Institut für Röntgendiagnostik

Gastrointestinale Blutungen

Bildgebung

Peter Heiss

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UNIVERSITÄT REGENSBURGRÖNTGENDIAGNOSTIK

Indikationen für die Bildgebung (Angiographie, CT, MRT):

1) Major-Blutung oder massive Blutung und2) Kein Nachweis der Blutungsquelle in der Gastroduodenoskopie und/oder

Koloskopie (obskure Blutung bzw. Endoskopie nicht durchführbar).

Gastrointestinale Blutungen: Bildgebung

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Die Angiographie stellt den Goldstandard bei der bildgebenden Diagnostik dar.

Angiographie

Untersuchungstechnik:• Punktion der A. femoralis communis

• Selektive Sondierung und Darstellung

- des Truncus coeliacus,

- der A. mesenterica superior und

- der A. mesenterica inferior.

Vorteil der Angiographie:• Hohe Sensitivität (ab einer Blutungsstärke von > 0,5 ml pro Minute ist ein

Kontrastmittelaustritt in das Darmlumen nachweisbar).

• Embolisation in gleicher Sitzung möglich.

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Angiographie

Selektive Darstellung der A. mesenterica superior

56-jähriger Patient mit CLL, Z.n. KMT, GvHD des Darmes und obskurer GI-Blutung

Aktive Blutung des Jejunums (Pfeile)

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Superselektive Embolisation mittels OnyxAktive Blutung des Jejunums (Pfeile)

Angiographie

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Moderne Mehrzeilen-Computertomographen (CT) ermöglichen es, das gesamte Abdomen während einer Atemanhaltephase mit hoher räumlicher Auflösung darzustellen.

Mehrzeilen-Computertomographie

Untersuchungstechnik:

• Orale und rektale Kontrastierung mit negativem Kontrastmittel (z.B. Wasser).

• Butylscopolamininjektion zur Hemmung der Darmmotilität.

• Intravenöse Kontrastmittelinjektion mit hoher Flußrate (5 ml/sec).

• Darstellung des gesamten Abdomens in der arteriellen und venösen Phase.

Vorteil der CT:Rund um die Uhr verfügbar. Nicht invasiv. Kurze Untersuchungszeit. Stabiles Verfahren.

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Computertomographie

40-jähriger Patient mit massiver GI-Blutung, hämodynamisch instabil

Arterielle Phase Venöse Phase

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Computertomographie

40-jähriger Patient mit massiver GI-Blutung, hämodynamisch instabil

Intraoperativer Befund: Blutende Angiodysplasie des Coecums.

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CT Mesentericographie mit selektiver Kontrastmittelinjektion in die A. mesenterica superior

Untersuchungstechnik:• Nach Angiographie wird Katheter im Abgang der

AMS platziert. Der Patient wird in das CT umgelagert.

• Kontrastmittelgabe selektiv in die AMS.

• Darstellung des gesamten Abdomens in zwei Phasen (15 und 60 Sekunden nach Beginn der Kontrastmittelinjektion).

Vorteile:• Höhere Kontrastmittelkonzentration in der A.

mesenterica superior (AMS).

• Damit wohl sensitiver im Blutungsnachweis als CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe (bislang jedoch wenige Studien mit kleiner Fallzahl).

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CT mit selektiver Kontrastmittelinjektion in die A. mesenterica superior

76-jähriger Mann mit NSAID-Abusus, erosiver Gastritis und obskurer GI-Blutung

15 Sekunden nach KM-Injektion 60 Sekunden nach KM-Injektion

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CT mit selektiver Kontrastmittelinjektion in die A. mesenterica superior

76-jähriger Mann mit NSAID-Abusus, erosiver Gastritis und obskurer GI-Blutung

Intraoperativer Befund: Blutendes Divertikel des Jejunums.

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Magnetresonanztomographie

• Eingeschränkte Überwachungsmöglichkeiten (z.T. instabile Patienten)

• Relativ lange Untersuchungsdauer

• Bewegungsartefakte

• Relativ geringe örtliche und zeitliche Auflösung (z.B. könnenAngiodysplasien nicht adäquat dargestellt werden)

Die MRT spielt aus folgenden Gründen eine untergeordnete Rolle:

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Welche Modalität für welchen Patienten?

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Obskure Major-Blutung

Prospektive Studie unserer Klinik: Vergleich CT versus Angiographie

Bei obskurer Major-Blutung CT Bildgebung der 1. Wahl

• Bei allen Patienten, bei der die CT negativ war, war auch die Angiographienegativ.

10 von 17 Patienten (59%)6 von 17 Patienten (35%)Nachweis einer aktiven Blutung

11 von 17 Patienten (65%)6 von 17 Patienten (35%)Nachweis der Blutungsquelle insgesamt

CTAngiographie

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Massive Blutung

Bei Major-Blutung oder massiver Blutung wird aus praktischen Gründen (Verfügbarkeit, nicht invasiv) zunehmend das Mehrzeilen-CT angewandt.

Major-Blutung oder massive Blutung

Yoon: Bei massiver Blutung Angiographie und CT gleichwertig.

21 von 26 Patienten (81%)22 von 26 Patienten (85%)Prospektiv, 26 PatientenCTAngiographieYoon et al. 2006

Nachweis einer aktiven Blutung/Nachweis der Blutungsquelle insgesamt

20 von 26 Patienten (77%)-Nachweis einer aktiven Blutung

24 von 26 Patienten (92%)-Nachweis der Blutungsquelle insgesamt

CTAngiographieJaeckle et al. 2008 Retrospektiv, 26 Patienten

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Zusammenfassung

Welche Modalität?

Indikationen für die Bildgebung

1) Major-Blutung oder massive Blutung und2) Kein Nachweis der Blutungsquelle in der Gastroduodenoskopie und/oder

Koloskopie

Methode der 1. Wahl: CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe (iv-CT).

Falls das iv-CT negativ ist, ggfs. Angiographie/CT Mesentericographie.