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Update neue Thrombozytenaggregationshemmer

Günther Egidi für den HÄT 2014 mit Dank an Hans Wille

Wie soll die Hausärztinnoch durchsteigen?

Angaben zu Interessenkonflikten Egidi 1

Geschäftsanteile/Aktien an Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

neinEigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (Patente, Urheberrechte, Verkaufslizenzen)

neinpersönliche Beziehungen zu Vertreter eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Partner dort angestellt)

neinHonorare für Berater-/Gutachtertätigkeit außerhalb der üblichen Patientenbetreuung als Hausarzt/-ärztin , bezahlte Mitarbeit im wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneiindustrie, Medizinprodukte), eines kommerziellen Auftragsinstituts oder einer Versicherung

JA

Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines solchen Unternehmens

JA1000 € für ein Vortragsmodul zu den umsatzstärksten Medikamenten von Seiten der AOK Bremen1000 € vom PROFIL-Institut für Teilnahme an Experten-Workshop zu Patienten-relevanten Endpunkten bei Diabetes

Angaben zu Interessenkonflikten Egidi 2

Erstattung von Teilnahmegebühren für einen Kongress oder eine Fortbildung durch ein Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

JA

Erstattung von Reise- oder Übernachtungskosten für einen Kongress oder eine Fortbildungsveranstaltung durch ein Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

JA

Honorare für Anwendungsbeobachtungen oder klinische Auftrags-Studien der pharmazeutischen oder Medizin-Geräte-Industrie

nein

Gelder (auch Geräte, Materialien, organisatorische Hilfestellung oder Unterstützung bei der Abfassung von Manuskripten) für ein von mir initiiertes Forschungsvorhaben aus einem Unternehmen der Gesundheitswirtschaft

nein

Ich verdiene Geld mit der klinischen Prozedur, über die ich in diesem Vortrag berichte

? – Budget

400 € Tagungskosten und Fahrtkosten nach Köln für die Mitarbeit an Medikamentenliste für den TK-Vertrag

Wie alle Anwesenden: persönliche Haftung für Überschreitung des Verordnungs-Budgets

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Lernziel

Sie sollen/ihr sollt in diesem Kurs lernen, dass• die Evidenz für Prasugrel ungünstig ist• Clopidogrel nach DES nur 1/2 Jahr lang

eingesetzt werden sollte• nach jedem ACS 1 Jahr lang Ticagrelor

eingesetzt werden sollte• NOAK nicht zur Tripletherapie gehören sollten

Sie sollten/ihr solltet Sicherheit über die empfohlene Dauer einer Triple-Therapie gewinnen

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Methodik

Interaktiv - Mischung aus• Punkt-Abfrage + Vorstellungsrunde• Bearbeitung von Kasuistiken• Vortrag • „think-pair-square“ zu Clopidogrel, Prasugrel,

Ticagrelor und Triple-Therapie mit für die Eigenlektüre vorbereitetem Material

• Blitzlicht

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Zunächst mal:

Welches sind Ihre/eure drängendsten Fragen?

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Fallbeispiel 1 - stabile KHK

Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Er hatte keinen Infarkt gehabt. Im vorläufigen Arztbrief wird nach Stenting des RIVA eine Behandlung mit ASS 100 + Ticagrelor 2x1 für 12 Monate empfohlen.

Ticagrelor ist 6x teurer als Clopidogrel.

1.ASS-Monotherapie?

2.ASS + Clopidogrel?

3.ASS + Ticagrelor?

4.ASS + Prasugrel?

5.ASS + Ticagrelor 6 Monate?

6.ASS + Clopidogrel 6 Monate?

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Fallbeispiel 2 - akutes Koronarsyndrom

Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Im vorläufigen Arztbrief wird nach DES-Stenting des RIVA eine Behandlung mit ASS 100 + Ticagrelor 2x1 für 12 Monate empfohlen. Er hatte ein ACS.

1.ASS-Monotherapie?

2.ASS + Clopidogrel?

3.ASS + Ticagrelor?

4.ASS + Prasugrel?

5.ASS + Ticagrelor 6 Monate?

6.ASS + Clopidogrel 6 Monate?

