordnungen, die Sie über Ihre Vertragssoftware erhalten haben.

Datenmaterial

Bitte beachten Sie:

Die in den folgenden Folien stattfindenden Bewertungen sind rein mathematisch zu sehen, nicht pharmakologisch oder medizinisch. Gut oder schlecht im Sinne der folgenden Folien betrifft nur die mathematische Quotenerreichung und soll nicht aussagen, dass genannte Medikamente gut oder schlecht sind. Medikamente mit Rabattvertrag werden mit dem richtigen Produktenamen bezeichnet, Medikamente ohne Rabattvertrag können eine Bezeichnung haben, die den Wirkstoff/-stärke nennen, aber eine Pseudofirma.

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Bei Quoten, bei denen ein Mindestwert erreicht werden muss (grün und blau), sollten möglichst viele Präparate verordnet werden, die im Zähler und Nenner landen.

Bei Quoten, bei denen unter einem Höchstwert geblieben werden muss (rot), sollten möglichst viele Präparate verordnet werden, die nur im Nenner landen.

In den Facharztverträgen wird die Pharmaquotenberechnung mit zwei Quartalen Versatz berechnet, da durch sich Nachabrechnungen die Erreichung/Nichterreichung ändern kann.

Allgemeines zur Quotenberechnung

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Berechnung der Grün-Quote:

Farbgebung und Quotenerreichung: grün

Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die die AOK im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach

§ 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (= Rabatt-Grün)

Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die es eine Alternative mit Rabattvertrag (= Rabatt-Grün) gegeben hätte

+Alle Verordnungen von patentfreien Arzneimittel, für die die AOK

im Rahmen von Ausschreibungen Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (= Rabatt-Grün)

Erreicht, wenn >= 90%

Zähler

Nenner

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Farbgebung und Quotenerreichung: grün

2

3 = 66,66 %, Quote nicht erreicht

Beispiel

Medikament Farbe (Vertragssoftware)

Rabatt-Grüne Alternative

Quote

Doxycyclin AL 100 T

Rabatt-Grün Zähler und Nenner

Doxycyclin 200 -Musterfirma

Ohne Farbe Doxycyclin AL 100

Nenner

Pantoprazol-Actavis 20 mg

Rabatt-Grün Zähler und Nenner

Metformin 500 -Musterfirma

Ohne Farbe - keine - Keine Berücksichtigung

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Beispielhafte Darstellung in der Software

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Beispielhafte Darstellung in der Software

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Beispielhafte Darstellung in der Software

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Berechnung der Blau-Quote:

Farbgebung und Quotenerreichung: blau

Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, für die die AOK Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat.

(= Rabatt-Blau)

Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, die durch

patentgeschützte und / oder biotechnologisch hergestellte Arzneimittel substituiert werden können, für die die AOK

Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat (Blau hinterlegt).

+Alle Verordnungen von patentgeschützten und/oder

biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln, für die die AOK Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V abgeschlossen hat.

(= Rabatt-Blau)Erreicht, wenn >= 70%

Zähler

Nenner

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Farbgebung und Quotenerreichung: blau

2

3 = 66,66 %, Quote nicht erreicht

Beispiel

Medikament Farbe (Vertragssoftware)

Rabatt-Blau Alternative

Quote

PRADAXA 150 mg

Rabatt-Blau Zähler und Nenner

HUMATROPE 12 mg Musterfirma

orange GENOTROPIN 12 mg

Nenner

CLEXANE 80MG

Rabatt-Blau Zähler und Nenner

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Berechnung der Rot-Quote:

Farbgebung und Quotenerreichung: rot

Anzahl der Verordnungen vonArzneimitteln, die rot markiert

sind

Anzahl der Verordnungen von Arzneimitteln, die rot markiert sind sowie die Anzahl der Verordnungen der Wirkstoffe, die zu

ihrer Substitution vorgeschlagen werden+

Anzahl der Verordnungen von Arzneimitteln, die rot markiert

sind

Erreicht, wenn <= 3%

Zähler

Nenner

51

Farbgebung und Quotenerreichung: rot

1

3 = 33,33 %, Quote nicht erreicht

Beispiel

Medikament Farbe (Vertragssoftware)

Alternative Quote

Losartan 100

Musterfirma

keine LOSAR Teva 100

Nenner

Olmetec® 20 mg

Musterfirma

rot LOSAR Teva 50 mg

Zähler und Nenner

LOSAR Teva 50 mg

grün Nenner

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Farbgebung und Quotenerreichung: grün

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Farbgebung und Quotenerreichung: grün

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Farbgebung und Quotenerreichung: grün

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8. Kodier-Tipps

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Fachärzte versorgen v.a. Patienten mit hoher, meist chronischer Morbidität

Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig ?

8. Kodier-Tipps

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Immer mehr Menschen sind von chronischer Morbidität betroffen, wie

Herzinsuffizienz - KardiovertragHepatitisChronisch entzündlichen Darmerkrankungen – Gastro-Vertrag

Depressionen – NPP-VertragDiabetes, Osteoporose usw. folgen..

Quelle WHO 2008

8. Kodier-Tipps

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• Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf

Quelle AOK-Daten

• Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und –bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem?

• Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage

8. Kodier-Tipps

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8. Kodier-Tipps

Was muss in den Verträgen (§73b/c) besonders beachtet werden?

1. Pro Abrechnungsfall (Patient) muss mindestens eine behandlungsrelevante endstellige Diagnose übermittelt werden.

2. Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose).

3. Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P1a - P1e ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig.

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Vielen Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit