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1 GUIDELINES Aus der Sicht des Versicherungsmediziners Dr.med. Urs Hürlimann Leiter medizinischer Dienst Region Zürich PTR-Tagung, 24. Oktober 2007 uidelines und Behandlungspfade in der Rehabilitatio

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GUIDELINESAus der Sicht des

Versicherungsmediziners

Dr.med. Urs HürlimannLeiter medizinischer Dienst Region Zürich

PTR-Tagung, 24. Oktober 2007

Guidelines und Behandlungspfade in der Rehabilitation

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Einleitende Bemerkungen

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Versicherung Physiotherapie

Guidelines

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

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Physiotherapie

Guidelines

Versicherung

Versicherungs-Mediziner

"... primär zur

bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patienten erstellt ..."

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

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Versicherung

Physiotherapie

Guidelines

Versicherungs-Mediziner

St.n. CVI, perioperativbei ACBP, AKE

Hemi rechts, Aphasie, intermitt. Vofli, insulinabh. DM, COPD, Kniearthrose li

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

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Guidelineswarum?

wozu? für wen?

durch wen?

.....?

wie?

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Versicherung

Versicherungs-Mediziner

Physiotherapie

Anwendbarkeit?welche Grundlagen?

Gültigkeit?

wann?

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Guidelineswarum?

wozu? für wen?

durch wen?

.....?

wie?

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Versicherung

Versicherungs-Mediziner

Physiotherapie

Anwendbarkeit?welche Grundlagen?

Gültigkeit?

wann?Akzeptanz?

Implementierung?

Verbindlichkeit?

Kosten?

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Bemerkungen zu

Guidelines in der Physiotherapie

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Guidelines sind systematisch entwickelte Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck,

Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Massnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen

medizinischen Umständen zu unterstützen.

Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

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Guidelines sind systematisch entwickelte Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck,

Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Massnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen

medizinischen Umständen zu unterstützen.

Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

was und wozu

gut! ... Wo ist jetzt das Problem?

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Unbehagen ...

... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines?

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

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Unbehagen ... und Ängste ...

... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines?

... Kontrolle / Überwachung / juristische / finanzielle Konsequenzen

... werden den Patienten Leistungen gekürzt?

... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der Erfolg nicht eintritt?

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

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Unbehagen ... und Ängste ...

... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines?

... Kontrolle / Überwachung / juristische / finanzielle Konsequenzen

... werden den Patienten Leistungen gekürzt?

... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der Erfolg nicht eintritt?

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Sicher nicht wegen der Guidelines alleine!

... ausser Sie legen es in den Guidelines selber fest.

Indikation / Outcome / Wirkung

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Bemerkungen zu

Guidelines aus Sicht der Versicherungsmedizin

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Guidelines können in die Beurteilung, ob eine Leistung nötig ist und die Behandlung fachgerecht durchgeführt wird, einfliessen.

Sie können helfen, Leistungen nach ihrer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beurteilen.

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Mehrere Sichtweisen

Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / ... Haftpflicht: Berufs- / Spital- // ... ... ... globale Sicht

Achtung: unterschiedliche Interessen

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Mehrere Sichtweisen

Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / ... ...Behandlungen

• so rasch wie möglich• quantitativ vollständig• in bester Qualität• so viel wie nötig - so wenig wie möglich

Verbesserung von Gesundheitszustand und / oder Behinderungszustand

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Mehrere Sichtweisen

Haftplicht: Berufs- / Spital- // ... ...Therapie-Schaden, z.B.

• Muskelzerrungen, Gelenkverletzung • Herzinfarkt während MTT• Sturz auf Treppe

Klage wegen • nicht fachgerechter Behandlung• fehlender, versprochener Verbesserung

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Interne Umfrage

Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Interne Umfrage

Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung

• nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen zu Hilfe gezogen

• Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?), mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!)

• rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit- Richtlinien• Guidelines in der Physiotherapie nicht bekannt

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Interne Umfrage

Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung

• nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen zu Hilfe gezogen

• Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?), mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!)

• rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit- Richtlinien• Guidelines in der Physiotherapie nicht bekanntWenig Bedeutung! Was sind Guidelin

es?

