Verletzungen Gaumen, Rachen

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Operationenam Kehlkopf

Andrea Meyer-Lindenberg

Klinik für KleintiereStiftung Tierärztliche Hochschule Hannover

Gaumen - Anatomie• Palatum- Trennung - Maul-, Nasenhöhle / Rachen- Widerlager für Zunge- knöcherne Grundlage

- Gaumenplatten (aus 4 Knochenteilen)- jeweils zwei waagerechte Anteile

der Oberkiefer-, Gaumenbeine- durch Nähte verbunde

=> harter Gaumen (Palatum durum)

=> weicher Gaumen (Palatum molle)

Gaumen - Anatomie • harter Gaumen (Palatum durum)

- gut durchblutete Schleimhaut- oft pigmentiert- Querleisten – Gaumenstaffel

- mittige Verschmelzung = Gaumennaht

- Papilla incisiva - Ductus incisivus

• weicher Gaumen (Palatum molle)

- Gaumensegel (Velum palatinum)

- Gaumenbogen = Schleimhautfalten zum Zungengrund bzw. seitlichen Rachen

Harter/weicher Gaumen - Verletzung• Ursachen

- stumpfe, spitze Traumata- Fremdkörper (z.B. Holz)

- Stockverletzungen- Autounfall- Bissverletzung- Sturz aus großer Höhe (bes. Ktz.)

- Mandibula angusta

Harter/weicher Gaumen - Verletzung• Folgen

- Blutungen, Schwellungen, Schmerzen- Entzündungen (z.B. pers. Fremdkörper)

- Abszess- Einrisse (weicher Gaumen)

- Gaumenspalte, erworben (bes. Ktz.)

=> Dyspnoe=> Dysphagie=> Rhinitis

Harter/weicher Gaumen - Verletzung• Diagnose

- Anamnese, Klinik- Adspektion, Endoskopie

• Therapie - konservativ

- ggr. Gaumenspalten (2-3mm)

- z.B. Antibiotika, Antiphlogistika

- chirurgisch (Intubationsnarkose)

- Gaumenspalten (>2-3mm) cave: Schädeltrauma

- Defekte, Abszesse

Erworbene Gaumenspalte

• chirurgische Therapie- Auffrischen der Wunde- Naht (Läsion weicher Gaumen)

- Cerclage Oberkiefer- Verschiebeplastik - Schwenk - Rotationsplastik- Palatoplastik

- mukoperiostale Lappenplastik- „bipedicle advancement flap“

Chirurgische Therapie

• Verschluss durch Osteosynthese- Kompressen - Pharynx- Zweipunktzange => Reposition - Fixation Oberkiefer

- mit Drahtcerclage- Pin - Drahtkonstruktion

Gaumenspalte

Chirurgische Therapie

• Palatoplastik (1)

=> Verschluss durch Brückenlappen -Schleimhaut/Periost harter Gaumen

- Rückenlage- maximale

Fangöffnung

Gaumenspalte

Chirurgische Therapie

• Palatoplastik (2)

Gaumenspalte

- Inzision medial beider Zahnreihen- Mobilisation mit Raspatorium

- cave: A./V. palatina major

Chirurgische Therapie

• Palatoplastik (3)

Gaumenspalte

- Auffrischung der Wundränder- Naht: 1/2-schichtig, ohne Spannung ! - ggf. Einlage von SIS

(Bokemeyer et al., Tierärztl. Prax., 2009)

Postoperative BehandlungGaumenspalte

- säubern der Nasenöffnungen- parenterale Flüssigkeitstherapie- Breitspektrumantibiotika

- Futterentzug über mind. 24 h- post OP suppiges, weiches Futter- keine Tabletten- ggf. Oesophagussonde (z.B. v. Werthern)

- ggf. Magensonde (wenn lange Dauer erforderlich)

Rachen (Pharynx)• Anatomie

- drei Segmente→ Nasopharynx (c)

→ Oropharynx (d)

→ Laryngopharynx (e)

» wichtige Rolle beim Schluckakt→ Koordination durch 6 Muskelpaare→ Innervation durch

- N. glossopharyngeus- N. vagus

Nickel, Schummer, Seiferle

Pharynx - Verletzungen• Ursachen (stumpfe/spitze Traumata)

- Autounfall, Sturz, Schussverletzungen- Stockverletzungen (von innen penetrierend)

- Fremdkörper (bes. Nasopharynx)

- Bissverletzungen (von außen penetrierend)

- Halsbereich

- Hämatom, Oedem- Entzündungen

→ relativ geschützte Lage→ selten isolierte Läsion, → meist Folge schwerer Verletzungen

