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3. Expertenforum Lungenhochdruck27. November 2012 München
Wie behandelt man Lungenhochdruck?
- Leitliniengerechte Therapie -Leitliniengerechte Therapie
Claus Neurohr
Medizinische Klinik und Poliklinik VMedizinische Klinik und Poliklinik V Klinikum der Universität München – Campus Großhadern
PH-Dana Point
• Klasse 1: Pulmonal arterielle
Klassifikation 2008
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
• Klasse 2: Pulmonale Hypertonie infolge Linksherzerkrankungen
• Klasse 3: Pulmonale Hypertonie infolge einer Lungenerkrankung
• Klasse 4: Chronisch thrombembolische pulmonalethrombembolische pulmonale Hypertonie
• Klasse 5: Pulmonale Hypertonie bei unbekanntem Mechanismus
Galié N et al., 2009
Klasse 2: Pulmonale Hypertonie i f l Li k h k kinfolge Linksherzerkrankungen
• Alter > 65 Jahre• Hoher Blutdruck
Ü• Übergewicht• Koronare Herzerkrankung• Diabetes mellitus• Diabetes mellitus• Vorhofflimmern
Therapie:• „klassische“ Herzinsuffizienz-Medikation:
• ACE-Hemmer• Diuretika
B t Bl kBuck et al. DGK Clin Res Cardiol 2009Galie et al. ERJ 2009,
• Beta-Blocker u.a.• Gewichtsreduktion
Klasse 3: Pulmonale Hypertonie
L h
infolge Lungenerkrankung
L fibLungenemphysem Lungenfibrose
Klasse 3: Pulmonale Hypertonie
L h / COPD
infolge Lungenerkrankung
Lungenemphysem/ COPD
Klasse 3: PH beiLungenemphysem/ COPD
I: Leicht II: Mittelgradig III: Schwer IV: Sehr schwerFEV1/FVC <70%
FEV1 >80%
FEV1/FVC <70%
50%≤ FEV1 <80%
FEV1/FVC <70%
30%< FEV1 <50%
FEV1/FVC <70%
FEV1 ≤ 30%
Mit oder ohne Symptome Mit oder ohne Symptome Mit oder ohne Symptome oder chronischerespiratorische Insuffizienzoder Rechtsherzbelastung
id Ri ik f kt G i h t i fRehabilitationvermeiden von Risikofaktoren; Grippeschutzimpfung
zusätzlich kurzwirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf
zusätzlich regelmäßige Gabe von einem oder mehreren langwirksamenBronchodilatoren, Rehabilitation
Rehabilitation
Sauerstoff-Langzeittherapieo c od ato e , e ab tat o
zusätzlich inhalative Kortikosteroide bei häufigenExazerbationen Roflumilast
zusätzlich Langzeit-Nicht-invasive Beatmung
sauerstofftherapie beichronischer respira-torischer Insuffizienz
erwägen Chirurgische
Lungen-Volumen-Reduktionerwägen Chirurgische Behandlung
Lungen-Transplantation
Klasse 4: Chronisch thromb-embolische pulmonale Hypertonie
= rezidivierende Lungenembolien (CTEPH)= rezidivierende Lungenembolien (CTEPH)
Ventilations-/Perfusions-Computertomographie der Lunge Ventilations /PerfusionsSzintigraphie
Computertomographie der Lunge mit Pulmonalisangiographie
Klasse 4: Chronisch thromb-embolische pulmonale Hypertonie
= rezidivierende Lungenembolien (CTEPH)= rezidivierende Lungenembolien (CTEPH)
CTEPH: interdisziplinäre Diskussion mit Chirurgie
Pulmonale Thrombendarterektomie möglich ?
Klasse 4: Chronisch thromb-embolische pulmonale Hypertonie
Pulmonale Thrombendarterektomie - Ergebnisse
Heilung durch Operation !Freed et al. Eur J Cardiothoracic Surg 2008
Heilung durch Operation !
PH-Dana Point
Klasse 1:
Klassifikation 2008
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
Galié N et al., 2009
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
Hoeper et al. Kardiologe 2010
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
= Training unter Aufsicht/ Anleitung
Grüning et al. ERJ 2012
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
• Blutgasanalyse:
S t ff ti ld k O [ H ]• Sauerstoffpartialdruck: pO2 [mmHg]
• in Ruhe: pO2 < 60 mmHg ?
• unter Belastung: g
• Spiroergometrie
6 Mi t G ht t• 6-Minuten-Gehtest
• weiterer pO2-Abfall ?