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)Guidelines sind, anders als Ende der 1990er Jahre, nicht mehr in den Schlagzeilen. Dennoch dürften sie ein wichtiges Hilfsmittel sowohl für die Ausbildung als auch die Entscheidfindung des behandelnden Arztes werden, wobei hier wie in anderen Belangen ein technischer Machbarkeitswahn fatal wäre: Für viele Untersuchungen und Thera-pien wird heute und morgen keine umfassende Evidenz vorhanden sein; der Rekurs auf Expertenmeinungen ist unvermeidlich, jedoch als solcher offenzulegen (und vom Arzt und Versicherer mit ent-sprechender Vorsicht zu bewerten); soziale Indikationen und die persönlichen Wertvorstellungen von Patient und Arzt sollen auch in Guidelines einen gebührenden Platz finden. ... (/)

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)(/) ... Schliesslich ist nicht zu vergessen, dass "eine grosse Wahrheit im übernutzten Klischee steckt, dass Medizin mehr mit Kunst als mit Wissenschaft zu tun hat." (Mark Hall, US-Gesundheitsrechtsprofessor, Making Medical Spending Decisions. New York/Oxford: Oxford University Press; 1997, S.84.)Hier ist es Aufgabe der FMH, die Fachgesellschaften mit Know-how zu unterstützen, durch Koordination einen fächerübergreifenden Ausgleich herbeizuführen und im Hinblick auf einen Konsens zwischen Ärzteschaft, Versicherungen und gegebenenfalls auch Patientenorganisationen zu vermitteln. (/)

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)(/) ... Sowohl für rationale WZW-Standards wie auch im Falle einer ganzen oder teilweisen Aufhebung des Kontrahierungszwangs ist es eine zentrale Aufgabe, ob man eher grosszügige Guidelines von ausländischen Ärztegesellschaften oder eher eng limitierende von ausländischen Versicherungen adaptieren will. Last but not least ist dabei offen, auf welche Linie sich dann Jahre später das Eidgenössische Versicherungsgericht in Leistungsentscheiden zwischen Versicherten und Versicherungen festlegen und damit Massstäbe setzen wird, wenn nicht die ELK rechtzeitig wesentlich mehr Ressourcen erhält und sich umfassend zu Indikationen vieler Behandlungen äussern kann. ... (/)

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004)(/) ... (Gemäss gefestigter Praxis des EVG fällt das Definieren von Pflichtleistungen nicht in den Entscheidungsbereich der Tarifpartner. Deren Vereinbarungen zu WZW- bzw. Guideline-Standards können - und werden hoffentlich - sinnvolle Vorgaben machen, sind aber formal nicht rechtlich bindend.)

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www.physio-online.de

20. März 2006Leitlinien für eine gesicherte Zukunft

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Berufspolitisch werden uns die Themen Leitlinien und die damit unmittelbar in den Zusammenhang zu bringenden standardisierten Test- und Messverfahren in den nächsten Jahren immer stärker begleiten. Wer hier seine Augen verschliesst oder nicht auf den Zug aufspringen möchte, wird in den nächsten Jahren in einen Dornröschenschlaf verfallen und es wird kein Prinz kommen, der sie wieder wachküsst.

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Hintergrund dieser Entwicklung ist die Erkenntnis, dass eine „unwirksame“ Therapie immer auch eine teure Therapie ist. Denn: der Vergütungsanspruch für qualitativ minderwertige oder qualitativ hochwertige Leistungen ist derselbe. Bislang hat diese Erkenntnis, die nun wirklich nicht neu ist, keinen grossen Einfluss auf die gesundheitspolitischen Entscheidungen gehabt. Das gilt nicht nur für den Bereich der Heilmittel!

Wenn wir uns aber die Entwicklungen im Gesundheitswesen anschauen, stossen wir sehr schnell auf eine Versorgungsform, die immer mehr zunimmt, die Integrierte Versorgung. Hauptziel bei der ...

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20. März 2006: Leitlinien für eine gesicherte Zukunft

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Bemerkungen zu

Stellenwert, Bewertung und Qualität von Guidelines

"an was müssen wir beim Anwenden einer Guideline denken?"

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Jan Kool, MSc

IGPTRZihlschlacht 20. Okt. 2005

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Jan Kool, MSc

IGPTRZihlschlacht 20. Okt. 2005

Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, ...

... man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten!

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Jan Kool, MSc

IGPTRZihlschlacht 20. Okt. 2005

Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, ...

... man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten!

Neue effektive Behandlung ..

.