Pharynx - Verletzungen

• Symptome

- Nasopharynx→ stertöse Atmung→ Nasenausfluss → reverses Niesen→ Schniefen→ Epistaxis, Rhinorhagie

Pharynx - Verletzungen

• Symptome

- Oro-, Laryngopharynx→ Dyspnoe (Stridor) durch

Kehlkopfobstruktion → Anorexie, Dysphagie, Schmerzen→ Speichelfluss (z.T. blutig)

→ Abschluckversuche bei gestrecktem Hals→ subkutanes Emphysem (offene Läsion)

→ Erbrechen, Regurgitieren, Würgen

Pharynx - Verletzungen• Diagnostik

- Allgemeinanästhesie

→ direkte Adspektion

→ Röntgen

Pharynx - Verletzungen• Diagnostik

- penetrierende Läsionen

→ meist unter der Zunge - Tonsillennähe- Recessus piriformis

- primäre Läsion

Pharynx - Verletzungen

• Diagnostik

→ Röntgen - sekundäre Veränderungen- subkutanes Emphysem- Zungenbeinverletzung- Schwellungen

Pharynx - Verletzungen

• Diagnostik → ggf. Ultraschall→ ggf. Computertomographie → ggf. Magnetresonanztomographie

- bei unklaren Befunden- z.B. Stockverletzung

Pharynx - Verletzungen• Diagnostik

→ Pharyngoskopie- starres Endoskop- flexibles Endoskop

→ retrograde InspektionTaboada u. Hedlund (2002)

Pharynx - Verletzungen• Therapie

- je nach Ursache- bei hgr. Dyspnoe => sofortige Intubation

ggf. Tracheotomie

- konservativ: meist bei stumpfen Traumata

- operativ: meist bei penetrierenden Läsionen- Fremdkörper entfernen (z.B. Stöckchen)

- Ausmaß der Lazeration überpüfen- Wundtoilette- Naht (dünner, monofiler Faden)

- Drainage einlegen

Kehlkopf - Larynx» am kranialen Ende der Trachea

• Funktionen - Schutz tiefere Atemwege

→ Schluckakt

- Regulation des Luftstroms → Atmung

- StimmbildungWhite (1998)

Nickel, Schummer, Seiferle

• Innervation- N. vagus

- N. laryngeus caudalis- N. laryngeus cranialis- N. laryngeus recurrens

Larynx• Anatomie (1)

- Ringknorpel - Cricoid cart.

→ Schutz, Stütze

- Schildknorpel - Thyroid cart.

→ Schutz, Stütze

- Stellknorpel - Arytenoid cart.

→ Atmung→ Stimmbildung

- Kehldeckelknorpel - Epiglottic cart.

→ Verschluss Atemwege

White (1989)

» untereinander verbunden durch Muskeln u. Bänder

Larynx• Anatomie (2)

- M. cricoarytenoideus dorsalis- einziger Stimmritzenerweiterer !

→ spannt das Stimmband durch Hebelwirkung

Ringknorpel → Stellknorpel

Wykes (1996)

Larynx• Anatomie (3)

Rima glottis

Kehlkopftaschen (excl. Ktz.)

Plica vocalis

Palatum molle

Velum palatinum

Tonsillentasche

Tonsilla palatina

Plica aryepiglottica

Proc. corniculata

Proc. cuneiformis

Epiglottis

Amman et al. (1978)

Erkrankungen des Larynx• Larynxparalyse• laryngeales Trauma

- stumpfe, spitze Traumen- z.B. Bissverletzung

• Larynx(eversion)Kollapssyndrom- brachycephale Rassen

mit Obstruktion

• Larynxstenose• laryngeale Neoplasie

Indikationen - Chirurgie am Larynx• Larynxparalyse

- häufigste Indikation

• laryngeales Trauma (penetrierende Verletzung)

- Rekonstruktion der Knorpel- sorgfältige Naht der Schleimhaut

• Larynx(eversion)Kollapssyndrom- Brachycephalensyndrom

• laryngeale Neoplasie- benigne, maligne Läsionen- Resektion (exzisionelle Biopsie)

Larynxparalyse• funktionelle Aspekte

- Bewegungsstörung Arytenoid- fehlende Abduktion

bei Inspiration (uni-, bilateral)

- Verengung der Rima glottis- Widerstand ↑ des Luftstroms

- intralangealer Druck ↓

→ zusätzliche Verengung der Stimmritze

White (1998)

White (1998)

Larynxparalyse• Diagnose

- Laryngoskopie (Brustlage, Hals angehoben)» inspiratorisch verminderte/fehlende Abduktion

der Aryknorpel (ggf. assymmetrisch)

- Adspektion vor Intubation

- leichte Sedation(cave: Einfluss auf Larynxbewegung)- Thiopental (iv.), - Azepromazin, Butorphanol (im.) + Isofluran- Propofol (iv.)

