Versão 1  14 de outubro de 2015 

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Anexo 1 

Auto‐anamnese – Modelo de anamnese 

A preencher por cada pessoa requerente de asilo antes do exame médico  

Nome   

Data de nascimento   

País de origem   

Número de registo AIS   

 Marcar com uma cruz o correspondente: 

De momento tem alguma das seguintes queixas?  Não  Sim  Se sim: desde quando? 

Febre       

Diarreia       

Vómitos       

Tosse       

Expetoração com sangue       

Erupção cutânea       

Prurido       

Perda de peso       

Suores noturnos       

Tem dores ou ferimentos?  Não  Sim  Se sim: desde quando? 

       

 Marque os pontos onde tem dores ou ferimentos:                  

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De momento toma medicação?   Sim   Não 

Se sim: para que doença?  Que medicamentos? 

 Diabetes   

 Asma ou outras doenças pulmonares   

 Hipertensão, doenças cardíacas   

 Epilepsia ou outras doenças neurológicas   

 Insuficiência renal   

 Tumor   

 outros:   

 

Obteve vacinas?   Sim   Não   Não sei 

Se sim: para que doenças?  Quantas vezes e quando foi a última vez? 

 Sarampo   

 Papeira   

 Rubéola   

 Poliomelite (Paralisia infantil)   

 Difteria   

 Tétano   

 Meningococo ACWY   

 outros:   

 

Em bebés e crianças pequenas:  Sim  Se sim: quais e desde quando?  Não 

Existem distúrbios no desenvolvimento? 

   

 

 

 

 

 

Nas mulheres:  Sim  Se sim: desde quando?  Não 

Está grávida?       

     Data Nome e assinatura 

(da pessoa que preenche)