... und Konsequenzen

Wirkung / Wirksamkeit /

Outcome-

Struktur- / Prozess- /

QualitätGL- Qualität

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GesundheitszustandGesundheitsbeeinträchtigung

KörperfunktionKörperstruktur Aktivit

ät

Partizipation

KontextUmgebungsfaktoren

KontextPersönliche Faktoren

PT

-In

terv

enti

on

bee

infl

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enGUIDELINES – Physiotherapie

und Versicherungsmedizin

ICF

PT

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Jan Kool, MSc

QUALITÄTvon Guidelines

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

..

KomplexitätAufwand Kosten

einfachrasch

günstigGute Guidelines kosten und sind aufwendig

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Guidelineswarum?

wozu? für wen?

durch wen?

.....?

wie?

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Versicherung

Versicherungs-Mediziner

Physiotherapie

Anwendbarkeit?welche Grundlagen?

Gültigkeit?

wann?

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warum?

wozu? für wen?

durch wen?

.....?

wie?

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Versicherung

Versicherungs-Mediziner

Physiotherapie

Anwendbarkeit?welche Grundlagen?

Gültigkeit?

wann?

Patient

GL

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warum?

wozu? für wen?

durch wen?

.....?

wie?

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Versicherung

Versicherungs-Mediziner

Physiotherapie

Anwendbarkeit?welche Grundlagen?

Gültigkeit?

wann?

Patient

GL

Geltungsbereich und Zweck Beteiligung von Interessengruppen Methodik der Leitlinienentwicklung Klarheit und Gestaltung Anwendbarkeit Redaktionelle Unabhängigkeit

AGREE: Qualitäts-Beurteilungsgruppen

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Methodik der Guideline-Entwicklung

... basiert auf EBM = Evidence Based Medicine

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Die drei Pfeiler der EBM

1. Literatur-Recherche / aktueller Stand der klinischen Forschung

2. Klinische Erfahrung

3. Werte und Wünsche des Patienten

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Zusammenfassung

• Guidelines zur bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patientinnen und Patienten

• Leistungsvergütungen nicht von Guidelines alleine abhängig, ausser es ist darin festgelegt

• Im versicherungsmedizinischen Alltag bisher noch wenig Bedeutung, aber

• Die Bedeutung der Guidelines wird in Zukunft zunehmen

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Zusammenfassung

• Guidelines kritisch auf Qualität und im Gesamtkontext beurteilen

• Geltungsbereich, Zweck und Anwendbarkeit zwingend festlegen

• Abweichen von einer akzeptierten / vereinbarten Guideline rational und nachvollziehbar begründen

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Bemerkungen bzw. Auszüge

aus der Guideline-Literatur

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Literatur-Recherche im Internet:

Google / leitlinien.de / evimed.ch / cochrane / pubmed / medline

... es gibt eine Unzahl an Artikeln

... v.a. aus dem Bereich Bewegungsapparat, Rücken, Pneumologie, Neurologie

... wenig "eigentliche Guidelines", sondern Studien und Reviews zur Evidenz der Wirksamkeit von Behandlungen, was es zum Ausarbeiten einer Guideline braucht

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

kombiniert mit

Physiotherapie PTVersicherungsmedizin VmedVersicherung VKostenträger KT

PT / VmedVmed / PTPT / VV / PTPT / KTKT / PT

Google-Suche

Guideline / Leitlinie / Behandlungspfad

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Guidelines Leitlinien Behand.pfad

316'000'000 4'050'000 17'400

PT 28'300 245'000 135'000

Vmed 654 544 14

V 168'000 241'000 628

KT 22'400 90'600 11'100

PT / Vmed 55 69 11

Vmed / PT 94 99 11

PT / V 937 15'500 254

V / PT 770 18'200 227

PT / KT 551 32'600 537

KT / PT 564 27'900 524

Ergebnis je nach Suchstrategie

Nachholbedarf!