Larynxparalyse• Therapie » abhängig vom Schweregrad

- symptomatisch- Stress vermeiden, kühle Umgebung, ggf. Kortikosteroide, Sedativa- Tracheotomie bei hgr. Atemnot

- chirurgisch (Erweiterung der Rima glottis)- intralaryngeale Techniken

- partielle Laryngektomie- Ventrikulochordektomie- part. Arytenoidektomie

- Dachzinnentechnik

→ hohe Komplikationsraten- extralaryngeale Techniken

- unilaterale Lateralisation des Aryknorpels- neuromuskuläres „pedicle grafting“

White (1998)

Larynxparalyse• Cricoarytenoid Lateralisation

- rechte Seitenlage, Hals unterpolstern- Schnitt Höhe Larynx ventral V. jugularis- Durchtrennung Platysma- Palpation dorsaler Schildknorpelrand

White (2002) White (2002)

Larynxparalyse• Cricoarytenoid Lateralisation

- Durchtrennung M. thyreopharyngeus- Exartikulation Schild- u. Ringknorpel

LaHue (1989)

LaHue, JAAHA (1989), 25:317-324 White (2002)

LaHue (1989)

Larynxparalyse• Cricoarytenoid Lateralisation

- Durchtrennung M. arytenoideus dorsalis- Exartikulation Arytenoid u. Cricotenoid

LaHue (1989)

LaHue (1989)

Larynxparalyse• Cricoarytenoid Lateralisation

- Durchtrennung Lig. cricoarytenoideum- Naht caudodorsaler Rand des Cricoids u.

Muskelfortsatz des Arytenoids (2 U-Hefte)

LaHue (1989)LaHue (1989)

Larynxparalyse• Cricoarytenoid Lateralisation

- atraumatisch, nicht resorbierbar, monofil (2/0-1)LaHue (1989)

LaHue (1989)

LaHue (1989)

Larynxparalyse• Cricoarytenoid Lateralisation

- visuelle Kontrolle des Larynx- Naht M. thyreopharyngeus- Naht Platysma,Subcutis, Haut

White (2002)

Larynx(eversion)Kollapssyndrom

• Brachycephalie Syndrom- Einengung der Atemwege

=> Atemwegsbeschwerden

- charakteristische Befunde- enge Nasenlöcher, -gänge- vergrößerte, hervortretende Tonsillen- verlängertes Gaumensegel- Larynxdysplasie,- kollaps- verengter Rachenraum- unproportional dicke Zunge

=> einzeln oder in Kombination

• Brachycephalie Syndrom- chirurgische Therapie (Übersicht)

- je nach Erscheinungsbild- Korrektur enger Nasenlöcher- Gaumensegelkürzung- Resektion evertierter Stimmtaschen- part. Laryngektomie (Komplikationsrate ↑ )

- Laryngoplastik- LATE (Laser-Assistierte-Turbin Ektomie - Uni-Leipzig)

- permanente Tracheotomie

Larynx(eversion)Kollapssyndrom

• Gradeinteilung Larynxkollaps- Grad I: evertierte Stimmtaschen

- Grad II: aryepiglottischer Kollaps (medial Verlagerung Proc. cuneiformisu. Plica aryepiglottica)

- Grad III: zus.Corniculatuskollaps(medial Verlagerung Proc. corniculatus)

Larynx(eversion)Kollapssyndrom

(Fossum 2007)

Chirurgische Therapie- Resektion Kehlkopftaschen

(Larynxkollaps 1. Grades)

- von oral (Brustlage)=> Abtrennung mittels Schere

(Brachycephalie Syndrom)

(Fossum 2007)

Chirurgische Therapie- Larynxkollaps (Kollaps 2.-3. Grades)

- Resektion der Plica aryepiglottica (einseitig)

- zusätzliche zu anderen Maßnahmen- oraler Zugang

- Entfernung Plica aryepiglotticau. Proc. cuneiformis

- Wundheilung per secundam

- bei schwerer Dyspnoeu. Therapieversagen

- permanente Tracheotomie(- partielle Laryngektomie)(- Lateralisation)

(Brachycephalie Syndrom)

(Fossum 2007)

Vielen

Dank !