• weitere Abfall der O2-Sättigung
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
Spezifische Therapie der PAH – LungenhochdruckSpezifische Therapie der PAH Lungenhochdruck- Medikamente -
Ca-Antagonisten
(Nifedipin,
ET-Rezeptor-Antagonisten (Bosentan = Tracleer®,
Amlodipin = Norvasc®) Ambrisentan = Volibris®)
Prostanoide
(Iloprost = Venatvis®
PDE-5 Inhibitoren (Sildenafil = Revatio®(Iloprost = Venatvis®,
Eprostenol, Treprostinil
(Sildenafil Revatio®,
Tadalafil = Adcirca®)
= Remodulin®)
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
Medikamentöse Therapie der PAH LungenhochdruckMedikamentöse Therapie der PAH - Lungenhochdruck
Ca-Antagonisten
(Nifedipin, Amlodipin = Norvasc®)( p , p )
Wi hti ! Wichtig!
=> nur für Patienten mit
„positiver Vasoresponse“ in der
Rechtsherzkatheteruntersuchung sinnvoll!g
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
Medikamentöse Therapie der PAH Lungenhochdruck
ET-Rezeptor-Antagonisten
Medikamentöse Therapie der PAH - Lungenhochdruck
ET Rezeptor Antagonisten
(Bosentan = Tracleer®,
Ambrisentan = Volibris®)
Wichtig:g
Leberwerte kontrollieren
Si h K t ti ! Sichere Kontrazeption !
Vorsicht Ödeme
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
Medikamentöse Therapie der PAH - Lungenhochdruck
PDE-5 Inhibitoren
Medikamentöse Therapie der PAH - Lungenhochdruck
PDE 5 Inhibitoren (Sildenafil = Revatio®,
T d l fil Ad i ®)Tadalafil = Adcirca®)
Wichtig:
Vorsicht bei koronarer
HerzerkrankungHerzerkrankung
Keine Kombination mit
Nitropräparaten
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
Medikamentöse Therapie der PAH Lungenhochdruck
Prostanoide
Medikamentöse Therapie der PAH - Lungenhochdruck
(Iloprost = Venatvis®,
Treprostinil = Remodulin®)Treprostinil = Remodulin®)
Wichtig:
Anwendung inhalativ,
subcutan, intravenössubcutan, intravenös
Vorsicht: Infektionen
Diarrhoe, Flush, Schmerzen
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
Verlaufskontrolle:Verlaufskontrolle:• Verbesserung der Belastbarkeit im Alltag
B l t t t• Belastungstest:• 6-Minuten-Gehstrecke, Spiroergometrie
• Blutgasanalyse (pO2, pCO2)• Lungenfunktion: Diffusionskapazität (DLCO)• Herzultraschall• Blutwerte: BNP, proBNP, Leber, Niere, Blutsalze: Kalium, p , , ,• Rechtsherzkatheter
• Herzzeitvolumen Sauerstoffsättigung• Herzzeitvolumen, Sauerstoffsättigung
Klasse 1: Pulmonal arterielle Hypertonie
Vorgehen bei Verschlechterung - Kombinationstherapie
Überleben mit PAH heute:Wer fällt durchs Raster ?
Schlechte Prognose bei:
• WHO-FC III – IV • 6-MWD < 165 m• WHO-FC III – IV
• APAH-CTD (Kollagenosen)
• HF>92/min RRsys <110 mmHg
6 MWD < 165 m
• DLCO ≤ 32% pred.
• Perikarderguss
Benza et al. Circulation 2010
HF 92/min, RRsys 110 mmHg
• BNP > 180 pg/ml
g
• PVR>32 WE, RAmean>20 mmHg
Lungtransplantation und PHLungtransplantation und PH
LTX Th i ti fü L k k i E d t diLTX – Therapieoption für Lungenerkrankung im Endstadium
ISHLT Registry JHLT 2010
ZusammenfassungZusammenfassung
V Th i b i i k l tt Di tik fü• Vor Therapiebeginn immer kompletten Diagnostik für
Lungenhochdruck durchlaufen
• Es gibt wirksame Medikamenteg
• Regelmäßige Verlaufskontrolle ist wichtig• Regelmäßige Verlaufskontrolle ist wichtig
• Sauerstofftherapie, Rehabilitation und Training sind wichtig
• Lungentransplantation bei sehr schlechtem Verlauf
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
PD Dr. Claus Neurohr
Medizinische Klinik und Poliklinik V – Campus GroßhadernMedizinische Klinik und Poliklinik V Campus Großhadern
claus.neurohr@med.uni-muenchen.de
Tel 089 7095 3071 Fax 089 7095 8877Tel. 089-7095-3071, Fax. 089-7095-8877
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