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE

Ein Beispiel:RÜCKENSCHMERZEN

Ein Problem für unsere Volkswirtschaften

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)

Recommendations chronic LBP– Exercise therapy under supervision

• No expensive machines• Behavioural approach (graded activity)• Group training• Preferences of patients and therapists

– Consider manipulation or mobilisation (short course)– Consider back school (with evidence based info)– Educational intervention (short): reassurance an return to work– Multidisciplinary biopsychosocial reha, if single intervention

has failed

COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)

Chapter 4: Physical treatmentsA) Interferential therapyB) Laser therapyC) Lumbar supportsD) Shortwave diathermyE) Therapeutic ultrasoundF) ThermotherapyG) TractionH) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

COST ACTION B13 / LOW BACK PAIN: GUIDELINES FOR ITS MANAGEMENT

COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)

Chapter 5: Exercise therapyWe recommend supervised exercise therapy as a first-line treatment … … the use of exercise programmes that do not require expensive training machines… Group exercise constitutes an attractive option … … no recommendations on the specific type of exercise to be undertaken (strengthening/ muscle conditioning, aerobic, McKenzie, flexion exercises, etc.). The latter may be best determined by the exercise-preferences of both the patient and therapist.

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)

Chapter 6: Manual therapyA) Manipulation/mobilisation

a short course of spinal manipulation/mobilisation as a treatment option

B) MassageWe cannot recommend massage therapy as a treatment

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)

Chapter 7: Back schools and brief educational interventions/advice to promote self-care

A) Back schoolsfor short-term (<6 weeks) pain relief and improvements infunctional status

not recommend when aiming at long-term effects (>12 months).

B) Brief educational interventions/advice to promote self-care

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)

Chapter 7: Back schools and brief educational interventions/advice to promote self-care

A) Back schoolsB) Brief educational interventions/advice to promote

self-care… provided by a physiotherapist or a physiotherapist and physician, and which encourage a return to normal activities, to reduce sickness absence and disability associated with CLBP ... no recommendations on the specific type of brief educational intervention

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004)

Chapter 8: Cognitive-behavioural therapyWe recommend cognitive-behavioural treatment for patients with chronic low back pain

Chapter 9: Multidisciplinary treatment

We recommend multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation with functional restoration for patients with chronic low back pain who have failed monodisciplinary treatment options

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Meeting AbstractDie Heilmittelversorgung von RückenschmerzpatientInnen – eine Analyse anhand der europäischen Leitlinien (Cost Action B 13)

Ergebnisse: Von 314.658 Personen mit unspezifischer Rücken-schmerzen (ICD-10 "M54") haben 31% eine Heilmittelverordnung für physiotherapeutische Maßnahmen wie Krankengymnastik, Massage oder Manuelle Therapie erhalten. Für Behandlungen, die nicht mit der Leitlinie überein-stimmen, hat allein diese Krankenkasse 7,71 Millionen Euro aufgewendet, was 22% der Gesamtausgaben für physio-therapeutische Leistungen entspricht.

C.- Kemper, Uni Bremen

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Pengel L.H. et al.: Physiotherapist-directed exercise, advice, or both for subacute low back pain: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Jun 5;146(11):787-96.

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Frage:

Welche Auswirkungen haben angeleitete Übungen und Beratungen auf subakute Rückenschmerzen im Lumbalbereich?

Hintergrund:

Empfehlungen für Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen sind hauptsächlich für Patienten in der akuten Phase konzipiert.

Hinsichtlich des Rückenschmerzes in der subakuten Phase gibt es keine klaren evidenzbasierten Therapieempfehlungen.

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Disign:

randomisiert, placebokontrolliert; 7 Krankenhäuser (AUS, NZ)

Intervention:

Gruppe 1: 12 Übungseinheiten, 3 Beratungseinheiten

Gruppe 2: 12 Übungseinheiten, 3 Schein-Beratungseinheiten

Gruppe 3: 12 Schein-Übungseinheiten, 3 Beratungseinheiten

Gruppe 4: 12 Schein-Übungseinheiten, 3 Schein-Beratungseinh.

Outcome:

Schmerz / genereller Effekt / Funktionsfähigkeit 6Wo / 3Mo/12Mo

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Kommentare• ... angeleitete Übungen und Beratungen haben einen

positiven Effekt auf subakute Rückenschmerzen im Lumbalbereich

• ... grösster Effekt nach 6 Wochen (und damit Kurzzeiteffekt)• ... werden Übungen und Beratungen kombiniert, fällt der

Effekt grösser aus und hält länger an

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Kommentare• ... bessere Wirksamkeit der Beratung hinsichtlich Funktions-

fähigkeit kann mit den psychologischen Aspekten zusammen-hängen

• ... individuelle Beratung kann helfen, die Angst vor Bewegung und damit vor Schmerzen zu reduzieren