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Fallbeispiel 3 - KHK + Antikoagulation

Ein Patient, 60 Jahre, kommt am Freitag Nachmittag nach stationärem Aufenthalt wegen KHK zur Verordnung seiner Medikation frisch aus dem Krankenhaus. Im vorläufigen Arztbrief wird nach DES-Stenting des RIVA eine Behandlung mit ASS 100 + Ticagrelor 2x1 für 12 Monate empfohlen. Er bekommt Phenprocoumon (Marcumar) wegen VHF.1.ASS + Phenprocoumon?2.Clopidogrel + Phenprocoumon?3.Ticagrelor + Phenprocoumon?4.ASS + Clopidogrel+ Phenprocoumon?5.ASS + Ticagrelor+ Phenprocoumon?6.ASS + Prasugrel+ Phenprocoumon?

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Pharmakologisches

• Dosierungen– Clopidogrel: initial 300(-600)mg, dann 75mg/d– Prasugrel: initial 60mg, dann 10mg/d– Ticagrelor: initial 180mg, dann 2x90mg/d

• klinischer Wirkeintritt– Clopidogrel: auch mit Loading frühestens nach

(6-)12-24 Stunden (je nach Loading-Dosis)

– Prasugrel: mit Loading nach 2-4 Stunden– Ticagrelor: nach 2 Sunden

• Interaktionen– Prasugrel und Clopidogrel: nur wenige relevante– Ticagrelor: einige! Substrat von CYP3A4 + p-GP

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Zulassungsstatus der Mittel (beim AKS)

Clopidogrel (Plavix®, Iscover®, Generika)– AKS ohne ST-Hebung (instabile Angina, NSTEMI),

einschließlich Stentimplantation bei PCI– STEMI bei medizinisch behandelten Patienten, für

die eine Thrombolyse infrage kommt

Prasugrel (Efient®)– AKS (instabile Angina, NSTEMI, STEMI), nur wenn

Therapie mit PCI (primär oder verzögert)

Ticagrelor (Brilique®)– AKS (instabile Angina, NSTEMI, STEMI), egal

welche Therapie (PCI, MED, CABG)jeweils in Kombination mit ASS Clopi Mono ZEST/REAL-LATE PRODIGY

Bewertung Clopidogrel Update neue TAH November 2014

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Bewertung und Fazit zu Clopidogrel

• Monotherapie nur bei echter ASS-Unverträglichkeit• Ausnahme: symptomatische pAVK• Insult unter ASS ist keine Indikation – ebenfalls

nicht: gastrointestinale UAW unter ASS

• Nach unbeschichtetem Stent 4 Wochen ASS+Clopidogrel

• Nach beschichtetem Stent und koronarem Syndrom 6 Monate ASS+Clopidogrel

• Keine Dosisanpassung nach Plättchenfunktionstests

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Bewertung und Fazit zu Prasugrel

• reduziert gegenüber Clopidogrel beim AKS klinisch relevante Infarkte um gut 1%

• erhöht gegenüber Clopidogrel die Rate schwerwiegender Blutungen um gut 1,5%

• lässt die Mortalität vs. Clopidogrel unbeeinflusst

• in der Bilanz allenfalls Pattgegenüber Clopidogrel (dasinadäquat gegeben wurde …)

• 6fach teurer als Clopidogrel• verzichtbar, umstellen

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Bewertung und Fazit für Ticagrelor

• nach vorliegenden Daten scheint Ticagrelor beim AKS Vorteile vs. Clopidogrel zu bieten– bei STEMI und IA/NSTEMI unabhängig von der Therapie

• relevante Blutungen scheinen nicht zuzunehmen• gewisse Skepsis wegen der konträren Befunde

in einigen Ländern bleibt• Ticagrelor verteuert die Therapie

vs. Clopidogrel auf das 7fache– TTK 3,40€

• Nutzenbewertung durch IQWiG abgeschlossen, durch den G-BA bestätigt – Preisverhandlungen

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Was ist mit Triple-Therapien?

• Nach Möglichkeit meiden• Für Ticagrelor fehlen die Daten, darum hier eher

Clopidogrel einsetzen• Gemäßigterer INR-Zielwert von 2,0 - max. 2,5• Erste Hinweise darauf, dass unter Clopidogrel +

Phenprocoumon deutlich weniger Blutungen als unter Triple-Therapie zuzgl. ASS bedürfen weiterer Untersuchungen

Update neue TAH November 2014

Update neue TAH 8.6.201216

Update neue TAH 8.6.201217

18Update neue TAH Oktober 2014