• ... da Übungen und Beratungen inhaltlich sehr unterschiedlich sein können und beides in der aktuellen Studie nicht detailliert genug beschrieben wurde, ist eine Verallgemeinerung der Ergebnisse schwierig

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Frage: Was ist die Wirksamkeit von Trainingstherapien bei Patienten mit akuten, subakuten oder chronischen Rückenschmerzen? Intervention:

• Interventionsgruppe: Alle Arten von körperlichen Trainingsformen • Kontrollgruppe: Keine Therapie, Scheintherapie oder andere

konventionelle Therapien. Outcome:

• Schmerzen / körperliche Funktionsfähigkeit

Hayden JA et al: Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med. 2005 May 3;142(9):765-75

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Kommentare: positiv

• Methodologische Qualität des Systematic Reviews ist gut. Umfassende Literatursuche und sorgfältige Datenauswertung.

• Eine Wirksamkeit von Trainingstherapien konnte nur bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nachgewiesen werden.

• Vermutlich vermindern sich die Beschwerden bei akuten und subakuten Rückenschmerzen im natürlichen Verlauf so stark, dass eine Wirksamkeit von Therapien, die diesen Prozess unterstützen, schwierig nachweisbar ist.

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Kommentare: negativ

• ungenügende Beschreibung der Intervention in 46% der Studien

• wenig Daten für relevante Outcomes (AUF, QoL)

• Unklar, welche Co-Interventionen (Medikamente) durchgeführt; damit schwierig, Effekt der Trainingstherapie zu quantifizieren

• Trotz der grossen Anzahl Studien zeigt der Systematic Review ein eher diffuses Bild der Wirksamkeit von Trainingstherapien bei Patienten mit Rückenschmerzen. Weitere Studien müssen die Interventionen und Kontrollinter-ventionen besser beschreiben und klinisch relevanten Endpunkte einschliessen, so dass wertvolle Daten für die Praxis vorliegen

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

The Lancet 2005; 365:2024-2030 / Prof EM HayMD et al.  Comparison of physical treatments versus a brief pain-management programme for back pain in primary care: a randomised clinical trial in physiotherapy practice

Brief pain management techniques delivered by appropriately trained clinicians offer an alternative to physiotherapy incorporating manual therapy and could provide a more efficient first-line approach for management of non-specific subacute low back pain in primary care.

Durch Schmerz-Intervention Beeinflussung von psychosozialen Faktoren?

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Bemerkungen zu

Beurteilungen neben der "Guideline-Linie"

oder: unsere Leitlinien

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Auf was stützt sich der Versicherungsmediziner sonst noch ab? eigene klinische Erfahrung Kontakte mit Kollegen Fachliteratur Fortbildungswissen

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physikalische Beinflussung

(multifaktoriell / Methoden)über verschiedene Kanäle

(multimodal / Sinneskanäle)der „Biomasse“ Mensch

physiologische Reaktion

pathologische Reaktion

auf somatischer Ebene

Bio-

Einfache Fälle damit erklärbar

physikalisch:

somatisch: actio et reactio

PHYSIOTHERAPIE –Überlegungen zur Wirksamkeit

Überlegungen zur Wirksamkeit

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Physikalische / Physiologische Reaktion psychische Komponenten sind mitbestimmend

Bio- Psycho-

psychologisch: actio et reactio

Verständnis psychischer Wirkfaktoren

somatisch: actio et reactio

Überlegungen zur Wirksamkeit

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

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Physikalische / Physiologische Reaktion psychische Komponenten sind mitbestimmend oft bewirkt auch die zusätzliche Entlastung des

Umfeldes durch eine Physiotherapie eine Besserung des (bio-psycho-) sozialen Krankseins

Bio- Psycho- Sozial

soziologisch: actio et reactio

Verständnis sozialer Einflussfaktoren

somatisch: actio et reactio

psychologisch: actio et reactio

Überlegungen zur Wirksamkeit

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

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GesundheitszustandGesundheitsbeeinträchtigung

KörperfunktionKörperstruktur Aktivit

ät

Partizipation

KontextUmgebungsfaktoren

KontextPersönliche FaktorenIn

tern

ati

on

al C

lass

ifica

tion

of Fu

nct

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ing

Inte

rnatio

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lassifi

catio

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nctio

nin

gGUIDELINES – Physiotherapie

und Versicherungsmedizin

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69Gesundheitsmodelle der WHO

ICD 10 Aetiologie - Pathogenese

ICF Körperfunktion/-struktur Aktivität Partizipation

Persönlichkeitsfaktoren / Umgebungsfaktoren

Gesundheits-störung

Folge-erscheinungen

GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

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Krankheitsdiagnose: ICDBehinderungsdiagnose: ICFSchweregradRehabilitationsdiagnoseZielsetzungRehabilitative TherapiemassnahmenRehabilitations-FähigkeitRehabilitations-PrognoseRehabilitations-PotentialWirksamkeitALVR-Kriterien (für Neurorehabilitation, muskuloskelettale,

kardiale und pulmonale Rehabilitation)…

Verschiedene Fragestellungen

INDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION

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Patientenkriterien

Therapiekriterien Kontextkriterien

ICD ICF

IndikationsdreieckINDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION

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Patientenkriterien

Therapiekriterien Kontextkriterien

ICD ICF

IndikationsdreieckINDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION

GesundheitszustandKrankheit Allgemeinzust

and• akut • gut• chronisch

• reduziert

• progredient

• schlecht

Behinderungszustand

Behinderung

Selbständigkeit

• interkurrent

• selbständig

• permanent

• teilselbständig

• progredient

• unselbständig

Situation

stabil /instabil

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Patientenkriterien

Therapiekriterien Kontextkriterien

ICD ICF

IndikationsdreieckINDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION

GesundheitszustandKrankheit Allgemeinzust

and• akut • gut• chronisch

• reduziert

• progredient

• schlecht

Behinderungszustand

Behinderung

Selbständigkeit

• interkurrent

• selbständig

• permanent

• teilselbständig

• progredient

• unselbständig

Situation

stabil /instabil

Qualifikation

Modalitäten

• präventiv • Methode• kurativ • Programm• rehabilitativ

• Intensität

• palliativ • Multi-/Interdisziplinariät

Therapeutische Infrastruktur (ALVR)

ambulant/ teilstationär / stationär

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Patientenkriterien

Therapiekriterien Kontextkriterien

ICD ICF

IndikationsdreieckINDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION

GesundheitszustandKrankheit Allgemeinzust

and• akut • gut• chronisch

• reduziert

• progredient

• schlecht

Behinderungszustand

Behinderung

Selbständigkeit

• interkurrent

• selbständig

• permanent

• teilselbständig

• progredient

• unselbständig

Situation

stabil /instabil

Qualifikation

Modalitäten

• präventiv • Methode• kurativ • Programm• rehabilitativ

• Intensität

• palliativ • Multi-/Interdisziplinariät

Therapeutische Infrastruktur (ALVR)

ambulant/ teilstationär / stationär

- sozial - juristisch• Wohnsituation

• UVG / KVG / KVV / KLV / VVG …

• amb. Therapien

- oekonomisch

• Familie / Spitex

- ethisch

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Patientenkriterien

Therapiekriterien Kontextkriterien

ICD ICF

IndikationsdreieckINDIKATION –STATIONÄRE REHABILITATION

GesundheitszustandKrankheit Allgemeinzust

and• akut • gut• chronisch

• reduziert

• progredient

• schlecht

Behinderungszustand

Behinderung

Selbständigkeit

• interkurrent

• selbständig

• permanent

• teilselbständig

• progredient

• unselbständig

Situation

stabil /instabil

Qualifikation

Modalitäten

• präventiv • Methode• kurativ • Programm• rehabilitativ

• Intensität

• palliativ • Multi-/Interdisziplinariät

Therapeutische Infrastruktur (ALVR)

ambulant/ teilstationär / stationär

- sozial - juristisch• Wohnsituation

• UVG / KVG / KVV / KLV / VVG …

• amb. Therapien

- oekonomisch

• Familie / Spitex

- ethisch

Oft ein Dilemma!Medizinisch: Wirksamkeit (wissenschaftlich)

Zweckmässigkeit Oekonomisch: WirtschaftlichkeitJuristisch: RechtmässigkeitSozialethisch: Zulässigkeit

VerantwortbarkeitKosten und Nutzen für wen?

Indikationsdreieck und Quadratur des Kreises

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GUIDELINES – Physiotherapieund Versicherungsmedizin

Bemerkung zu Schluss

HERZLICHEN DANK

FÜR IHRE GEDULD UND AUFMERKSAMKEIT!